L 7 KA 19/14

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 26. Februar 2014 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit der teilweisen Rückforderung einer Nachvergütung.

Die Klägerin ist als Psychologische Psychotherapeutin in B seit dem Jahr 2002 vertragspsychotherapeutisch zugelassen. Aufgrund einer Erkrankung konnte sie ihre Tätigkeit erst zum Quartal IV/03 aufnehmen. Auf Antrag setzte die Beklagte durch Bescheid vom 24. März 2004 die Individualbudgetierung für die Quartale IV/03 und I/04 aus und behandelte diese Quartale wie die ersten beiden nach der Niederlassung.

Aufgrund der Aussetzung der Individualbudgetierung erzielte die Klägerin für die Quartale IV/03 und I/04 Punktwerte in Höhe von jeweils 2,3297 Cent in Primär- und von jeweils 3,2187 Cent im Ersatzkassenbereich. Im Einzelnen errechnete sich die Vergütung der Klägerin in den Quartalen IV/03 und I/04 wie folgt:

Quartal Punktmenge Primärkassen GOP 870 Punktwert Primärkassen in Cent Honorarvolumen Primärkassen Punktmenge Ersatzkassen GOP 870 Punktwert Ersatzkassen in Cent Honorar-volumen Ersatzkassen Gesamthonorarvolumen IV/03 91.350 2,3297 2.128,18 EUR 60.900 3,2187 1.960,19 EUR 4.088,37 EUR I/04 18.850 2,3297 439,15 EUR 30.450 3,2187 980,09 1.419,24 EUR Summe: 5.507,61 EUR

Gegen die Honorarbescheide für die Quartale IV/03 bis IV/05 erhob die Klägerin jeweils Widerspruch, mit dem sie u.a. die Honorierung der probatorischen Sitzungen angriff. Die Widersprüche blieben ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 29. August 2006). Ein bei dem Sozialgericht Berlin insoweit angestrengtes Klageverfahren ruht (ursprünglich S 71 KA 772/06, später S 71 KA 69/11 WA, jetzt S 79 KA 736/16 WA).

Mit Bescheid vom 16. Dezember 2009 gewährte die Beklagte der Klägerin "für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen in den Jahren 2003 bis 2008" eine Nachvergütung in Höhe von insgesamt 12.977,14 Euro. Zur Begründung heißt es in dem Bescheid:

"Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 28.05.2008 (B 6 KA 49/07 R) Vorgaben für die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie ("probatorische Sitzung" nach GOP 870 EBM bzw. 35200 EBM2000plus) gemacht. Wegen der zentralen Funktion der probatorischen Sitzungen für die Vorbereitung der zeitgebundenen genehmigungspflichtigen Psychotherapie müssen diese Leistungen so honoriert werden, dass nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen ein Punktwert von 2,56 Cent nicht unterschritten wird. Dabei ist jedoch eine Gesamtbetrachtung über die Kassenbereiche anzustrengen und unter Berücksichtigung des primär- und Ersatzkassenanteils ein durchschnittlicher gewichteter Punktwert zu ermitteln.

Sofern dieser durchschnittliche gewichtete Punktwert beider Kassenbereiche bei Ihnen unter 2,56 Cent lag und Ihre Honorarbescheide für die Quartale I/03 bis IV/08 noch nicht bestandskräftig geworden sind, werden Ihre Honorare für die probatorischen Leistungen durch diesen Bescheid neu festgesetzt.

Eine tabellarische Aufstellung der für Sie relevanten Quartale, Punktmengen und der daraus resultierenden Nachvergütung ist als Anlage beigefügt. ( )

Dieser Bescheid wird automatisch Gegenstrand Ihrer hinsichtlich der Honorarfestsetzung in den jeweiligen Quartalen noch anhängigen Widerspruchs- und Klageverfahren."

