L 4 KR 5529/07

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 17. Oktober 2007 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt Krankengeld.

Der Kläger ist am 07. August 1960 geboren. Er war bei der Beklagten krankenversichert. Er war zuletzt als Heizungsinstallateur sozialversicherungspflichtig beschäftigt. Ab dem 01. Oktober 2004 war er arbeitslos und bezog Arbeitslosengeld von der Bundesagentur für Arbeit. Sein Arbeitslosengeldanspruch umfasste ein Jahr. Ab 15. August 2005 bescheinigte ein Arzt in Kroatien Arbeitsunfähigkeit, am 29. August 2005 Dr. H. He, ab 31. August 2005 Arzt für Unfallchirurgie/Chirurgie Dr. M ... Dieser gab in den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Auszahlscheinen als Diagnose nach dem ICD M54.2 (Zervikalneuralgie), M 54.16 (Radikulopathie Lumbalbereich) und/oder M19.99 (Arthrose, nicht näher bezeichnete Lokalisation) an und nannte unter den 30. September 2005 in Beantwortung einer Anfrage der Beklagten als maßgebliche Diagnose "schwere Arthrose rechtes Sprunggelenk, NPP (Nukleus-Pulpus-Prolaps, Bandscheibenvorfall) L5/S1" Die Bundesagentur für Arbeit zahlte das Arbeitslosengeld bis zum 25. September 2005. Mit Bescheid vom 28. September 2005 hob sie die Bewilligung für die Zukunft auf, weil das Ende der sechswöchigen Entgeltfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit erreicht sei.

Die Beklagte zahlte dem Kläger ab dem 26. September 2005 Krankengeld. Sie ließ ihn durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) untersuchen. Der Gutachter des MDK, Dr. L. stellte in seinem Gutachten vom 17. Oktober 2005 eine Arthrose des oberen Sprunggelenks (M19.07) und eine chronische Lumboischialgie (M54.4) fest. Er führte aus, als Heizungsinstallateur sei der Kläger arbeitsunfähig, weil er mittelschwere und phasenweise schwere körperliche Arbeiten nicht leisten könne. Für die weitere Behandlung der Arthrose des Sprunggelenks kämen nur wenige Optionen in Frage. Ob eine Operation durchgeführt werden solle, werde der Kläger am 26. Oktober 2005 klären. Dr. M. teilte der Beklagten unter dem 31. Oktober 2005 mit, der Kläger habe sich in der Baumann-Klinik wegen einer Operation vorgestellt, der Bericht liege noch nicht vor, der Kläger habe jedoch angegeben, dass für den 08. Dezember 2005 ein Operationstermin vereinbart worden sei. Er bescheinigte weiterhin Arbeitsunfähigkeit, u.a. am 26. Oktober 2005 bis 13. November 2005. Die Beklagte bat daraufhin den MDK um eine ergänzende Stellungnahme. Dr. Lorbeer teilte unter dem 08. November 2005 mit, auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt sei dem Kläger eine Tätigkeit im Sitzen oder im Wechsel zwischen Sitzen und Stehen für sechs Stunden und mehr täglich zumutbar. Ausgeschlossen seien lediglich Arbeiten in der Hocke und das Heben und Tragen schwerer Lasten.

Mit Bescheid vom 08. November 2005 teilte die Beklagte dem Kläger mit, über den 13. November 2005 bestehe keine Arbeitsunfähigkeit mehr, und forderte ihn auf, sich spätestens am 14. November 2005 bei der Agentur für Arbeit zu melden. Sie führte aus, der Kläger habe trotz anstehender Operation ein Leistungsvermögen, das eine Vermittelbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ermögliche.

