L 12 KA 369/04

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 30. April 2004 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten beider Instanzen zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen die Aufhebung seiner Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst. Der Kläger ist Dermatologe mit der Zusatzbezeichnung Phlebologie und nimmt im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis mit seiner Ehefrau Dr.C. D. , Dermatologin mit der Zusatzbezeichnung Allergologie, in Bad K. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Der Vorstand der Beklagten hat in seiner Vorstandssitzung am 19. April 2002 beschlossen, dass die Dermatologen nicht am ärztlichen Bereitschaftsdienst gemäß § 1 Abs.2 Satz 2 der Bereitschaftsdienstordnung (BDO) a.F. (in der Fassung vom 27. Januar 2001) teilnehmen müssen. Dem Beschluss ging eine kontroverse Diskussion voraus. Auf der einen Seite leide die Qualität des Bereitschaftsdienstes, wenn Ärzte an ihm teilnehmen würden, die aufgrund ihrer Spezialisierung von der Allgemeinmedizin zu weit entfernt seien. Andererseits müsse eine Grenze gezogen werden. Gerade kleinere Dienstgruppen würden darunter leiden, wenn zu viele Facharztgruppen von dem hausärztlichen Bereitschaftsdienst ausgenommen würden. Zu beachten sei dabei auch, dass die neue Bereitschaftsdienstordnung mehr Entscheidungen in die Zuständigkeit der Gruppe stellen wolle. Von diesem Beschluss wurden die Vertragsärzte mit Landesrundschreiben 3/02 in Kenntnis gesetzt. Der Kläger teilte daraufhin mit Schreiben vom 11. Juli 2002 der Beklagten mit, dass er im Hinblick auf den Beschluss des Vorstandes der Beklagten vom 19. April 2002 als Dermatologe nicht mehr am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmen wolle.

Mit Schreiben vom 1. August 2002 an den Obmann der Bereitschaftsdienstgruppe Bad K. (Gruppe Nr.218) Dr.R. B. hat die Beklagte diesem mitgeteilt, dass der Kläger nicht mehr der Bereitschaftsdienstgruppe Bad K. zugeordnet werde. Mit Schreiben der Beklagten ebenfalls vom 1. August 2002 wurde dem Kläger mitgeteilt, dass der Obmann der Bereitschaftsdienstgruppe Nr.218 darüber informiert worden sei, dass er nicht mehr am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmen wolle und er deswegen nicht mehr eingeteilt werde. Gegen den Beschluss des Vorstandes der Beklagten gab es von Seiten des Bayer. Landesverbandes der deutschen Dermatologen erhebliche Vorbehalte (vgl.Schreiben von Dr.D. vom 23. August 2002). Daraufhin wurde das Thema Befreiung der Dermatologen vom ärztlichen Bereitschaftsdienst auf die Tagesordnung der Vorstandssitzung der Beklagten vom 29. September 2002 gesetzt. Im Hinblick auf das Schreiben von Dr.D. vom 23. August 2002, in dem aus Sicht der Dermatologen Qualitätsgesichtspunkte nicht als Grundlage für eine Befreiung der Dermatologen vom ärztlichen Bereitschaftsdienst herangezogen werden könnten, wurde der Vorstandsbeschluss der Beklagten vom 19. April 2002 aufgehoben und die Befreiung der Dermatologen vom ärztlichen Bereitschaftsdienst wieder rückgängig gemacht. Von diesem Beschluss wurden alle Dermatologen in Bayern mit Schreiben der Beklagten vom 14. Oktober 2002 in Kenntnis gesetzt. Durch die Argumentation des Berufsverbandes, die der Vorstand der Beklagten wegen Fachnähe nicht habe außer Acht lassen können, sei die Grundlage für eine Befreiung entfallen und in der Folge müssten wieder alle Dermatologen zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet werden. Mit Schreiben vom 31. Oktober 2002 an den Obmann der Bereitschaftsdienstgruppe Bad K. , Dr.B. , wurde diesem mitgeteilt, dass u.a. der Kläger wieder der Bereitschaftsdienstgruppe Bad K. zugeteilt würde und dies bei der nächsten Dienstplaneinteilung zu berücksichtigen sei. Mit Schreiben vom 30. Oktober 2002 an den Kläger wurde diesem mitgeteilt, dass er nach der neuen Beschlusslage gemäß § 1 Abs.2 Satz 1 BDO a.F. i.V.m. § 1 Abs.4 Satz 1 BDO a.F. wieder zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet sei. Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 23. Dezember 2002 Widerspruch eingelegt. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 2. September 2003 zurückgewiesen. Die Aufhebung des Bescheides vom 1. August 2002 durch den Bescheid vom 30. Oktober 2002 sei rechtmäßig. Gemäß § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X könne die Befreiung vom ärztlichen Bereitschaftsdienst aufgehoben werden, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass des Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen hätten, eine wesentliche Änderung eingetreten sei. Im Falle des Klägers liege kein Befreiungsgrund gemäß § 13 Abs.1 der Bereitschaftsdienstordnung n.F. vor.