L 4 KR 209/04

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 1. Juli 2004 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist eine höhere Kostenübernahme für Hörgeräte.

Der 1940 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Der HNO-Arzt Dr. K. stellte am 29.10.1998 für den Kläger ein Hörgeräte-Rezept aus; nach Angaben des Arztes sollte die Versorgung zunächst an einem Ohr durchgeführt werden.

Der Kläger ließ sich von der Firma Hörgeräte K. (Bad K.) am 11.01.1999 einen Kostenvoranschlag für ein HdO-Hörgerät S. links mit Secret ear und ein IdO-Hörgerät S. rechts zu einem Gesamtpreis von 7.626,80 DM erstellen. Auf diesem Kostenvoranschlag hatte die Beklagte am 15.01.1999 vermerkt: Zuschuss 5.100,00 DM. Nach Angaben des Klägerbevollmächtigten war der Zuschuss von der Beklagten im Gegenzug zur Rücknahme der Kündigung der Mitgliedschaft vereinbart worden.

Der Kläger beantragte mit Schreiben vom 17.05.1999 bei der Beklagten unter Vorlage einer Rechnung der Firma K. vom 30.04.1999 die Kostenerstattung von 2.630,00 DM. Die Rechnung betraf ein Hörgerät mit der Bezeichnung Micro-Technic Senso C 19 mit Secret ear zu einem Gesamtpreis von 3.755,00 DM. Der Anteil der Krankenkasse war mit 1.125,00 DM angegeben und der Restbetrag für den Kläger mit 2.630,00 DM.

Auf der Grundlage des Kostenvoranschlags vom 11.01.1999 ließ sich der Kläger das zweite Hörgerät verschreiben und hierfür einen weiteren Kostenvoranschlag für ein Hörgerät der Firma S. Signia S HdO erstellen. Der Kläger übersandte der Beklagten am 05.04.2001 diese Kosteninformation der Firma K. vom 02.04.2001 über ein Hörgerät der Firma S. Signia S HdO mit Secret ear (Gesamtkosten 4.105,00 DM). Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 20.04.2001 mit, dass sie sich an der Hörgeräteanpassung in Höhe des bekannten Kassen-festbetrags beteiligen werde, Voraussetzung sei eine ärztliche Verordnung. Für diese Versorgung ermittelte die Beklagte bei der Firma K. den Kassenanteil in Höhe von 1.060,10 DM.

Mit Bescheid vom 19.06.2001 stellte die Beklagte die Höhe der Bezuschussung fest (Kostenzusage vom 13.01.1999 5.100,00 DM abzüglich geleisteter Zuschuss auf die Rechnung vom 30.04.1999 3.125,00 DM abzüglich Kassenanteil auf den Kostenvoranschlag vom 02.04.2001 1.060,10 DM; Restbetrag 914,90 DM). Die Zuschussfestsetzung könne nur bei entsprechender Vertragsleistung gewährt werden und die Höhe der Erstattung könne nicht über dem Rechnungsbetrag, abzüglich der direkt vom Hörgeräteakustiker in Rechnung gestellten Kosten erfolgen.

Der Klägerbevollmächtigte legte hiergegen am 28.06.2001 Widerspruch ein; es sei zu unterscheiden zwischen dem zugestandenen Zuschuss und dem Kassenanteil; der Kläger habe einen Zuschuss von 5.100,00 DM erhalten, der nicht um den Kassenanteil gekürzt werden dürfe. Ihm stehe der Zuschuss in Höhe von 5.100,00 DM auf die Hörgeräteversorgung neben den vertraglichen Leistungen zu.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 10.10.2001 eine höhere Kostenbeteiligung ab. Die Kostenzusage von 5.100,00 DM erstrecke sich auf die beidohrige Hörgeräteversorgung von 7.626,80 DM. Sie habe auf die Rechnung vom 30.04.1999 (Versorgung mit einem Hörgerät) zu dem Kassenanteil in Höhe von 1.125,00 DM zusätzlich einen Zuschuss von 2.000,00 DM geleistet. Sie habe sich damit an den Kosten von 3.755,00 DM mit 3.125,00 DM beteiligt. Für den im April 2001 vorgelegten neuen Kostenvoranschlag für ein Hörgerät werde ein Zuschuss von 1.975,00 DM geleistet. Obwohl diese Entscheidung leistungsrechtlich nicht zu vertreten sei, halte sie sich an die Schreiben vom 20.04.2001 und 19.06.2001 gebunden. Mit dem auch hiergegen eingelegten Widerspruch machte der Klägerbevollmächtigte einen Zuschussanteil von 3.035,10 DM geltend.

