L 7 Ka 19/82

I. Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 3) gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 28. Oktober 1981 werden zurückgewiesen.

II. Die Beigeladene zu 1) hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit der zeitlichen Befristung der Beteiligung des Klägers an der kassenärztlichen Versorgung.

Der 1934 geborene Kläger ist seit 1976 Chefarzt der geburtshilflich-gynäkologischen Abteilung des Kreiskrankenhauses in B. Beschluss vom 26. Januar 1976 wurde er durch die Beteiligungskommission für die Ersatzkassenpraxis an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung auf Überweisung durch Vertragsärzte gem. § 5 Abs. 6 des Arzt-Ersatzkassenvertrages und mit Beschluss vom 24. Februar 1976 durch den Zulassungsausschuß für Ärzte an der ambulanten kassenärztlichen Versorgung auf Überweisung durch Kassenärzte gem. § 29 Zulassungsordnung (ZO) jeweils widerruflich beteiligt. Die konsiliarische Inanspruchnahme gem. § 29 Abs. 2 b ZO wurde auf namentliche Überweisung beschränkt.

Gegen diesen am 19. März 1976 zugestellten Bescheid legte der Kläger am 13. April 1976 Widerspruch ein, wobei er sich vornehmlich gegen die Beschränkung auf namentliche Überweisung wandte.

Mit Beschluss vom 18. August 1976 half der Berufungsausschuß für Ärzte dem Widerspruch des Klägers ab und beteiligte den Kläger ohne Beschränkung auf namentliche, Überweisung nach § 29 Abs. 2 a–d ZO mit der Begründung, daß ein Bedürfnis auf uneingeschränkte Beteiligung bestehe.

Mit Beschluss vom 24. April 1979 verlängerte der Zulassungsausschuß die Beteiligung des Klägers bis 31. März 1981 und beschränkte die konsiliarische Beratung eines Kassenarztes in der Behandlung auf namentliche Überweisung. Gegen den am 11. Juni 1979 zugestellten Beschluss erhob der Kläger am 2. Juli 1979 Widerspruch. Der Beschluss vom 24. April 1979 wurde mit Beschluss vom 10. Juli 1979 zum Teil berichtigt, jedoch inhaltlich im wesentlichen nicht. Auch hiergegen erhob der Kläger Widerspruch, und zwar am 16. Juli 1979.

Mit Beschluss vom 20. Februar 1980 hob der Berufungsausschuß für Ärzte die Beschlüsse vom 24. April 1979 und 10. Juli 1979 insoweit auf, als darin die Beschränkung auf namentliche Überweisung ausgesprochen wurde. Die Befristung der Beteiligung bis 31. März 1981 wurde als rechtmäßig angesehen. Nach § 368 c Abs. 2 Nr. 11 RVO sei zwingend vorgeschrieben, daß die ZO Vorschriften über die Dauer der Beteiligung enthalten müßte. Diesem gesetzgeberischen Auftrage entspräche § 29 Abs. 5 Satz 3 ZO. Die Überprüfungsverpflichtung jeweils nach 2 Jahren gelte auch für Altbeteiligungen.

Am 1. Juli 1980 hat der Kläger gegen diesen am 2. Juni 1980 zugestellten Widerspruchsbescheid Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt erhoben. Was die Befristung anbelange, so könne sie nicht für Altbeteiligungen Gültigkeit besitzen. Eine Befristung sei ohnehin nur zulässig, wenn eine Änderung der Bedarfsplanung dies erfordere; dies sei aber von der Beklagten zu prüfen.

