L 7 Ka 745/83

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 25. Mai 1983 wird zurückgewiesen.

II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Frage, ob die Klägerin über ihre Gebietsbezeichnung hinaus auch die Psychotherapie von Erwachsenen abrechnen kann.

Die Klägerin ist in W. als Ärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie niedergelassen und seit März 1981 als Kassenärztin zugelassen und als Vertragsärztin beteiligt. Seit dem 2. Februar 1981 führt sie darüber hinaus die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie”.

Mit Bescheid vom 23. März 1981 erteilte die Beklagte die Einwilligung zur Ausführung und Verrechnung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie im Rahmen der Gebietsbezeichnung der Klägerin nach Maßgabe der Richtlinien des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen in Verbindung mit den hierüber mit den Krankenkassen getroffenen Vereinbarungen, insbesondere die Psychotherapievereinbarung mit den RVO-Kassen als Anlage zum Bundesmantelvertrag sowie der Anlage 5 des Arzt/Ersatzkassenvertrages. Diese Einwilligung erstreckte sich auch auf die Behandlung von Bezugspersonen nach Anlage 5 § 9 des Arzt/Ersatzkassenvertrages und § 5 der Psychotherapievereinbarung als Anlage zum Bundesmantelvertrag.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein, da die Psychotherapie nicht auf die Behandlung Erwachsener erstreckt wurde. Dem Widerspruch wurde nicht abgeholfen; vielmehr wurde er mit Widerspruchsbescheid vom 2. Dezember 1981 durch die Beklagte zurückgewiesen.

In der Begründung wurde darauf hingewiesen, daß diese Entscheidung nicht nur auf den Vorschriften des allgemeinen ärztlichen Berufsrechts, sondern auch auf den Vorschriften des Kassenarztrechts beruhe. Die Beschränkung auf das gewählte Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie verstoße nicht gegen Art. 12 Grundgesetz. Hierbei handele es sich nämlich um eine Regelung der Berufsausübung, die sachgerecht und geboten sei.

Nach dem allgemeinen ärztlichen Berufsrecht sei eine Beschränkung auf das Fachgebiet, für welches eine Anerkennung der zuständigen Bundesärztekammer vorliege, rechtens. Darüber hinaus sehe auch das Kassenarztrecht keine Erweiterung der Gebietsbezeichnung. Hierbei sei insbesondere § 24 Abs. 3 der Zulassungsordnung Ärzte einschlägig, wonach ein Kassenarzt das Fachgebiet, für das er zugelassen sei, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln dürfe. Bereits hieraus ergebe sich, daß der Kassenarzt auf seinen eigenen Antrag hin für einen bestimmten Kassenarztsitz und für eine bestimmte Fachrichtung zugelassen sei. Dies sei auch im Interesse der Patienten angemessen. Zudem erschwere es die Durchführung der Bedarfsplanung. Darüber hinaus würden auch die Bestimmungen der Grundsätze der Honorarverteilung in Leitzahl 202 vorsehen, daß zur Abrechnung eingereichte Leistungen nicht zu honorieren seien, wenn aus den eingereichten Behandlungsscheinen nicht hervorgehe, daß der Patient an einer Krankheit leide, die dem Gebiet oder Teilgebiet des behandelnden Arztes zuzuordnen sei. Um dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und der Angemessenheit einer Regelung im Einzelfalle Rechnung zu tragen, habe die Abgeordnetenversammlung der kassenärztlichen Vereinigung Hessen beschlossen, daß ausnahmsweise bis zu 5 % der Gesamtfallzahl auch dann in die Abrechnung einbezogen werden könne, wenn es sich um sogenannte fachfremde Fälle handele.

Gegen die Anlehnenden Bescheide hat die Klägerin am 5. Januar 1982 vor dem Sozialgericht in Frankfurt Klage erhoben. Im wesentlichen hat sie die Klage damit begründet, daß sie lediglich die Verhandlung auf dem Gebiet der "Psychotherapie” ohne die gemachten Beschränkungen durchführen wolle, wofür auch die Anerkennung der Ärztekammer vorliege. Bei der "Psychotherapie” für Erwachsene handele es sich um ein verwandtes Gebiet bzw. einen verwandten Bereich im Hinblick auf die bisher geführte Gebietsbezeichnung. Hierfür gebe es aber eine gesetzliche Grundlage; § 24 Abs. 2 des Heilberufsgesetzes ließe die Erstreckung der Gebietsbezeichnung auch auf verwandte Bereiche zu. Es gehe keinesfalls hier um einen Wechsel in ein anderes Fachgebiet. Insofern handele es sich nicht um fachfremde Tätigkeiten, wenn sie Psychotherapie für Erwachsene betreibe. Sie werde praktisch nur insgesamt in einem Bereich tätig, den sie mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie” ausfüllen dürfe. In diesem Zusammenhang sei es ohne gewichtige Bedeutung, daß mittlerweile die Abrechnungsziffern für Kinder- und Jugendpsychiater sich verbessert hätten.

