S 12 KA 333/07

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Verfahrenskosten zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 5.000,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Zulässigkeit eines Widerspruchs gegen die Honorarbescheide für die Quartale III und IV/05.

Die Klägerin ist als Nervenärztin und Fachärztin für Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und –psychotherapie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Am 21.03.2007 legte sie Widerspruch gegen ihre Quartalsabrechnung seit Anfang 2005 ein. Sie trug vor, sie habe bereits schriftlich ihren Widerspruch gegen das erste und zweite Quartal 2005 eingelegt. Sie habe zwischenzeitlich auch den Fehler gefunden. Es würden ihr nicht mehr 743 Patienten zugestanden werden, sondern nur noch der Fachgruppendurchschnitt der Kinder- und Jugendpsychiater zuzüglich einer prozentualen Steigerung. Es sei unzulässig, sie trotz ihrer Doppelzulassung wie einen Kinder- und Jugendpsychiater einzustufen. Sie habe zum damaligen Zeitpunkt ohnehin mehr erwachsene Patienten als Kinder und Jugendliche betreut. Die Änderung in der Honorarberechnung hätte ihr auch zuvor mitgeteilt werden müssen.

Unter Datum vom 28.03.2007 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass der Widerspruch bezüglich des Quartals III/05 verfristet sei. Die Abrechnungsunterlagen seien am 09.10.2006 versandt worden. Die Widerspruchsfrist habe am 13.11.2006 geendet. Der Widerspruch sei daher verfristet. Es bestehe die Möglichkeit, einen Antrag auf Wiedereinsetzung zu stellen. Mit weiterem Schreiben vom 28.03.2007 wies die Beklagte die Klägerin entsprechend für das Quartal IV/05 darauf hin, dass die Abrechnungsunterlagen am 15.01.2007 versandt worden seien und die Widerspruchsfrist am 19.02.2007 geendet habe und dass der Widerspruch ebenfalls verfristet sei. Die Klägerin trug hierauf unter Datum vom 02.04.2007 weiter vor, es müssten alle Abrechnungen ab dem Quartal I/05 wieder neu berechnet werden. Telefonisch sei ihr mehrfach die Auskunft gegeben worden, die Kürzungen seien aufgrund der fallenden Punktwerte zustande gekommen. Dies sei unzutreffend. Aufgrund der Fehlinformation habe sie zuvor einen Widerspruch nicht eingelegt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.06.2007, der Klägerin am 27.06. zugestellt, wies die Beklagte die Widersprüche als unzulässig zurück und gab dem Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand nicht statt. Ein Wiedereinsetzungsgrund sei nicht vorgetragen worden. Es könne ein Verschulden der Klägerin nicht ausgeschlossen werden. Die Widerspruchsfrist diene wie alle Rechtsbehelfsfristen der Rechtssicherheit und solle dem Betroffenen die Möglichkeit geben, sich sachkundig beraten zu lassen und eine Entscheidung über die Widerspruchserhebung nach angemessener Überlegungsfrist herbeizuführen. Trotz der Auskünfte der Mitarbeiter der KV Hessen hätte die Klägerin bei Unsicherheit in Bezug auf die Richtigkeit des jeweiligen Honorarbescheides Widerspruch, ggf. ohne Begründung erheben müssen, um die Honorarbescheide nicht bestandskräftig werden zu lassen.

