L 4 B 149/06 KR PKH

Die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Augsburg vom 19. Januar 2006 wird zurückgewiesen.

Gründe:

I.

Die 1931 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin erhält von der Stadt K. (A.) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung. Die Klägerin ließ von dem Zahnarzt Dr. M. (K.) am 28.01.2004 eine prothetische Behandlungsplanung und Kostenaufstellung erstellen, die u.a. für Metallkosten (Gold) einen Eigenanteil von 390,00 Euro und für funktionsanalytische Maßnahmen insgesamt 300,00 Euro ansetzte. Die Beklagte bewilligte den Zuschuss zu den entsprechend dem Vertrag berechneten Kosten (zahnärztliches Honorar und notwendige Material- und Laborkosten) mit 100% und bezuschusste die Metallkosten in Höhe der Kosten für NEM-Legierungen je Abrechnungseinheit mit 10,00 Euro (insgesamt 40,00 Euro). Die Klägerin beantragte am 02.03.2004 die Übernahme sämtlicher Kosten der zahnprothetischen Behandlung. Mit Bescheid vom 05.03.2004 lehnte die Beklagte eine höhere Beteiligung an den Metallkosten als mit 10,00 Euro pro Zahn ab. Die Klägerbevollmächtigte legte hiergegen am 19.11.2004 Widerspruch ein, mit dem sie die Kostenübernahme der erforderlichen Metallkosten und Mehrkosten für außervertragliche Leistungen in vollem Umfang geltend machte. Bei der Klägerin liege ein Härtefall vor, der einer Kostenbeteiligung der Versicherten am Zahnersatz entgegenstehe. Die Eingliederung erfolgte am 04.08.2004.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 31.01.2005 den Widerspruch zurück. Die Leistungspflicht bei Zahnersatz sei durch das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt; nach den Zahnersatz-Richtlinien solle bei der Auswahl der Dentallegierungen beachtet werden, dass Nichtedelmetall (NEM) und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein können. Dementsprechend orientiere sich die Kasse grundsätzlich bei dem Metallkostenzuschuss an den Kosten für Nichtedelmetall und NEM-Legierungen. Diese betragen 10,00 Euro je Abrechnungseinheit, insgesamt 40,00 Euro. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen seien aufgrund der gesetzlichen Regelung nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Behandlung, sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden.

Hiergegen hat die Klägerbevollmächtigte am 01.03.2005 beim Sozialgericht Augsburg (SG) Klage erhoben und im Laufe des Verfahrens Prozesskostenhilfe beantragt. Die Kosten sowohl für Metalllegierung (Eigenanteil 178,28 Euro) als auch für die funktionsanalytischen Maßnahmen (309,20 Euro) seien aus medizinischen Gründen indiziert. Da bei der Klägerin bereits die Unterkieferzahnkronen mit einer Goldlegierung versorgt wurden, würde die Verwendung von Nichtedelmetalllegierung zu einer "galvanischen Mundbatterie" führen. Auch bei der funktionsanalytischen Maßnahme handle es sich um eine medizinisch notwendige Leistung, mittels einer sogenannten Cover-denture-Prothese war eine muskel- und gelenkbezogene Lage des Unter- und Oberkiefers in zu bestimmender Bisshöhe und mit den entsprechenden Bewegungsmustern anzufertigen und einzugliedern.

Mit Beschluss vom 19.01.2006 lehnte das SG den Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe und Beiordnung der Rechtsanwältin H. ab; es fehle an einer hinreichenden Erfolgsaussicht für die Klage. Die Klägerin habe die streitigen Mehrkosten selbst zu übernehmen. Der Gesetzgeber habe eine Bezuschussung für funktionsanalytische Maßnahmen ausdrücklich ausgeschlossen, sie seien daher nicht Teil der Vertragsleistungen, sondern der selbst zu übernehmenden Mehrkosten. Bei den Kosten für die Goldlegierung handle es sich um Mehrkosten, die auch bei einem Härtefall nicht von der Beklagten zu übernehmen, sodann vielmehr von der Klägerin selbst zu tragen sind. Die Entscheidung zur Verwendung einer Goldlegierung im Unterkiefer in der Vergangenheit sei von der Klägerin allein getragen und nicht durch eine Zuschussregelung der Beklagten veranlasst worden, so dass eine Kostenübernahme auch unter dem Gesichtspunkt der Aufopferung nicht infrage kommt.