ln der Anlage über die Höhe der Nachvergütung waren aus dem Zeitraum der Quartale IV/03 bis IV/08 diejenigen "relevanten" 15 Quartale einzeln aufgeführt, für die sich eine Nachvergütung ergeben sollte. Die Aufstellung verzeichnete für jedes aufgeführte Quartal das abgerechnete Punktevolumen im Primär- und im Ersatzkassenbereich, bezeichnete die Differenz zu 2,56 Cent durch eine Dezimalzahl ohne eigene Wertbezeichnung, errechnete einen Gesamtbetrag der Nachzahlung und die Gutschrift unter Abzug der Verwaltungskosten. Die Nachvergütung umfasste auch die Quartale IV/03 und I/04. Die Tabelle lautete auszugsweise (für die ersten vier Quartale) wie folgt:

Quartal Differenz zu 2,56 Cent Gutschrift IV/03 0,0256 3.804,06 Euro I/04 0,0256 1.231,79 Euro II/04 0,0169 1.933,14 Euro III/04 0,0077 413,98 Euro Mit Bescheid vom 23. Dezember 2009, bestätigt durch Widerspruchsbescheid vom 24. August 2010, forderte die Beklagte die für die Quartale IV/03 und I/04 gewährte Nachvergütung in Höhe von insgesamt 5.035,85 Euro zurück. Irrtümlich sei die Nachvergütung auch für diese beiden Quartale gewährt worden, in denen die Individualbudgetierung ausgesetzt gewesen sei und in denen der gewichtete Mischpunktwert oberhalb von 2,56 Cent gelegen habe. Die Rückforderung beruhe auf § 45 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Vertrauensschutz genieße die Klägerin nicht. Sie habe erkennen können und müssen, dass die für die Quartale IV/03 und I/04 gewährte Nachvergütung rechtswidrig gewesen sei. Denn sie habe gewusst, zu welchen Punktwerten ihre Honorierung in den beiden streitigen Quartalen erfolgt sei. Ein Vergleich mit dem im Nachvergütungsbescheid vom 16. Dezember 2009 angegebenen Differenzpunktwert von 2,56 Cent bzw. 0,0256 Euro hätte sie stutzig werden lassen müssen, weil der tabellarisch angegebene Differenzpunktwert dem Stützungspunktwert entspreche und sie in beiden Quartalen keinen Punktwert von Null erhalten habe. Auch habe auffallen müssen, dass die Nachvergütung in den beiden streitigen Quartalen besonders hoch ausgefallen sei und in der Summe in etwa der bereits erhaltenen Honorierung entsprochen habe. Insgesamt habe die Klägerin so eine Vergütung ihrer probatorischen Leistungen erhalten, die ungefähr dem Doppelten des Stützungspunktwerts von 2,56 Cent entspreche. Die Aussetzung der Individualbudgetierung habe seinerzeit 44 Praxen betroffen; aus diesem Kreis sei die Beklagte auf die wie bei der Klägerin erfolgte fehlerhafte Nachvergütung hingewiesen worden, was die Erkennbarkeit des Irrtums belege. Der Widerspruchsbescheid vom 24. August 2010 enthielt den Zusatz, gemäß § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des bereits anhängigen Klageverfahrens zu werden.

