L 8 RA 97/04

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. Oktober 2004 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe:

I.

Die Klägerin wendet sich gegen die Rückforderung von Beitragszuschüssen zur Krankenversicherung (KV) und Pflegeversicherung (PV).

Die 1929 geborene Klägerin hat eine kaufmännische Ausbildung erfolgreich durchlaufen. Sie war verheiratet und wurde im Jahre 1985 geschieden. Der Ehemann verstarb im August 1990.

Seit dem 01. September 1990 bezog die Klägerin antragsgemäß von der Beklagten vorgezogenes Altersruhegeld für Frauen in Höhe von anfangs 1.121,10 DM. Seit Januar 1993 erhielt die Klägerin eine Altersrente für langjährig Versicherte in Höhe von anfangs 1.330,31 DM zuzüglich eines Beitragszuschusses von 83,15 DM; zur laufenden Zahlung ab 01. Februar 1994 betrug der Zahlbetrag 1.498,03 DM (inklusive eines Beitragszuschusses von 94,07 DM). In dem dazu erlassenen Bewilligungsbescheid vom 30. Dezember 1993 führte die Beklagte aus, dass die Klägerin Anspruch auf einen Beitragszuschuss zur freiwilligen Krankenversicherung habe. Der Anspruch auf Beitragszuschuss entfalle mit der Aufgabe oder dem Ruhen der freiwilligen Krankenversicherung und bei Eintritt von Krankenversicherungspflicht. Daher bestehe die gesetzliche Verpflichtung, jede Änderung des Krankenversicherungsverhältnisses und jede Veränderung der Beitragshöhe unverzüglich mitzuteilen. In der Folge zahlte die Beklagte neben der Rente sich in der Höhe ändernde Beitragszuschüsse zur KV und – nach deren Einführung – auch zur Pflegeversicherung.

Im April 2003 erfuhr die Beklagte über eine maschinelle Datenübermittlung von der Barmer Ersatzkasse, dass das Kranken- und Pflegeversicherungsverhältnis der Klägerin bei dieser Kasse seit dem 01. Januar 1999 nicht mehr bestand. Daraufhin schrieb die Beklagte die Klägerin am 26. Juni 2003 an und bat unter Übersendung eines Vordrucks um dessen Weiterleitung an die nunmehr zuständige Krankenkasse und verwies gleichzeitig auf die Möglichkeit einer Rückforderung. Die Klägerin antwortete nicht. Daraufhin berechnete die Beklagte mit Bescheid vom 14. August 2003 die Altersrente unter Berücksichtigung von Kindererziehungszeiten neu. Gleichzeitig hob sie die Bewilligung von KV- und PV-Zuschüssen mit Wirkung für die Zukunft ab Oktober 2003 auf und gab der Klägerin Gelegenheit zur Äußerung zur beabsichtigten Aufhebung der Bewilligung auch für die Vergangenheit ab Januar 1999 und Rückforderung der eingetretenen Überzahlung. Die Klägerin äußerte sich nicht.

Mit Bescheid vom 25. September 2003 hob die Beklagte anschließend die Bewilligung der Zuschüsse zur KV und PV mit Wirkung vom 01. Januar 1999 auf. Die für die Zeit vom 01. Januar 1999 bis 30. September 2003 zu Unrecht erbrachten Leistungen, die sie im Einzelnen aufführte und die einen Betrag von insgesamt 3.553,28 Euro ausmachten, forderte sie von der Klägerin zurück und verlangte unter Verrechnung mit der Erhöhung der Rente durch Kindererziehungszeiten in Höhe von 130,84 Euro von der Klägerin noch einen Betrag von 3.422,44 Euro. Dazu führte sie aus, dass die Voraussetzungen für diese Entscheidung nach Lage der Akten erfüllt seien, weil die Klägerin aufgrund der ihr gegebenen Informationen den Wegfall der Ansprüche auf die Zuschüsse gekannt habe, bzw. hätte erkennen müssen. Besondere Umstände, die eine Rückforderung als unbilligen Eingriff in die wirtschaftlichen Verhältnisse der Klägerin erscheinen ließen und deshalb zu einer Ermessensentscheidung zu ihren Gunsten führen könnten, seien nicht erkennbar.

Den (unbegründet gebliebenen) durch ihren Prozessbevollmächtigten erhobenen, Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 08. März 2004 zurück. Da die Klägerin diesen per Einschreiben übersandten Widerspruchsbescheid nicht bei der Post abholte, veranlasste die Beklagte nochmals unter dem 29. März 2004 eine Zustellung mittels Postzustellungsurkunde (Zustellung durch Niederlegung am 01. April 2004) an die Klägerin.

Hiergegen hat sich die Klägerin mit ihrer zum Sozialgericht – SG – Berlin erhobenen Klage gewandt und dazu vorgetragen, sie habe ihre geschäftlichen Belange ihrem Mann überlassen. Nach dessen Tod habe dessen Firma einen Prozess verloren, für den sie aufgrund einer Bürgschaft habe eintreten müssen. Wegen dieser finanziellen Probleme habe sie die Krankenversicherung ruhen lassen, was zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses geführt habe. Sie spare jedoch die Beiträge nicht, da sie seither ihre gesamten Behandlungskosten alleine tragen müsse.