Die Beklagte hat in der Entgegnung zur Klage im wesentlichen darauf verwiesen, daß die Klägerin keinesfalls die Anerkennung zur Behandlung von erwachsenen Patienten auf dem Gebiete der Psychiatrie besitze bzw. sie diese Anerkennung bisher nicht nachgewiesen habe. Solange sie nur als Kinder- und Jugendpsychiaterin zugelassen sei, seien Leistungen außerhalb des zugelassenen Gebietes nicht abrechnungsfähig.

Mit Urteil vom 25. Mai 1983 hat das Sozialgericht Frankfurt die Klage abgewiesen. In der Begründung hat das Sozialgericht einen Anspruch der Klägerin auf Erteilung der Zustimmung zur Erbringung und Abrechnung von Psychotherapie außerhalb ihrer Gebietsbezeichnung verneint. Nach § 2 Leitzahl 202 des Honorarverteilungsmaßstabes sowie nach § 5 der Psychotherapievereinbarung und § 9 der Anlage 5 zum Ersatzkassenvertrag könne die Klägerin, von Ausnahmen abgesehen, Psychotherapieleistungen bei Erwachsenen, die keine Bezugsperson von zur Zeit behandelten Kindern und Jugendlichen seien, nicht erbringen. Demgemäß besitze die Klägerin auch hierauf keinen Anspruch. Darüber hinaus dürfe derjenige Arzt nach § 30 Abs. 1 des Heilberufsgesetzes, der eine Gebietsbezeichnung führe, grundsätzlich nur diesem Gebiet und derjenige, der eine Teilgebietsbezeichnung führe, im wesentlichen nur in diesem Teilgebiet tätig werden. Das bedeute, daß derjenige Arzt, der eine Gebiets- oder Teilgebietsbezeichnung führe, damit auch den Umfang seiner möglichen Patienten bestimme. Eine Gebietsbezeichnung, die neben einer anderen verwandten Gebietsbezeichnung nach § 24 Abs. 2 Heilberufsgesetz geführt werden könne, besitze die Klägerin ebenfalls nicht. Die von ihr erworbene und auch zu Recht geführte Zusatzbezeichnung "Psychotherapie” erweitere mangels einer gesetzlichen Regelung den Kreis der möglichen Patienten nicht, beschränkte ihn aber auch nicht. Die Kammer hat in den gesetzlichen Regelungen des Heilberufsgesetzes auch keinen Verstoß gegen Art. 12 Grundgesetz festgestellt. Darüber hinaus sei nicht festzustellen, daß die Ärztekammer von der Ermächtigung zur Erteilung einer Gebietsbezeichnung einen unsachgemäßen Gebrauch gemacht habe. Vielmehr habe die Klägerin ihre Ausbildung gezielt für dieses Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie gewählt.

Gegen das am 16. Juni 1983 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 1. Juli 1983 beim Sozialgericht Frankfurt und vom 14. Juli 1983 beim Hessischen Landessozialgericht.

Die Berufung wird vor allem damit begründet, daß die Beschränkung auf Kinder und Jugendliche nicht mit verfassungsrechtlichen und Vertragsgesichtspunkten vereinbar sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 25. Mai 1983 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 23. März 1981 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. Dezember 1981 zu verurteilen, die Zustimmung zu erteilen, die Psychotherapie ohne Beschränkung auf Kinder und Jugendliche sowie deren Bezugspersonen zu Lasten der RVO- und Ersatzkassen zu erbringen.

Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, daß das erstinstanzliche Urteil zu Recht ergangen sei. Im übrigen legt sie eine Aufstellung der Nettohonorare der Klägerin für die Quartale 4/81 bis 3/83 vor.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie auf den Inhalt der Gerichtsakte, die beide Inhalt und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und statthaft (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG –).

Die Berufung ist jedoch unbegründet.

Das Sozialgericht Frankfurt hat in seiner Entscheidung vom 25. Mai 1983 im Ergebnis rechtsfehlerfrei ein Recht der Klägerin auf Leistungen auf dem Gebiete der Psychotherapie von Erwachsenen zu Lasten der Krankenkassen abzurechnen verneint. Die Bescheide der Beklagten vom 23. März 1981 und vom 2. Dezember 1981 sind daher zu Recht ergangen und waren nicht aufzuheben. Die Klägerin hat gegen die Beklagten keinen Anspruch auf Erteilung der Zustimmung zur Erbringung und Abrechnung von Psychotherapie außerhalb ihrer Gebietsbezeichnung.

