S 12 KR 283/06

I. Der Bescheid vom 20. Januar 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Februar 2006 wird aufgehoben.
II. Es wird festgestellt, dass die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers über den 15. Januar 2006 hinaus fortbesteht.
III. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen die Beendigung seiner freiwilligen Mitgliedschaft zum 15.01.2006.

Der am 1949 geborene Kläger ist als selbstständiger Lehrer tätig. Er war seit 10.02.1991 Mitglied der Antragsgegnerin. Dabei gehörte er ab 10.07.1998 zum Personenkreis der hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen und war als freiwillig Versicherter nach der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage in die Versicherungsklasse F 11 0 eingestuft mit einem Monatsbeitrag von 249,96 EUR im Jahr 2005. Die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung wurden vom Kläger seit Ende des Jahres 2004 wiederholt unvollständig und nach Ablauf des Fälligkeitstermins entrichtet, so dass Säumniszuschläge und Mahngebühren anfielen. Die Beklagte wies ihn im Jahr 2005 mehrfach auf seine Beitragsrückstände von teilweise zwei und mehr Monaten hin sowie auf die mögliche Folge eines Ausschlusses aus der Krankenversicherung, ohne dass der Beitragsrückstand jeweils vollständig ausgeglichen worden wäre. Mit Formularschreiben vom 29.11.2005 wurde der Kläger darauf hingewiesen, dass sein Krankenversicherungsschutz gefährdet ist und die Mitgliedschaft zum 15.12.2005 endet, wenn er nicht bis zu diesem Tag den aufgeführten Beitragsrückstand begleicht. Am 13.12.2005 ging eine Teilzahlung von 350,00 EUR ein, die die Beklagte auf den Beitragsrückstand zur Kranken- und Pflegeversicherung aufteilte. Sie führte nach Eingang dieser Teilzahlung die Mitgliedschaft über den 15.12.2005 hinaus fort. Ein weiterer Zahlungsausgleich des Beitragsrückstandes erfolgte jedoch nicht. Die Beklagte wies den Kläger daher mit Formularschreiben vom 30.12.2005, zugestellt am 03.01.2006 erneut darauf hin, dass seine Mitgliedschaft mit dem 15.01.2006 beendet wird, wenn er den Beitragsrückstand bis zu diesem Zeitpunkt nicht ausgleicht. Ein Zahlungseingang erfolgte bis zu diesem Zeitpunkt nicht, sodass die Beklagte mit Bescheid vom 20.01.2006 die Mitgliedschaft des Klägers zum 15.01.2006 beendete. Zu diesem Zeitpunkt bestand allein für den Zeitraum vom 01.09.2005 bis 31.12.2005 ein Beitragsrückstand zur Kranken- und Pflegeversicherung von 914,55 EUR.

Die Beklagte hatte in ihrem Formularschreiben vom 30.12.2005 - wie in den vorhergehenden Mahnungen zur Beitragszahlung - den Hinweis im Sinne von § 191 Satz 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) wie folgt formuliert: "Ihr Beitragskonto weist inzwischen einen Beitragsrückstand von zwei Monaten aus. Sie haben unsere Zahlungserinnerung leider nicht beachtet und keine Zahlung geleistet.

Die Mitgliedschaft freiwillig Versicherter endet kraft Gesetzes (§ 191 Nr. 3 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - SGB V), wenn trotz des Hinweises auf die Folgen die fälligen Beiträge für zwei Monate nicht entrichtet wurden. Führt die DAK-Pflegekasse die Pflegeversicherung durch, endet diese zum selben Zeitpunkt (nach § 26 Abs. 1 SGB XI besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit der Weiterversicherung in der Pflegeversicherung, sofern der Antrag innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der Mitgliedschaft bei der DAK-Pflegekasse gestellt wird).

Ihr Kranken- und Pflegeversicherungsschutz ist somit gefährdet!

Sie können die Beendigung Ihrer DAK-Mitgliedschaft nur vermeiden, wenn Sie den gesamten Beitragsrückstand innerhalb der Zahlungsfrist begleichen. Bitte beachten Sie, dass nach dem Ende Ihrer DAK-Mitgliedschaft eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung - also auch bei einer anderen Krankenkasse - nicht mehr möglich ist.

Sofern Sie sich in vorübergehenden finanziellen Schwierigkeiten befinden, sollten Sie sich persönlich mit Ihrer Bezirksgeschäftsstelle wegen des Ausgleichs des Beitragsrückstandes in Verbindung setzen. Weiterhin ist unter bestimmten Voraussetzungen die Übernahme von Krankenversicherungsbeiträgen durch den Sozialhilfeträger möglich. Wir empfehlen Ihnen, sich bei Bedarf rechtzeitig vor Ablauf der letzten Zahlungsfrist mit dem für Sie zuständigen Sozialhilfeträger in Verbindung zu setzen."