Dr. M. stellte auch für die Zeit ab 14. November 2005 weiter Auszahlscheine aus. Mit ergänzendem Schreiben vom 14. November 2005 teilte er der Beklagten mit, bei dem Kläger beständen nach wie vor eine Sprunggelenksarthrose rechts sowie ein Bandscheibenvorfall L5/S1. Bei zunehmenden Beschwerden sei in der B.-Klinik S. eine diagnostische Sprunggelenksarthroskopie für den 08. Dezember 2005 vereinbart worden. Dr. M. führte ferner aus, er sei der Meinung, dass der Kläger bis zum Operationstermin nicht arbeitsfähig sei. Er bat die Beklagte, die Arbeitsunfähigkeit bis zum 08. Dezember 2005 anzuerkennen. Das weitere Prozedere werde dann der Operateur empfehlen. Er übersandte der Beklagten den nunmehr vorliegenden Bericht des Orthopäden Dr. S., Oberarzt an der B.-Klinik, vom 03. November 2005, der als Therapie eine diagnostische Sprunggelenksarthroskopie sowie ggf. eine Anbohrung bzw. Mikrofrakturierung des rechten oberen Sprunggelenks empfahl. Die Beklagte beauftragte daraufhin erneut den MDK mit einem Gutachten. Dr. L. führte in seinem Gutachten vom 21. November 2005 aus, der Kläger habe bei der ersten Begutachtung angegeben, er sei - erst - seit dem 01. Oktober 2005 arbeitslos und habe vorher als Heizungsinstallateur gearbeitet. Nunmehr stehe fest, dass er bereits seit Oktober 2004 ohne Arbeitsverhältnis sei. Ihm sei Arbeitsunfähigkeit ab dem 15. August 2005 in Bezug zur Tätigkeit eines Heizungsinstallateurs bescheinigt worden. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt sei er gegenwärtig jedoch für eine Tätigkeit im Sitzen oder im Wechsel zwischen Sitzen und Stehen, unter Ausschluss des Bewegens größerer Lasten ohne geeignete Hilfsmittel, ohne Arbeiten in der Hocke und ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten arbeitsfähig. Ab dem Tag der arthroskopischen Untersuchung in der B.-Klinik werde er erneut arbeitsunfähig sein. Die Dauer der dann beginnenden Arbeitsunfähigkeit werde von der Art des Eingriffs, der Nachbehandlung und dem Heilungsverlauf abhängen.

Mit Schreiben vom 28. November 2005, bei der Beklagten eingegangen am 30. November 2005, erhob der Kläger Widerspruch gegen den Bescheid vom 08. November 2005. Er machte geltend, er sei nach wie vor arbeitsunfähig. Dies habe Dr. M. bestätigt. Die Beklagte holte den Entlassungsbericht der B.-Klinik vom 22. Dezember 2005 ein. Hiernach habe sich der Kläger vom 19. bis 23. Dezember 2005 in stationärer Behandlung befunden. Am 20. Dezember 2005 sei eine Arthroskopie mit Abtragung von Osteophyten (Knochenneubildungen am Rande der Gelenke) am rechten oberen Sprunggelenk durchgeführt worden.

Unter dem 23. März 2006 schrieb die Beklagte den Kläger persönlich an und teilte mit, er habe Widerspruch gegen das Ende des Krankengeldbezugs eingelegt, die maximale Anspruchsdauer, falls dem Widerspruch stattgegeben werde, sei jedoch am 26. Mai 2006 erreicht. Mit Bescheid vom 12. April 2006 stellte die Beklagte sodann auch förmlich das Ende des möglicherweise bestehenden Krankengeldanspruchs mit dem 25. Mai 2006 und das Ausscheiden des Klägers aus der Pflichtmitgliedschaft bei ihr zum 25. Mai 2006 fest. Der Kläger erhob auch gegen diesen Bescheid Widerspruch.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18. September 2006 wies die bei der Beklagten gebildete Widerspruchsstelle die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide vom 08. November 2005 und 12. April 2006 zurück. Sie führte aus, da der Kläger seit 01. Oktober 2004 arbeitslos sei, müsse die Vermittlungsfähigkeit von Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beurteilung des Leistungsvermögens zugrunde gelegt werden, nicht aber die früher ausgeübte Tätigkeit. Der Kläger könne Tätigkeiten im Sitzen oder im Wechsel zwischen Sitzen und Stehen unter Ausschluss einiger Belastungen ausüben. Sie (die Beklagte) habe die Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem Krankenhausaufenthalt ab dem 19. Dezember 2005 erneut anerkannt. Ab diesem Zeitpunkt habe jedoch keine Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld bestanden ... Der am 12. April 2006 erlassene Bescheid habe sich auf die Situation bezogen, dass über den strittigen Zeitpunkt hinaus weiterhin Arbeitsunfähigkeit anerkannt worden wäre und daher die Mitgliedschaft des Klägers mit Anspruch auf Krankengeld fortbestanden hätte.

