L 5 KR 781/13

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 17.01.2013 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren.

Tatbestand:

Streitig zwischen den Beteiligen ist das Ruhen des Leistungsanspruchs des Klägers aus der gesetzlichen Krankenversicherung.

Der 1939 geborene Kläger ist seit dem 01.12.2001 freiwilliges Mitglied der Beklagten. Sein Beitrag zur Krankenversicherung betrug im Jahr 2008 193,40 EUR monatlich.

Mit Schreiben der Beklagten vom 26.08.2008 wurde der Kläger auf bestehende Beitragsrückstände hingewiesen. Der Beitrag zur Krankenversicherung für Juli 2008 in Höhe von 193,40 EUR war in vollem Umfang offen, der Beitrag für Juni 2008 zum Teil in Höhe von 33,17 EUR nicht gezahlt worden. Dem Kläger wurde eine Frist bis zum 10.09.2008 gesetzt und mitgeteilt, dass sein Leistungsanspruch zum Ruhen komme, wenn an diesem Tag sein Beitragskonto immer noch einen Rückstand von mehr als einem Monatsbeitrag aufweise. Während des Ruhens des Leistungsanspruchs könnten lediglich Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände dienten, in Anspruch genommen werden. Der Kläger wurde darauf hingewiesen, dass der Leistungsanspruch dann wieder auflebe, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt worden seien. Das Ruhen ende auch, wenn Hilfebedürftigkeit nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) II oder SGB XII eintrete. Das Schreiben ging dem Kläger laut Postzustellurkunde am Donnerstag, den 28.08.2008 zu.

Mit Bescheid vom 10.09.2008 (Mittwoch) stellte die Beklagte fest, dass der Leistungsanspruch des Klägers ab dem 15.09.2008 gem. § 16 Abs. 3a SGB V in Verbindung mit § 16 Abs. 2 Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) grundsätzlich ruhe. Trotz der Mahnung habe ein Zahlungseingang nicht festgestellt werden können. Der Kläger wurde außerdem aufgefordert, seine Versichertenkarte zurückzugeben. Er wurde darauf hingewiesen, dass die laufende Beitragspflicht fortbestehe und der Leistungsanspruch wieder auflebe, wenn er alle rückständigen Beiträge gezahlt habe oder wenn Hilfebedürftigkeit eintrete. Der Bescheid ging dem Kläger laut Postzustellungsurkunde am 12.09.2008 zu.

Dagegen wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 04.10.2008. Er teilte mit, dass er nach dem SGB XII leistungsberechtigt sei, aber "von dem beschissenen Staat keine Almosen" wolle, sondern sein Recht. Die Hilfebedürftigkeit müsse nicht von den Bürokraten des Sozialamtes anerkannt werden. Die Beklagte erhalte jährlich Einkommensfragebögen. Sein Einkommen und das seiner Frau liege derzeit bei monatlich 559,35 EUR pro Kopf. Er stelle die Beitragszahlungen ein und beanspruche künftig den Status "Hilfebedürftigkeit" nach § 16 Abs. 3a SGB V.

Mit Schreiben vom 07.10.2008 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Hilfebedürftigkeit erst dann anerkannt werden könne, wenn sie vom örtlichen Sozialamt bescheinigt worden sei.

Am 04.02.2009 erhob der Kläger Klage zum Sozialgericht Konstanz (SG), um seine "Hilfebedürftigkeit" bei "Ruhen des Anspruchs" anerkennen zu lassen. Einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz (S 2 KR 395/09 ER) lehnte das SG mit Beschluss vom 05.03.2009 ab, die dagegen erhobene Beschwerde wies das Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) mit Beschluss vom 21.07.2009 zurück (L 4 KR 1858/09 ER-B).

