L 11 KR 2268/17

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 10.05.2017 wird zurückgewiesen.

Der Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe vom 19.12.2017 wird abgelehnt.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung des Klägers mit Zahnersatz aus einem 3-D-Drucker ohne Einschaltung eines Vertragszahnarztes und die Kostenübernahme für einen Zumba-Kurs.

Der 1952 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 22.02.2016 beantragte er die Versorgung mit Zahnersatz aus einem 3-D-Drucker ohne Einschaltung eines Zahnarztes. Er sei seit 30 Jahren niemals krank und gehe auch zu keinem Arzt, aber seine letzten vier Zähne wackelten nunmehr erheblich.

Mit Bescheid vom 23.03.2016 lehnte die Beklagte dies ab. Der einzige Weg zur Feststellung der Notwendigkeit eines Zahnersatzes sei der Weg über den Zahnarzt. Bei notwendigem Zahnersatz werde ein Heil- und Kostenplan erstellt. Eine Anfertigung direkt bei einem Labor ohne Inanspruchnahme eines Zahnarztes sei nicht möglich. Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 29.06.2016 zurück.

Hiergegen richtet sich die am 17.05.2016 zum Sozialgericht Mannheim (SG) erhobene Klage, mit welcher der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Zusätzlich macht er geltend, dass die A. ihren Mitgliedern kostenlose Zumba-Kurse anbiete; auch die Beklagte solle entsprechende Kosten für Zumba-Kurse als Gesundheitsvorsorge übernehmen.

Mit Urteil vom 10.05.2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Soweit der Kläger die Kostenübernahme für Zumba-Kurse begehrt habe, sei die Klage unzulässig, weil hierüber keine Verwaltungsentscheidung vorliege. Auch eine Klageänderung sei insoweit nicht sachdienlich. Ein Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz aus einem 3-D-Drucker ohne Einschaltung eines Vertragszahnarztes existiere nicht. § 55 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sehe befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen in den Fällen vor, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig sei und die geplante Versorgung einer Methode entspreche, die gemäß § 135 SGB V anerkannt sei. Das Verfahren zur Bewilligung der Festzuschüsse sei in § 87 Abs 1a SGB V geregelt. Danach habe der Vertragszahnarzt vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, welcher den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung enthalte. Die Genehmigung durch die Krankenkasse vor der Durchführung der Versorgung nach Prüfung des Heil- und Kostenplans sei Voraussetzung des Leistungsanspruchs nach § 55 Abs 1 SGB V. Eine Versorgung ohne Beteiligung eines Vertragszahnarztes sei nicht möglich.

Gegen das ihm am 15.05.2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 10.06.2017 eingelegte Berufung des Klägers, für welcher er die Gewährung von Prozesskostenhilfe (PKH) beantragt hat.

Mit Beschluss vom 20.11.2017 hat der Senat wegen fehlender Erfolgsaussichten die Gewährung von PKH abgelehnt.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 10.05.2017 und den Bescheid der Beklagten vom 23.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.06.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit Zahnersatz aus einem 3-D-Drucker ohne Einschaltung eines Vertragszahnarztes zu versorgen, sowie Kosten für einen Zumba-Kurs zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Mit Schreiben vom 21.11.2017 hat der Senat die Beteiligten auf die beabsichtigte Zurückweisung der Berufung ohne mündliche Verhandlung und ohne Beteiligung ehrenamtlicher Richter hingewiesen. Die Beteiligten hatten Gelegenheit zur Stellungnahme bis 20.12.2017. Der Kläger hat sich mit Schriftsatz vom 19.12.2017 geäußert und erneut die Gewährung von PKH beantragt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz und die Verwaltungsakten der Beklagte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers hat keinen Erfolg.

Der Senat weist die Berufung gemäß § 153 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung und ohne Beteiligung ehrenamtlicher Richter zurück, da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind zu dieser Vorgehensweise gehört worden. Gründe für die Anberaumung einer mündlichen Verhandlung haben sie nicht genannt.

Die Berufung ist form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 SGG) eingelegt worden sowie statthaft (§§ 143, 144 SGG) und damit zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet. Der angefochtene Bescheid vom 23.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.06.2016 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat weder einen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz aus einem 3-D-Drucker ohne Beteiligung eines Vertragszahnarztes, noch auf Übernahme der Kosten für einen Zumba-Kurs.

Hinsichtlich der Kosten für einen Zumba-Kurs ist die Klage bereits unzulässig, wie das SG zutreffend ausgeführt hat. Insoweit sowie hinsichtlich des fehlenden Anspruchs auf Versorgung mit Zahnersatz aus einem 3-D-Drucker ohne Einschaltung eines Vertragszahnarztes wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die überzeugenden und zutreffenden Ausführungen des SG Bezug genommen und die Berufung aus den Gründen des angefochtenen Urteils zurückgewiesen (§ 153 Abs 2 SGG). Die vom Kläger gewünschte besondere Berücksichtigung seines speziellen Einzelfalls außerhalb der geltenden gesetzlichen Bestimmungen ist nicht möglich.

Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die beantragte Versorgung mit Zahnersatz auch nicht nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt. Nach § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Diese Frist gilt hier, da eine Einschaltung des MDK zur gutachtlichen Klärung nicht erfolgt ist. Die Frist von drei Wochen hat die Beklagte nicht eingehalten, da der Antrag vom 22.02.2016 erst mit Bescheid vom 23.03.2016 abgelehnt worden ist. Allerdings greift die Genehmigungsfiktion nicht ein, da die beantragte Leistung ganz offensichtlich außerhalb des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. Die Regelung des § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V soll insoweit nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (dazu BSG 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33). Um einen derart offenkundigen Fall handelt es sich hier. Auch der Kläger selbst hat erkannt, dass seine Vorstellungen, ohne Zahnarzt nur über ein Dentallabor eine Versorgung mit Zahnersatz aus einem 3-D-Drucker zu erhalten, nicht dem üblichen Versorgungsweg entspricht, denn in seinem Antrag vom 22.02.2016 bittet er selbst um Lösung und Vorschläge zu diesem "Problem".

Der wiederholte PKH-Antrag ist wegen fehlender Erfolgsaussichten abzulehnen (§ 73 SGG iVm § 114 Zivilprozessordnung).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.