L 4 KR 212/04

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 21. Juli 2004 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe:

I.

Streitig ist noch, ob die Beklagte verpflichtet ist, Kosten für zwei IVF-Behandlungen im Jahr 2003 zu erstatten.

Die 1960 geborene Klägerin war im streitgegenständlichen Zeitraum bei der Beklagten versichert. Am 10.07.2003 bescheinigte ihr der Frauenarzt Prof.Dr.S. eine primäre Sterilität mit Kinderwunsch seit zwei Jahren. Die Durchführung einer tubaren Perfusion sei geplant. Trotz des fortgeschrittenen Alters der Klägerin bestünden durchaus gute Chancen für das Erreichen einer Schwangerschaft. Es gebe nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen keinen Grund mehr, Frauen nach dem 40. Lebensjahr eine Kinderwunschbehandlung zu verwehren. Zum Antrag der Klägerin vom 18.07.2003, die Therapie zu genehmigen, hörte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Bayern (Frauenarzt Dr.M.) an. Der Gutachter sah eine Indikation für fertilisierende Maßnahmen bei der Klägerin mit der Begründung nicht mehr für gegeben an, die Richtlinien sähen eine Kostenübernahme für fertilisierende Behandlungen bei einem Alter von mehr als 40 Jahren nur noch in Ausnahmefällen vor. Bei der Klägerin liege ein Ausnahmefall nicht vor. Bei der 43 Jahre alten Klägerin würde allenfalls eine kürzlich zurückliegende Schwangerschaft eine überdurchschnittlich hohe Erfolgsaussicht im Einzelfall begründen können. Die Beklagte lehnte daraufhin mit Bescheid vom 09.09.2003 die Kostenübernahme für künstliche Befruchtung ab. Der von der Klägerin hiergegen eingelegte Widerspruch, der u.a. damit begründet wurde, die Kinderlosigkeit werde auch durch eine Asthenozoospermie des Ehemanns verursacht, veranlasste die Beklagte zur erneuten Anhörung des Medizinischen Dienstes. Die Frauenärztin Dr.S. kam dabei zu dem Ergebnis, dass bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben, bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mit deutlich niedrigeren Befruchtungs- und Schwangerschaftsraten bei gleichzeitig zunehmender Erhöhung der Fehlgeburtsrate gerechnet werden müsse. Im Fall der Klägerin seien keine spezifischen Faktoren ersichtlich, welche eine überdurchschnittliche Erfolgsaussicht und damit eine Ausnahmeregelung begründen könnten.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 05.02.2004 zurückgewiesen.

Hiergegen richtete sich die beim Sozialgericht Regensburg erhobene Klage, mit der vorgetragen wurde, dem Gutachten des MDK sei nicht zu folgen, es handele sich nicht um eine Auseinandersetzung mit dem Einzelfall. Im Übrigen werde das Gutachten nicht von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen gestützt. Die Untersuchungen hätten ergeben, dass die Schwangerschaftsraten bei Frauen über dem 40. Lebensjahr nicht wesentlich geringer als bei jüngeren Frauen sei.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 21.07.2004 abgewiesen. Da für die Zeit ab 01.01.2004 von Gesetzes wegen kein Anspruch auf mehr auf künstliche Befruchtung für Versicherte bestehe, die das 40. Lebensjahr vollendet haben, habe die Klägerin den Antrag für die Zeit bis Ende des Jahres 2003 begrenzt. Auch für diese Zeit bestehe kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 SGB V. Die Leistungsablehnung sei nicht kausal für die Kostenentstehung gewesen, die künstliche Befruchtung sei bereits vor dem Widerspruchsbescheid vom 05.02.2004 durchgeführt worden. Es habe auch keine unaufschiebbare Leistung vorgelegen, der Widerspruchsbescheid hätte abgewartet werden können. Die Beklagte habe die Leistung auch nicht zu Unrecht abgelehnt, es habe kein Sachleistungsanspruch bestanden. Abgesehen vom Lebensalter der Klägerin seien zwar unstreitig die im Einzelnen erforderlichen gesetzlichen Maßgaben erfüllt gewesen, nach den Richtlinien solle jedoch bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben, eine künstliche Befruchtung nur dann durchgeführt werden, wenn die Krankenkasse nach gutachterlicher Beurteilung der Erfolgsaussicht eine Genehmigung erteilt habe. Diese Genehmigung sei nicht erteilt worden. Die Ausführung des MDK seien nachvollziehbar, die Kammer schließe sich ihnen an. Es verbleibe bei grundsätzlichen Bedenken zur künstlichen Befruchtung für Frauen nach dem 40. Lebensjahr. Der Gesetzgeber habe deshalb die Leistungsgrenze auf das 40. Lebensjahr festgeschrieben. Die frühere Regelung in den Richtlinien sei nicht zu beanstanden.

