L 4 P 4445/07

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 07. August 2007 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin aufgrund eines Neufeststellungsantrags Pflegegeld nach Pflegestufe II im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) beanspruchen kann.

Die am 1924 geborene Klägerin ist als Rentnerin bei der Beklagten pflegeversichert. Am 09. April 2001 hatte die Klägerin erstmals bei der Beklagten Pflegegeld beantragt. Sie hat Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege, die von Studentinnen geleistet werde, bei der Körperpflege und der Bewegung angegeben. Auf der Grundlage eines am 18. Mai 2001 nach Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung erstatteten Gutachtens der Dr. J.-K. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) in H., in dem die Wohn- und Betreuungssituation der Klägerin beschrieben wurde, als pflegebegründende Diagnosen Bewegungsbehinderungen bei ausgeprägten degenerativen Wirbelsäulen- und Gelenksveränderungen mit Spinalkanalstenose, Ulnardeviation der Finger, PHS beidseits, BWS/LWS-Syndrom, Verdacht auf Borderline-Störung sowie inkomplette Harninkontinenz festgestellt wurden und im Bereich der Grundpflege der tägliche Hilfebedarf bei der Körperpflege mit 38 Minuten und bei der Mobilität mit zehn Minuten, insgesamt 48 Minuten, geschätzt sowie ein Hilfebedarf bei der Hauswirtschaft von 44 Minuten angenommen wurde, bewilligte die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 21. Mai 2001 ab 09. April 2000 Pflegegeld nach Pflegestufe I. In dem Gutachten war eine Wiederholungsbegutachtung in vier Jahren empfohlen worden.

Einen ersten Höherstufungsantrag stellte die Klägerin am 22. Juni 2004 und machte Hilfebedarf bei der Ernährung, der Körperpflege und der Bewegung geltend; die Pflege werde durch ihre Adoptivtochter durchgeführt. Ihr Leben spiele sich mittels Krücken zwischen Bett und Elektrorollstuhl ab. Sie benötige mehr Geld, um die Pflege und die Hauswirtschaft zu organisieren. Die Beklagte erhob das von Dr. W. vom MDK in H. aufgrund einer Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung erstattete Gutachten vom 05. August 2004. Darin wurden als pflegebegründende Diagnosen Polyarthrose, degenerative Wirbelsäulenveränderungen, Verdacht auf Borderline-Störung sowie inkomplette Harninkontinenz genannt. Der Arzt schätzte den täglichen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege bei der Körperpflege mit 38 Minuten und bei der Mobilität mit zehn Minuten, insgesamt 48 Minuten. Für die Hauswirtschaft nahm er einen täglichen Hilfebedarf von 51 Minuten an. Mit Bescheid vom 10. August 2004 lehnte die Beklagte die Höherstufung ab. Dem widersprach die Klägerin mit umfangreichem Vorbringen. Die Beklagte erhob eine Auskunft der behandelnden Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. B., die bei der Grundpflege Teilhilfe beim Waschen, bei der Zubereitung der Nahrung, beim Aufstehen/Zubettgehen sowie beim An- und Auskleiden bejahte, ferner Vollhilfe beim Duschen/Baden. Die Ärztin gab Behandlungen der Klägerin zwei- bis dreimal pro Quartal an. In dem weiter erhobenen Gutachten der Dr. Sch. vom MDK in H., das am 22. Oktober 2004 aufgrund einer Untersuchung der Klägerin am 21. Oktober 2004 in ihrer häuslichen Umgebung erstattet wurde, wurde ein täglicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege bei der Körperpflege von 19 Minuten und bei der Mobilität von acht Minuten, insgesamt 27 Minuten, angenommen. Für den Bereich der Hauswirtschaft schätzte die Ärztin einen täglichen Hilfebedarf von 43 Minuten. In einer weiteren Stellungnahme vom 05. November 2004 gab die Ärztin dann an, Zahnpflege und Kämmen seien selbstständig erfolgt. Beim Toilettengang habe nur Hilfe beim Entleeren des Toiletteneimers bestanden. Ferner sei die Klägerin beim Ein- und Aussteigen aus dem Bett selbstständig gewesen; auch dies spreche für eine allgemeine Stabilisierung des Gesundheitszustands. Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 10. November 2004 zunächst mit, sie beabsichtige die Einstellung des Pflegegelds, weil die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht mehr vorlägen. Dem widersprach die Klägerin mit umfangreichem Vorbringen. Sie legte zusammen mit ihrer Adoptivtochter der Beklagten den pflegerelevanten Hilfebedarf dar (Gespräch vom 03. Dezember 2004). Nun unterrichtete die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 08. Dezember 2004, unter Berücksichtigung ihrer nachvollziehbaren Schilderung werde davon ausgegangen, dass die Voraussetzungen für die Pflegestufe I weiter erfüllt seien. Deswegen werde unverändert Pflegegeld weitergezahlt. Die Voraussetzungen für die Pflegestufe II seien jedoch nicht erfüllt.