Die Beklagte erließ am 30.10.2001 einen weiteren Bescheid, mit dem sie eine höhere Kostenbeteiligung ablehnte. Entsprechend dem Bescheid vom 10.10.2001 leiste sie einen Zuschuss von noch 1.975,00 DM.

Auch hiergegen legte der Klägerbevollmächtigte Widerspruch ein. Bei der Zuschusszusage handle es sich um eine Sondervereinbarung, die unabhängig von sonstigen Erstattungsgrundsätzen zu zahlen sei und in keinem Zusammenhang mit leistungsrechtlichen Grundsätzen stehe.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 30.10.2002 den Widerspruch zurück. Die Regionalgeschäftsstelle W. habe sich in einer Einzelfallentscheidung bereit erklärt, einen Betrag von 1.170,00 DM zu zahlen. Sofern die Neuversorgung medizinisch erforderlich ist, sei sie bereit, an dieser Zusage festzuhalten. Damit habe sie ihren Ermessensspielraum voll zu Gunsten des Klägers ausgeschöpft. Eine darüber hinausgehende Kostenbeteiligung sei nicht möglich.

Hiergegen hat der Kläger beim Sozialgericht Würzburg (SG) am 29.11.2002 Klage erhoben. Er habe aufgrund des Kostenvoranschlags vom 11.01.1999 zunächst das S. Hörgerät Prisma P für das linke Ohr erhalten. Diese Versorgung sei am 30.04.1999 abgerechnet worden. Die Beklagte habe auf diese Rechnung vom 30.04.1999 3.125,00 DM Zuschuss geleistet. Abzüglich des Kassenanteils auf diesen Zuschuss in Höhe von 1060,10 DM verbleibe ein Restbetrag von 2064,90 DM. Werde von dem zugesagten Zuschuss in Höhe von 5.100,00 DM der Restbetrag von 2.064,90 DM abgezogen, verbleibe ein Restzuschussbetrag von 3.035,10 DM, auf den er noch einen Anspruch habe. Entsprechend einer ärztlichen Empfehlung habe er sich im Jahr 2001 das Hörgerät für das rechte Ohr anpassen lassen; es handle sich hier um das Nachfolgemodell S. Signia S HdO zu einem Preis von 3.990,00 DM. Die daraufhin von der Beklagten erstellte Abrechnung sei unzutreffend, da sie nur tatsächlich einen Zuschuss von 2.064,90 DM geleistet habe (3.125,00 DM abzüglich 1.060,10 DM). Es sei nicht Gegenstand der Verhandlungen mit der Beklagten gewesen, dass nur über den Kassenanteil hinaus ein Zuschuss bis zu einem Gesamtbetrag von 5.100,00 DM gezahlt werde. Mit Bescheid vom 30.10.2001 habe sich die Beklagte bereit erklärt, auf die Rechnung vom April 2001 einen Zuschuss von 1.975,00 DM zu leisten. Da auch bei dieser zweiten Berechnung der Kassenanteil von 1.060,10 DM schon nach den Versicherungsbedingungen aufzubringen war, bleibe unter Berücksichtigung des offenen Zuschussbetrags von 3.035,10 DM bei dieser Zahlungszusage von 1.975,00 DM ein Betrag in Höhe von 4.095,10 DM von der Beklagten zu übernehmen.

Die Beklagte hat daraufhin erwidert, dass eine Aufteilung der Kostenübernahme in einen Festbetrag und einen über den Festbetrag liegenden Zuschuss nicht geregelt wurde. Die ausgesprochene Bewilligung in Höhe von 5.100,00 DM habe sich auf den gesamten Betrag inklusive Festbetrag bezogen. Die Höhe der jeweils geltenden Festbeträge sei abhängig von der im Einzelfall notwendigen Hörgeräteversorgung. Einen im vorhinein feststehenden Betrag gebe es nicht. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben für die notwendige einseitige Hörgeräteversorgung einen Festbetrag von 1060,10 DM festgesetzt. Im Rahmen einer Einzelfallentscheidung sei jedoch seitens der Kasse ein höherer Betrag bewilligt worden, der den Festbetrag beinhaltet.