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers vom 18. September 2003 zum Sozialgericht München, die mit Schriftsatz vom 10. November 2003 näher begründet wurde. In dem Schriftsatz des Klägerbevollmächtigten wird zunächst die gesamte Vorgeschichte zum Thema Teilnahme am Bereitschaftsdienst geschildert, deren vorläufiger letzter Akt der vorliegende Rechtsstreit ist. Der Bescheid der Beklagten vom 30. Oktober 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2. September 2003 sei rechtswidrig. Die Befreiung des Klägers vom ärztlichen Bereitschaftsdienst mit Bescheid vom 1. August 2002 habe nicht durch Bescheid vom 30. Oktober 2002 gemäß § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X aufgehoben werden können, weil dessen Voraussetzungen nicht vorliegen würden. Eine tatsächliche Änderung der Verhältnisse liege nicht vor. Dermatologen seien zur Teilnahme am allgemeinen medizinischen hausärztlichen Bereitschaftsdienst nicht geeignet. Auch eine Änderung der rechtlichen Verhältnisse liege nicht vor, insbesondere hätten sich die dem Bereitschaftsdienst zu Grunde liegenden rechtlichen Regelungen nicht geändert. Nach § 1 Abs.4 Satz 2 BDO der Beklagten würden die Hautärzte am hausärztlichen Bereitschaftsdienst nur dann teilnehmen, sofern sie keinen eigenen fachärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. fachärztlichen Konsiliardienst vorhalten würden. Die Hautärzte in der genannten Region und damit auch der Kläger hätten stets erklärt, dass sie gewillt seien, eine Bereitschaftsdienstgruppe zu führen bzw. einzurichten. Die Aufhebung des Bescheides vom 1. August 2002 durch den Bescheid vom 30. Oktober 2002 sei auch deshalb rechtswidrig, da die zu Grunde liegende Bereitschaftsdienstordnung rechtswidrig wegen Verstosses gegen höherrangiges Recht sei. Nach § 1 Abs.4 BDO hätten Ärzte anderer Fachgruppen als der prakt. Ärzte, der Allgemeinärzte, der hausärztlich tätigen Internisten sowie der Kinder- und Jugendärzte am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, sofern sie keinen fachärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. fachärztlichen Konsiliardienst vorhalten. Diese Regelung widerspreche eindeutig § 73 Abs.1a SGB V, wonach an der hausärztlichen Versorgung und damit auch am hausärztlichen Bereitschaftsdienst lediglich Allgmeinärzte, Kinderärzte, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt hätten, Ärzte, die nach § 95a Abs.4, 5 Satz 1 SGB V in das Arztregister eingetragen seien und Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen hätten, teilnehmen. Nach § 73 Abs.1a Satz 2 SGB V würden die übrigen Ärzte, damit auch die Dermatologen, an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Regelung, auch Fachärzte zu verpflichten, am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, widerspreche damit eindeutig der gesetzlichen Regelung des § 73 Abs.1a SGB V. Die Beklagte habe sich schließlich gegenüber dem Kläger treuwidrig verhalten. Zunächst habe sie die Dermatologen der Landkreise H. , S. und Bad K. veranlasst, rechtliche Verfahren gegen die Auflösung der fachärztlichen Bereitschaftsdienstgruppe einzuleiten, worauf sie alle Dermatologen per Rundschreiben bzw. Bescheid vom hausärztlichen Bereitschaftsdienst durch die Beklagte befreit habe. Gleichzeitig habe die Beklagte die betroffenen Ärzte bedrängt, ihren Widerspruch bzw. Klage gegen den Bescheid bzw. Widerspruchsbescheid mit der Wirkung der Auflösung der Bereitschaftsdienstgruppe zurückzunehmen. Diesem Drängen seien die betroffenen Ärzte und auch der Kläger nachgekommen, woraufhin unmittelbar danach die Beklagte die Dermatologen per Vorstandsbeschluss wiederum verpflichtet habe, am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 11.11.2003 teilte der Beklagtenvertreter mit, dass der Bereitschaftsdienstgruppe Bad K. 40 Vertragsärzte angehören würden, davon gehörten der Facharztgruppe der Allgemeinärzte/prakt. Ärzte 13 Mitglieder, der Internisten 11, der Nervenärzte 3, der Frauenärzte 5, der Chirurgen 2, der Lungenärzte einer, der MKG-Chirurgen einer, der Hautärzte 2 und der Orthopäden 2 an. Der Kläger gab an, dass er drei- bis viermal im Jahr für den Bereitschaftsdienst in der Bereitschaftsdienstgruppe Bad K. eingeteilt werde. Zur Zeit würden fachärztliche Bereitschaftsdienste im Bereich der Bereitschaftsdienstgruppe Bad K. für HNO-Ärzte, Augenärzte, Urologen und Kinderärzte bestehen. Im Jahre 2000 sei auf Antrag der Hautärzte ein fachärztlicher Bereitschaftsdienst dieser Facharztgruppe eingerichtet worden. Dieser habe nicht ein Jahr bestanden. Derzeit bestehe nach Auskunft der Beklagten und des Klägers keine Absicht, einen fachärztlichen Bereitschaftsdienst für Hautärzte erneut einzurichten. Bayernweit gebe es 3 fachärztliche Bereitschaftsdienste für Hautärzte (einen in München Stadt und Land, einen in Oberbayern, einen in Unterfranken in der Bereitschaftspraxis Würzburg).