Am 14. Juni 2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten erneut die Höherstufung, weil neuere Erkrankungen sie hilflos gemacht hätten. Sie äußerte sich im Übrigen umfangreich und reichte einen Pflegebogen vom 15. Juni 2006 ein. Zunächst erstattete Dr. W. vom MDK in M. am 06. Juli 2006 ein Gutachten nach Aktenlage. Unter Berücksichtigung des Pflegebogens gelangte er zur Feststellung eines täglichen Hilfebedarfs im Bereich der Grundpflege von 55 Minuten (Körperpflege 34 Minuten, Ernährung neun Minuten und Mobilität zwölf Minuten) sowie im Bereich der Hauswirtschaft von 60 Minuten. Mit Bescheid vom 16. August 2006 lehnte die Beklagte die Höherstufung in Pflegestufe II ab. Dem widersprach die Klägerin mit umfangreichem Vorbringen. Sie brauche mehr Geld für ihre Pflege, um die Schmerzen zu lindern. Sie stellte die Frage, wie die Beklagte den täglichen Hilfebedarf im Hinblick auf die bei ihr bestehenden Schmerzen festgestellt habe. Sie verwies auf die aufwändige Hilfe beim Waschen und auch beim Zubereiten des Essens. Die Beklagte erhob eine Auskunft der Dr. B., die Hilfebedarf im Sinne einer Teilhilfe bei der Zahnpflege, bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung sowie beim Aufstehen/Zubettgehen bejahte. Eine Vollhilfe sei sowohl beim Waschen als auch beim An- und Auskleiden erforderlich. Sie wies darauf hin, dass für Duschen/Baden die sanitären Einrichtungen fehlten. In einem weiteren Gutachten nach Aktenlage vom 15. Dezember 2006 gelangte dann Dr. W. vom MDK in M. zur Annahme eines täglichen Hilfebedarfs im Bereich der Grundpflege von insgesamt 56 Minuten und bei der Hauswirtschaft von 60 Minuten. Der Widerspruch der Klägerin blieb danach erfolglos (Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 17. Januar 2007). Zur Begründung stützte er sich auf die Gutachten vom 04. Juli und 10. Oktober 2006 sowie die Angaben der Dr. B ...