Mit Urteil vom 28. Oktober 1981 hat das Sozialgericht Frankfurt der Klage stattgegeben. Das Sozialgericht hat die Befristung der Beteiligung für rechtswidrig erachtet. Bei der Befristung der Beteiligung ist das Sozialgericht davon ausgegangen, daß die Beklagte ihr in § 29 Abs. 5 Satz 1 ZO eingeräumtes Ermessen nicht fehlerfrei ausgeübt habe. Der Gesetzgeber habe in dieser Vorschrift eine bestimmte Frist zur Überprüfung der Voraussetzungen für die Beteiligung festsetzen und eine Regelung für die Dauer der Beteiligung treffen wollen. Dabei habe der Gesetzgeber bei der Dauer der Beteiligung lediglich das Element der Befristung eingeführt. Dies bedeute jedoch nicht, daß – wie die Beklagte es getan habe – die Beteiligung generell befristet erteilt werden müßte. Vielmehr hätten die Zulassungsausschüsse ihr Ermessen gar nicht ausgeübt, weil sie anhand einer Bedürfnisprüfung nicht überprüft hätten, ob wegen der besonderen Verhältnisse in der Bedarfsplanung beim Kläger von der Befristung Gebrauch gemacht werden sollte. Bei genereller Befristung der Beteiligung auf zwei Jahre entfiele nämlich die vom Gesetzgeber geforderte Überprüfungspflicht. Es sei zwar richtig, daß die Befristung infolge fehlender Übergangsvorschrift auch für Altbeteiligungen ausgesprochen werden könne; dies aber wiederum nur, wenn der Bedarfsplan bzw. die Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung dies erforderlich erscheinen lasse.

Gegen das am 17. Dezember 1981 der Beigeladenen zu 1) zugestellte Urteil richtet sich die Berufung vom 6. Januar 1982 beim Hessischen Landessozialgericht und gegen das am 15. Dezember 1981 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beigeladenen zu 3) vom 13. Januar 1982 beim Sozialgericht Frankfurt und vom 21. Januar 1982 beim Hessischen Landessozialgericht.

Am 24. März 1981 hat die Beklagte mit Beschluss die Beteiligung des Klägers an der kassenärztlichen Versorgung bis zum 31. März 1983 befristet, wobei die Leistungen nach § 29 persönlich zu erbringen seien und die Behandlung nur auf namentliche Überweisung erfolgen könne. Hiergegen hat der Kläger am 23. Juni 1981 Widerspruch eingelegt. Das Widerspruchs verfahren wurde durch Beschluss vom 10. Februar 1982 bis zur Entscheidung in diesem Rechtsstreit ausgesetzt.

Mit Beschluss vom 23. November 1982 hat die Beklagte die Beteiligung des Klägers an der kassenärztlichen Versorgung bis 31. März 1985 verlängert, wobei der Inhalt der Beteiligung im wesentlichen auf die Leistungen des Beschlusses vom 24. März 1981 beschränkt wurde. Hiergegen hat der Kläger am 1. Februar 1983 Widerspruch eingelegt.

Die Beigeladenen zu 1) und 3) beantragen,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 28. Oktober 1981 aufzuheben und die Klage auch gegen die hilfsweise angefochtenen Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 24. März 1981 und 23. November 1982 abzuweisen.

Die Beigeladene zu 3) begründet ihre Berufung im wesentlichen wie folgt:

Eine Befristung der Beteiligung ergebe sich bereits aus dem Gesetz, wonach die Beteiligung längstens für die Dauer der Tätigkeit im Krankenhaus auszusprechen sei; eine kürzere Dauer sei daher vom Gesetzgeber offengehalten. Dies ergebe sich wiederum aus dem Sinn und Zweck der Beteiligung, die im Verhältnis zur eigentlichen Zulassung als Kassenarzt nachrangig sei und nur dann auszusprechen sei, wenn ein Bedürfnis dafür bestehe, schon um Wettbewerbsverzerrungen zu Lasten der niedergelassenen Ärzte zu vermeiden. Um diesen Kriterien gerecht zu werden, sei eine Regelbefristung von 2 Jahren angebracht, zumal dann, wenn gewährleistet sei, daß auch ohne die Beteiligung die kassenärztliche Versorgung in weniger als 2 Jahren sicherzustellen sei. Anderenfalls wäre eine Beteiligung durch Veränderungen im Bereich der ärztlichen Versorgung nicht mehr zu beeinflussen. Einen Ermessensfehler habe der Zulassungsausschuß nicht begangen, da er sich bei der zweijährigen Befristung an bedarfsplanerischen Notwendigkeiten orientiert habe.

Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 24. März 1981 und vom 23. November 1982 aufzuheben.

Der Kläger hält das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt für zutreffend.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Beklagtenakte und auf den Inhalt der Gerichtsakte, die beide Inhalt und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beigeladenen zu 1) und 3) ist form- und fristgerecht erhoben und damit zulässig (§ 143, § 151 Sozialgerichtsgesetz –SGG–).

Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 3) sind jedoch unbegründet. Das Sozialgericht Frankfurt hat in seinem Urteil vom 28. Oktober 1981 zu Recht die beanstandeten Bescheide der Beklagten, soweit durch sie die Beteiligung des Klägers auf Zeiträume vor Beendigung seiner Tätigkeit am Kreiskrankenhaus in F. befristet wird, aufgehoben. Dem Kläger steht – jedenfalls derzeit – die Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung ohne diese Befristung zu.

Hierbei hat der Senat lediglich den Beschluss der Beklagten vom 20. Februar 1980, jedoch nicht die Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 24. März 1981 und vom 23. November 1982 zum Gegenstand und Inhalt dieses Rechtsstreits gemacht. Der Senat ist der Auffassung, daß die letztgenannten Beschlüsse des Zulassungsausschusses gemäß § 96 des Sozialgerichtsgesetzes nicht Eingang in dieses Verfahren finden, da diese Bescheide andere, und über den Bescheid vom 20. Februar 1980 hinausgehende Beschränkungen enthalten. Insoweit sind die neuen Beschlüsse des Zulassungsausschusses nicht zur Regelung desselben Rechtsverhältnisses oder nur zur teilweisen Regelung desselben Rechtsverhältnisses ergangen.

Zunächst ist davon auszugehen, daß bereits der Beschluss vom 24. April 1979 eine Befristung der Beteiligung des Klägers an der kassenärztlichen Versorgung darstellt. Zwar ist in diesem Bescheid davon die Rede, die Beteiligung des Klägers werde bis zum 31. März 1981 verlängert. Da die Beteiligung des Klägers vor diesem Beschluss jedoch unbefristet ausgesprochen gewesen war durch Beschluss vom 26. Januar 1976, stellt die nunmehrige Bezugnahme auf den 31. März 1981 eine zeitliche Beschränkung gegenüber der vorangegangenen Beteiligung dar. Der Inhalt des Beschlusses der Beklagten vom 20. Februar 1980 bestätigt diese Annahme.

Mit dem Kläger ist davon auszugehen, daß die erstmalige Hinzuführung der Befristung einer Beseitigung des vorangegangenen Verwaltungsaktes und dem Erlaß eines neuen befristeten Verwaltungsaktes gleichkommt (Wolf/Bachhof, Verwaltungsrecht I, 9. Aufl. S. 413).

Erweist sich die erstmalige Befristung als rechtmäßig und wurde die Rechtmäßigkeit auch in der Folgezeit nicht wieder beseitigt, stellen die weiteren Bescheide ihrerseits die selbständige Verwaltungsentscheidung über einen der erstmaligen Befristung sich anschließenden Zeitraum dar, wie sie etwa aufgrund einer erneuten Antragstellung ergangen wären. Erweist sich dagegen die erstmalige Befristung durch die im Jahre 1979 ergangenen Bescheide als unzulässig, führt dies dazu, daß auch der Bescheid vom 20. Februar 1980 unter dem Gesichtspunkt der Beseitigung der ursprünglich unbefristeten Beteiligung zu überprüfen ist. Diese Unterscheidung bedingt, daß die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 20. Februar 1980 zunächst allein durch die damals maßgebliche Rechtslage beeinflußt wird. Der nachträglichen Beseitigung des ursprünglich unbefristeten Verwaltungsaktes vom 26. Januar 1976 durch Erlaß des Bescheides vom 24. April 1979 und vor allem des Bescheides vom 20. Februar 1980 steht die eingetretene Bindungswirkung des vorangegangenen Bescheides vom 26. Januar 1976 hinsichtlich der Befristung entgegen. Die Bindungswirkung von Verwaltungsakten tritt nach § 77 SGG ein, soweit durch Gesetz nichts anderes bestimmt ist; das ist vorliegend nicht der Fall.