In dem weiteren Verhandlungstermin am 20. April 2004 hat der Vertreter der Beklagten zur Frage der Auflösung des hautärztlichen Bereitschaftsdienstes mitgeteilt, dass für die Auflösung entscheidend gewesen sei, dass während des Wochenenddienstes im Schnitt nur eine einmalige Inanspruchnahme des hautärztlichen Bereitschaftsdienstes pro Tag zu verzeichnen gewesen sei. Zudem sei bei der Überprüfung der Behandlungsfälle festgestellt worden, dass diese entweder vom hausärztlichen Bereitschaftsdienst hätten behandelt werden können oder die Behandlung am nächsten Tag hätte erfolgen können. Von Klägerseite wird bestritten, dass am Wochenende jeweils nur durchschnittlich einmal die hautärztliche Bereitschaftsdienstgruppe angefordert worden sei.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 20. April 2004 die Klage abgewiesen. Rechtsgrundlage für die Aufhebung des Bescheides über die Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst sei § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X, dessen tatbestandlichen Voraussetzungen vorliegen würden. Unzweifelhaft handle es sich bei der Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Es läge auch eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse, die bei Erlass des Befreiungsbescheides vorgelegen hätten, gegenüber den Verhältnissen bei Rücknahme dieses Bescheides vor. Die Aufhebung des Vorstandsbeschlusses vom 19. April 2002 durch Beschluss vom 27. September 2002 stelle eine wesentliche tatsächliche Änderung im Sinne des § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X dar, worauf der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft zurückgenommen habe werden können. Schließlich seien auch weder die Bereitschaftsdienstordnung noch der Beschluss des Vorstandes rechtswidrig. Die Bereitschaftsdienstordnung sei mit höherrangigem Recht vereinbar. Die streitgegenständlichen Entscheidungen seien auch nicht deshalb rechtswidrig, weil die Maßnahmen für den Kläger unzumutbar seien. Der Kläger sei grundsätzlich bereit, am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Zudem sei der Kläger nach eigenen Angaben drei- bis viermal im Jahr zum hausärztlichen Bereitschaftsdienst eingeteilt worden. Die Rechtswidrigkeit ergebe sich auch nicht daraus, dass die Beklagte sich angeblich treuwidrig verhalten habe. Die im Rahmen eines anderen Klageverfahrens strittige Frage der Einrichtung eines fachärztlichen Bereitschaftsdienstes habe sich durch Zurücknahme der Klage erledigt und spiele für dieses Klageverfahren keine Rolle mehr.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom 9. Juni 2004, die mit Schriftsatz vom 21. Juni 2004 näher begründet wurde. Die Voraussetzungen für eine Aufhebung der Befreiung des Klägers vom ärztlichen Bereitschaftsdienst mit Bescheid vom 1. August 2002 durch Bescheid vom 30. Oktober 2002 gemäß § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X lägen nicht vor. Eine tatsächliche Änderung der Verhältnisse sei nicht eingetreten. Dermatologen seien zur Teilnahme am allgemein-medizinischen hausärztlichen Bereitschaftsdienst nicht geeignet. Auch der Vorstandsbeschluss vom 27. September 2002 ändere nichts am Sachverhalt, da es sich nicht um Tatsachen handle. Im Übrigen stelle dieser Beschluss nicht die Rechtsgrundlage für die Befreiung des Klägers mit Bescheid vom 1. August 2002 dar. Diese sei vielmehr § 1 Abs.4 Satz 3 BDO, der gerade die Möglichkeit der Befreiung eröffne. Diese Regelung habe sich nicht geändert. Weder die Regelung in der Bereitschaftsdienstordnung noch die Regelungen bezüglich des Bereitschaftsdienstes im SGB V hätten sich geändert. Eine rechtliche Änderung könne auch nicht ein neuer Vorstandsbeschluss der Beklagten sein. Ansonsten könnte die Beklagte willkürlich Rechtsänderungen mit der Folge der Aufhebung von bestandskräftigen (begünstigenden) Bescheiden herbeiführen.