Der Kläger erhob am 18. Oktober 2006 Klage zum Sozialgericht Heilbronn (SG) und bezog sich auf seine Ausführungen im Vorverfahren.

Die Beklagte trat der Klage entgegen.

Das SG wies die Klage mit Urteil vom 17. Oktober 2007 ab. Der Sachverständige des MDK, Dr. L., habe schlüssig Arbeitsfähigkeit festgestellt. Das vom Kläger vorgelegte Attest von Dr. M. vom 14. November 2005 sei nicht geeignet gewesen, die Beurteilung des MDK in Zweifel zu ziehen. Dr. M. habe keine abweichenden Diagnosen dargelegt und auch nicht erläutert, aus welchen Gründen er der Meinung gewesen sei, dass der Kläger bis zur Operation weiterhin arbeitsunfähig sein werde. Dieses Urteil wurde den Bevollmächtigten des Klägers am 26. Oktober 2007 zugestellt.

Am 22. November 2007 hat der Kläger durch seinen Bevollmächtigten Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. Er wiederholt sein Vorbringen aus dem Vor- und dem Klageverfahren. Ergänzend trägt er vor, er habe ab dem 13. November 2005 keinerlei Sozialleistungen erhalten, auch nicht Arbeitslosengeld II. Er akzeptiert, dass die Ausführungen der Beklagten in dem Bescheid vom 12. April 2006 richtig seien, dass er also auch im Falle einer durchgängig fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Krankengeld nur bis zum 25. Mai 2006 inne habe. Bis zu diesem Zeitpunkt begehre er Krankengeld. Er meint, das SG hätte ein Sachverständigengutachten einholen müssen, nachdem Dr. M. im Vorverfahren eine fortbestehende Arbeitsunfähigkeit attestiert habe.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 17. Oktober 2007 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheids vom 08. November 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. September 2006 zu verurteilen, ihm auch für die Zeit vom 14. November 2005 bis zum 25. Mai 2006 Krankengeld zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des SG und den noch angegriffenen Bescheid. Es sei weiterhin daran festzuhalten, dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers rechtmäßig zum 13. November 2005 beendet worden sei. Ein gegenteiliger Nachweis sei bisher nicht erbracht worden. Die Bescheinigung von Dr. M. vom 14. November 2005 reiche nicht aus, um Arbeitsunfähigkeit über den 13. November 2005 hinaus anzuerkennen. Der Arzt habe lediglich die Diagnosen dargelegt und den Operationstermin am 08. Dezember 2005 erwähnt, den Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit jedoch nicht begründet und auch nicht erwähnt, auf welche Tätigkeit er bei seiner Einschätzung abgestellt habe.

Der Senat hat Beweis erhoben durch schriftliche Vernehmung des Dr. M. als sachverständigen Zeugen. Dieser hat unter dem 03. August 2008 mitgeteilt, er habe den Kläger durchgängig wegen schwerer Arthrose im rechten Sprunggelenk behandelt und deswegen Arbeitsunfähigkeit attestiert. Die für den 08. Dezember 2005 geplante Operation sei wegen einer Grippe des Klägers auf den 19. Dezember 2005 verschoben worden. Vor der Operation habe er die Beschwerden des Klägers mit einer Knöchelstütze und "Voltaren Emulgel" behandelt. In dem Schreiben vom 14. November 2005 an die Beklagte habe er den Kläger wegen schmerzhafter Schwellung mit schwerer Arthrose im rechten Sprunggelenk für arbeitsunfähig erklärt, weil die Beschwerden glaubhaft geschildert worden seien. Der Kläger sei aufgrund der eindeutigen Schädigung des rechten Sprunggelenks in der fraglichen Zeit nicht arbeitsfähig für längeres Stehen und Tragen, für Tragen von schweren Gegenständen und für die Arbeit auf Leitern und Gerüsten gewesen.