Zwar läßt § 368 a Abs. 6 Reichsversicherungsordnung (RVO) die Möglichkeit des Widerrufs einer formell und materiell bindenden Verwaltungsentscheidung grundsätzlich zu. Insbesondere kann nach § 368 a Abs. 6 RVO die Zulassung an der kassenärztlichen Versorgung – entsprechendes gilt für die Beteiligung – dann entzogen werden, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Kassenarzt die kassenärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder der Kassenarzt seine kassenärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Diese Voraussetzungen des § 368 a Abs. 6 RVO liegen im Falle des Klägers nicht vor. Ein Widerruf der bisher unbefristeten Beteiligung kommt deshalb nach dieser Bestimmung nicht in Betracht. Daß die Voraussetzungen der Zulassung, wie sie in § 368 a Abs. 8 RVO niedergelegt sind, hinsichtlich der Notwendigkeit der Beteiligung des Klägers an der Versorgung der Versicherten nach wie vor vorliegen, wird auch von der Beklagten bzw. von den Beigeladenen zu 1) und 3) in dem in Frage stehenden Bescheid nicht in Abrede gestellt. Das bedarfsplanerische Soll mit 3 Frauenärzten ist weiterhin als erfüllt anzusehen. Zwar kann ein solcher Wegfall der Voraussetzungen auch in einer Änderung der Rechtslage liegen und so bei einem – auch hier gegebenen – Dauertatbestand gegebenenfalls zu einem Widerrufsgrund führen (BSGE 41, 260 ff.). Der auf der ab dem 1. Januar 1977 geltenden Neufassung des § 368 c Abs. 2 Nr. 11 RVO beruhenden Bestimmung des § 29 Abs. 5 Satz 1 der Zulassungsordnung für Kassenärzte (ZO-Ärzte) in der Fassung vom 29. Juli 1978 kann diese Wirkung jedoch nicht beigemessen werden. § 29 Abs. 5 Satz 1 ZO-Ärzte regelt insoweit lediglich, daß die Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung befristet werden "kann”. Weder § 29 Abs. 5 Satz 1 ZO-Ärzte noch § 368 c Abs. 2 Nr. 11 RVO schließen jedoch die unbefristete – lediglich durch das Ende der Tätigkeit am Krankenhaus begrenzte – Beteiligung grundsätzlich aus. Die gegenteilige Annahme der Beigeladenen findet im Gesetz bzw. der Zulassungsordnung keinerlei Stütze. Lediglich eine Verpflichtung findet sich in diesem Zusammenhang, nämlich die Verpflichtung des Zulassungsausschusses in Zeitabständen von wenigstens 2 Jahren zu prüfen, ob die Voraussetzungen, die zur Beteiligung geführt haben, noch vorliegen. Diese Verpflichtung zur Prüfung beinhaltet jedoch keine Verpflichtung zur Befristung. Allenfalls dann, wenn zum Zeitpunkt der erstmaligen Entscheidung über die Befristung bzw. zum Zeitpunkt des Widerspruchsbescheides festgestanden hätte, daß eine Notwendigkeit der Beteiligung des Klägers zum Ende der Frist nicht mehr besteht, wäre insoweit gegebenenfalls eine nachträgliche Befristung mit dem erklärten Ziel der Beendigung der Beteiligung nach Ablauf der Frist in Betracht gekommen. Gerade davon ist aber der Beklagte nicht ausgegangen.

Auch § 29 Abs. 5 Satz 2 ZO-Ärzte in der Fassung vom 24. Juli 1978 rechtfertigt gleichfalls nicht den Widerruf der bisher unbefristeten Beteiligung. § 29 Abs. 5 Satz 2 ZO-Ärzte ist der Bestimmung des § 368 Abs. 6 RVO nachgebildet und enthält insoweit keinen selbständigen Widerrufsgrund.