Hiergegen hat die Klägerin am 25.07.2007 die Klage erhoben. Sie trägt vor, gegen die Quartale I und II/05 habe sie schriftlich und fristgerecht Widerspruch eingelegt. Sowohl sie als auch ihr Ehemann hätten in dieser Zeit mehrfach mit der Beklagten Telefonate geführt. Es sei ihnen als Begründung der sinkende Punktwert für die Kürzung des Honorars mitgeteilt worden, des Weiteren Abrechnungsfehler, die der KV unterlaufen seien, die jedoch ausgeglichen würden. Im Verlaufe der Gespräche mit diversen Mitarbeitern sei ihnen beruhigend vorgeschlagen worden, abzuwarten, da ohnehin diese Abrechnungen nicht korrekt seien und abgeändert würden. Bedauerlicherweise habe sie jedoch keine Aktennotizen hierüber angefertigt. Sie habe deshalb für die Quartale III und IV/05 keinen Widerspruch eingelegt. Bei Zugang des Honorarbescheides für das Quartal III/05 im Oktober 2006 sei sie selbst im Krankenstand gewesen, ihre Praxis habe sich auch in einer Phase des Umzugs und Umbruchs befunden, auch dies sei der Beklagten bekannt gewesen. Sie habe zu diesem Zeitpunkt auch einen Teil ihrer Kassenzulassung zurückgegeben. Auch noch im Januar 2006 habe sie sich in einer sehr belasteten Phase befunden, da ihre neue Praxis erst im Dezember 2006 eröffnet worden sei. Die Beklagte ihrerseits nehme Kürzungen vor und halte sich nicht an Monatsfristen. Die Beklagte könne offensichtlich noch nach Jahren die Abrechnung berichtigen. Hierin liege eine Ungleichbehandlung. Sie sei von Mitte September bis 20. November 2006 im Krankenstand gewesen, Anlass hierfür sei eine schwere Schmerzsymptomatik (Wirbelsäule) gewesen. Sie habe während dieser Zeit unter permanenter Medikation gestanden. Auch darüber hinaus sei sie regelmäßig mit Schmerztabletten behandelt worden sowie mit einer intensiven, mindestens einmal wöchentlichen Therapie bei ihrer Hausärztin, die auch Anästhesistin sei und Schmerztherapie als Schwerpunkt ihrer Praxis anbiete. Am Umzug selbst habe sie nicht teilgenommen, hierzu wäre sie auch nicht in der Lage gewesen. Nach Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit habe sie sich intensiv einarbeiten müssen, habe hohe Stapel von dringenden Anfragen erledigen müssen. Sie habe auch ihre Patienten versorgen müssen. Aufgrund ihrer Erkrankung sei sie nicht in der Lage gewesen, die Abrechnung selbst durchzusehen. Sie sei auch nicht in der Lage gewesen, jemanden zu finden, der diese Aufgabe hätte übernehmen können.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,
unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 20.06.2007 die Beklagte zu verpflichten, sie über ihre Widersprüche vom 21.03.2007 gegen die Honorarbescheide für die Quartale III und IV/05 sachlich neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, soweit die Klägerin vortrage, sie habe krankheitsbedingt keinen Widerspruch erheben können, so sei sie als Praxisinhaberin trotzdem gehalten, dafür Sorge zu tragen, für fristgebundene Schriftstücke eine Vertretung zu besorgen. Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin außerstande gewesen sei, derartige Vorkehrungen zu treffen, bestünden nicht. Dies gilt erst recht für den Honorarbescheid des Quartals IV/05.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der Beratungen gewesen ist, verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten beraten und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -). Sie konnte dies ohne mündliche Verhandlung tun, weil die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die Klage ist zulässig. Gegenstand der Klage ist aber allein die Frage, ob die Widersprüche der Klägerin vom 21.03.2007 gegen die Honorarbescheide für die Quartale III und IV/05 zulässig waren. Gegenstand des Verfahrens ist nicht die Frage, ob die Klägerin einen Anspruch auf Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale III und IV/05 nach § 44 Abs. 2 SGB X hat. Danach ist ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft zurückzunehmen. Er kann auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