Beide Beteiligte haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die Akte des SG sowie die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte nach § 153 Abs. 1 in Verbindung mit § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, nachdem sich beide Beteiligte mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben.

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist nur der Bescheid der Beklagten vom 08. November 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. September 2006, mit dem die Beklagte die Gewährung von Krankengeld ab dem 14. November 2005 abgelehnt hat. Der weitere Bescheid vom 12. April 2006, den der Kläger ebenfalls mit Widerspruch angefochten hatte und über den die Beklagte in dem Widerspruchsbescheid vom 18. September 2006 ebenfalls entschieden hat, ist nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Dies hat der Kläger in seiner Berufungsbegründung ausdrücklich klargestellt. Es kann daher offen bleiben, ob dieser Bescheid Gegenstand des Verfahrens erster Instanz war. Das SG hat allerdings nicht über ihn entschieden. Sollte dieser Bescheid auch in erster Instanz streitbefangen gewesen sein, so hat der Kläger die diesbezügliche Klage jedoch mit seiner Erklärung in der Berufungsbegründung zurückgenommen.

Mit diesem Inhalt ist die Berufung des Klägers zulässig, aber nicht begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Gewährung von Krankengeld für die Zeit vom 14. November 2005 bis zum 25. Mai 2006.

Ein solcher Anspruch auf Krankengeld besteht nach § 44 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) für Versicherte, wenn u.a. Krankheit sie arbeitsunfähig macht.

1. Vom 14. November bis 18. Dezember 2005 bestand deswegen kein Anspruch auf Krankengeld, weil der Kläger in dieser Zeit nicht arbeitsunfähig erkrankt war.

Der Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit ergibt sich aus dem Umfang des Versicherungsschutzes im Hinblick auf das konkret bestehende Versicherungsverhältnis (BSG SozR 3-2500 § 44 Nr. 10; SozR 4-2500 § 44 Nr. 6). Dies ist bei Personen, die Leistungen nach dem Dritten Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB III) beziehen und daher in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) nach § 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V versichert sind und dies auch bereits vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit waren, ihr Status als Arbeitsloser. Sie sind daher unabhängig von der Dauer ihrer Arbeitslosigkeit nur dann krankheitsbedingt arbeitsunfähig, wenn sie gesundheitlich nicht mehr in der Lage sind, auch leichte Arbeiten in dem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich zuvor zwecks Erlangung des Anspruchs auf Arbeitslosengeld den Vermittlungsbemühungen der Arbeitsverwaltung zur Verfügung gestellt haben (BSG, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 21/05 R, veröffentlicht in Juris, Rn. 17 ff.)

Der Kläger war bei der Beklagten im Rahmen der KVdA pflichtversichert, weil er bereits seit dem 01. Oktober 2004 arbeitslos war. Seine Arbeitsfähigkeit war daher zu beurteilen nach dem Leistungsvermögen, in dessen Rahmen er sich den Vermittlungsbemühungen der Bundesagentur für Arbeit zur Verfügung gestellt hatte. Da besondere Einschränkungen nicht erkennbar sind, umfasste dieses Leistungsvermögen in inhaltlicher Sicht alle Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes, also auch Tätigkeiten, die durchgehend im Sitzen oder in einem regelmäßigen Wechsel von Sitzen, Gehen und Stehen auszuüben sind.