Zur Begründung seiner Klage machte der Kläger geltend, dass er ein monatliches Einkommen (Rente) in Höhe von 905,17 EUR habe. Seine Frau habe ein Einkommen von 132,97 EUR. Daraus ergebe sich ein gemitteltes pro-Kopf Einkommen von 519,07 EUR. Er habe monatlich 217,89 EUR an die Beklagte zu entrichten. Das sei ein Beitragssatz von 42 %. Es blieben ihm 301,28 EUR für den Lebensunterhalt. Das bei der Beitragsberechnung zugrunde gelegte Einkommen aus einer im Jahr 2004 ausbezahlten Lebensversicherung (vgl. Gerichtsbescheid des SG vom 02.12.2008 - S 2 KR 2639/05; LSG, Urteil v. 29.10.2010 - L 4 KR 515/09; Bundessozialgericht (BSG), Beschluss v. 21.12.2010 - B 12 KR 117/10 B) stehe nicht zur Verfügung. Er habe kein Geld mehr auftreiben können, um die Beiträge zu bezahlen. Er sei schwer herzkrank. Er habe bereits am 30.05.2007 die eidesstattliche Versicherung abgegeben. Trotzdem habe die Beklagte den Gerichtsvollzieher geschickt. Dem Gesetz sei keine Verpflichtung zu entnehmen, die Hilfebedürftigkeit durch einen Träger für Sozialleistungen zertifizieren zu lassen. Er, der durch den Staat rechts- und gesetzwidrig - gebilligt und geduldet durch die Justiz - sein gesamtes Vermögen, seinen Gewerbebetrieb, seinen Lebensunterhalt und seine Altersversorgung verloren habe, wolle keine Almosen über das Sozialamt, sondern Rechtsdurchsetzung.

Die Beklagte holte das Widerspruchsverfahren nach und wies mit Widerspruchsbescheid vom 02.08.2010 den Widerspruch des Klägers aus dessen Schreiben vom 04.10.2008 als unbegründet zurück. Nachweise über die Hilfebedürftigkeit in Sinne des SGB II oder SGB XII seien nicht erbracht worden, so dass der Leistungsanspruch weiter ruhe.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und führte aus, der Kläger habe die Hilfebedürftigkeit bisher nicht nachgewiesen, obwohl er darauf mehrfach hingewiesen worden sei. Voraussetzung für den Eintritt des Ruhens des Leistungsanspruchs sei, dass der Versicherte mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sei und trotz Mahnung nicht zahle. Im Zeitpunkt der Mahnung des Klägers habe dieser den Beitrag für 06/2008 anteilig und den Beitrag für 07/2008 vollständig geschuldet.

Mit Urteil vom 17.01.2013 hob das SG den Bescheid der Beklagten vom 10.09.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.08.2010 auf. Die Voraussetzungen für die Feststellung des Ruhens des Leistungsanspruchs hätten zum Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten nicht vorgelegen. Nach § 16 Abs. 3a S. 1 SGB V ruhe der Anspruch auf Leistungen für nach dem KSVG Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand seien und trotz Mahnung nicht zahlten, nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 des KSVG. Satz 1 gelte gem. Satz 2 entsprechend für Versicherte des SGB V, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand seien und trotz Mahnung nicht zahlten. § 16 Abs. 2 KSVG in der zum Erlass des angegriffenen Bescheides gültigen Fassung des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 14.06.2007 (BGBl. I 2007, S. 1066) laute wie folgt: (2) Ist der Versicherte mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, hat ihn die K. zu mahnen. Ist der Rückstand zwei Wochen nach Zugang der Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, stellt die K. das Ruhen der Leistungen fest; das Ruhen tritt drei Tage nach Zugang des Bescheides beim Versicherten ein. Voraussetzung ist, dass der Versicherte in der Mahnung nach Satz 1 auf diese Folge hingewiesen worden ist. Widerspruch und Anfechtungsklage gegen den Ruhensbescheid haben keine aufschiebende Wirkung. Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und, die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile nach Absatz 1 sowie nach § 16a Abs. 1 gezahlt sind [ ...].

