L 5 KA 1416/14

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 17.01.2014 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert wird für das Verfahren in beiden Rechtszügen auf 3.855,78 EUR endgültig festgesetzt.

Gründe:

I.

Der Kläger wendet sich gegen eine im Wege der Wirtschaftlichkeitsprüfung verfügte Honorarkürzung.

Der Kläger nimmt an der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Vertragszahnarztsitz in St. teil.

Mit Schreiben vom 05.12.2011 teilte die G. P. B.-W. für vertragszahnärztliche Leistungen (Prüfungsstelle) dem Kläger mit, man habe wegen statistischer Auffälligkeiten bei einzelnen Gebührennummern (GNR) eine Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Quartal 1/2011 eingeleitet. Näheres könne der Kläger der beigefügten Zahnarztstatistik entnehmen, in der die statistischen Auffälligkeiten farblich gekennzeichnet seien.

Mit Schreiben vom 03.07.2012 wurde der Kläger zu der auf den 15.08.2012 anberaumten Sitzung der Prüfungsstelle geladen. Auf Antrag des Klägers wurde die Sitzung auf den 05.09.2012 verlegt (Schreiben der Prüfungsstelle vom 12.07.2012).

Die Sitzung der Prüfungsstelle fand am 05.09.2012 statt. Der Kläger nahm an der Sitzung teil.

Mit Bescheid vom 01.10.2012 setzte die Prüfungsstelle eine Honorarkürzung i.H.v. 3.855,78 EUR für das Quartal 1/2011 fest. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund statistischer Auffälligkeiten sei für das Quartal 1/2011 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet worden. Man habe eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung bei den GNRn 28 (VitE), 31 (Trep1), 32 (WK), 34 (Med), 35 (WF), 105 (Mu), 49 (Exz1) und 8 (ViPr) durchgeführt (Abweichungen vom Durchschnitt - außer bei GNR 31 (Trep1), dort - 33% - zwischen + 82 % und 219 %) und insgesamt 56 Fälle unter Hinzuziehung zahnärztlicher Berater geprüft. Bei den geprüften Fällen sei unwirtschaftliche Behandlungsweise festgestellt worden. Der Kläger habe angegeben, sehr viele Schmerzpatienten mit hohem Sanierungsbedarf zu behandeln, habe dies aber durch entsprechendes Zahlenmaterial nicht verifizieren können. Die der Festsetzung des Regressbetrags zugrundeliegende Hochrechnung wurde in Anlage 2 des Bescheids näher dargestellt (abzusetzende Punkte insgesamt 3.555, außerdem Streichung von 72 Punkten im Wege sachlich-rechnerischer Berichtigung im Rahmen der Randzuständigkeit der Prüfungsstelle - vgl. dazu Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 27.04.2005, - B 6 KA 39/04 R -, in juris Rdnr. 19).

Am 29.10.2012 erhob der Kläger Widerspruch. Zur Begründung trug er u.a. vor, da sein Fallwert (86,32 EUR) den Fachgruppendurchschnitt (87,14 EUR) um 1 % unterschreite, behandele er offenbar wirtschaftlicher als der Durchschnitt seiner Fachgruppe. Für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung gebe es daher keinen Grund. In seiner in einem sozialen Brennpunkt (in St.-O.) belegenen Praxis behandele er überdurchschnittlich viele Not- und Schmerzfälle infolge schlechter zahnmedizinsicher Versorgung und viele Patienten mit mangelnder Compliance.

