L 8 KR 118/17

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 30. Januar 2017 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Im Streit steht die Gewährung von Krankengeld.

Die 1950 geborene Klägerin war bei der Beklagten aufgrund ihrer Beschäftigung in der Physiotherapiepraxis ihres Ehemannes krankenversichert. Dabei bestand ihre Tätigkeit zum Teil aus Bürotätigkeiten und Empfang, zum Teil aus der physiotherapeutischen Behandlung von Patienten. Die Klägerin bezog von der Beklagten im Zeitraum vom 27. August 2013 bis 31. Dezember 2013 aufgrund der Diagnose "Gonarthrose links" Krankengeld. Nach einem Arbeitsversuch ab dem 1. Januar 2014 erkrankte sie am 5. Februar 2014 erneut bei gleicher Diagnose und bezog von der Beklagten nachfolgend weiter Krankengeld auf der Grundlage fortlaufender AU-Bescheinigungen des Orthopäden Dr. C.

Auf Veranlassung der Beklagten wurde die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft. Unter Berücksichtigung der vorliegenden ärztlichen Unterlagen stellte der MDK am 20. Februar 2014 fest, dass keine weitere Arbeitsunfähigkeit mehr vorliege. Mit Bescheid vom 20. Februar 2014 stellte die Beklagte die Krankengeldzahlung daraufhin zum 24. Februar 2014 ein. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch, zu dessen Begründung sie der Beklagten eine ärztliche Bescheinigung von Dr. C. vom 8. März 2014 vorlegte. Danach sei die Klägerin aufgrund einer Valgusgonarthrose links mit rezidivierenden Aktivierungen bis auf weiteres arbeitsunfähig. Bei der Klägerin sei eine operative Therapie dringend indiziert. Daraufhin veranlasste die Beklagte eine erneute Begutachtung durch den MDK nach körperlicher Untersuchung der Klägerin am 1. April 2014. Im nachfolgenden Gutachten vom 11. April 2014 teilte die Sachverständige Dr. D. mit, dass keine weitere Arbeitsunfähigkeit mehr vorliege und ein vollschichtiges Leistungsvermögen der Klägerin für leichte Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bestehe. Die Klägerin sei u.a. in der Büroleitung und Anmeldung tätig und nur in geringem Maße in die Physiotherapie eingebunden. Es sei eine Umorganisation zu einer leidensgerechten vorwiegend sitzenden Tätigkeit möglich, so dass sie nahezu ausschließlich die Anmeldefunktion und Büroarbeiten übernehmen könnte. Hierbei sei langes Gehen und Stehen nicht erforderlich. Nachfolgend wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 20. August 2014 unter Bezugnahme auf das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 27. August 2014 Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben. Zur Begründung hat die Klägerin ausgeführt, dass sie aus gesundheitlichen Gründen nicht arbeiten könne. Es solle eine TEP-Operation im linken Knie durchgeführt werden, so dass ihre Arbeitsfähigkeit auf jeden Fall ausgeschlossen sei. Zwar beinhalte ihre Arbeit ständig wechselnde Tätigkeiten, es komme aber trotzdem zu Entzündungen mit starken Schmerzen. Eine Operation sei bisher noch nicht möglich gewesen.

Das Sozialgericht hat Befundberichte bei den die Klägerin behandelnden Ärzten eingeholt und anschließend Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens bei dem Orthopäden und Unfallchirurgen Dr. E. Nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 18. Februar 2016 hat dieser in seinem Gutachten vom 8. April 2016 ausgeführt, dass bei der Klägerin über den 5. Februar 2014 hinaus keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe. In den durch Dr. C. erfolgten Krankmeldungen sei nicht beschrieben, dass durch den Reizzustand im Sinne einer aktivierten Gonarthrose eine immobilisierende Situation bestand oder die Gehfähigkeit erheblich beeinträchtigt worden sei. Auch seien keine spezifischen Therapiemaßnahmen der Ruhigstellung, Hochlagerung, lokale oder systemische Analgesie zur Akutbehandlung benannt. Die bloße Annahme einer OP-Indikation sei nicht ausreichend, dauerhaft oder für einen längeren Zeitraum Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Im Übrigen läge auch keine zwingende OP-Indikation vor. Auch Akutbehandlungen wegen Oberbauchschmerzen im Hospital zum Heiligen Geist am 24. Februar 2014 und beim Hausarzt am 27. Februar 2014 seien nicht geeignet, eine längere Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Eine Krankmeldung sei von dort auch nicht erfolgt.