Der Klägerbevollmächtigte hat angegeben, das zweite Hörgerät S. Signia HdO sei bisher noch nicht angeschafft worden. Die Zuschussvereinbarung sei im Gegenzug zur Rücknahme der Kündigung erfolgt. Das SG hat Auskünfte des HNO-Arztes Dr. K. eingeholt.

In der mündlichen Verhandlung am 01.07.2004 hat der Klägerbevollmächtigte beantragt, die Beklagte zu einem weiteren Zuschuss von 1.117,22 Euro zu verurteilen. Das SG hat mit Urteil vom gleichen Tage die Klage abgewiesen. Es fehle an einer entsprechenden Rechtsgrundlage für eine Zusicherung mit dem vom Kläger begehrten Inhalt. Eine Bindung an den auf dem Kostenvoranschlag vom 11.01.1999 angebrachten handschriftlichen Vermerk über die Leistung von 5.100,00 DM bestehe nicht. Für die Versorgung mit Hörgeräten haben die Krankenkassen nur Kosten bis zur Höhe des Festbetrages zu übernehmen, ein etwaiger Differenzbetrag bis zum Abgabepreis des Leistungserbringers falle dem Versicherten zur Last. Es bestünden schon Zweifel, ob die Versorgung des Klägers mit einem weiteren Hörgerät im April 2001 medizinisch überhaupt notwendig gewesen sei. Er sei nach Angaben des behandelnden HNO-Arztes optimal versorgt gewesen. Nach den Hilfsmittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sei eine beidohrige Versorgung mit Hörgeräten die Ausnahme. Der Kläger habe weder 1998 noch im Jahr 2001 noch heute eine entsprechende vertragsärztliche Verordnung vorgelegt. Selbst wenn 1998 eine Verordnung für eine Hörgeräteversorgung beider Ohren ausgestellt worden wäre, könne diese im Jahr 2001 nicht mehr herangezogen werden. Eine Verordnung des Vertragsarztes setze nach diesen Richtlinien und dem Bundesmantelvertrag Ärzte-Ersatzkassen eine entsprechende Behandlung voraus.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägerbevollmächtigten vom 17.9.2004.

Er beantragt, dass Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 01.07.2004 und den zugrunde liegenden Bescheid der Beklagten vom 30.10.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.10.2002 aufzuheben und die Beklagte zu veruteilen, dem Kläger 1.551,82 Euro für die Hörgeräteversorgung zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hat für eine anschließende neue Hörgeräteversorgung (die bisher verwendeten Hörgeräte waren gebrauchsunfähig und veraltet) aufgrund der Verordnung des HNO-Arztes Dr. K. vom 04.11.2004 für die beidohrige Versorgung des Klägers eine Kostenübernahme von 655,00 Euro für das rechte HdO-Gerät bzw. 569,00 Euro für das linke HdO-Gerät bewilligt (Bescheid vom 24.01.2005). Der dagegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 04.08.2005 zurückgewiesen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Sie ist unbegründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine weitere Beteiligung der Beklagten an den Kosten für die hier allein streitige Hörgeräteversorgung in den Jahren 1999 und 2001. Die danach erfolgte neue Hörgeräteversorgung im Jahr 2005 aufgrund einer entsprechenden neuen vertragsärztlichen Verordnung ist nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

Gemäß § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) haben Versicherte u.a. Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen. Für diese Hilfsmittelversorgung enthält § 36 SGB V die Befugnis für die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Festbeträge festzusetzen. Mit der Zahlung des Festbetrags erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht (§ 12 Abs. 2 SGB V). Nach den Ausführungen der Beklagten mit Schreiben vom 14.01.2003 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen für eine einseitige Hörgeräteversorgung einen Festbetrag in Höhe von 1.060,10 DM (542,02 Euro) festgesetzt. Der Anspruch des Klägers auf die Beteiligung der Beklagten an der beidohrigen Hörgeräteversorgung hätte höchstens zweimal 1.060,10 DM betragen.