Am 16.01.2013 fand die Sitzung des Beklagten statt. Der - hierzu mit Schreiben vom 28.11.2012 unter Hinweis auf die Möglichkeit einer Entscheidung nach Aktenlage bei Ausbleiben geladene - Kläger nahm an der Sitzung nicht teil. Er hatte auch Behandlungsunterlagen (Röntgenbilder, Patientendokumentationen) zu den von der Prüfungsstelle geprüften Fällen nicht vorgelegt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 21.02.2013 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte er aus, die von der Prüfungsstelle getroffene Wahl des Prüfverfahrens sei nicht zu beanstanden. Sie habe eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung, welche aufgrund von statistischen Auffälligkeiten eingeleitet worden sei, durchgeführt. In § 16 Abs. 1b der Prüfvereinbarung sei die Prüfart "statistische Auffälligkeiten nach Durchschnittswerten (Auffälligkeitsprüfung)" gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) aufgeführt. Hierbei handele es sich um den Grund der Einleitung eines Prüfverfahrens, nicht um die Prüfmethode. Das bedeute, dass aufgrund statistischer Auffälligkeiten bei einzelnen Prüfungspositionen ein Prüfverfahren eingeleitet worden sei. Allerdings habe dies nichts mit einer statistischen Prüfung (als Prüfmethode) zu tun. Das Aufgreifkriterium wegen statistischen Auffälligkeiten sei auch dann erfüllt, wenn der Fallwert unter dem Fachgruppendurchschnitt liege, da auch die Überschreitung von Einzelpositionen eine Prüfung rechtfertige oder auch erforderlich mache. Auch seien Unterschreitungen oder Unschlüssigkeiten bei einzelnen Leistungskomplexen Aufgreifkriterien für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung. Im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht sei der Zahnarzt verpflichtet, den Prüfgremien die für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung benötigten Unterlagen zur Verfügung zu stellen; auf die ärztliche Schweigepflicht könne er sich insoweit nicht berufen. Das Vorbringen des Klägers, er behandele eine Vielzahl von Patienten mit hohem Sanierungsbedarf, habe man nicht bewerten können, da keine entsprechenden Unterlagen vorgelegt worden seien. Davon abgesehen müssten auch in diesem Fall die vertraglichen Bestimmungen sowie das Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet werden. Außerdem sei keine statistische Vergleichsprüfung, sondern eine repräsentative Einzelfallprüfung, bei welcher die Entscheidung im Einzelfall getroffen werde, durchgeführt worden. Die genannten Einzelfälle habe man mangels Vorlage entsprechender Unterlagen nicht beurteilen können. In der Widerspruchsbegründung seien nur allgemeine Aussagen getroffen worden, aber keine detaillierten Angaben zu den jeweiligen Patienten.

Am 14.03.2013 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Er trug vor, der Bescheid des Beklagten verstoße gegen Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG, freie Entfaltung der Persönlichkeit), Art. 3 Abs. 1 GG (Gleichheitsgebot) und Artikel 12 Abs. 1 GG (Freiheit der Berufsausübung). Seine Leistungen seien nicht in Frage gestellt worden, vielmehr habe man lediglich einige Leistungen aus statistischen Gründen gekürzt. Dies sei nicht nur abenteuerlich, sondern schon skandalös. Da sein Fallwert unter dem Fallwertdurchschnitt der Fachgruppe liege, betrachte er die Vorgehensweise der Prüfgremien als reine Schikane der stellvertretenden Leiterin der Prüfungsstelle, der - so der Kläger - "ausgelernten Zahnarzthelferin Frau S. D.". Bei Notfällen könne eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts nie und nimmer ein wirtschaftliches Missverhältnis darstellen. Patienten, die an Schmerzen litten und mit Erfolg in seiner Praxis behandelt würden, könnten im Vergleich zu einem Durchschnittswert doch nie Bestandteil eines wirtschaftlichen Missverhältnisses sein. Daraus abzuleiten, dass die Überschreitung eines Durchschnitts ein wirtschaftliches Missverhältnis darstelle und daraus wiederum abzuleiten, dass diese Überschreitung auch noch unwirtschaftlich sei, verstoße ganz und gar gegen Art. 1 GG (Menschenwürde). Nach über 20jähriger Tätigkeit müsse dem Beklagten doch bekannt sein, dass sich seine Praxis in St.-O. befinde, einer Lage, die sich mit den Schwierigkeiten eines sozialen und ethnischen Brennpunktes seit fast einem Vierteljahrhundert auseinandersetze. Im Einzugsbereich seiner Praxis sei der Anteil nichtdeutscher Patienten sowie arbeitsloser und Sozialleistungen beziehender Patienten überproportional hoch. Deshalb sei er in seiner vertragszahnärztlichen Arbeit nicht nur einer hohen Arbeitsbelastung ausgesetzt, sondern auch der Belastung durch die tägliche Notwendigkeit, überdurchschnittlich viele Not- bzw. Schmerzfälle infolge schlechter zahnmedizinischer Versorgung zu behandeln, mit mangelnder Patienten-Compliance umzugehen und sprachliche Verständnisschwierigkeiten zu überwinden. Es falle auf, dass diese Gründe im Großen und Ganzen von der Prüfungsstelle fast 20 Jahre lang respektiert worden seien, bis zu dem Zeitpunkt, als Frau D. der Meinung gewesen sei, einen privaten Feldzug gegen ihn starten zu sollen.