Der Klägerbevollmächtigte stellt den Antrag, das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. April 2004, Az: S 45 KA 1299/03 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30. Oktober 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 2. September 2003 aufzuheben, hilfsweise die Zulassung der Revision hinsichtlich der Frage, ob nicht § 73 SGB V auch beim Bereitschaftsdienst eine entsprechende Trennung erfordere.

Die Beklagte beantragt, die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 18. August 2004 geltend gemacht, dass die Voraussetzungen für eine Aufhebung der mit Bescheid vom 1. August 2002 ausgesprochene Freistellung des Klägers von der Verpflichtung zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst gemäß § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X vorliegen würden. Zutreffend führe das Sozialgericht aus, dass sich im streitgegenständlichen Fall die tatsächlichen Verhältnisse, die bei Erlass des Bescheides vom 1. August 2002 vorgelegen hätten, insofern gegenüber den Verhältnissen, die bei Rücknahme des Bescheides durch Bescheid vom 30. Oktober 2002 bzw. 2. September 2003 vorgelegen hätten, wesentlich geändert hätten. Wesentlich sei eine Änderung dann, wenn sich die Änderung auf den Regelungsgehalt des Verwaltungsaktes auswirke. Grundlage für den Bescheid vom 1. August 2002 sei die seitens des Vorstandes der Beklagten auf der Basis der Bereitschaftsdienstordnung der Beklagten (§ 1 Abs.2 Satz 2 BDO-KVB a.F., § 1 Abs.4 Satz 4 BDO-KVB n.F.) durch Beschluss vom 19. April 2002 getroffene Festlegung gewesen, dass die Fachgruppe der Dermatologen von der Verpflichtung zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst freigestellt werde. Diese Festlegung sei insbesondere mit der Notwendigkeit eines hohen allgemein-medizinischen Qualitätsstandards sowie der fehlenden allgemein-ärztlichen Praxis der Dermatologen begründet worden. Im Nachgang zu dieser Entscheidung sei bei der Beklagten eine nicht unerhebliche Zahl von Schreiben betroffener Ärzte eingegangen, u.a. auch eine Stellungnahme des Berufsverbandes der Dermatologen. Nach Prüfung der in diesem Zusammenhang vorgetragenen Argumente, insbesondere der Einschätzung des Berufsverbandes, welcher von einer ausreichenden Kompetenz der Dermatologen zur Teilnahme am ärztlichen Bereichschaftsdienst ausgegangen sei, habe der Vorstand der Beklagten entschieden, die ausgesprochene Freistellung der Fachgruppe der Dermatologen von der Teilnahmeverpflichtung am hausärztlichen Bereitschaftsdienst rückgängig zu machen. In Konsequenz dieses Beschlusses sei mittels des streitgegenständlichen Bescheides vom 30. Oktober 2002 die Wiederheranziehung des Klägers zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst erfolgt. Entgegen der Auffassung des Klägers sei der Bescheid vom 30. Oktober 2002 in Form des Widerspruchsbescheides vom 2. September 2003 nicht deshalb rechtswidrig, weil § 1 Abs.4 Satz 3 BDO-KVB vorsehe, dass Ärzte aller anderen Fachgruppen am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmen, sofern sie keinen eigenen fachärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Konsiliardienst nach § 1 Abs.3 bzw. § 1 Abs.8 BDO vorhalten würden. Die Pflicht aller Vertragsärzte, am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, sofern kein eigenständiger fachärztlicher Bereitschaftsdienst eingerichtet sei, diene der Sicherstellung einer ausreichenden Versorgung der Versicherten zu den sprechstundenfreien Zeiten. Die streitgegenständlichen Bescheide seien auch nicht aufgrund eines Verstoßes der Bereitschaftsdienstordnung gegen höherrangiges Recht rechtswidrig. Zutreffenderweise habe das Sozialgericht München festgestellt, dass die Bereitschaftsdienstordnung insbesondere nicht aufgrund eines Verstoßes gegen § 73 Abs.1a SGB V nichtig sei. Aus der in § 73 Abs.1a SGB V durch den Gesetzgeber vorgenommenen Aufteilung der vertragsärztlichen Versorgung könne nicht geschlossen werden, dass die Notfallversorgung ebenfalls entsprechend dieser Trennung zu erfolgen habe. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst im Sinne von § 75 Abs.1 Satz 2 SGB V) sei in diesem Zusammenhang eigenständigen Regeln unterworfen. Ein treuwidriges Verhalten der Beklagten gegenüber dem Kläger liege nicht vor. Die diesbezüglichen Unterstellungen des Klägers, es bestehe ein Zusammenhang zwischen der Auflösung der dermatologischen Dienstgruppe im Dienstbereich des Klägers und der Entscheidung des Vorstandes zur Freistellung der Fachgruppe der Dermatologen würden ausdrücklich bestritten. Es handle sich hierbei um eigenständige Vorgänge. Die Frage der Einrichtung/Auflösung einer fachärztlichen Dienstgruppe in der Region H. , S. , Bad K. stelle - im Gegensatz zu der gesamtbayerischen Frage der Heranziehung der Fachgruppe der Dermatologen zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst - einen lokalen Sachverhaltskomplex dar, der separat betrachtet werden müsse. Durch die Rücknahme der diesbezüglichen Klage durch den Kläger habe sich dieser Sachverhalt vor Erlass des streitgegenständlichen Bescheides erledigt und sei daher nicht Gegenstand dieses Verfahrens.