Zur Begründung der hiergegen eingelegten Berufung trägt die Bevollmächtigte der Klägerin vor, die Gutachterin des MDK sei trotz entgegenstehender Angaben des andrologisch qualifizierten behandelnden Arztes nicht auf die medizinischen Einzelheiten und körperlichen Gegebenheiten der Klägerin eingegangen. Bei der Klägerin habe ein Ausnahmetatbestand vorgelegen. Hierüber sei ein Gutachten einzuholen. Rechnungen für zwei Behandlungszyklen im Jahr 2003 (November und Dezember) werden vorgelegt, ebenso die Abschrift einer Geburtsurkunde des Sohnes der Klägerin vom 01.02.2006. Im Erörterungstermin vom 24.08.2006 gibt die Bevollmächtigte der Klägerin an, die durchgeführten IVF-Behandlungen ab 2004 seien nicht streitgegenständlich.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 21.07.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der IVF-Behandlungen im Jahr 2003 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Es sei nicht sachgerecht, die Qualität der Begutachtung anzuzweifeln, wenn die im Attest des Prof.Dr.S. angesprochenen neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht belegt wurden. Bei seiner Gesetzesänderung für über 40-jährige Versicherte habe sich der Gesetzgeber auf die Ergebnisses des bundesweiten IVF-Registers gestützt.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Im Erörterungstermin erklären sich die Beteiligten mit einer Entscheidung durch Beschluss ohne weitere mündliche Verhandlung einverstanden.

II.

Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig. Der Senat konnte durch Beschluss gemäß § 153 Abs.4 SGG entscheiden, weil er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht mehr für erforderlich hält. Die Beteiligten haben sich mit diesem Vorgehen einverstanden erklärt.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die 2003 durchgeführten medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Dies ergibt sich aus § 13 Abs.3 SGB V i.V.m. § 27a SGB V in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung.

Nach § 13 Abs.3 SGB V hat die Krankenkasse Kosten für eine selbstbeschafte Leistung zu erstatten, die entstanden sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und die Leistung notwendig war. Der Senat folgt nicht der Auffassung des Sozialgerichts, dass die Kostenerstattung bereits an der fehlenden Kausalität scheitert. Die Beklagte hat die künstliche Befruchtung bereits mit Bescheid vom 09.09.2003 abgelehnt, die Behandlungen wurde erst im November und Dezember 2003 durchgeführt. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung muss durchaus nicht der Widerspruchsbescheid abgewartet werden, es reicht vielmehr aus, dass sich die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung mit der Krankenkasse in Verbindung setzten (siehe hierzu BSG, SozR 4-2500 § 13 Nr.1).

Der Kostenerstattungsanspruch scheitert jedoch daran, dass die Beklagte nicht zur Leistung nach § 27a SGB V verpflichtet war. Im Zeitpunkt der Durchführung der Maßnahme bestand nach ärztlicher Feststellung keine hinreichende Aussicht dafür, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat nämlich gemäß § 27a Abs.4 i.V.m. § 92 Abs.1 Satz 2 Nr.10 SGB V in den Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Art und Umfang der Maßnahmen bestimmt. Nach Ziffer 9 dieser Richtlinie sollen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben, nicht durchgeführt werden. Ausnahmen sind nur bei Frauen zulässig, die das 45. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und sofern die Krankenkasse nach gutachterlicher Beurteilung der Erfolgsaussichten eine Genehmigung erteilt hat. Die Beklagte hat diese Genehmigung zu Recht nicht erteilt und sich dabei auf die gutachterliche Beurteilung durch den MDK stützen dürfen. Es ist den Ausführungen der Klägerbevollmächtigten zwar dahingehend zuzustimmen, dass die Begutachtung nicht nach Untersuchung der Klägerin erfolgt ist, der Senat hält es jedoch für schlüssig, wenn als einziges Kriterium für die Chance eines Eintritts einer Schwangerschaft bei Frauen im Alter von 43 Jahren eine kurzzeitig (ein bis zwei Jahre) vorher vorgelegene Schwangerschaft herangezogen wird. Dieses Kriterium erfüllt die Klägerin unbestritten nicht.

Die Geburt des Sohnes der Klägerin im Jahr 2006 hat zwar die Richtigkeit der Einschätzung der Erfolgsaussicht der Maßnahmen künstlicher Befruchtung widerlegt, ist jedoch nicht geeignet, die Richtigkeit der Beurteilungskriterien im Jahr 2003 zu verneinen. Da nach Auffassung des Senats eine ärztliche Begutachtung der Klägerin im Jahr 2006 nicht entscheidungserhebliche Tatsachen über den Gesundheitszustand der Klägerin im Jahr 2003 festzustellen geeignet ist, wird eine Begutachtung nicht durchgeführt.

Die Entscheidung der Beklagten und des Sozialgerichts ist in dem Ergebnis nicht zu beanstanden.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen der Klägerin.

Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.