Der Beklagte trat der Klage entgegen. Er bezog sich auf die Begründung seines Widerspruchsbescheids und die Begründung des Bescheids der Prüfungsstelle. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.10.2011, - B 6 KA 38/10 R -, in juris) müsse der Behandler nicht nur hinsichtlich des Gesamtfallwerts wirtschaftlich handeln; das Wirtschaftlichkeitsgebot gelte auch für jede einzelne Behandlungsleistung. Dass der Fallwert des Klägers im Prüfquartal (1/2011) geringfügig unter dem Fachgruppendurchschnitt gelegen habe, beruhe auch darauf, dass der Kläger bei der Füllungstätigkeit eher unterdurchschnittlich, bei den gesamten chirurgischen Leistungen weit unterdurchschnittlich oder gar nicht abrechne. Die beanstandeten Leistungen beträfen GNRn, die von über 95 % der Zahnärzte in Baden-Württemberg abgerechnet würden, weshalb eine sehr homogene Vergleichsgruppe vorliege. Die Prüfungsstelle habe eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchgeführt. Im Prüfquartal seien 56 Patientenfälle (jeder 4. Fall mit Leistungen der GNR 49, jeder 5. Fall mit abgerechneten GNRn 28, 31, 32, 34 und 35, jeder 7. Fall mit Leistungen der GNR 105 und jeder 8. Fall mit GNR 8) ausgewählt worden. Diese Einzelfälle seien in der Sitzung der Prüfungsstelle am 05.09.2012 gemeinsam mit dem Kläger besprochen und bewertet worden. Der Kläger habe an der Sitzung teilgenommen und Gelegenheit gehabt, seine Behandlungsweise zu erläutern und zu den einzelnen Fällen Stellung zu nehmen. Die Entscheidung sei ermessensfehlerfrei getroffen worden; das gelte auch für den Widerspruchsbescheid. Die Voraussetzungen für eine Hochrechnung seien ebenfalls erfüllt. An seiner, des Beklagten, Sitzung habe der Kläger ohne Angaben von Gründen nicht teilgenommen. Die kurz vor der Sitzung vorgelegte Widerspruchsbegründung des Klägers sei Gegenstand der Beratung gewesen, habe aber zur Sachaufklärung nichts beitragen können. Weitere Unterlagen (Röntgenaufnahmen oder Patientenaufzeichnungen) habe der Kläger nicht vorgelegt. Das Vorbringen des Klägers zu Praxisbesonderheiten sei nicht von Belang, da keine Prüfung nach Durchschnittswerten, sondern eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchgeführt worden sei. Im Übrigen begründeten die geltend gemachten Erschwernisse ohnehin keine Praxisbesonderheiten (vgl. BSG, Urteil vom 23.02.2005, - B 6 KA 79/03 R -, in juris).

Mit Beschluss vom 30.04.2013, berichtigt durch Beschluss vom 21.02.2014, lud das SG die Beigeladenen zum Verfahren bei.