Die Beklagtenvertreterin hat im Termin zur mündlichen Verhandlung am 8. Juni 2005 eine Kopie der Anlage 1 der einschlägigen Bereitschaftsdienstordnung übergeben, der Klägervertreter eine Tischvorlage zu einem Vortrag von Dr.B. und Kopie eines Urteils des BSG vom 19. Oktober 1971.

Dem Senat liegen die Verwaltungsakte der Beklagten, die Akte des Sozialgerichts München mit dem Az: S 45 KA 1299/03 sowie die Akte des Bayer. Landessozialgerichts mit dem Az: L 12 KA 369/04 zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe:

Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte sowie gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das Sozialgericht München hat deshalb mit dem angefochtenen Urteil vom 20. April 2004 die Klage des Klägers vom 22. September 2003 gegen die streitgegenständlichen Bescheide zu Recht abgewiesen.

Nach § 75 Abs.1 SGB V sind die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die vertragsärztliche Versorung sicher zu stellen, und dies umfasst nach Satz 2 der Vorschrift auch einen ausreichenden Notfalldienst. Diese Grundsätze werden in § 1 Abs.1 der Bereitschaftsdienstordnung neuer Fassung (BDO n.F.) wiederholt und in § 1 Abs.6 BDO n.F. die Verpflichtung aller Vertragsärzte - auch der Fachärzte - zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst ausgesprochen. Die genannten Regelungen stellen die gesetzliche Verpflichtung für die Vertragsärzte zur Teilnahme am Notdienst dar. Ergänzend ist auch in berufsrechtlicher Hinsicht in Art.18 des Heilberufe-Kammergesetzes (HKaG in der Fassung der Bekanntmachung vom 6. Februar 2002, GVBl. S.42, Bayerische Rechtssammlung 2122-3-UG) die Verpflichtung des Arztes zur Teilnahme am Notfall- und Bereitschaftsdienst vorgesehen, soweit er in eigener Praxis tätig ist. Die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfall- bzw. Bereitschaftsdienst ist mit den verfassungsrechtlichen Vorgaben der beruflichen Betätigungsfreiheit (Art.12 Abs.1 GG) vereinbar. Denn die Art und Weise der Berufsausübung kann gemäß Art.12 Abs.1 Satz 2 GG einschränkend geregelt werden, soweit dies durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt ist, wobei nicht statusbildende Regelungen auch durch untergesetzliche Rechtsnormen getroffen werden können (vgl. BVerfGE 76, 171, 185). Die Regelungen der Bereitschaftsdienstordnung stellen dabei Eingriffe ohne erhebliches Gewicht dar, weil die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst nicht isoliert als Belastung des herangezogenen Arztes gesehen werden kann. Vielmehr ist die Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst immanenter Bestandteil der vertragsärztlichen Tätigkeit selbst und konkretisiert lediglich die in der Zulassung enthaltene Sozialbindung der vertragsärztlichen Berufsausübung (vgl. Urteil des BSG vom 15. September 1977, BSGE 44, 256). Zu den mit der Vertragsarztzulassung verbundenen Vorgaben für die vertragsärztliche Berufsausübung gehört auch die Pflicht zur Teilnahme am Notfalldienst, ohne den eine ausreichende vertragsärztliche Versorgung der Versicherten nicht gewährleistet wäre. Erst durch die Einrichtung eines Bereitschaftsdienstes wird es dem Arzt möglich, dass er nicht umfassend rund um die Uhr, auch am Wochenende, für die vertragsärztlich Tätigkeit zur Verfügung stehen muss, wie es nach dem gesetzlichen Sicherstellungsauftrag zu verlangen wäre. Kraft ihres gesetzlichen Auftrages gemäß § 75 Abs.1 Satz 2 SGB V kann die Kassenärztliche Vereinigung im Rahmen ihrer Satzungsautonomie den Notfalldienst selbständig regeln und hat bei ihrer Entscheidung darüber, was die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung im Einzelnen erfordert, einen weiten Beurteilungsspielraum. Die Gestaltungsfreiheit erstreckt sich auch darauf, was in der Bereitschaftsdienstordnung selbst oder von der Verwaltung in Form von Verwaltungsakten geregelt werden soll.

