S 33 P 54/12

Land
Hamburg
Sozialgericht
SG Hamburg (HAM)
Sachgebiet
Pflegeversicherung
Abteilung
33
1. Instanz
SG Hamburg (HAM)
Aktenzeichen
S 33 P 54/12
Datum
2. Instanz
LSG Hamburg
Aktenzeichen
-
Datum
-
3. Instanz
Bundessozialgericht
Aktenzeichen
-
Datum
-
Kategorie
Gerichtsbescheid
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der Pflegestufe II aus der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Der am xxxxx 1999 geborene Kläger leidet seit seiner Geburt an einem komplexen Herzfehler bei einem Zustand nach zahlreichen Herzoperationen und Herzkatheteruntersuchungen. Hieraus folgt eine mangelnde körperliche Belastbarkeit als pflegebegründende Diagnose.

Die Beklagte gewährte dem Kläger mit Bescheid vom 10. Juli 2002 für die Zeit ab 11. Mai 2002 Leistungen gemäß Pflegestufe II.

Auf Veranlassung der Beklagten erfolgten im Laufe der Zeit Wiederholungsbegutachtungen durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung N. (MDK). Am 15. Juli 2004 wurde ein Hilfebedarf der Grundpflege von täglich 162 Minuten und am 30. Mai 2007 von 148 Minuten im Bereich der Grundpflege nach Abzug des altersnormalen Bedarfs für ein gesundes Kind im gleichen Alter festgestellt. Am 17. August 2010 ermittelte der MDK nach Untersuchung in häuslicher Umgebung lediglich einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von täglich 16 Minuten. Daraufhin führte die Beklagte eine Anhörung durch und kündigte mit Schreiben vom 25. August 2010 an, die Leistungen einzustellen.

Da die Eltern des Klägers Einwände gegen die Feststellungen des MDK erhoben hatten, wurde auf Veranlassung der Beklagten eine weitere Begutachtung durch den MDK durchgeführt. In dem Gutachten vom 22. Dezember 2010 wurde ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 24 Minuten festgestellt. Daraufhin teilte die Beklagte den Eltern des Klägers mit Bescheid vom 29. Dezember 2010 mit, dass mit Wirkung zum 31. Januar 2011 die Leistungen wegen der Verringerung des Hilfebedarfs und einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse gemäß § 48 Abs. 1 SGB X eingestellt werden.

Der hiergegen am 31. Januar 2011 erhobene Widerspruch, in welchem die gutachterlichen Feststellungen des MDK kritisiert wurden, blieb erfolglos. Nach einem weiteren für die Eltern des Klägers negativen MDK-Gutachtens nach Aktenlage vom 10. März 2011 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12. Dezember 2011 den Widerspruch als unbegründet zurück.

Mit Email vom 18. Dezember 2011 erhob der Vater des Klägers erneut Widerspruch und bemängelte inhaltliche Fehler sowie einen Verstoß gegen getroffene Absprachen. Daraufhin teilte die Beklagte mit Bescheid vom 19. Dezember 2011 mit, dass von einem Antrag gemäß § 44 Absatz I SGB X auszugehen sei, der jedoch abgelehnt werde. Den hiergegen gerichteten Widerspruch vom 12. Januar 2012 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16. Februar 2012 zurück.

Hiergegen richtet sich die am 9. März 2012 erhobene Klage. Die in den Pflegegutachten zu Grunde gelegten Pflegezeiten seien nicht nachvollziehbar und unrealistisch. Insbesondere im Bereich der Körperpflege seien die Zeiten wesentlich zu niedrig bemessen worden. Auch die Hilfen für das An-und Entkleiden seien zu niedrig. Insbesondere komme es häufig zu einem Kleidungswechsel infolge von Nasenbluten mit der zusätzlichen Erforderlichkeit einer Körperwäsche. Insgesamt sei die eingeschränkte körperliche Belastbarkeit des Klägers nicht hinreichend berücksichtigt worden.