Es kann hier nicht nur dahinstehen, ob die Honorarbescheide für die Quartale III und IV/05 rechtswidrig sind und ob bereits in einem verfristeten Widerspruch ein Antrag nach § 44 Abs. 2 SGB X enthalten ist. Ein unzulässiger Widerspruch ist aber auch darauf zu überprüfen, ob in ihm ein Neufeststellungsantrag liegt (vgl. Wiesner in: v. Wulffen, SGB X, Kommentar, 4. Aufl. 2001, § 44, Rdnr. 13). Soweit diesbezüglich im Widerspruchsschreiben vom 21.03.2007 Zweifel bestehen könnten, so hat die Klägerin jedenfalls im Schreiben vom 02.04.2007 (Blatt 76 der Verwaltungsakte) nicht nur erklärt, ihre Widersprüche blieben bestehen, sondern ausdrücklich auch den Antrag gestellt, alle Abrechnungen ab I. Quartal 2005 wieder neu zu berechnen. Ferner bat sie, die Abrechnung ab I. Quartal 05 bis einschließlich III. Quartal 2006 entsprechend ihren Darlegungen zu korrigieren. Sofern hierin ein Antrag nach § 44 Abs. 2 SGB X zu sehen sein sollte, wofür sehr viel spricht, so hat die Beklagte diesen Antrag jedenfalls bisher nicht beschieden und ist eine Entscheidung hierüber weder Gegenstand des Widerspruchs- noch Klageverfahrens geworden. Von daher konnte auch dahinstehen, inwieweit eine Entscheidung der Beklagten mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Einklang steht, wonach die Entscheidung einer KV, ob sie bestandskräftig gewordene Honorarbescheide zurücknimmt und ggf. Nachvergütungen gewährt, von den Gerichten nur auf Ermessensnichtgebrauch, -fehlgebrauch und Ermessensüberschreitung zu prüfen ist. Dabei hat es das Bundessozialgericht gebilligt, dass eine KV jeweils die finanziellen Auswirkungen im Falle einer gegenüber den betroffenen Ärzten positiven Entscheidung für die Gesamtheit ihrer Mitglieder berücksichtigt und als ausschlaggebend ansieht. Bei einer auf generelle Erwägungen abstellenden Ermessensausübung ist eine KV nicht verpflichtet, als maßgeblichen Gesichtspunkt eine mögliche besondere individuelle Betroffenheit des Arztes zu berücksichtigen. Das Ermessen der KV, ob sie inzwischen als rechtswidrig erkannte Honorarbescheide zurücknimmt und Nachvergütungen leistet, ist nur im atypischen Fall von vornherein im Sinne der Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt, soweit sie nämlich auf die Entscheidung ihrer Mitglieder, Rechtsmittel einzulegen, direkten oder indirekten Einfluss genommen und für ihre entsprechenden Auskünfte ggf. einzustehen hat (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R – juris Rdnr. 17, 19 und 21 ff. = SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 = GesR 2005, 541 = MedR 2006, 223 = Breith 2006, 359 = NZS 2006, 332 = USK 2005-105).

Soweit die Klägerin im Widerspruch auch die Honorarbescheide für die Quartale I und II/05 angefochten hat, handelt es sich offensichtlich um eine Wiederholung der bereits zuvor eingelegten Widersprüche, die die Beklagte in separatem Verfahren behandelt und die somit nicht Gegenstand dieses Klageverfahrens geworden sind.

Die Klage ist aber unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht die Widersprüche der Klägerin vom 21.03.2007 gegen die Honorarbescheide für die Quartale III und IV/05 als unzulässig zurückgewiesen.

Die Beklagte hat im angefochtenen Widerspruchsbescheid zutreffend darauf hingewiesen, dass die Widerspruchsfrist nach § 84 Abs. 1 Satz 1 SGG zum Zeitpunkt der Einlegung des Widerspruchs abgelaufen war. Dies wird von der Klägerin auch nicht bestritten.

Die Beklagte hat auch zu Recht den Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand abgewiesen.

Wenn jemand ohne Verschulden verhindert war, eine gesetzliche Verfahrensfrist einzuhalten, so ist ihm auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren. Der Antrag ist binnen eines Monats nach Wegfall des Hindernisses zu stellen. Die Tatsachen zur Begründung des Antrags sollen glaubhaft gemacht werden. Innerhalb der Antragsfrist ist die versäumte Rechtshandlung nachzuholen. Ist dies geschehen, so kann die Wiedereinsetzung auch ohne Antrag gewährt werden (§ 67 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit § 84 Abs. 2 Satz 3 SGG).