Entgegen der Auffassung der Beklagten sei es für die Feststellung des Ruhens des Leistungsanspruchs nicht ausreichend, dass der Versicherte bei der Mahnung lediglich mit Teilbeträgen von zwei Monatsbeiträgen im Rückstand sei. Vielmehr sei erforderlich, dass der Versicherte zum Zeitpunkt der Mahnung einen Betrag nicht gezahlt habe, der dem Betrag entspreche, den der Versicherte für zwei Monate selbst an die Krankenversicherung an Beiträgen zu bezahlen habe. Diese Auslegung ergebe sich aus dem Wortlaut der Norm und dem systematischen Zusammenhang mit den Regelungen im KSVG. Die Definition des Begriffs des Beitragsanteils ergebe sich aus der systematischen Betrachtung mit dem KSVG. Nach § 16 Abs. 1 KSVG habe der versicherte Künstler oder Publizist als Beitragsanteil die Hälfte des Betrages des allgemeinen Beitragssatzes zu zahlen. Der Begriff des Beitragsanteils beschreibe somit den Betrag, den der Versicherte selbst an die Krankenkasse zu bezahlen habe. § 16 Abs. 2 KSVG ermächtige zur Mahnung des Versicherten, wenn dieser mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen von zwei Monaten im Rückstand sei. Der Wortlaut könne nur dahingehend ausgelegt werden, dass der Rückstand dem Betrag entsprechen müsse, den der Versicherte in zwei Monaten selbst an die Versicherung zu zahlen gehabt habe. Nicht ausreichend sei, wenn zwei Monatsbeiträge nur zum Teil bezahlt worden seien. Auch die Auslegung der Beklagten, dass es ausreiche, wenn der Versicherte einen Monatsbeitrag gar nicht und im nächsten Monat den Beitrag nur zum Teil bezahlt habe, finde im Wortlaut des § 16 Abs. 2 KSVG, der über § 16 Abs. 3a S. 2 SGB V auch für die übrigen Versicherten gelte, keine Stütze. Es komme nicht darauf an, wie sich der Rückstand zusammensetze. Unerheblich sei, ob zwei komplette Beiträge für zwei Monate nicht gezahlt worden seien oder sich der Rückstand über mehrere Monate angehäuft habe, weil jeweils nicht der ganze Monatsbeitrag bezahlt worden sei. Es komme nur auf die Höhe des Rückstands an (vgl. Blöcher, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 16 Rn. 54). Das Gesetz fordere für die Mahnung die Überschreitung einer gewissen Erheblichkeitsschwelle in der dargestellten Höhe (vgl. Wagner, in: Kauskopf, SGB V, § 16 Rn. 23). Der Kläger habe im Jahr 2008 als freiwilliges Mitglied der Beklagten seinen gesamten Beitrag von 193,40 EUR selbst zu zahlen gehabt. Sein Beitragsrückstand habe zum Zeitpunkt der Mahnung lediglich 226,57 EUR betragen und somit nicht die von § 16 Abs. 2 KSVG geforderte Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate (386,80 EUR) erreicht. Der Einwand, dass der Rückstand bei Eintritt des Ruhens des Leistungsanspruchs zum 15.09.2008 den Betrag von Beitragsanteilen für zwei Monate überschritten habe, da zu diesem Zeitpunkt auch die Beiträge für August 2008 fällig gewesen wären, könne nicht durchdringen. § 16 Abs. 2 KSVG stelle unmissverständlich auf den Zeitpunkt der Mahnung ab. Nur wenn die Voraussetzungen des § 16 Abs. 2 KSVG hinsichtlich des Rückstandes vorliegen würden, liege eine wirksame Mahnung vor, aufgrund derer das Ruhen des Leistungsanspruchs zwei Wochen später festgestellt werden könne. Darüber hinaus sei bei Erlass des streitigen Bescheides am 10.09.2008 die Zwei-Wochen-Frist des § 16 Abs. 2 KSVG noch nicht abgelaufen gewesen. Da die Mahnung dem Kläger am Donnerstag, den 28.08.2008 zugegangen sei, habe die Frist zur Zahlung erst am Donnerstag, den 11.09.2008 um 24:00 Uhr geendet. Dass die Frist bei Eintritt des Ruhens abgelaufen sei, ändere daran nichts, da die Beklagte eine am 11.09.2008 eingegangene Zahlung für ihre Entscheidung nicht mehr hätte berücksichtigen können. Aufgrund der einschneidenden Folgen des Eintreten des Ruhens des Leistungsanspruchs für den Versicherten seien die gesetzlichen Vorgaben strikt zu befolgen (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss v. 15.03.2012 - L 5 KR 62/12 B ER). Der Ruhensbescheid der Beklagten sei somit als rechtswidrig aufzuheben. Es könne dahingestellt bleiben, ob die vom Kläger gemachten Angaben ausreichten, um seine Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII festzustellen, und ob der Versicherte die Hilfebedürftigkeit durch eine Bescheinigung des zuständigen Sozialamtes nachweisen müsse.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 30.01.2013 zugestellte Urteil des SG am 22.02.2013 Berufung eingelegt. Sie hält an ihrer Auffassung fest, dass nach § 16 Abs. 2 Satz 2 KSVG das Ruhen der Leistungen festzustellen sei, wenn der Rückstand zwei Wochen nach Zugang der Mahnung noch höher als ein Beitragsanteil für einen Monat sei. Hieraus ergebe sich, dass die gängige Praxis des Mahnens der Beiträge rechtens sei, wenn der Versicherte einen Monatsbeitrag gar nicht und in einem weiteren Monat den Beitrag nur zum Teil bezahlt habe. Das Ruhen der Leistungen sei zu Recht ausgesprochen worden. Das Ruhen der Leistungen sei mit Bescheid vom 10.09.2008 zum 15.09.2008 ausgesprochen worden, nachdem die Beiträge in Höhe von insgesamt 226,57 EUR mit Schreiben vom 26.08.2008 zurecht angemahnt worden seien.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 17.01.2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt sachgerecht gefasst,