Die Klägerin hat auf ihren Antrag vom 2. Februar 1981 die Zulassung für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 10. März 1981 erhalten. Gemäß § 2 der Grundsätze der Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, Leitzahl 202 sind bei der Rechnungslegung die Grundsätze der Weiterbildungsordnung zu beachten, wonach Ärzte, die eine Gebietsbezeichnung führen, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig werden dürfen. Die Grundlage für diese Grundsätze zur Honorarverteilung ergibt sich aus § 368 f RVO, wonach die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung unter die Kassenärzte verteilt; sie wendet dabei den Verteilungsmaßstab an, den sie im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkasse festgesetzt hat. Grundlage für die in der Leitzahl 202 erwähnte Weiterbildung ist wiederum das Heilberufsgesetz vom 27. Juli 1977 (Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Hessen I Nr. 19), wonach nach § 30 dieses Gesetzes derjenige Arzt, der eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in dem Gebiet tätig sein darf, dessen Bezeichnung er führt. Aus der Weiterbildungsordnung vom 26. November 1977, Teil II der Berufsordnung, ergibt sich im einzelnen, aufgrund welchen Inhalts, welchen Umfangs und welcher Art der Weiterbildung die Gebietsbezeichnung "Kinder- und Jugendpsychiatrie” erteilt werden kann. Grundlage für die Weiterbildungsordnung sind im einzelnen die §§ 22 ff. des Heilberufsgesetzes.

Die Klägerin führt die Facharztbezeichnung (= Gebietsbezeichnung i.S. des Heilsberufsgesetzes) Ärztin für "Kinder- und Jugendpsychiatrie”. Sie führt darüber hinaus die ihr erteilte Zusatzbezeichnung "Psychotherapie”. Die Zulassung hat die Klägerin lediglich für die Gebietsbezeichnung erhalten. Für die Zusatzbezeichnung bedarf es keiner gesonderten Zulassung, weil die Zusatzbezeichnung lediglich den Behandlungsbereich beschreibt, aber kein eigenes Fachgebiet qualifiziert; ein Fachgebiet "Psychotherapie” gibt es nicht. Dies hat ordnungs- und berufspolitische Gründe. Dies ergibt sich bereits aus den Sinn der Weiterbildung, wie sie in den §§ 22 ff. Heilberufsgesetz geregelt ist bzw. aus der Weiterbildungsordnung. Die Gebietsbezeichnung gibt nämlich einen Hinweis auf die besonderen Fähigkeiten, die die Klägerin besitzt. Gemäß § 1 der Weiterbildungsordnung ist das Ziel der Weiterbildung, erst nach Abschluß ihrer Berufsausbildung im Rahmen einer Berufstätigkeit eingehende Kenntnisse und Fähigkeiten in den Gebieten, Teilgebieten und Bereichen zu vermitteln, für die zum Hinweis auf diese besonderen Kenntnisse und Fähigkeiten neben der Berufsbezeichnung weitere Bezeichnungen geführt werden dürfen. Diese speziellen Fähigkeiten hat die Klägerin in einem speziellen Weiterbildungsprogramm der Kinder- und Jugendpsychiatrie erworben und zwar nur auf diesem Gebiete. Dies ergibt sich aus § 3 Abs.4 der Weiterbildungsordnung, wonach sich die Weiterbildung auf die Vermittlung und den Erwerb von Kenntnissen und Fähigkeiten in den für das Gebiet, in der Anlage zur Weiterbildungsordnung festgelegten Tätigkeitsbereichen zu erstrecken hat. Die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie” darf die Klägerin nur führen, weil dieses Gebiet in den betreffenden Bereich des Gebietes fällt, dessen Bezeichnung die Klägerin führt (§ 4 Abs. 4 der Weiterbildungsordnung). Andererseits darf die Klägerin jedoch gemäß § 17 der Weiterbildungsordnung, die weitgehend mit dem § 30 des Heilberufsgesetzes identisch ist grundsätzlich nur in dem Gebiet tätig sein, wofür die Gebietsbezeichnung erteilt wurde. Die Klägerin ist demnach nur auf einem Gebiete, nämlich der Kinder- und Jungendpsychiatrie tätig und keinesfalls auf zwei Gebieten. Die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie” ist im Verhältnis zur Gebietsbezeichnung subsidiär und keinesfalls der Gebietsbezeichnung gleichgeordnet. Dies ergibt sich bereits aus der Systematik des Heilgesetzes und der Weiterbildungsordnung, wonach nach § 2 Abs. 1 der Weiterbildungsordnung der Arzt sich u.a. auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Ziff. 11) weiterbilden kann und gemäß § 2 Abs. 2 der Weiterbildungsordnung eine Weiterbildung zur Erlangung des Rechts auf Führung einer Zusatzbezeichnung erfolgen kann u.a. für das Gebiet der Psychotherapie (ebenfalls Ziff. 11). Insofern handelt es sich nicht, wie die Klägerin behauptet, bei der Psychotherapie und der Kinder- und Jugendpsychiatrie um verwandte Gebiete i.S. des § 24 Abs. 2 des Heilberufsgesetzes, wonach mehrere Gebietsbebezeichnungen auf verwandten Gebieten gleichzeitig geführt werden dürfen.