Hiergegen richtet sich die Beschwerde der Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 24.02.2006, mit der sie meint, es liege eine hinreichende Erfolgsaussicht zur Rechtsverfolgung vor, da der behandelnde Zahnarzt eine Versorgung mit einer Edelmetalllegierung für angezeigt gehalten hat. Das SG hat der Beschwerde nicht abgeholfen; die Beklagte wurde angehört.

Im Übrigen wird auf den Inhalt der beigezogenen Akten des SG und der Beklagten Bezug genommen.

II.

Die frist- und formgerecht eingelegte Beschwerde, der das SG nicht abgeholfen hat, ist zulässig (§§ 172, 173, 174 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Beschwerde ist unbegründet; das SG hat zu Recht Prozesskostenhilfe abgelehnt.

Nach § 114 Zivilprozessordnung (ZPO), der wie alle Vorschriften über die Prozesskostenhilfe gemäß § 73a SGG entsprechend auf das Sozialgerichtsverfahren anzuwenden ist, erhält ein Beteiligter, der nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten der Prozessführung nicht, nur zum Teil oder in Raten aufbringen kann, auf Antrag Prozesskostenhilfe, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint.

Der Senat ist wie das SG der Auffassung, dass im vorliegenden Verfahren die beabsichtigte Rechtsverfolgung keine hinreichende Aussicht auf Erfolg hat, so dass Prozesskostenhilfe, d.h. die beantragte Beiordnung eines Rechtsanwalts, abzulehnen ist (§ 121 Abs. 2 ZPO). Hinreichende Erfolgsaussicht besteht, wenn das Gericht den Standpunkt eines Klägers aufgrund dessen Angaben und der von ihm vorgelegten Unterlagen für zutreffend oder doch für vertretbar hält. Das Gesetz verlangt hier vom Richter eine überschlägige rechtliche Wertung des bekannten Sachverhalts.

Es ist nicht ersichtlich, dass die Beklagte den über die Bezuschussung der Metallkosten hinausgehenden Anteil beim Zahnersatz (§ 30 Sozialgesetzbuch V a.F.) für die Verwendung von Gold als Material gleichfalls zu übernehmen hat. Gemäß § 30 Abs. 3 SGB V a.F. haben Versicherte Mehrkosten in vollem Umfang zu tragen. Nach der hier noch anzuwendenden Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 25.10.1977, die bis 31.12. 2004 gültig war, ist in Abschnitt I. Allgemeines Nr. 12 u.a. geregelt, dass bei der Auswahl der Dentallegierungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung beachtet werden soll, dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Damit hat die Beklagte mit der Festsetzung der Zuschüsse für die Metallkosten ihrer Leistungspflicht offensichtlich Genüge getan. Eine andere Entscheidung ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Aufopferung im Hinblick auf die frühere Verwendung von Gold. Denn es spricht nichts dafür, dass eine frühere Leistung der Krankenkasse den jetzigen Behandlungsbedarf veranlasst hat und sich als hoheitlicher Eingriff darstellt. Es kann dahingestellt bleiben, ob zur Vermeidung einer "galvanischen Mundbatterie" auch im vorliegenden Fall die Verwendung von Gold medizinisch indiziert ist. Selbst wenn diese zahnärztliche Auffassung im Falle der Klägerin als zutreffend unterstellt wird, steht nicht fest, dass bei der früheren Verwendung von Gold der damals behandelnde Zahnarzt hierzu gezwungen gewesen ist, so dass ein Sonderopfer der Klägerin nicht vorliegt.

Eine hinreichende Erfolgsaussicht der Klage besteht auch nicht bezüglich der Kostenerstattung für die funktionsanalytischen Maßnahmen. Denn der Gesetzgeber hat in § 28 Abs. 2 S. 8 SGB V funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen ausdrücklich von der Leistungspflicht der Krankenkasse und auch von einer Bezuschussung ausgenommen.

Die Entscheidung ist endgültig und unanfechtbar (§ 127 Abs. 2 ZPO i.V.m. §§ 73a, 177 SGG).