An Hand dieser Vorgaben ist die hier zu beurteilende Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung und die auf der Grundlage dieser Bereitschaftsdienstordnung ergangene Entscheidung, den Kläger - wieder - zum ärztlichen Bereitschaftsdienst heranzuziehen, nicht zu beanstanden. Es ist zunächst nicht zu beanstanden, wenn die hier zu beurteilende Bereitschaftsdienstordnung grundsätzlich die Verpflichtung aller Vertragsärzte - auch der Fachärzte - zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst ausspricht (vgl. § 1 Abs.6 BDO) und die streitgegenständliche Frage der Befreiung von der Teilnahme am allgemeinen ärztlichen Bereitschaftsdienst grundsätzlich vom Vorliegen eines schwerwiegenden Grundes abhängig macht (vgl. § 13 Abs.1 BDO), wobei fünf Beispielsfälle ("insbesondere") aufgezählt werden, die eine Befreiung vom Notfalldienst/Bereitschaftsdienst rechtfertigen. Bei der Durchführung des Notfalldienstes handelt es sich um eine gemeinsame Aufgabe aller Vertragsärzte mit der Folge, dass auch alle Vertragsärzte zur Mitwirkung heranzuziehen sind und zwar in einer alle gleichmäßig belastenden Weise. Die Pflicht zur Teilnahme am Notfalldienst folgt aus der Zulassung als Vertragsarzt. Hierin kann insbesondere kein Verstoß gegen die in § 73 Abs.1 und Abs.1a SGB V enthaltene Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung gesehen werden. Zwar ist der Notfalldienst immanenter Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, er unterscheidet sich aber nach Inhalt und Ziel wesentlich von der übrigen vertragsärztlichen Versorgung. Im Rahmen des Notfalldienstes wird vom Vertragsarzt keine optimale, nicht einmal eine "normale" ärztliche Versorgung gefordert, der Notfallarzt muss vielmehr "nur" den typischen Notfallsituationen gewachsen und in der Lage sein, durch Sofortmaßnahmen im Sinne einer vorläufigen Versorgung die Zeit bis zum Eintritt der normalen Versorgung überbrücken zu können (vgl. BSG, Urteil vom 15. September 1977, BSGE 44, 254, 257). Von daher werden zwar diejenigen Arztgruppen, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, dem Leitbild des Notarztes regelmäßig am besten entsprechen, gleichwohl sind auch Fachärzte nach erlangter Approbation und abgeleisteten kassenärztlichen Vorbereitungsdienst grundsätzlich für den Notfalldienst geeignet. Dabei wird nicht verkannt, dass mit wachsender zeitlicher Entfernung von der Approbation und/oder der letzten allgemeinärztlichen Tätigkeit sich die Eignung des Facharztes für den allgemeinen Notfalldienst mindern oder sogar verloren gehen kann. Es ist aber auch Aufgabe und Verpflichtung des einzelnen Vertragsarztes, durch entsprechende angemessene Fortbildung eine solche Eignungsminderung bzw. einen Eignungsverlust hinsichtlich des ärztlichen Notfalldienstes entgegen zu wirken bzw. zu vermeiden (vgl. hierzu Art. 18 Abs.1 Nr.1 HKaG, § 12 Abs.1 BDO n.F., § 81 Abs.4 SGB V i.V.m. § 3a der Satzung der Beklagten). Dementsprechend ist es schließlich auch nicht zu beanstanden, dass in der ab 1. Januar 2003 geltenden Bereitschaftsdienstordnung die Befreiung vom ärztlichen Notfalldienst nur bei Vorliegen eines schwerwiegenden Grundes im Sinne von § 13 Abs.1 BDO vorgesehen ist. Zumal in der Bereitschaftsdienstordnung noch zusätzliche auf die Person bezogene Befreiungsmöglichkeiten vorgesehen sind, nämlich die Benennung eines qualifizierten Nichtvertragsarztes als Vertreter, § 13 Abs.2 BDO, und einen diesbezüglichen Beschluss der Bereitschaftsdienstgruppe gemäß § 13 Abs.3 i.V.m. § 15 Abs.4 BDO. Hinzu kommt noch die hier streitige Befreiung vom Notfalldienst auf der Grundlage eines Beschlusses des Vorstandes der Beklagten gemäß § 1 Abs.4 BDO, mit dem die entsprechende Fachgruppe von der Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst befreit wird. Nach alledem erweisen sich die hier einschlägigen Vorschriften der Bereitschaftsdienstordnung als rechtmäßig. Aber auch die konkrete gegenüber dem Kläger durch Bescheid vom 30. Oktober 2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. September 2003 getroffene