Der hiergegen erhobenen Klage hat das Sozialgericht Berlin durch Urteil vom 26. Februar 2014 stattgegeben und den Bescheid vom 23. Dezember 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. August 2010 aufgehoben. Zu Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt: Zulässig sei die Klage, denn der streitige Bescheid sei nicht nach § 96 SGG Gegenstand des wegen der Honorarbescheide anhängigen Streitverfahrens S 71 KA 772/06 bzw. S 71 KA 69/11 WA geworden; weder ersetze der streitgegenständliche Bescheid die dort angegriffenen Honorarbescheide noch ändere er sie ab. Es werde nicht Honorar festgesetzt, sondern eine zu viel geleistete Nachzahlung zurückgefordert. Die mit der Rückforderung verbundene teilweise Aufhebung des Bescheides vom 16. Dezember 2009 sei rechtswidrig. Unabhängig von der konkreten Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides, die entweder bei § 45 SGB X oder in der Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Berichtigung liegen könne, seien bei der nachträglichen Korrektur eines individuellen Berechnungsfehlers die § 45 Abs. 2 und 4 SGB X zu entnehmenden Vertrauensschutzgesichtspunkte zu beachten. Unstreitig sei der Nachvergütungsbescheid vom 16. Dezember 2009 in Bezug auf die Quartale IV/03 und I/04 rechtswidrig. Mit Erfolg könne die Klägerin der teilweisen Aufhebung des Nachvergütungsbescheides Vertrauensschutz entgegen halten. Ihr könne insbesondere nicht vorgeworfen werden, die Rechtswidrigkeit des aufgehobenen Bescheides gekannt oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht gekannt zu haben (§ 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X). Der rechnerische Fehler im aufgehobenen Bescheid sei nicht so augenfällig, dass eine grob fahrlässige Unkenntnis angenommen werden könne. Der für die Quartale IV/03 und I/04 geltende gewichtete Mischpunktwert sei der Klägerin nie zuvor mitgeteilt worden. Die in der Anlage zum Bescheid vom 16. Dezember 2009 vorgenommene Berechnung, insbesondere Inhalt und Bedeutung der Spalte "Differenz zu 2,56 Cent", sei insgesamt unklar geblieben. Die angestellten Berechnungen seien nur mit gesteigertem gedanklichen und rechnerischen Aufwand nachvollziehbar gewesen. Allein anhand des Nachvergütungsbescheides habe das Versehen der Beklagten nicht erkannt werden können. Eine Nichtheranziehung von Umständen außerhalb des Nachvergütungsbescheides begründe keine grobe Fahrlässigkeit. Die Klägerin habe nicht etwa die 15 tangierten Honorarbescheide heraussuchen, die gewichteten Punktwerte berechnen und abgleichen müssen. Der Zusammenhang zwischen Nachvergütung und Freistellung von Individualbudgetierung sei nicht ohne weiteres erkennbar.

Gegen das ihr am 6. März 2014 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 24. März 2014 Berufung eingelegt. Die Klägerin genieße keinen Vertrauensschutz, weil sie die teilweise Rechtswidrigkeit des Nachvergütungsbescheides vom 16. Dezember 2009 ohne Weiteres hätte erkennen können. Der für die streitigen Quartale angegebene Differenzpunktwert habe exakt dem Mindestpunktwert von 2,56 Cent entsprochen. Die rechnerische Bedeutung des Wertes "0,0256" habe sich auf einfachem Wege erschlossen. Die Klägerin hätte auch erkennen können, dass Sie anhand des Wertes "0,0256" in den beiden Quartalen eigentlich für die probatorischen Leistungen einen Punktwert von Null hätte haben müssen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 26. Februar 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zu Recht bejahe das Sozialgericht ein Vorliegen von Vertrauensschutz. Denn grob fahrlässige Unkenntnis von der teilweisen Rechtswidrigkeit des Nachvergütungsbescheides dürfe ihr nicht vorgehalten werden. Sie habe die erforderliche Sorgfalt nicht in besonders schwerem Maße verletzt; dies sei nur der Fall, wenn man einfachste und naheliegende Erwägungen nicht anstelle und nicht beachte, was jedem einleuchten müsse. Entscheidend sei hier das Zahlenwerk in nur zwei von 120 Zahnfeldern. Die "Differenz zu 2,56 Cent" sei in der Tabelle in Eurowerten angegeben, was sich nicht von vornherein erschließe. Für sich genommen seien die in der Anlage zum Bescheid vom 16. Dezember 2009 vorgenommenen Berechnungen auch zutreffend. Ein Fehler im Rechenweg oder in den rechnerischen Ausgangswerten habe sich nicht ohne Weiteres aufgedrängt.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben; es hätte sie wegen entgegenstehender Rechtshängigkeit als unzulässig verwerfen müssen (§ 202 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) i.V.m. § 17 Abs. 1 Satz 2 des Gerichtsverfassungsgesetzes). Denn die hier streitige teilweise Aufhebung und Rückforderung der zuvor gewährten Nachvergütung ist nach § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des bei dem Sozialgericht anhängigen Honorarstreits geworden.