Die Klägerin hat nicht glaubhaft gemacht, dass sie ohne Verschulden verhindert war, die gesetzliche Widerspruchsfrist einzuhalten.

Die Klägerin hat lediglich allgemein vorgetragen, sie habe krankheitsbedingt nicht rechtzeitig Widerspruch einlegen können. Dem Vortrag der Klägerin ist nicht zu entnehmen, dass sie nicht in der Lage gewesen wäre, die Honorarbescheide inhaltlich als Honorarbescheide einschließlich der Rechtsbehelfsbelehrung zu verstehen. Sie musste daher wissen, dass diese Honorarbescheide nach Ablauf der Widerspruchsfrist bestandskräftig werden würden. Sie hätte lediglich schriftlich Widerspruch einlegen müssen und unter Hinweis auf ihre momentane Erkrankung ankündigen können, eine inhaltliche Begründung nachzureichen. Sie hätte zudem dritte Personen mit der Angelegenheit betrauen können. Aus den Darlegungen der Klägerin ist nicht ersichtlich, weshalb sie hierzu nicht in der Lage gewesen sein sollte. Soweit die Klägerin darauf hinweist, sie sei nicht in der Lage gewesen, eine dritte Person zu finden, so ist nicht ersichtlich, warum nicht ihr Ehemann, der nach ihrem Vortrag auch bereits zuvor für sie hinsichtlich des Honorars bzw. Honorarbescheids tätig war, dies ihr hätte abnehmen können oder weshalb nicht ein Rechtsanwalt mit der Angelegenheit hätte beauftragt werden können. Krankheit kann insofern nur einen Wiedereinsetzungsgrund begründen, wenn der Betreffende auch nicht in der Lage ist, Dritte mit der Angelegenheit zu betrauen. Nach dem Vortrag der Klägerin sind hierfür keine Anzeichen gegeben, sodass die Kammer von weiteren Ermittlungen absehen konnte. Soweit der Kammer insofern nachvollziehbar ist, dass die Klägerin mit anderen Dingen beschäftigt war, stellt dies noch keinen Grund für eine Wiedereinsetzung dar.

Soweit die Klägerin auf eine fehlerhafte Beratung der Beklagten hinweist, ist dies nicht substantiiert. Insbesondere trägt die Klägerin nicht vor, dass die Beklagte sie geradezu von der Widerspruchseinlegung abgehalten hat. Soweit die Klägerin sich auf von ihr angegebene Auskünfte der Beklagten hinsichtlich der Richtigkeit oder der Gründe für die aus ihrer Sicht zu geringe Vergütung verlassen hat, so trägt sie hierfür das Risiko. Sachlich liegt nach ihrem Vortrag ein Rechtsirrtum vor. Bei Rechtsirrtum kann nur ganz ausnahmsweise kein Verschulden vorliegen, wenn der Beteiligte den Irrtum auch bei sorgfältiger Prüfung nicht hätte vermeiden können, was in der Regel zu verneinen ist (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, Kommentar, 8. Auflage 2005, § 67, Rdnr. 8a unter Hinweis auf die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung). Bei Zweifeln über die Richtigkeit hätte es der Klägerin oblegen, entweder Widerspruch einzulegen oder anwaltliche oder sonstige Beratung in Anspruch zu nehmen. Die Klägerin hat insofern auch gegen die Bescheide für die Quartale I und II/05 Widerspruch eingelegt bzw. hat diese Widersprüche aufrechterhalten. Insofern war sie auch durchaus in der Lage, ihre Interessen zu vertreten.

Nach allem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterlegene Teil hat die Verfahrenskosten zu tragen.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf den gesetzlichen Vorgaben.

In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach dem sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenen Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 EUR anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 Gerichtskostengesetz).

Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, in welchem Umfang die Klägerin ein höheres Honorar geltend macht. Ein wirtschaftlicher Wert ist daher dem Verfahren nicht zuzuordnen. Es war daher vom Regelstreitwert auszugehen. Dies ergab den festgesetzten Wert.