Mit Gerichtsbescheid vom 30. Januar 2017 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der Anspruch auf Krankengeld für den streitigen Zeitraum ab 24. Februar 2014 scheitere daran, dass das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit nicht erwiesen sei. Es bestehe keine Bindung einer Krankenkasse oder eines Gerichts an die ärztliche Feststellung, und zwar unabhängig davon, ob der Arzt zur Feststellung der Arbeitsfähigkeit oder zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit gelangt sei. Sowohl die Krankenkassen als auch gegebenenfalls anschließend die Gerichte hätten vielmehr aufzuklären, ob im streitbefangenen Zeitraum Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Dabei sei eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in diesem Sinne ein Beweismittel wie jedes andere, so dass der durch sie bescheinigte Inhalt durch andere Beweismittel widerlegt werden könne. Lasse sich der Nachweis von Arbeitsunfähigkeit nicht erbringen, wirke sich die Beweislosigkeit entsprechend den Grundsätzen der objektiven Beweislast zum Nachteil des Versicherten aus, d.h. bei Nichterweislichkeit der Arbeitsunfähigkeit könne ihm ein Anspruch auf Krankengeld nicht zustehen. In diesem Sinne sei die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im streitigen Zeitraum nicht erweislich. Zwar gebe es in Gestalt der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des Dr. C. und seine Einschätzung im Befundbericht vom 19. Januar 2015 einen Anhaltspunkt für das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit. Aus der von ihm bescheinigten dringenden OP-Indikation ergebe sich jedoch nicht zwangsläufig, dass die Klägerin auch nach dem 24. Februar 2014 arbeitsunfähig gewesen sei. Eine fortbestehende Behandlungsbedürftigkeit bzw. OP-Indikation sei nicht automatisch gleichzusetzen mit einer zur Arbeitsunfähigkeit führenden Erkrankung. Die ärztlichen Sachverständigen des MDK hätten die Klägerin zeitnah untersucht und seien trotz der bestehenden Krankheit von Arbeitsfähigkeit im vorgenannten Sinne ausgegangen. Nach dem Gutachten von Dr. E. vom 8. April 2016 sei aufgrund der Diagnose aktivierte Gonarthrose eine Arbeitsunfähigkeit nicht feststellbar. Es habe keine immobilisierende Situation und keine Beeinträchtigung der Gehfähigkeit vorgelegen. Spezifische Behandlungsmaßnahmen seien nicht erfolgt. Die Annahme einer OP-Indikation reiche demgegenüber für die Annahme von Arbeitsunfähigkeit nicht aus.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 6. Februar 2017.

Die Klägerin ist weiterhin der Ansicht, sie sei aufgrund der Notwendigkeit einer Operation ihres linken Knies als Angestellte in der Physiotherapiepraxis nicht arbeitsfähig gewesen.

Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 30. Januar 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 20. Februar 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. August 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Krankengeld in gesetzlicher Höhe über den 24. Februar 2014 hinaus zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich auf ihre Ausführungen im Verwaltungsverfahren sowie im erstinstanzlichen Verfahren und sieht sich dabei durch die Entscheidung des Sozialgerichts Frankfurt am Main bestätigt.

Mit Beschluss vom 18. Mai 2017 hat der Senat die Entscheidung über die Berufung gemäß § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf den Berichterstatter des Senats übertragen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen nimmt der Senat Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

Nach § 153 Abs. 5 SGG konnte die Entscheidung durch den Berichterstatter zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern ergehen, da der Senat durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen hat.

Das Sozialgericht Frankfurt am Main hat die Klage durch den Gerichtsbescheid vom 30. Januar 2017 zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat zunächst auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in dem angefochtenen Gerichtsbescheid Bezug, verzichtet insoweit auf eine erneute Darlegung der Entscheidungsgründe (§ 153 Abs. 2 SGG) und beschränkt sich nachfolgend auf ergänzende Ausführungen.

Die Beklagte war nicht verpflichtet, der Klägerin über den 24. Februar 2014 hinaus Krankengeld zu gewähren, da die Anspruchsgrundlagen für den Bezug von Krankengeld ab diesem Zeitpunkt nicht mehr Nachweisbar vorlagen. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Krankengeld sind die §§ 44 ff. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Nach § 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seine bisherige oder eine ähnlich geartete Erwerbstätigkeit auszuüben (BSG, Beschluss vom 16. Dezember 1981 – GS 3/78 –, BSGE 53, 22). Der Umfang des Versicherungsschutzes wird aus dem jeweils bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bestehenden Versicherungsverhältnis abgeleitet. Maßstab und Bezugspunkt für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist damit grundsätzlich die letzte (versicherte) Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Diese ist danach zu beurteilen, welche Bedingungen das bisherige Beschäftigungsverhältnis im Wesentlichen geprägt haben und welche der bisherigen Erwerbstätigkeit gleich geartete Tätigkeit in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 15. November 1984 – 3 RK 21/83 –, BSGE 57, 227). Aus dem Sinn und Zweck des Krankengeldes als Lohnersatzleistung ergibt sich der Anknüpfungspunkt dafür, auf welche Tätigkeit abzustellen ist. Dies kann grundsätzlich nur die vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit unmittelbar ausgeübte Beschäftigung sein. Diese Beschäftigung ist regelmäßig durch eine Vielzahl von Faktoren gekennzeichnet (Qualifikation, Arbeitszeitregelung etc.), anhand derer festzustellen ist, ob der Versicherte sie unter Berücksichtigung seines Gesundheitszustandes noch oder wieder ausüben kann. Dabei kann nicht nur auf den Arbeitsvertrag abgestellt werden. Der Versicherte ist dann arbeitsunfähig, wenn er die konkret von seinem Arbeitgeber im Rahmen des Arbeitsvertrages zugewiesene Arbeit nicht mehr ausüben kann. Dabei ist auch im Rahmen eines fortbestehenden Arbeitsverhältnisses die Beendigung der Arbeitsunfähigkeit möglich, obwohl die letzte konkrete Arbeit nicht wieder aufgenommen werden kann, wenn dem Versicherten vom Arbeitgeber in Ausübung seines Direktionsrechts ein anderer Arbeitsplatz im Betrieb zugewiesen werden kann, dem er gesundheitlich gewachsen ist und den er im Rahmen seines Arbeitsverhältnisses wahrzunehmen hat (Sonnhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 44 SGB V, Rn. 65 f.).