Der Kläger beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen,

den Bescheid vom 19.12.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.2.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Bescheid vom 29. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Dezember 2011 aufzuheben und dem Kläger weiterhin Pflegeleistungen der Pflegestufe II zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Das Gericht hat die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen, Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt und die Krankenakte des U. beigezogen. Es hat weiter Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Der Facharzt für Allgemeinmedizin und Pflegesachverständige W. ist in seinem Gutachten vom 21. Januar 2013 zu dem Ergebnis gelangt, dass von einem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 16 Minuten auszugehen sei. Es wird Bezug genommen auf das Sachverständigengutachten vom 21 Januar 2013 Bl. 51-75 der Prozessakte.

Die Eltern des Klägers haben durch ihre Prozessbevollmächtigte vortragen lassen, dass sie mit dem Sachverständigengutachten nicht einverstanden seien. Der Zeitaufwand für die Körperpflege sei wesentlich zu gering bemessen. So dauere es wesentlich länger, den Kläger nach dem Duschen einzucremen. Auch der Zeitbedarf für die Zahnpflege sei viel zu gering. Hier sei es wichtig, zur Vorbeugung von Entzündungen besonders sorgfältig zu reinigen. Ein zusätzlicher Hilfebedarf ergebe sich aufgrund des nächtlichen Nasenblutens. Der Kläger sei dann völlig erschöpft und benötige für das Umziehen und die erforderliche Körperwäsche zeitintensive Hilfestellung. Auch sei der Hilfebedarf im Bereich der Ernährung deutlich höher als vom Sachverständigen veranschlagt.

Der Sachverständige hat sich in der ergänzenden Stellungnahme mit den Argumenten der Eltern des Klägers auseinandergesetzt und ist bei seiner Einschätzung geblieben. Für den Hilfebedarf in Folge des nächtlichen Nasenblutens könne allenfalls ein zusätzlicher Hilfebedarf von täglich 2 Minuten ausgegangen werden.

Die Prozessbevollmächtigte des Klägers hat daraufhin dargelegt, dass dieser Zeitbedarf keinesfalls ausreiche, weil der Kläger massiv blute und völlig entkräftet sei. Zudem ergebe sich aktuell ein längerfristiger Hilfebedarf für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, da der Kläger 2 Mal pro Woche zur wöchentlichen Krankengymnastik gebracht werden müsse. Für den Hin- und Rückweg sei ein Zeitbedarf von je 20 Minuten zu veranschlagen zuzüglich 20 Minuten für die Behandlung.

Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass die Praxis etwa 2 Kilometer von der Wohnung entfernt sei, so dass eine Fahrzeit von 30 Minuten nicht plausibel sei. Auch sei es nicht erforderlich, bei der Behandlung anwesend zu sein.

Das Gericht hat die Beteiligten in Kenntnis gesetzt, dass eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid erfolgen soll.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind vor der Entscheidung gehört worden.

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Die Beklagte hat zu Recht mit den angefochtenen Bescheiden die Bewilligung von Pflegeleistungen der Pflegestufe I mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben. Die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen einer Pflegestufe lagen zum Zeitpunkt der behördlichen Entscheidung nicht mehr vor. Mangels Rechtswidrigkeit kann der Neufeststellungsantrag gemäß § 44 Abs. 1 SGB-Zehntes Buch nicht erfolgreich sein.

Rechtsgrundlage für die Aufhebungsentscheidung ist § 48 SGB-Zehntes Buch (SGB X). Danach ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsakts mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist.

Eine solche wesentliche Änderung der Verhältnisse ist eingetreten, denn der Hilfebedarf des Klägerin hat sich im Bereich der Grundpflege signifikant von 148 Minuten auf 18 Minuten verringert und erfüllt nicht mehr die Voraussetzungen der Pflegestufe I. Grund hierfür sind Entwicklungsfortschritte mit einer größeren Selbständigkeit in den grundpflegerischen Verrichtungen.

Gemäß § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson hierfür benötigt, muss nach § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI für die Anerkennung der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen. Dabei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt.