Maßnahme, ihn wieder zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst zu verpflichten, ist nicht zu beanstanden. Wesentlicher Inhalt dieser Bescheide ist die Aufhebung der gegenüber dem Kläger auf der Grundlage des Beschlusses des Vorstandes der Beklagten vom 19. April 2002 auf seinen Antrag hin getroffene Befreiung vom ärztlichen Bereitschaftsdienst. Diese Aufhebung hat die Beklagte zu Recht auf § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X gestützt. Die Voraussetzungen gemäß § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X zur Aufhebung der mit Bescheid vom 1. August 2002 dem Kläger gewährten Freistellung von der Verpflichtung zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst liegen vor. Bei dem u.a. an den Kläger gerichteten Schreiben der Beklagten vom 1. August 2002 handelt es sich um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Denn mit diesem Schreiben spricht die Beklagte gegenüber dem Kläger aus, dass entsprechend dem Beschluss des Vorstandes der Beklagten vom 19. April 2002, wonach Dermatologen nicht mehr verpflichtet sind, am allgemeinen ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen und der Mitteilung des Klägers vom 19. April 2002, nicht mehr am hausärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmen zu wollen, der Kläger ab der Dienstplanerstellung bei der Nichteinteilung nicht mehr berücksichtigt wird. Dieser Bescheid wirkt auch unstreitig über dem Zeitpunkt seiner Bekanntgabe hinaus. Es liegt auch eine wesentliche Änderung jedenfalls in den tatsächlichen Verhältnissen, die bei Erlass des Bescheides vom 1. August 2002 vorlagen, gegenüber den Verhältnissen, die bei Rücknahme des Bescheides durch Bescheid vom 30. Oktober 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. September 2003 gegeben waren, vor. Grundlage für den Bescheid vom 1. August 2002 war die vom Vorstand der Beklagten auf der Basis der Bereitschaftsdienstordnung der Beklagten (§ 1 Abs.2 Satz 2 BDO-KVB a.F. bzw. § 1 Abs.4 Satz 4 BDO-KVB n.F.) durch Beschluss vom 19. April 2002 getroffene Festlegung, dass die Fachgruppe der Dermatologen von der Verpflichtung zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst freigestellt wird, weil nach damaliger Auffassung des Vorstandes der Beklagten, die auf plausiblen Darlegungen eines Teils der Dermatologen beruhte, den Dermatologen eine ausreichende allgemeinärztliche Praxis fehle. Nachdem diese Entscheidung bei vielen Dermatologen und insbesondere dem Bayer. Landesverband der Dermatologen (Dr.D.) massiven Widerspruch hervorrief, hat der Vorstand der Beklagten in der Sitzung am 27.September 2002 seine Auffassung wieder revidiert und die Freistellung der Fachgruppe der Dermatologen von der Teilnahmeverpflichtung am hausärztlichen Bereitschaftsdienst wieder rückgängig gemacht. Als Folge der Aufhebung der Freistellung der Fachgruppe der Dermatologen von der Teilnahmeverpflichtung am hausärztlichen Bereitschaftsdienst wurde auch dem Kläger mit Bescheid vom 30. Oktober 2002 mitgeteilt, dass er nunmehr wieder zum hausärztlichen Bereitschaftsdienst eingeteilt werde. Vor diesem Hintergrund kann nicht zweifelhaft sein, dass sich die Verhältnisse, die dem Bescheid der Beklagten vom 1. August zugrunde lagen, wesentlich geändert haben. Dieser Bescheid steht und fällt nämlich mit dem Beschluss des Vorstandes der Beklagten vom 19. April 2002, die gesamte Gruppe der Dermatologen von der Verpflichtung zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst auszunehmen. Ohne diesen Beschluss hätte der den Kläger begünstigende, ihn persönlich von der Pflicht zur Teilnahme am allgemeinärztlichen Bereitschaftsdienst befreiende Verwaltungsakt nicht ergehen können so wie er jetzt nach Widerruf der Befreiung der Dermatologen von der Pflicht zur Teilnahme am hausärztlichen Bereitschaftsdienst keinen Bestand mehr haben kann. Das Gebrauchmachen von der in § 1 Abs.4 Satz 4 BDO n.F. enthaltenen Ermächtigung an den Vorstand der Beklagten durch deren Vertreterversammlung zur Normsetzung stellt aber auch eine Änderung