Der Senat ist der Überzeugung in Übereinstimmung mit dem Urteil des BSG vom 18. September 1971 – 6 RKa 14/72 –, daß die gesetzlichen Grundlagen für die Weiterbildung der Ärzte bzw. die Beschränkung auf eine Gebietsbezeichnung und lediglich ein Tätigwerden innerhalb dieser Gebietsbezeichnung nicht gegen Art. 12 Grundgesetz verstößt (hierzu auch Urteil des HLSG Darmstadt vom 28. Februar 1973 – L-7/Ka-475/72 –). Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Beschluss vom 9. Mai 1972 (BVerfGE 33, 125 ff.) entschieden, daß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz Regelungen, die die Berufsfreiheit beschränken, aufgrund gesetzlicher Ermächtigung auch in Satzungen autonomer Körperschaften getroffen werden können; dies allerdings nur innerhalb bestimmter, von der Intensität des Eingriffs abhängiger Grenzen. Im Bereich des Facharztwesens dürfe dabei der zuständige Landesgesetzgeber seine Rechtsetzungsbefugnisse nicht durch generelle Ermächtigung gänzlich auf die ärztlichen Berufsverbände übertragen; jedenfalls die statusbildenden Normen, aber auch einschneidende, das Gesamtbild der beruflichen Betätigung wesentlich prägende Vorschriften über die Ausübung des Berufes müßten ihren Grundsätzen vom Gesetzgeber festgelegt werden. Dies ist nach Auffassung des Senats mit dem Heilberufsgesetz und der Weiterbildungsordnung bzw. mit dem Honorarverteilungsmaßstab geschehen. Bei den Vorschriften des Heilberufsgesetzes und der Weiterbildungsordnung handelt es sich um Bestimmungen, die Umfang und Inhalt der fachärztlichen Berufstätigkeit prägen. Die Pflicht zur Beschränkung auf das fachärztliche Berufsfeld hat jedoch allgemeine, gesundheitspolitische Bedeutung (BSG a.a.O.). Regelungen in diesem Bereich haben somit nicht nur ärztlich-berufsständische Bedeutung, sondern sie dienen in erster Linie dem Gemeinwohl und rechtfertigen somit eine Einschränkung der freien Berufsausübung. Gebe es diese Einschränkungen zu Gunsten des Gemeinwohls nicht, so wäre es jedem einzelnen Arzt überlassen, welche spezial- und allgemeinärztlichen Tätigkeiten er verrichten wollte. Damit stünde letztlich ein regelloser, die ärztliche Versorgung gefährdender Zustand im Räume, der auch nach dem Grundsatz bzw. bei Wahrung der Verhältnismäßigkeit nicht zu verantworten wäre (hierzu auch BSG a.a.O.). Es ist dem Arzt mit einer bestimmten Gebietsbezeichnung durchaus zuzumuten, wenn die Bereiche vom fachlich-medizinischen Standpunkt aus sachgerecht abgegrenzt sind und angenommen werden kann, daß der Arzt in der auf seinem Gebiet beschränkten Tätigkeit eine ausreichende wirtschaftliche Lebensgrundlage findet, was sich nicht zuletzt durch die Quartalszahlen der Klägerin für die Quartale IV/81 bis III/84 unzweifelhaft ergibt. Wenn die Klägerin auch im Fachbereich der Psychotherapie Leistungen erbringen kann, so bleibt es ihr im übrigen unbenommen, sich als Fachärztin für Allgemeinmedizin niederzulassen mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie”; hierzu geben ihr die Psychotherapierichtlinien die Möglichkeit.

Nach alledem war die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.

Die Revision hat der Senat nicht zugelassen, da keine der in § 160 SGG genannten Gründe vorliegen.