In diesem Rahmen war der Kläger arbeitsfähig. Wie bereits das SG ausgeführt hat, ergibt sich aus der ergänzenden Stellungnahme Dr. L. vom 07. November 2005 zu seinem Gutachten vom 17. Oktober 2005, das auf einer ambulanten Untersuchung des Klägers beruhte, sowie aus seinem weiteren Gutachten vom 21. November 2005 zu den Einwendungen des behandelnden Arztes Dr. M. deutlich und überzeugend, dass der Kläger die genannten Tätigkeiten trotz seiner Sprunggelenksarthrose und der für den 08. Dezember 2005 geplanten Arthroskopie durchführen konnte. Die Angaben des behandelnden Arztes Dr. M. in seinem Attest vom 14. November 2005 waren nicht geeignet, diese Beurteilung in Zweifel zu ziehen. Dr. M. hatte dort lediglich darum gebeten, dass die Beklagte Arbeitsunfähigkeit auch bis zum Operationstermin anerkennen solle. Warum konkret der Kläger auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht hätte arbeiten können, hat er jedoch nicht begründet. Auch in seiner schriftlichen Zeugenaussage vom 03. August 2008 im Berufungsverfahren hat er eine solche Begründung nicht gegeben. Insbesondere hat er nicht dargelegt, welchen Maßstab er seiner Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers zugrunde legte. Vielmehr lässt seine Aussage vermuten, dass er davon ausging, die Arbeitsfähigkeit des Klägers bestimme sich nach wie vor nach seiner letzten beruflichen Tätigkeit als Heizungsinstallateur. Er hat nämlich ausgeführt, der Kläger sei lediglich für längeres Stehen und für schweres Tragen oder die Arbeit auf Leitern und Gerüsten nicht arbeitsfähig gewesen. Dies sind Tätigkeiten, die der Kläger als Heizungsinstallateur ausüben musste. Dass der Kläger auch eine durchgängig sitzende Tätigkeit oder eine Tätigkeit mit lediglich geringem Anteil an Stehen und Gehen ausüben konnte, hat auch Dr. M. in seiner Aussage nicht in Zweifel gezogen. Auch dass Dr. M. den Kläger lediglich mit einer Knöchelstütze und Voltaren Emulgel behandelt hat, zeigt, dass die Beschwerden nicht so erheblich gewesen sein können, dass der Kläger leichte Tätigkeiten nicht mehr ausüben konnte.

2. Für die Zeit ab dem 19. Dezember 2005 besteht deswegen kein Anspruch auf Krankengeld, weil der Kläger in diesem Zeitraum nicht mehr Versicherter im Sinne von § 44 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) war.

Die Mitgliedschaft Arbeitsloser bei ihrer Krankenkasse endet nach § 190 Abs. 12 SGB V mit Ablauf des letzten Tages, an dem die Leistung der Arbeitsverwaltung (Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld, Arbeitslosengeld II) noch bezogen wurde. Der Kläger hat letztmalig am 25. September 2005 Arbeitslosengeld bezogen. Nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger jedoch u.a. erhalten, solange der Versicherte Anspruch auf Krankengeld hat. Gemeint ist ein Anspruch auf Krankengeld, der vor dem eigentlichen Ende der Versicherungspflicht entstanden ist. Beginnt die Arbeitsunfähigkeit erst danach, so besteht ein Anspruch auf Krankengeld aus der alten Versicherung nicht, sondern allenfalls dann, wenn der Betroffene erneut mit Anspruch auf Krankengeld versichert ist.

Da der Krankengeldanspruch des Klägers wie ausgeführt mit dem 13. November 2005 erloschen war, hatte er ab 14. November 2005 keinen Anspruch auf Krankengeld mehr, sodass er ab diesem Zeitpunkt auch als Mitglied in der KVdA bei der Beklagten ausgeschieden war. Ab dem 19. Dezember 2005 war der Kläger auch nicht aufgrund eines anderen Tatbestandes bei der Beklagten mit einem Anspruch auf Krankengeld pflichtversichert. Insbesondere bezog er nicht - erneut - Arbeitslosengeld nach dem SGB III. Der Kläger hat selbst ausgeführt, nach der Beendigung des Krankengeldbezugs keine anderen Sozialleistungen bezogen zu haben. Ihm stand auch kein Anspruch auf Arbeitslosengeld mehr zu, da er seinen einjährigen Anspruch auf Arbeitslosengeld vom 01. Oktober 2004 bis 25. September 2005 weitgehend erschöpft hatte und daher nach der Beendigung des Krankengeldbezugs durch die Beklagte allenfalls noch für fünf Tage, also vom 14. bis 19. November 2005, hätte Arbeitslosengeld beziehen können. Ein Anspruch auf Arbeitslosengeld II hätte nur zu einer Mitgliedschaft ohne Anspruch auf Krankengeld geführt (§§ 5 Abs. 1 Nr.2a, 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V).

3. Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG lagen nicht vor.