Anschließend an diesen Hinweis wurde dem Kläger eine letzte Zahlungsfrist bis 15.01.2006 gesetzt und der fällige Gesamtbetrag mit 642,39 EUR bezeichnet (Beitragsrückstand September/ Oktober 2005 352,52 EUR + Beitragsrückstand November 2005 280,76 EUR + Säumniszuschläge und Mahngebühren).

Am 24.01.2006 beantragte der Kläger beim Sozialgericht Augsburg vorläufigen Rechtsschutz (Az.: S 12 KR 25/06 ER). Das Gericht verpflichtete die Beklagte mit Beschluss vom 31.01.2006, die freiwillige Versicherung über den 15.01.2006 hinaus weiterzuführen bis zum Abschluss des Vorverfahrens, längstens bis 30.06.2006.

Am 22.02.2006 erließ die Beklagte einen Widerspruchsbescheid. Dabei legte sie den Antrag des Klägers auf einstweiligen Rechtsschutz gleichzeitig als Widerspruch aus. Der Widerspruchsbescheid wurde mit einfachem Brief versandt. Ein Absendevermerk existiert nicht.

Die Beklagte legte gegen den Beschluss vom 31.01.2006 am 23.02.2006 Beschwerde ein (Az.: L 4 B 130/06 KR ER). Nach Hinweis des Bayer. Landessozialgerichts (LSG) auf das fehlende Rechtsschutzinteresse nach Erlass des Widerspruchsbescheides nahm sie am 17.05.2006 die Beschwerde zurück.

Mit Schreiben vom 03.04.2006 (Eingang beim LSG am 04.04.2006) äußerte sich der Kläger zur Beschwerde. Der letzte Satz des Schreibens lautet "Ich beantrage hiermit, die Kündigung der Mitgliedschaft durch die DAK aufzuheben." Am 29.05.2006 setzte sich eine Mitarbeiterin der Beklagten telefonisch mit dem LSG in Verbindung, da der Kläger angegeben habe, mit Schriftsatz vom 03.04.2006 beim LSG Klage eingereicht zu haben. Es sei jedoch nicht ersichtlich, dass dies ein Klageschriftsatz sein solle. In der Folge übersandte das LSG mit Schreiben vom 12.07.2006 den Schriftsatz vom 03.04.2006 an das Sozialgericht Augsburg mit der Bitte um Prüfung, ob es sich um eine Klage gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 22.02.2006 handelt. Das Gericht bat daher den Kläger mit Schreiben vom 19.07.2006 zu erklären, ob mit dem Schreiben vom 03.04.2006 eine Klage gegen den Widerspruchsbescheid angestrebt war. Am 25.07.2006 teilte die Beklagte dem Kläger nochmals mit, dass die Mitgliedschaft zum 15.01.2006 geendet habe und die eingegangenen Beiträge mit in Anspruch genommenen Leistungen verrechnet würden. Am 02.08.2006 erklärte der Kläger zur Niederschrift beim Sozialgericht Augsburg, dass er mit dem Schreiben vom 03.04.2006 eine Klage gegen den Widerspruchsbescheid anstrebe. Gleichzeitig stellte er erneut Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz (S 12 KR 282/06 ER). Die Beklagte hat in ihrer Antragserwiderung mitgeteilt, dass Widerspruchsbescheide regelmäßig am Folgetag (hier 23.02.2006) auf dem Postwege per Brief bekannt gegeben würden. Zustellungsnachweise lägen daher nicht vor. In einem Erörterungstermin zum Antragsverfahren vom 23.08.2006 gab der Kläger an, nicht genau zu wissen, wann er den Widerspruchsbescheid erhalten habe. Der Bevollmächtigte der Beklagten gab an, dass die Aufgabe zur Post am 23.02.2006 sich aus dem üblichen Ablauf nach einer Sitzung des Widerspruchsausschusses ergebe. Die Widerspruchsbescheide würden noch am selben Tag gefertigt und dann am nächsten Tag abgesandt. Ein Nachweis über die Absendung oder Zustellung des Widerspruchsbescheides existiere nicht. Das Gericht hat mit Beschluss vom 23.08.2006 die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Bescheid vom 20.01.2006 festgestellt.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 20.01.2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.02.2006 aufzuheben und fest- zustellen, dass die freiwillige Mitgliedschaft über den 15.01.2006 hinaus fortbesteht.

Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Sachverhalts im Übrigen wird auf die Akte der Beklagten, die Gerichtsakte sowie die erledigten Gerichtsakten S 12 KR 25/06 ER, S 12 KR 282/06 ER und L 4 B 130/06 KR ER Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Das angerufene Gericht ist gemäß §§ 57 Abs. 1, 51 Abs. 1, 8 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur Entscheidung des Rechtsstreits örtlich und sachlich zuständig. Die Klage wurde auch form- und fristgerecht (§§ 87, 90, 91 SGG) durch den beim LSG eingegangenen Schriftsatz vom 03.04.2006 erhoben. Eine Unzulässigkeit der Klage im Sinne einer Verfristung ist zur Überzeugung des Gerichts nicht nachgewiesen. Die Beklagte hat vorgetragen, dass der Widerspruchsbescheid am 23.02.2006 zur Post gegeben wurde als einfacher Brief. Damit wäre nach der Zugangsfiktion des § 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) der Widerspruchsbescheid mit dem dritten Tage nach der Aufgabe zur Post bekanntgegeben, d.h. am 26.02.2006, so dass die Klageerhebung vom 04.04.2006 außerhalb der einmonatigen Klagefrist erfolgt wäre. Ein Nachweis darüber, wann der Widerspruchsbescheid zur Post gegeben wurde, liegt jedoch nicht vor. Der Widerspruchsbescheid selbst enthält keinen Absendevermerk. Auch sonstige schriftliche Unterlagen zur Absendung wurden von der Beklagten nicht beigebracht. Das Absendedatum beruht auf dem üblichen Ablauf, wonach der Widerspruchsbescheid allgemein am Tag nach der Sitzung des Widerspruchsausschusses versandt wird. Der Kläger vermochte im Erörterungstermin nicht sicher zu sagen, wann er den Widerspruchsbescheid erhalten hatte. Dabei war bei der Befragung darauf geachtet worden, ihn zunächst zum Erhalt des Widerspruchsbescheides zu befragen, bevor der Bevollmächtigte der Beklagten näher zum Nachweis der Absendung befragt wurde, also bevor dem Kläger bewusst werden konnte, dass es wesentlich auf den Zeitpunkt des Zugangs des Widerspruchsbescheides ankommt. Da noch nicht einmal nachgewiesen ist, wann der Widerspruchsbescheid zur Post gegeben wurde, greift auch nicht die Zugangsfiktion des § 37 Abs. 2 SGB X. Da der Zeitpunkt des tatsächlichen Zugangs des Widerspruchsbescheides unklar ist, ist auch kein konkretes Datum für den Beginn der Klagefrist zu bestimmen, so das die am 04.04.2006 erhobene Klage auch nicht als verfristet zu bezeichnen ist.

Die Klage ist auch begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 20.01.2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.02.2006 war aufzuheben und festzustellen, dass die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers über den 15.01.2006 hinaus fortbesteht.

Rechtsgrundlage für die Beendigung der Mitgliedschaft bei Nichtzahlung von Beiträgen eines freiwilligen Mitglieds in der gesetzlichen Krankenversicherung ist § 191 Satz 1 Nr. 3, Satz 2 SGB V. Dieser lautet: "Die freiwillige Mitgliedschaft endet mit Ablauf des nächsten Zahltages, wenn für zwei Monate die fälligen Beiträge trotz Hinweises auf die Folgen nicht entrichtet wurden. Im Falle des Satzes 1 Nr. 3 ist das Mitglied insbesondere darauf hinzuweisen, dass nach dem Ende der Mitgliedschaft eine freiwillige Versicherung auch bei einer anderen Krankenkasse ausgeschlossen ist sowie darauf, dass unter den Voraussetzungen des SGB XII die Übernahme von Krankenversicherungsbeiträgen durch den Träger der Sozialhilfe möglich ist." Fälligkeitstermin für den Beitrag des Klägers zur Krankenversicherung ist der 15. des Folgemonats (§ 17 Abs. 1 der Satzung der Beklagten). Zum Zeitpunkt des Schreibens vom 30.12.2005 war der Kläger mehr als zwei Monate mit seinen Beiträgen im Rückstand, nämlich für einen Teil des Beitrags für September mit 65,72 EUR) sowie insgesamt für Oktober und November 2005 (jeweils 249,96 EUR).