a) Die Höhe des von der Klägerin für ihre vertragspsychotherapeutische Tätigkeit für die Quartale IV/03 und I/04 zu beanspruchenden Honorars ist Gegenstand der bei dem Sozialgericht Berlin anhängigen Klage S 79 KA 736/16 WA (zuvor S 71 KA 772/06 bzw. S 71 KA 69/11 WA). Diese Klage richtet sich gegen den jeweiligen Quartalshonorarbescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. August 2006; Widerspruchs- und Klageverfahren wurden von der Klägerin u.a. deshalb angestrengt, weil sie die Honorierung der von ihr durchgeführten probatorischen Sitzungen für rechtswidrig hielt.

b) Der (von der Klägerin nicht angegriffene) Nachvergütungsbescheid vom 16. Dezember 2009 wurde gemäß § 96 Abs. 1 SGG unzweifelhaft Gegenstand dieses wegen der Honorarhöhe anhängigen Klageverfahrens, denn er änderte die Höhe des von der Klägerin u.a. in den Quartalen IV/03 und I/04 zu beanspruchenden Honorars für probatorische Sitzungen ab und regelte eine Mehrvergütung. Der Regelungsgegenstand des Nachvergütungsbescheides einerseits und der Honorarbescheide für die Quartale IV/03 und I/04 andererseits war teilweise identisch (vgl. hierzu B. Schmidt in Meyer-Ladewig u.a., SGG, 12. Aufl. 2017, Rdnr. 4f. zu § 96), denn hier wie dort ging es um die Höhe der von Anfang an umstrittenen Vergütung für probatorische Sitzungen. Zu Recht enthielt daher der Nachvergütungsbescheid der Beklagten vom 16. Dezember 2009 den ausdrücklichen Hinweis darauf, Gegenstand des anhängigen Klageverfahrens zu werden.

c) Bei dieser Ausgangslage wird auch der streitige Bescheid vom 23. Dezember 2009 in der Gestalt Widerspruchsbescheides vom 24. August 2010 nach § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des anhängigen Honorarstreits. Denn dieser Bescheid änderte wiederum den Nachvergütungsbescheid vom 16. Dezember 2009 dergestalt ab, dass die Nachvergütung für die Quartale IV/03 und I/04 rückgängig gemacht wurde. Auch hier ist die notwendige Identität des Regelungsgegenstandes gegeben, denn ebenso wie zuvor schon die Quartalshonorarbescheide sowie der Nachvergütungsbescheid vom 16. Dezember 2009 enthält der Bescheid vom 23. Dezember 2009 in der Gestalt Widerspruchsbescheides vom 24. August 2010 Regelungen zur konkreten Honorarhöhe in Bezug auf probatorische Sitzungen in den Quartalen IV/03 und I/04. Mit anderen Worten: Der Streitstoff aller genannter Bescheide ist derselbe, so dass über ihn nur einheitlich im Rahmen des bei dem Sozialgericht anhängigen Honorarstreits (jetzt S 79 KA 736/16 WA) entschieden werden kann, um divergierende Entscheidungen zu vermeiden. Nicht überzeugend ist demgegenüber der in der erstinstanzlichen Entscheidung zitierte Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 31. März 2009 (S 12 KA 303/08), denn dieser verkennt, dass die Rückforderung bewilligten Honorars unmittelbare Auswirkungen auf die Honorarfestsetzung an sich nach sich zieht; ein bloßes Abstellen auf den Verfügungssatz des Rückforderungsbescheides greift zur Überzeugung des Senats zu kurz.

d) Der Widerspruchsbescheid vom 24. August 2010 hätte danach nicht ergehen müssen, weil schon der Bescheid vom 23. Dezember 2009 unmittelbar Gegenstand des Honorarstreits geworden ist. Richtig war indessen der in dem Widerspruchsbescheid enthaltene Hinweis auf § 96 Abs. 1 SGG. Ihre Rechtsauffassung hat die Beklagte insoweit auch zu Recht konsequent aufrechterhalten. Denn nicht nur im vorliegenden Verfahren vertrat sie den Standpunkt, der Rückforderungsbescheid sei Gegenstand des Honorarstreits geworden; auch im Honorarstreit selbst äußerte sie durchweg die zutreffende Auffassung, der Bescheid vom 23. Dezember 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. August 2010 sei Gegenstand des Honorarstreits.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung. Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache hat der Senat die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).