S 12 KA 171/06

1. Unter Abänderung des Bescheides vom 26.10.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.02.2006 wird die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Genehmigung zur Abrechnung der Ziffern 01730, 01821, 01822 und 01828 EBM 2000 plus auch für den Zeitraum 04.04.2005 bis 30.06.2005 zu erteilen.

2. Die Beklagte hat die Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um eine rückwirkende Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nrn. 01730, 01821, 01822 und 01828 EBM 2000 plus für das Quartal II/05.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Allgemeinmedizin mit Praxissitz in X. seit 1983 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie besitzt die Zusatzbezeichnung Homöopathie. Sie führt eine Gemeinschaftspraxis mit einer weiteren Ärztin und einer Frauenärztin.

Am 09.09.2005 beantragte sie die Genehmigung zur Abrechnung der strittigen Leistungen des EBM 2000 plus. Sie wies darauf hin, sie erbringe diese Leistungen seit ihrer Niederlassung lückenlos. Sie könne auch eine vierjährige klinische gynäkologische Fachausbildung nachweisen. Sie stelle den Antrag erst jetzt, da ihr das Antragserfordernis nicht bekannt gewesen sei. Sie habe vor Inkrafttreten der neuen Abrechnungsordnung oft mit der KV telefoniert, es sei ihr leider nicht vom Antragserfordernis mitgeteilt worden. Der EBM sehe auch keinen Antrag vor, sondern nur den Nachweis der früheren Abrechnung bis Ende 2002. Der Nachweis ergebe sich aus der von der Beklagten geführten Buchhaltung. Es fehle auch für eine Genehmigung an einer Ermächtigungsgrundlage im SGB V.

Mit Bescheid vom 26.10.2005 erteilte die Beklagte zum 01.07.2005 die widerrufliche Genehmigung zur Abrechnung der strittigen Leistungen.

Die Klägerin legte am 02.11.2005 Widerspruch wegen der fehlenden Genehmigung für das Quartal II/05 unter Hinweis auf ihr bisheriges Vorbringen ein.

Mit Widerspruchsbescheid vom 01.02.2006, zugestellt am 07.02., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der Begründung führte sie aus, bei den strittigen Leistungen handele es sich um genehmigungspflichtige Leistungen. Bereits im Info.doc März/05, Seite 33, sei unter der Überschrift "Genehmigungspflichtige Tätigkeiten" auf die Abrechnungsmöglichkeit dieser Leistungen und das Antragserfordernis hingewiesen worden. Ein Antrag gelte aber erst ab dem Quartal, in dem er gestellt werde. Eine Genehmigung könne nicht rückwirkend erteilt werden. Ein Nachweis der früheren Leistungserbringung erfolge auch nicht von Amts wegen, sondern obliege dem Antragsteller.

Hiergegen hat die Klägerin am 17.02.2006 die Klage erhoben. Sie trägt ergänzend vor, der EBM 2000 plus ziele darauf ab, den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zuzuordnen. Aus der Ergänzenden Vereinbarung, nach deren Nr. 7 Anträge bis zum 30.06.2005 gestellt sein sollten, folge dass eine Genehmigung rückwirkend erteilt werden könne. Die Veröffentlichung im Info.doc könne kein neues Recht schaffen. Niemand bestreite, dass ein Antrag erforderlich sei. In anderen KV-Bezirken seien derartige Probleme nicht aufgetreten.

Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 26.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.02.2006 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Genehmigung zur Abrechnung der Ziffern 01730, 01821, 01822 und 01828 EBM 2000 plus auch für den Zeitraum 01.04.2005 bis 30.06.2005 zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid. Auf das Antragserfordernis habe sie in ihrer Veröffentlichung im Info-doc hingewiesen. Aus der Ergänzenden Vereinbarung folge nur, dass in Ausnahmefällen ein Antrag nach dem 30.06.2005 gestellt werden könne. Auf eine rückwirkende Genehmigung könne daraus nicht geschlossen werden. Die Formulierung "Nachweis" in Verbindung mit dem dahinter stehenden Sinn und Zweck der Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen vertragsärztlichen Versorgung schließe eine Rückwirkung aus.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).

Die zulässige Klage ist begründet.

Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 26.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.02.2006 ist teilweise rechtswidrig und war daher abzuändern. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Abrechnung der Ziffern 01730, 01821, 01822 und 01828 EBM 2000 plus auch für den Zeitraum 01.04.2005 bis 30.06.2005.

Nach allen Zusätzen zu Ziffern 01730, 01821, 01822 und 01828 EBM 2000 plus sowie in Satz 1 zu Nr. 4 der Präambel in Abschnitt 3.1 EBM 2000 plus sind die strittigen Leistungen von Vertragsärzten im häuslichen Versorgungsbereich abrechnungsfähig, wenn sie eine mindestens einjährige Weiterbildung im Gebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe nachweisen können oder wenn entsprechende Leistungen bereits vor dem 31.12.2002 durchgeführt und abgerechnet wurden. Soweit die entsprechenden Leistungen bereits vor dem 31.12.2002 durchgeführt und abgerechnet wurden, handelt es sich um eine Fortführung der bisher bereits erbrachten Leistungen, da bereits nach altem Recht ein Qualifikationsnachweis erforderlich war. Es sind keine neuen Kriterien fachlicher oder sonstiger Art eingeführt worden. Der Nachweis der früheren Abrechnung kann automatisch durch die Abrechnungsunterlagen der Beklagten erbracht werden. Es kann hier dahinstehen, ob für diese Alternative der früheren Leistungserbringung die Beklagte nicht bereits von Amts wegen gehalten ist, die Unterlagen zu überprüfen. Jedenfalls kann den Vorschriften nicht entnommen werden, dass ein Anspruch auf eine rückwirkende Genehmigung nicht besteht. Die zu Qualitätsvereinbarungen ergangene Rechtsprechung ist insoweit nicht auf diesen Fall übertragbar.

Im Ergebnis war der Klage daher stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.