Es ist von einem Hilfebedarf i.H.v. 18 Minuten zum Zeitpunkt der Aufhebungsentscheidung im Bereich der Grundpflege auszugehen. Die erforderlichen 46 Minuten für die Gewährung der Pflegestufe I werden damit nicht annähernd erreicht. Nach dem eingeholten Sachverständigengutachten vom 21. Januar 2013 und der ergänzenden Stellungnahme vom 29. Juli 2013 18. April 2013 hat sich der Pflegebedarf im Vergleich zu den MDK Gutachten aus den Jahren 2004 und 2007 verringert und erfüllt nicht mehr die Voraussetzungen der Pflegestufe I. Dabei hat der Sachverständige einen Hilfebedarf von insgesamt 16 Minuten im Bereich der Grundpflege festgestellt. Der Kläger benötigt Hilfe für das Duschen und anschließender Einreiben der trockenen Haut i.H.v.10 Minuten und bei der Zahnpflege i.H.v.6 Minuten pro Tag. Hinzu kommen weitere 2 Minuten täglich für den Hilfebedarf nach gelegentlichem nächtlichem Nasenbluten.

Ein darüber hinausgehender Hilfebedarf besteht nach dem Sachverständigengutachten nicht. Die in diesem Zusammenhang gegen das Sachverständigengutachten vorgetragenen Einwände verfangen nicht.

Der Sachverständige verweist zu Recht darauf, dass der Kläger in der Lage ist, sich normal in der Wohnung zu bewegen und auch sonst nicht körperlich eingeschränkt ist. Es bestehen keine fein-oder grobmotorische Einschränkungen. Der Sachverständige hat den Kläger als intelligent, kooperativ und einsichtsfähig beschrieben. Für diese Einschätzung spricht, dass der Kläger das Gymnasium besucht und in seiner Freizeit Klavier spielt. Er ist in der Lage gewesen, sich in der Untersuchungssituation vollkommen selbstständigen ohne fremde Hilfe auszuziehen und wieder einzuziehen. Auch wenn auf der anderen Seite kein Zweifel an einer schweren und beeinträchtigenden Herzerkrankung mit einer körperlichen Minderbelastbarkeit besteht, ist nachvollziehbar, dass die Verrichtungen der Grundpflege weitgehend selbstständig ausgeführt werden können.

Ein höherer Fremdhilfebedarf beim Duschen kann daher nicht anerkannt werden. Soweit auf gelegentliche Kreislaufbeschwerden abgestellt wird, kann auf den sicherheitshalber angeschafften Duschhocker zurückgegriffen werden. Dieser hat sich jedoch zum Zeitpunkt des Hausbesuchs auf dem Dachboden befunden. Sofern ein solches Hilfsmittel genutzt werden kann, um den Hilfebedarf bzw. Beaufsichtigungsbedarf zu reduzieren, ist dies zumutbar. Eine dauernde Beaufsichtigung ist deshalb nicht erforderlich. Das gilt umso mehr, als die Eltern von den Eltern berichtet worden ist, dass es während der vergangenen drei Jahre insgesamt nur fünfmal zu einem Schwächeanfall in der Dusche gekommen ist. Eine dauernde Anwesenheit bei der gleichzeitigen Möglichkeit, ein Hilfsmittel zu benutzen, kann hieraus nicht abgeleitet werden. Nur für das anschließende Eincremen hat der Sachverständige im Hinblick auf das Vorbringen der Eltern des Klägers einen Hilfebedarf von 10 Minuten täglich angenommen. Für die Kammer ist plausibel, dass ein solcher Hilfebedarf nur für die Rückenpartie besteht, da der Kläger in seiner Beweglichkeit nicht eingeschränkt ist.

Bezüglich des Zähneputzens hat der Gutachter zutreffend darauf hingewiesen, dass der Kläger zur Zahlungsreinigung selbstständigen der Lage ist und nur im Hinblick auf die durchgeführte kieferorthopädische Behandlung ein zusätzlicher Hilfebedarf von 6 Minuten täglich für das Reinigen der Zahnspangen erforderlich ist.