Ungeachtet dieser Leistungsbegrenzung hat die Beklagte sich zu einer Kostenbeteiligung an der beidohrigen Hörgeräteversorgung in Höhe von 5.100,00 DM bereit erklärt. Es handelt sich hierbei um eine Zusage gemäß § 34 Abs. 1 Sozialgesetzbuch X (SGB X). Danach bedarf eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen (Zusicherung) zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Form. Die Schriftform ist hier gewahrt, da der Kläger einen Abdruck des Kostenvoranschlags vom 11.01.1999 mit dem handschriftlich angebrachten Zuschuss 5.100,00 DM erhalten und die Beklagte überdies im Bescheid vom 19.06.2001 und in den Folgebescheiden vom 10.10.2001 und 30.10.2001 diesen Zuschuss erwähnt hat. Es trifft zwar zu, dass dieser Zuschuss sich zunächst auf die Beteiligung am Kostenvoranschlag vom 11.01.1999 für die beidohrige Hörgeräteversorgung in Höhe von 7.626,80 DM bezogen hat. Er ist nach § 34 Abs. 3 SGB X nicht ohne weiteres auf eine andere Hilfsmittelversorgung übertragbar. Denn nach dieser Vorschrift ist die Behörde an die Zusicherung nicht mehr gebunden, wenn sich nach deren Abgabe die Sach- oder Rechtslage derart ändert, dass sie bei Kenntnis der nachträglich eingetretenen Änderung die Zusicherung nicht gegeben hätte oder aus rechtlichen Gründen nicht hätte geben dürfen. Da der Kläger eine andere Hörgeräteversorgung gewählt hat, durfte sich die Beklagte zunächst zu Recht auf den Entfall der Bindung an die Zusicherung vom Januar 1999 berufen.

Sie hat aber mit den Bescheiden vom 20.04.2001, 19.06.2001 und 10.10.2001 die Zusicherung auf die abgeänderte Hörgeräteversorgung hin erneuert. Denn sie hat im letztgenannten Bescheid trotz leistungsrechtlicher Bedenken die Bindung an die Kostenbeteiligung in Höhe von 5.100,00 DM erneut erklärt.

Entgegen dem Klägerbevollmächtigten besteht jedoch keine Verpflichtung der Beklagten, neben dem zugesicherten Betrag für die beidohrige Hörgeräteversorgung von 5.100,00 DM noch die Festbeträge zu übernehmen. Denn aus den gesamten Umständen des Sachverhalts musste der Kläger erkennen, dass die Beklagte sich für die streitige Hilfsmittelversorgung nur mit einem Betrag von 5.100,00 DM beteiligen wollte, der deutlich über den zu zahlenden Festbeträgen liegt. Sie hat dementsprechend auf den vom Kläger zunächst vorgelegten Kostenvoranschlag vom 11.01.1999 einen Zuschuss von 5.100,00 DM vermerkt. Damit war für den Kläger ersichtlich, dass der Zuschuss sich auf die Hilfsmittelversorgung mit dem Hörgerät bezogen hat und keine "Prämie" für den Verbleib bei der Krankenkasse gewesen ist. Diese Bindung an die Hörgeräteversorgung ergibt sich im Übrigen auch aus den oben genannten Bescheiden. Den Akten der Beklagten ist umgekehrt kein Hinweis zu entnehmen, dass der Zuschuss unabhängig von der Hörgeräteversorgung geleistet werden sollte.

Aus dieser von der Beklagten gegebenen Zusage in Höhe von 5.100,00 DM für die komplette Versorgung mit zwei Hörgeräten ergibt sich kein weitergehender Anspruch des Klägers. Denn die Beklagte hat nach den Bescheiden vom 19.06.2001 und 10.10.2001 auf den Kostenerstattungsantrag des Klägers am 17.05.1999 einen Zuschuss von 1.125,00 DM und einen Zuschuss von 2.000,00 DM, also insgesamt 3.125,00 DM geleistet. Sie hat dann im Bescheid vom 10.10.2001 noch einen weiteren Zuschuss in Höhe von 1.975,00 DM zugesagt. Dies macht insgesamt den Betrag von 5.100,00 DM aus.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1, 2).