Deswegen erhob die Klägerin am 02. Februar 2007 Klage beim Sozialgericht Mannheim (SG). Sie machte geltend, ihr körperlicher Zustand habe sich verschlechtert. Es sei ihr nicht mehr möglich, aufrecht sitzend zu schreiben. Wegen der Schmerzen benötige sie mehr Geld, um ihre Pflege und die hauswirtschaftlichen Arbeiten bezahlen zu können. Sie verfüge nur über eine kleine Rente. Auch müsse ihr Essen gemixt werden. Soweit ihr jetzt ein elektrisch verstellbares Krankenbett angeboten werde, gehe ihr Vorschlag dahin, ihr das Geld zu geben, das ein solches Bett koste; dann könnte sie sich ein Jahr lang wirklich mehr Hilfe leisten. Die Klägerin reichte ihren Schwerbehindertenausweis ein, in dem seit 03. Februar 2006 ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie die Merkzeichen G, aG und RF festgestellt sind, ferner eine Bescheinigung des Arztes für Orthopädie Dr. W. vom 26. Juli 2004 und ein Schreiben der Baugenossenschaft N.-H. vom 07. März 2005. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen. Sie erklärte sich bereit, der Klägerin ein elektrisch verstellbares Krankenbett zur Verfügung zu stellen. Die Klägerin habe jedoch diese Versorgung abgelehnt, da sie kein Krankenbett, sondern "Hilfe" benötige. Das SG erhob eine schriftliche Auskunft als sachverständige Zeugin der Dr. B. vom 04. März 2007, die weitere Arztbriefe mit vorlegte. Ferner erhob das SG ein Sachverständigengutachten des Dr. M., Arzt für Allgemeinmedizin, vom 19. April 2007; der Sachverständige hat die Klägerin am 22. März 2007 untersucht. Der Sachverständige schätzte den täglichen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege auf 86 Minuten. Insoweit nahm er einen Hilfebedarf, bezogen auf die Körperpflege, für die Teilwäsche morgens (20 Minuten), für die Teilwäsche abends (15 Minuten), für Duschen/Baden (fünf Minuten), für Zahn- und Mundhygiene (zwei Minuten), für Kämmen (zwei Minuten) und für Darm- und Blasenentleerung (zwölf Minuten) an. Dabei betrachtete der Sachverständige die Zeit für Duschen/Baden lediglich als Soll-Pflege, da die Klägerin über kein Badezimmer verfüge und seit langen Jahren auch nicht mehr ihre Behelfswanne in der Küche benutze. Für die Ernährung nahm er einen Hilfebedarf von täglich drei Minuten beispielsweise für das Bereitstellen von Getränken und das Öffnen von Getränkebeuteln an. Die Klägerin gebe im Übrigen an, dass sie überwiegend Gemüse essen würde, das zu pürieren sei, damit sie es vertragen könne. Diese Verrichtung sei letztlich in überwiegendem Maße der Hauswirtschaft zuzurechnen. Ferner nahm der Sachverständige Hilfebedarf bei der Mobilität, nämlich Richten der Bekleidung (vier Minuten), Aufstehen und Zubettgehen (zwei Minuten) sowie An- und Auskleiden (18 Minuten), an. Der Sachverständige wies darauf hin, dass gegenüber der Vorbegutachtung im Jahr 2004 eine weitere massive Verschlimmerung eingetreten sei und dass ein verstellbares Krankenbett mit Bettgalgen für die Klägerin eine Erleichterung wäre. Mit einem elektrischen Antrieb könnte sie sich leichter selbst lagern. Mit Gerichtsbescheid vom 07. August 2007, der der Klägerin am 09. August 2007 zugestellt wurde, wies das SG die Klage ab. Der erforderliche Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege für die Pflegestufe II von 120 Minuten pro Tag sei nicht erfüllt. Dies ergebe sich aus dem Sachverständigengutachten des Dr. M ... Der Vorgang des Pürierens falle noch in den Bereich des Kochens und sei daher bei der Grundpflege nicht zu berücksichtigen.

Gegen den Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 29. August 2007 schriftlich Berufung beim SG zum Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie trägt vor, dass zu Unrecht das Mixen dem Kochen und damit der Hauswirtschaft zugeordnet werde. Sie sei vielmehr wie ein Diabetiker auf püriertes Spezialessen angewiesen. Auch Arztbesuche seien nicht ausreichend berücksichtigt. Die Kosten, die für ein Krankenbett entstehen würden, hätten ausgereicht, ihr im Hinblick auf ihre Schmerzen und ihr Elend benötigte Hilfe zu erbringen. Das Krankenhausbett als solches wäre für sie unnütz. Zu den ihr gegenüber erbrachten Hilfen hat die Klägerin eine von ihr formulierte Erklärung vom 20. August 2007 vorgelegt, die von C. T. und von ihrer Adoptivtochter unterschrieben ist.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts M. vom 07. August 2007 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 16. August 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar 2007 zu verurteilen, ihr ab 14. Juni 2006 Pflegegeld nach Pflegestufe II zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die streitbefangenen Bescheide und den angegriffenen Gerichtsbescheid für zutreffend.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten nach §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig, jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 16. August 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar 2007 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Ihr steht weder ab 14. Juni 2006 (Antragstellung) noch ab einem späteren Zeitpunkt Pflegegeld nach Pflegestufe II, statt I, zu, weil die Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht vorliegen.

Die Beklagte gewährt der Klägerin seit 09. April 2001 Pflegegeld nach Pflegestufe I, was zuletzt mit Schreiben vom 08. Dezember 2004 bestätigt wurde. Pflegebedürftige der Pflegestufe II sind nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB XI Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen in der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Insoweit muss dann der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; dabei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden anfallen (§ 15 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB XI). Ein wesentlich über 60 Minuten hinausgehender täglicher Hilfebedarf im Bereich der Hauswirtschaft rechtfertigt allein die Bejahung der Pflegestufe II nicht. Das SG hat zutreffend entschieden, dass bei der Klägerin ein täglicher Hilfebedarf im Bereich der Verrichtungen der Grundpflege nach § 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI derzeit noch nicht vorliegt. Insoweit verweist der Senat nach § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids.