Die vorgenannten Voraussetzungen für die Begründung von Arbeitsunfähigkeit lagen bei der Klägerin im streitgegenständlichen Zeitraum ab dem 24. Februar 2014 nach dem Ergebnis der Ermittlungen der Beklagten sowie des Sozialgerichts nicht mehr nachweisbar vor. Sowohl in den von der Beklagten veranlassten Gutachten des MDK als auch in dem von Amts wegen seitens des Sozialgerichts eingeholten Gutachten des Orthopäden und Unfallchirurgen Dr. E. wurde übereinstimmend und im Ergebnis überzeugend die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin verneint. Aus der gegenteiligen Ansicht des behandelnden Arztes der Klägerin Dr. C. lässt sich die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin demgegenüber nicht begründen.

Der Anspruch auf Krankengeld setzt nach § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit voraus. Allerdings wird umgekehrt durch das Vorliegen der ärztlichen Feststellung die Arbeitsunfähigkeit nicht bereits zwingend nachgewiesen. Der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kommt insoweit die Bedeutung einer ärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu, die grundsätzlich durch eine entsprechende Stellungnahme des Medizinischen Dienstes relativiert werden kann. Bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit hat die Krankenkasse ein Gutachten des MDK einzuholen (§ 275 Abs. 1 Nr. 3 lit. b SGB V). Weichen die Einschätzungen des Vertragsarztes und des Arztes des MDK voneinander ab, so sehen § 62 Abs. 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 7 Abs. 2 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien ein besonderes Verfahren vor. Danach kann der Vertragsarzt unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf Basis eines Zweitgutachtens beantragen. Macht der Arzt von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch, so soll grundsätzlich das Gutachten des medizinischen Dienstes verbindlich sein, § 7 Abs. 2 Satz 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (Sonnhoff in: Schlegel/Voelzke, a.a.O., § 46 SGB V, Rn. 60).

Unter Anwendung der vorgenannten Bestimmungen wurden von der Beklagten aufgrund bestehender Zweifel an der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Dr. C. Stellungnahmen des MDK vom 20. Februar 2014 und 11. April 2014 eingeholt. Dabei lagen der letztgenannten Stellungnahme vom 11. April 2014 sowohl eine körperliche Untersuchung der Klägerin als deren Auskünfte zur Ausgestaltung ihres Arbeitsplatzes zu Grunde, wonach diese in der physiotherapeutischen Praxis vorwiegend in der Büroleitung und Anmeldung tätig war und es sich hierbei um eine überwiegend sitzende Tätigkeit handelte. Weiterhin wurde von der Klägerin die Auskunft erteilt, dass eine Umorganisation hin zu einer nahezu ausschließlichen Tätigkeit in der Büroleitung und Anmeldung möglich sei. Diese Angaben wurden von der Klägerin im Rahmen ihrer schriftlichen Eingaben an das Sozialgericht sowie auch bei der Beschreibung ihrer beruflichen Situation gegenüber dem gerichtlich bestellten Sachverständigen Dr. E. im Wesentlichen bestätigt. Anknüpfend hieran sind sowohl die Sachverständigen des MDK als auch der vom Sozialgericht beauftragte Sachverständige Dr. E. übereinstimmend zu dem Ergebnis gelangt, dass die Klägerin unter Berücksichtigung der bei ihr im Februar 2014 festgestellten gesundheitlichen Einschränkungen noch dazu in der Lage war, ihre Beschäftigung in der physiotherapeutischen Praxis auszuüben. Aufgrund der nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Dr. E. lassen sich den Befundangaben der behandelnden Ärzte keine hinreichenden Anhaltspunkte für die über den 24. Februar 2014 hinaus bestehende Arbeitsunfähigkeit der Klägerin entnehmen. Von den Sachverständigen wurden auch zutreffend darauf hingewiesen, dass allein die bestehende OP-Indikation die Arbeitsunfähigkeit nicht zu begründen vermag. Hiergegen wurden seitens der Klägerin im Berufungsverfahren keine substantiierten Einwände vorgetragen. Für den Senat besteht auch im Übrigen keine Veranlassung, das Ergebnis des Gutachtens von Dr. E. sowie die im Ergebnis übereinstimmenden gutachterlichen Stellungnahmen des MDK infrage zu stellen.

Mangels Nachweis der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit wurde von der Beklagten daher im Ergebnis der Anspruch auf Krankengeld über den 24. Februar 2014 hinaus zu Recht abgelehnt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt der Entscheidung zur Hauptsache.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.