die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise das Verfahren auszusetzen.

Er macht geltend, die Entscheidung des SG sei nicht zielführend und leiste keinen Beitrag zu den zentralen Problemen des Rechtsstreits. Sie betreffe nur einen Nebenkriegsschauplatz. Er ziehe in Erwägung, sich dem Antrag der Beklagten anzuschließen. Er sei hilfebedürftig. Um die Gesetze und die Rechtsprechung zu den anzuwendenden Regelungen des SGB auf europäischer Ebene prüfen zu lassen, beantrage er die Aussetzung des Verfahrens.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten ist gem. §§ 143, 144, 151 SGG statthaft und zulässig.

Die Berufung ist aber nicht begründet. Das SG hat den Bescheid der Beklagten vom 10.09.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.08.2010 zu Recht aufgehoben. Die Bescheide sind rechtswidrig und verletzten den Kläger in seinen Rechten. Der Senat teilt die Auffassung des SG und nimmt auf die Ausführungen in dem angegriffenen Urteil Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Die Beklagte hat sich in der Berufungsbegründung darauf beschränkt, an ihrer im erstinstanzlichen Verfahren dargelegten Rechtsauffassung zur Auslegung des § 16 Abs. 2 KSVG festzuhalten. Das von der Beklagten dargelegte Normverständnis wird indes vom Wortlaut des § 16 Abs. 2 KSVG nicht getragen. Ergänzend zu den Ausführungen des SG ergibt sich dies auch aus Folgendem:

§ 16 Abs. 2 KSVG sieht als Voraussetzungen für das Ruhen des Leistungsanspruchs zwei Maßnahmen des Leistungsträgers vor: die Mahnung des Versicherten aufgrund eines Beitragsrückstands und die Feststellung des Ruhens des Leistungsanspruchs. Für beide Maßnahmen sieht das Gesetz unterschiedliche Voraussetzungen vor. Die Mahnung darf nur dann erfolgen, wenn der Versicherte mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand ist. Das Ruhen wird festgestellt, wenn der Rückstand zwei Wochen nach Zugang der Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat ist. Der Gesetzgeber hat hinsichtlich der Höhe des jeweils maßgeblichen Rückstandes daher differenziert und die sog. Erheblichkeitsschwelle für die Mahnung (Rückstand mit einem Betrag in Höhe von zwei Beitragsanteilen) ausdrücklich höher angesetzt als den Rückstand, der zur Feststellung des Ruhens des Leistungsanspruchs führt. Die Absenkung des Betrages erklärt sich aus der Wirkung der Mahnung, die eine Warnfunktion im Hinblick auf die möglichen Folgen bei weiterhin ausbleibenden Zahlungen entfaltet (vgl. Noftz in Hauck/Noftz, SGB, 08/13 § 16 SGB V Rdnr. 61). Reduziert der Versicherte den Rückstand innerhalb der ihm gesetzten Frist wenigstens auf einen Betrag in Höhe des Beitragsanteils für einen Monat, kann er das Ruhen seines Leistungsanspruchs verhindern. Die Rechtsauffassung der Beklagten, dass bereits für die Mahnung des Versicherten ein Rückstand von mehr als einem Beitragsanteil ausreichen würde, übersieht die differenzierende Ausgestaltung der jeweiligen Rückstandsbeträge im Gesetz.

Das SG hat zutreffend auch darauf abgestellt, dass bei Erlass des Bescheides vom 10.09.2008, mit dem das Ruhen des Leistungsanspruchs festgestellt worden war, die zweiwöchige Frist seit dem Zugang der Mahnung noch nicht abgelaufen war. Aufgrund der Warnfunktion der Mahnung, die dem Versicherten die Möglichkeit zum Ausgleich bzw. zur Reduzierung des Rückstands geben soll, ist die Einhaltung dieser Frist geboten, um fristgerecht eingegangene Zahlung vor der Feststellung des Ruhens des Leistungsanspruchs noch zu berücksichtigen. Die in § 16 Abs. 2 KSVG vorgesehene zweiwöchige Frist zwischen dem Zugang der Mahnung beim Kläger (Donnerstag, 28.08.2008) und der Feststellung des Ruhens war zum Zeitpunkt des Erlasses des streitgegenständlichen Bescheides am Mittwoch, den 10.09.2008 noch nicht abgelaufen, so dass sich der Bescheid auch aus diesem Grund als rechtswidrig erweist. Die Beklagte hatte sogar schon in der Mahnung vom 26.08.2008 die Zahlungsfrist mit dem 10.09.2008 zu kurz bemessen, da sie nicht von einer Zustellung der Mahnung schon am Folgetag ausgehen konnte, und dementsprechend in dem angefochtenen Bescheid darauf hingewiesen, dass Zahlungen (nur) bis zum 10.09.20108 berücksichtigt worden seien. Der Umstand, dass zum festgestellten Zeitpunkt des Eintritts des Ruhens am 15.09.2008 die Frist von zwei Wochen nach Zugang der Mahnung abgelaufen war, ändert an der Rechtswidrigkeit der von der Beklagten verfrüht erlassenen Ruhensanordnung nichts. Angesichts der einschneidenden Folgen der Ruhensanordnung für den Versicherungsschutz des Versicherten ist eine stringente Einhaltung der gesetzlichen Voraussetzungen geboten, insbesondere muss dem Versicherten die zum Ausgleich des Beitragsrückstands ohnehin kurz bemessene Frist von zwei Wochen nach Zugang der Mahnung ungeschmälert offenstehen, um ihm eine realistische Möglichkeit zum Ausgleich des Beitragsrückstandes bzw. zumindest zu dessen Verminderung auf den Beitragsanteil für maximal einen Monat zu eröffnen (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 15.03.2012 - L 5 KR 62/12 B ER -, juris).

Die Berufung der Beklagten bleibt deshalb ohne Erfolg.

Eine Aussetzung des Verfahrens kam, abgesehen davon, dass der Kläger mit seinem Hauptantrag, der sachgerecht nur so gefasst werden konnte, dass er die Zurückweisung der Berufung begehrt, da für den Fall, dass er sich dem Antrag der Beklagten angeschlossen hätte, seine Klage abgewiesen worden wäre, erfolgreich war, nicht in Betracht, da die Voraussetzungen des § 114 SGG nicht vorliegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.