Ergänzend ist noch Folgendes auszuführen: Auch der Senat vermag nicht festzustellen, dass sich bei der Klägerin der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege im Vergleich zu denjenigen Verhältnissen, die bei der letzten bescheidmäßigen Feststellung der Beklagten vom 08. Dezember 2004, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I weiterhin gegeben seien, vorgelegen hatten, nach § 48 Abs. 1 Satz 1 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB X) in der Weise geändert hat, dass nun der tägliche Hilfebedarf bei den einstufungsrelevanten Verrichtungen der Grundpflege mindestens 120 Minuten beträgt. Auch der Senat stützt sich auf das Sachverständigengutachten des Dr. M., der für den Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege lediglich 86 Minuten ermittelt hat. Damit ist der erforderliche Mindesthilfebedarf von 120 Minuten pro Tag bei Weitem nicht erreicht, abgesehen davon, dass Dr. M. insoweit einen Hilfebedarf von fünf Minuten für Duschen/Baden als so genannte "Sollpflege" mit eingerechnet hat, obwohl die Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung weder über eine Dusche noch über eine funktionierende Badewanne verfügt, also eine solche notwendige Hilfe wegen der Wohnsituation der Klägerin nicht erbracht werden könnte. Soweit die Klägerin geltend macht, sie könne nur püriertes bzw. gemixtes Gemüse essen, rechnet dieser Vorgang des Pürierens bzw. Mixens nicht wesentlich zur Grundpflege, zumal die Klägerin ersichtlich in der Lage ist, das pürierte bzw. gemixte Gemüse, sobald es insoweit zubereitet ist, selbstständig zu essen. Dieser Vorgang des Pürierens bzw. Mixens von Gemüse rechnet im Falle der Klägerin wesentlich zum Kochen und damit zur Hauswirtschaft. Wie bereits dargelegt, kann ein selbst wesentlich erhöhter täglicher Zeitbedarf für das Kochen die Pflegestufe II nicht rechtfertigen. Weiter vermag der Senat nicht festzustellen, dass bei der Klägerin für den Bereich der Mobilität in dem Sachverständigengutachten des Dr. M. an sich berücksichtigungsfähige Wegezeiten nicht in Ansatz gebracht worden sind. Denn es lässt sich beispielsweise nicht feststellen, dass bei der Klägerin regelmäßig wöchentlich Arztbesuche anfallen, bezüglich der sie der Begleitung bedarf.

Soweit der Sachverständige Dr. M. bei der Klägerin als Erleichterung ein verstellbares Krankenbett empfohlen hat, mit dem sich die Klägerin leichter selbst lagern könnte, rechtfertigt dies die Bejahung der Pflegestufe II nicht. Darauf, dass die Klägerin die Zurverfügungstellung eines solchen Spezialbettes, das ihr die Beklagte angeboten hat, abgelehnt hat, kommt es nicht an. Für den von der Klägerin gemachten Vorschlag, ihr den Betrag für dieses Spezialbett auszuzahlen, gibt es keine Rechtsgrundlage.

Entgegen der Ansicht der Klägerin kann das Vorliegen der Pflegestufe II auch nicht damit begründet werden, dass bei ihr seit dem 03. Februar 2006 ein GdB von 100 mit den Merkzeichen G, aG und RF festgestellt ist. Ein bestimmter GdB lässt noch keinen Rückschluss auf eine bestimmte Pflegestufe nach dem SGB XI zu. Soweit die Klägerin im Übrigen vor allem geltend macht, das Pflegegeld nach Pflegestufe I reiche nicht aus, um bei ihr die Pflege und Hauswirtschaft finanziell zu organisieren, begründet dieses Vorbringen keinen Anspruch auf höheres Pflegegeld, zumal die Leistungen nach dem SGB XI keine Vollversicherung gewährleisten sollen, mithin auch das Pflegegeld der Höhe nach nicht darauf abzielt, sämtliche selbstbeschaffte Pflege und Hauswirtschaft entgelten zu können.

Die Erhebung eines weiteren Sachverständigengutachtens war nicht geboten.

Danach war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.