in den rechtlichen Verhältnissen dar. Es handelt sich bei der Vorschrift des § 1 Abs.4 Satz 4 BDO (wie auch der Vorgängervorschrift des § 1 Abs.2 Satz 2 BDO a.F.) um eine Ermächtigung an den Vorstand der Beklagten zur Normsetzung, von der dieser mit den Beschlüssen vom 19. April 2002 positiv bzw. vom 27. September 2002 negativ Gebrauch gemacht hat. Sonstige Gründe im Sinne des § 13 Abs.1 BDO n.F.für eine Befreiung vom ärztlichen Bereitschaftsdienst hat der Kläger nicht substantiiert geltend gemacht und sind auch für den Senat auf der Grundlage des Akteninhalts nicht erkennbar. Die Befreiung des Klägers vom ärztlichen Bereitschaftsdienst gemäß dem Bescheid der Beklagten vom 1. August 2002 beruhte ausschließlich und allein auf der Entscheidung des Vorstandes der Beklagten vom 19. April 2002, dass die Fachgruppe der Dermatologen als Ganzes nicht mehr am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmen muss, und seiner Zugehörigkeit zu der Fachgruppe der Dermatologen. Schließlich ist für den Senat auch kein treuwidriges Verhalten der Beklagten erkennbar. Der Kläger hat in der Klagebegründungsschrift vom 10. November 2003 den zeitlichen Ablauf bezüglich der Errichtung eines fachärztlichen dermatologischen Bereitschaftsdienstes, der Auflösung dieses Bereitschaftsdienstes, der Befreiung der Fachgruppe der Dermatologen von der Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst, der Rücknahme des/der Rechtsmittel gegen die Auflösung der fachärztlichen Bereitschaftsdienstgruppe der Dermatologen, der Aufhebung der Befreiung der Dermatologen von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst und schließlich der Wiederheranziehung des Klägers zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst im Einzelnen geschildert. Vor diesem Hintergrund kann der Senat durchaus nachvollziehen, wenn sich der Kläger von der Beklagten schlecht behandelt fühlt. Gleichwohl ist für den Senat zunächst nicht erkennbar, dass von Seiten der Beklagten bewusst und gewollt im Sinne eines kausalen Vorgehens die Fachgruppe der Dermatologen von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst befreit und in der Folge auf Antrag auch einzelne Dermatologen befreit wurden, um diese zur Rücknahme von Rechtsmitteln gegen die Auflösung der fachärztlichen dermatologischen Bereitschaftsdienstgruppe zu bewegen, um alsdann sogleich die Befreiung der Fachgruppe der Dermatologen von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst wieder zurückzunehmen und die auf Antrag befreiten Dermatologen wieder einzuteilen. Gegen einen solchen Zusammenhang spricht zunächst, dass die Frage der Errichtung bzw. Auflösung einer fachärztlichen dermatologischen Dienstgruppe in der Region H. , S. , Bad K. eine lokale Fragestellung ist, während die Frage der Befreiung bzw. Heranziehung der Fachgruppe der Dermatologen zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst eine ganz Bayern betreffende Grundsatzentscheidung ist. Vor allem aber beruht der Widerruf der Entscheidung, die Dermatologen von der Pflicht zur Teilnahme am ärzlichen Bereitschaftdienst zu befreien, auf der Einwendung gerade des Berufsverbandes der deutschen Dermatologen e.V., Landesverband Bayern, dass die vermeintliche mangelnde Qualifikation der Dermatologen nicht Grundlage für eine Befreiung der Dermatologen von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst sein könne (vgl. Schreiben des Vorsitzenden des Landesverbandes Bayern des Berufsverbandes der deutschen Dermatologen e.V. vom 23. August 2002). Nach alledem war die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs.1 Satz 1, 1. und 3. Halbsatz SGG i.V.m. § 154 Abs.2 VwGO.

Der Senat hat gemäß § 160 Abs.2 Nr.1 SGG die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen zur höchstrichterlichen Klärung der Frage, ob die in § 73 Abs.1a SGB V vom Gesetzgeber vorgenommene Aufteilung der vertragsärztlichen Versorgung in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung von der Beklagten auch bei der Organisation des Bereitschaftsdienstes zu berücksichtigen ist.