Daß der mit Bindungswirkung erwachsene Bescheid der Beklagten vom 26. Januar 1976 seinerseits einen Widerrufsvorbehalt enthielt, führt gleichfalls zu keinem anderen Ergebnis. Dieser Widerrufsvorbehalt entspricht der in § 29 Abs. 5 Satz 2 getroffenen Regelung und kann damit keine Widerrufsmöglichkeit über den bereits beschriebenen Rahmen hinaus begründen.

Auch durch die zum 1. Januar 1981 in Kraft getretene Bestimmung des Sozialgesetzbuches X (SGB X) ist keine Änderung der Rechtslage eingetreten, die nunmehr den Widerruf des ursprünglich unbefristet ergangenen Bescheides vom 26. Januar 1976 als gerechtfertigt erscheinen lassen. Insbesondere wurde durch § 48 SGB X kein zusätzlicher Widerrufsgrund geschaffen, der zu einer veränderten Rechtslage geführt hätte. Auch insoweit gilt, daß insbesondere durch die Neufassung der § 368 a und 368 c RVO sowie die Zulassungsordnung-Ärzte keine Rechtslage herbeigeführt wurde, die eine Befristung als unabänderlich für alle zwei Jahre erscheinen ließe.

Die Aufhebung des angefochtenen Bescheides steht auch keineswegs den Überlegungen des Gesetzgebers bei der Neufassung des § 369 a und 368 c sowie der Zulassungsordnung-Ärzte entgegen. Das erklärte Ziel des Gesetzgebers war die Möglichkeit der Ausdehnung der Beteiligung auch auf nichtleitende Krankenhausärzte unter gleichzeitiger Einführung regelmäßiger Zeitabstände für die Durchführung der Bedürfnisprüfung, sofern dadurch die stationäre Krankenhausversorgung nicht beeinträchtigt und gleichzeitig in großem Maße die belegärztliche Tätigkeit gefördert wird (Bundestagsdrucksache 8/166, S. 23 ff.). Entscheidend wird bei der Beteiligung von Krankenhausfachärzten und der Notwendigkeit dieser Beteiligung in erster Linie auf die Verpflichtung der Zulassungsinstanzen abgestellt, in regelmäßig wiederkehrenden Prüfungen darüber einzutreten, ob die Notwendigkeit der Beteiligung noch gegeben ist oder nicht. Diese Überprüfungspflicht und der bei fehlender Notwendigkeit mögliche Widerruf der Beteiligung ist durch die nach § 368 b Abs. 5 RVO zulässige Anordnung des Sofortvollzugs in einer Weise geregelt, die es durchaus erlaubt, Entscheidungen zu treffen, die der gegebenen Rechtslage und Sachlage gerecht werden. Daß der Gesetzgeber darüber hinaus ein Ergebnis hätte herbeiführen wollen, bei dem der beteiligte Krankenhausarzt in die Lage kommt, seinerseits das volle Risiko einer Nichtverlängerung trotz eines vorhandenen Bedürfnisses tragen zu müssen, auch wenn schon eine mehrjährige Beteiligung und damit ein gesteigerter Vertrauensschutz gegenüber Eingriffen in die in Anspruch genommenen Rechte vorlag, ist nicht erkennbar. Die Beteiligung hat sich vielmehr allein nach dem Bedarf zu orientieren. Wie bereits ausgeführt, ist jedoch das bedarfsplanerische Soll im Kreis Frankenberg erfüllt, so daß ein Bedürfnis für die weitere Beteiligung des Klägers besteht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz. Der Senat hat sich bei der Kostenverteilung von dem Gedanken leiten lassen, daß die Beigeladene zu 1) im vorliegenden Zulassungsverfahren als die für die Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung allein zuständige Instanz die außergerichtlichen Kosten des Klägers allein zu tragen hat.

Die Revision hat der Senat zugelassen, weil er dem Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung zumißt (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).