Am 17.01.2014 fand die mündliche Verhandlung des SG statt. Der Kläger gab an, Unterlagen habe er nicht vorlegen wollen, da er bei der Sitzung (der Prüfgremien) habe dabei sein wollen. Die Prüfgremien hätten kein Recht auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen.

Mit Urteil vom 17.01.2014 wies das SG die Klage ab. Zur Begründung führte es unter Bezugnahme auf die Begründung des Widerspruchsbescheids (§ 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz, SGG) aus, die Klage sei unbegründet, die Honorarkürzung sei mit dem angefochtenen Bescheid des Beklagten zu Recht verfügt worden. Streitgegenstand sei (nur) der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 21.02.2013; nur gegen ihn (und nicht auch gegen die Prüfungsstelle bzw. deren Bescheid) richte sich die Klage (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011, - B 6 KA 16/10 R -, in juris). Der Kläger mache unsubstantiiert geltend, der angefochtene Bescheid verletze ihn in seinen Grundrechten. Er sehe sich als Schikaneopfer und gehe auf das Vorbringen des Beklagten in der Sache nicht ein. Eine statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung sei gerade nicht durchgeführt worden. Statistische Auffälligkeiten seien vielmehr (nur) Prüfungsanlass gewesen. Man habe deshalb eine Auffälligkeitsprüfung durchgeführt. In der mündlichen Verhandlung vom 17.01.2014 habe der Kläger bekräftigt, die vom Beklagten geforderten Unterlagen nicht vorlegen zu wollen und das Recht der Prüfgremien auf Einsicht in Behandlungsunterlagen in Abrede gestellt. Damit nehme sich der Kläger selbst die Möglichkeit einer Überprüfung der von ihm behaupteten Rechtswidrigkeit der Honorarkürzung.

Gegen das ihm am 26.02.2014 zugestellte Urteil hat der Kläger am 25.03.2014 Berufung eingelegt. Er bekräftigt sein bisheriges Vorbringen. Das gesamte Verfahren stelle eine Schikane dar. Die Sitzung des Beklagten sei auf einen Mittwoch anberaumt worden, obwohl er telefonisch mitgeteilt habe, dass er mittwochs bis 18.00 Uhr arbeite, und angeboten habe, einen Sitzungstermin außerhalb seiner Sprechzeiten festzulegen. Man habe (u.a.) auch zu Unrecht gegen ihn ein Disziplinarverfahren durchgeführt; ein berufsrechtliches Verfahren habe mit einem Freispruch geendet. Streitgegenstand sei in erster Linie der Bescheid der Prüfungsstelle und anschließend der Bescheid des Beklagten. Unter statistische Auffälligkeit falle sein trotz Behandlung vieler Not- und Schmerzfälle unterdurchschnittlicher Fallwert im Prüfquartal (1/2011) sicherlich nicht. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung sei daher unbegründet gewesen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 17.01.2014 sowie den Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 21.02.2013 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihm 3.855,78 EUR zurückzuzahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil. Gemäß § 11 der Prüfvereinbarung sei der Vertragszahnarzt verpflichtet, den Prüfgremien die zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung benötigten Unterlagen vorzulegen. Auf die ärztliche Schweigepflicht könne er sich nicht berufen (BSG, Urteil vom 22.06.1983, - 6 RKa 10/82 -, in juris). Komme der Vertragszahnarzt dieser Pflicht nicht nach, dürfe nach Aktenlage entschieden werden. Das habe man dem Kläger auch mitgeteilt. Seine, des Beklagten, Sitzungen fänden einheitlich mittwochs statt, damit die zahnärztlichen Berater, die ihre Praxen ebenfalls schließen müssten, daran teilnehmen könnten. Wunschtermine müssten dem Kläger nicht angeboten werden. Die Ladungsfrist von 2 Wochen (§ 10 Prüfvereinbarung) sei eingehalten und das Prüfverfahren sei insgesamt ordnungsgemäß durchgeführt worden. Bei der Auswahl der Prüfmethode sei den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum eröffnet. Man habe sich rechtsfehlerfrei für die repräsentative Einzelfallprüfung entschieden und diese auch rechtsfehlerfrei durchgeführt.

Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Der Senat hat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass er die Berufung, was vorliegend beabsichtigt sei, gemäß § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss zurückweisen kann, wenn er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten hatten Gelegenheit zur Stellungnahme. Der Kläger hat sich nicht mehr geäußert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten des Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.

II. Der Senat entscheidet über die Berufung des Klägers gemäß § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss, weil er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten hatten Gelegenheit zur Stellungnahme. Der Kläger hat sich nicht mehr geäußert.

Streitgegenstand des Berufungs- wie des Klageverfahrens ist der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 21.02.2013, der den Bescheid der Prüfungsstelle vom 01.10.2012 ersetzt hat. Verfahrensbeteiligte sind daher (neben den Beigeladenen) der Kläger und der Beklagte (Gemeinsamer Beschwerdeausschuss); die Prüfungsstelle, deren Bescheid nicht Streitgegenstand ist (vgl. u.a. BSG, Urteil vom 19.06.1996, - 6 RKa 40/95 -, m.w.N.; Urteil vom 11.05.2011, - B 6 KA 13/10 R -, jeweils in juris) ist nicht Verfahrensbeteiligte. Dass der Kläger die Prüfungsstelle - rechtsirrig - als Beklagte bezeichnet hat, ist unschädlich, bedingt insbesondere nicht, die Berufung auch als gegen sie gerichtet anzusehen und insoweit (schon) im Hinblick auf die vorstehend dargestellten Rechtsgrundsätze (als unzulässig - BSG, Urteil vom 11.05.2011, a.a.O.) zurückzuweisen.

Die Berufung des Klägers ist gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 151 SGG statthaft und auch sonst zulässig; der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 EUR) ist bei einem Kürzungsbetrag von 3.855,78 EUR überschritten. Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Senat nimmt auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils und ergänzend auf die Begründung des Widerspruchsbescheids vom 21.02.2013 Bezug (§§ 153 Abs. 1 und 2, 136 Abs. 3 SGG). Ergänzend sei angemerkt:

Der Kläger beschränkt sich auch zur Begründung seiner Berufung im Wesentlichen auf (wiederholte) Angriffe gegen die Prüfgremien bzw. deren Mitglieder und die pauschale Behauptung von Grundrechtsverletzungen, ohne in der Sache substantiierte Einwendungen gegen den angefochtenen Bescheid zu erheben. Sein Vorbringen im Übrigen, namentlich hinsichtlich des unterdurchschnittlichen Fallwerts im Prüfquartal (1/2011) und der Belegenheit seiner Praxis in einem sozialen Schwerpunkt, haben der Beklagte und das SG zu Recht für nicht erheblich erachtet. Dass der Fallwert des Klägers im Prüfquartal (geringfügig) unter dem Fallwert des Fachgruppendurchschnitts gelegen hat, steht der Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht entgegen, da die (zahn-)ärztliche Behandlung nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.10.2011, - B 6 KA 38/10 R -, in juris) sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein muss, also - so BSG, a.a.O. Rdnr. 21 - nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall. Der Beklagte hat auch das vom Kläger nicht weiter substantiierte Vorbringen zu Praxisbesonderheiten zu Recht nicht berücksichtigt (vgl. allgemein zum vom (Zahn-)Arzt geltend gemachten hohen Anteil an Ausländern oder Sozialhilfeempfängern als Praxisbesonderheit Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.04.2010, - L 11 KA 62/08 - unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG; LSG Thüringen, Urteil vom 05.07.2006, - L 4 KA 1034/03 -, jeweils in juris).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 3 und § 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Es entspricht nicht der Billigkeit, dem Kläger die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, da diese Sachanträge nicht gestellt und damit (insbesondere) ein Prozessrisiko nicht übernommen haben.

Die Festsetzung des (endgültigen) Streitwerts für das Verfahren in beiden Rechtszügen beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) bestehen nicht.