Zur Überzeugung des Gerichts wurde der Kläger nicht ordnungsgemäß auf die Folgen der unvollständigen Beitragsentrichtung im Sinne des § 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V hingewiesen. Die Hinweispflicht ist nur mittelbar geregelt, ohne Form und Inhalt genau festzulegen. Der Hinweis muss jedoch ausdrücklich, klar und unmissverständlich sein (Peters in KassKomm § 191 SGB V Rdz 12) und auf die in § 191 Satz 2 SGB V genannten Folgen ausdrücklich hinweisen. Vorliegend hat die Beklagte zur Überzeugung des Gerichts ausreichend deutlich auf das drohende Ende der Mitgliedschaft zum 15.01.2006 hingewiesen, ebenso wie auf die Folgen des Satz 2. Nicht ausdrücklich geregelt ist das Setzen einer Nachfrist, was sich jedoch aus dem Wortzusammenhang ergibt (wenn die Beiträge "trotz Hinweises auf die Folgen nicht entrichtet wurden"). Die hier gesetzte Frist bis 15.01.2006 war zwar knapp (12 Tage ab Zugang der Mahnung) aber für den Kläger durchaus ausreichend, um eine Zahlung zu veranlassen oder sich zumindest bei Zahlungsschwierigkeiten rechtzeitig vor Fristablauf wegen einer eventuellen Stundung mit der Beklagten in Verbindung zu setzen.

Zusätzlich zum Setzen einer Nachfrist muss zur Überzeugung des Gerichts aber auch der konkrete Beitragsrückstand beziffert werden, der vom Versicherten auszugleichen ist. Dies ergibt sich logischerweise aus Sinn und Zweck des Hinweises. Denn wenn der Versicherte keine Kenntnis von der genauen Höhe des auszugleichenden Beitragsrückstandes hat, ist auch keine fristgemäße Zahlung möglich. Die Bezifferung des Rückstandes ist daher notwendiger Bestandteil des Folgenhinweises im Sinne des § 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V. An einem solchen konkreten Hinweis auf den bestehenden Beitragsrückstand zur Krankenversicherung fehlt es hier. Die Beklagte hat in ihrem Schreiben vom 30.09.2005 ausdrücklich ausgeführt, dass die Beendigung der DAK-Mitgliedschaft nur vermieden werden könne, wenn der Kläger den "gesamten" Beitragsrückstand innerhalb der Zahlungsfrist begleiche. Mit dem vorhergehenden fettgedruckten Satz, dass die Kranken- und Pflegeversicherung gefährdet ist, ergibt sich damit für einen nicht rechtskundigen Versicherten der Rückschluss, dass zur Aufrechterhaltung der Kranken- und Pflegeversicherung die Beitragsrückstände sowohl zur Kranken- als auch zur Pflegeversicherung zu zahlen sind. Dies ist jedoch nicht zutreffend, da die Mitglieschaft in der Pflegeversicherung als Pflichtversicherung der freiwilligen Versicherung in der Krankenversicherung folgt (§ 20 Abs. 3 SGB IX) und Beitragsrückstände in der Pflegeversicherung nicht zur Beendigung dieser Pflichtmitgliedschaft führen. Den möglichen Irrtum, dass die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung bis zur Nachfrist vollständig zu entrichten sind, hat die Beklagte auch weiterhin dadurch unterhalten, dass sie als fälligen Beitrag nur den Gesamtbeitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung zuzüglich von Säumniszuschlägen und Mahngebühr festgehalten, nicht jedoch gesondert die Beiträge zur Krankenversicherung ausgewiesen hat. Die Beklagte hat also nicht, wie es erforderlich gewesen wäre, klar und deutlich darauf hingewiesen, dass nur ein Beitrag von 565,64 EUR (fällige Beiträge für September bis November 2005 zur Krankenversicherung) innerhalb der Nachfrist zu entrichten gewesen wäre. Bei Zahlung kann der Versicherte durchaus im Sinne von § 366 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) eine Bestimmung treffen, auf welche Schuld er leisten will. D.h. er könnte mit einer Zusatzerklärung zu einer Zahlung bestimmen, dass der eingezahlte Beitrag ausschließlich für rückständige Beiträge zur Krankenversicherung, nicht jedoch für Pflegeversicherungsbeiträge bestimmt ist, um so das Ende der Mitgliedschaft abzuwenden. Weder das SGB V oder das SGB XI, noch die Satzung der Beklagten oder der Pflegekasse bei der DAK weisen eine Regelung auf, die dem Versicherten eine derartige Tilgungsbestimmung verbieten würde.

Da der in § 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V geforderte Folgenhinweis nicht ausreichend klar und verständlich erfolgt ist, konnte auch die Mitgliedschaft des Klägers nicht zum 15.01.2006 enden. Der Klage war daher stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.