Im Hinblick auf die vollständig vorhandenen motorischen Fähigkeiten kann auch kein Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme und beim An-und Entkleiden berücksichtigt werden. Das gilt selbst dann, wenn der Kläger aufgrund seiner Herzschwäche insoweit etwas verlangsamt ist. Da keine Intellektuellen Einschränkungen bestehen, ist nicht ersichtlich, warum hier ein Hilfebedarf zum Beispiel in Form der Anleitung bestehen sollte. Der Kläger war zum Zeitpunkt der Begutachtung fast 14 Jahre alt. Der Sachverständige hat in diesem Zusammenhang zu Recht darauf verwiesen, dass eine besonders aufwändige pflegerische Betreuung im Rahmen der Pflegeversicherung keine Berücksichtigung finden kann, selbst wenn sie von den Pflegepersonen aus Sicherheitsgründen vorgenommen wird.

Für das gelegentlich auftretende nächtliche Nasenbluten hat der Sachverständige einen Hilfebedarf von durchschnittlich täglich 2 Minuten berücksichtigt. Selbst wenn der Kläger wie von seinen Eltern vorgetragen durch das Nasenbluten massiv geschwächt ist und insofern ein mitunter zeitaufwändiger Hilfebedarf besteht, ist nach Auffassung des Gerichts der vom Sachverständigen veranschlagte Zeitansatz zutreffend. Denn es handelt sich um einen Durchschnittswert und das Nasenbluten tritt nicht regelhaft auf. Selbst wenn partiell ein höherer Hilfebedarf auftritt, dürfte sich der Durchschnittswert nicht wesentlich erhöhen. Geht man zu Gunsten des Klägers von einem etwas höheren Zeitbedarf aus, ergibt sich auch insoweit kein Pflegebedarf von mindestens 46 Minuten.

Soweit die Eltern des Klägers aktuell auf die Erforderlichkeit der Begleitung im Rahmen der jetzt erforderlichen physiotherapeutischen Behandlung abstellen, ist dies nicht von Belang. Streitgegenstand ist die Aufhebung der Bewilligung von Pflegegeld. Maßgeblich ist die Sach-und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten behördlichen Entscheidung im Rahmen der Anfechtungsklage. Der Bescheid der Beklagten vom 29. Oktober 2010 ist ein bereits vollzogener Verwaltungsakt ohne Dauerwirkung. Er erschöpft sich mit dem Entzug der vormals bewilligten Leistung; sein Vollzug wird trotz der Klage sofort wirksam, weil diese keine aufschiebende Wirkung hat (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 20. April 1993 – Az.: 2 RU 52/92). Eine erst später eintretende Rechtsänderung oder eine tatsächliche Änderung hat daher keine Auswirkungen auf die Rechtmäßigkeit oder Rechtswidrigkeit des Aufhebungsbescheides zum Zeitpunkt seines Erlasses. Das bedeutet, dass es einzig und allein darauf ankommt, ob gegenüber der ursprünglichen Bewilligung eine wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten und die Voraussetzungen der Pflegestufe nicht mehr erreicht werden. Soweit sich die tatsächlichen Verhältnisse zu einem späteren Zeitpunkt wieder verändern, ist dies nicht von Belang. Auf entsprechenden Antrag wären dem Kläger dann Leistungen zu gewähren, sofern die Tatbestandsvoraussetzungen zwischenzeitlich wieder erfüllt sein sollten.

Ungeachtet dessen liegen die Voraussetzungen der Pflegestufe I auch unter Berücksichtigung weiterer 22 Minuten täglich für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung nicht vor, wenn man den von den Eltern des Klägers angegebenen Zeitaufwand zu Grunde legt. Denn es wäre dann von einem Hilfebedarf von täglich 40 Minuten auszugehen und die erforderlichen 46 Minuten wären immer noch nicht erreicht. An dem geschilderten Zeitansatz bestehen jedoch erhebliche Zweifel. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass eine Fahrtzeit von jeweils 30 Minuten bei einer Entfernung von 2 km nicht plausibel ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Rechtskraft
Aus
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