Das SG hat mit Urteil vom 11. Oktober 2004 die Klage abgewiesen und dazu im Wesentlichen ausgeführt: Die Aufhebung der Bewilligung der Zuschüsse zur freiwilligen KV und PV für die Zeit vom 01. Januar 1999 bis 30. September 2003 sei rechtmäßig. Die dafür erforderlichen Voraussetzungen nach § 48 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch – SGB X – seien erfüllt. Die Bewilligung der Zuschüsse sei rechtmäßig erfolgt, da die Klägerin seinerzeit freiwillig krankenversichert gewesen sei. Die spätere Beendigung des Kranken- und Pflegeversicherungsverhältnisses stelle eine wesentliche Änderung gegenüber den Verhältnissen bei Erlass des Bewilligungsbescheides dar, da damit kein Anspruch auf Beitragszuschüsse mehr bestanden habe. Auch die sonstigen Aufhebungsvoraussetzungen gemäß § 48 SGB X seien vorliegend erfüllt, insbesondere habe die Beklagte die Frist zur Aufhebung von einem Jahr ab Kenntnis der die Aufhebung rechtfertigenden Tatsachen eingehalten, sodass die Beklagte zur Aufhebung der Bewilligung verpflichtet gewesen sei.

Eine andere Beurteilung ergebe sich auch nicht aus § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB X. Danach sei dem Versicherungsträger in den Fällen der Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Wirkung für die Vergangenheit ein Ermessen hinsichtlich der Aufhebung eingeräumt, wenn ein atypischer Fall vorliege. Ob ein atypischer Fall vorliege, sei von der Beklagten nicht im Rahmen einer Ermessensentscheidung zu klären, sondern Rechtsvoraussetzung. Ein solcher atypischer Fall liege vorliegend nicht vor, sodass die Beklagte keine Ermessensentscheidung zu treffen gehabt habe.

Ein atypischer Fall liege nämlich nur vor, wenn der Einzelfall aufgrund seiner besonderen Umstände von dem Regelfall der Tatbestände des §§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 4 SGB X abweiche. Einschlägig seien vorliegend die Nummern 2 und 4 der Vorschrift. So habe die Klägerin aufgrund der ihr erteilten Informationen und Belehrungen in dem Bewilligungsbescheid wissen müssen, dass der Anspruch auf den Beitragszuschuss mit der Aufgabe oder dem Ruhen der freiwilligen Krankenversicherung entfalle. Dies habe der Klägerin auch ohne weiteres einsichtig sein müssen. Soweit die Klägerin den Vorwurf grober Fahrlässigkeit deshalb verneine, weil sie nach ihrer Behauptung geschäftliche Dinge immer ihrem Mann überlassen habe, sei dem nicht zu folgen. Die Klägerin sei bereits 1985 von ihrem Ehemann geschieden worden und dieser zudem 1990 verstorben. Spätestens nach diesem Zeitpunkt habe die Klägerin daher ihre "geschäftlichen" Angelegenheiten selber regeln müssen, was ihr – wie ihr Antrag auf Altersrente für langjährig Versicherte zeige – offensichtlich auch gelungen sei. Es seien auch keine Hinweise ersichtlich, die darauf hindeuten könnten, das die Klägerin habe möglicherweise die Hinweise im Rentenbescheid nicht habe verstehen können.

Die Berechtigung zur Aufhebung der Bewilligung folge auch aus § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB X, da die Klägerin eine ihr durch Rechtsvorschrift vorgeschriebene Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für sie nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht erfüllt habe. In dem 1993 erlassenen Rentenbescheid sei die Klägerin ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass Änderungen im Krankenversicherungsverhältnis oder in der Beitragshöhe unverzüglich mitzuteilen seien. Dieser Verpflichtung sei die Klägerin zumindest grob fahrlässig nicht nachgekommen, da keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich seien, dass die Klägerin diese Hinweise im Rentenbescheid nicht habe verstehen können.

Hinweise, die auf das Vorliegen eines atypischen Falles hindeuten könnten, seien nicht ersichtlich. Dass die Klägerin aufgrund der Beendigung ihres Krankenversicherungsschutzes ihre medizinische Versorgung selbst versorgen müsse, stelle ebenso wenig wie der Verweis auf ihre schlechte Einkommens- und Vermögenslage einen entsprechenden Sachverhalt dar.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie sich weiterhin gegen die Erstattungsforderung der Beklagten wendet. Dazu trägt sie vor, dass der objektive Tatbestand zwar richtig dargestellt worden sei, sie die ihr obliegende Pflicht zur Meldung allerdings nicht grob fahrlässig verletzt habe. Ihr verstorbener Ehemann habe ihre Belange geregelt. Auch nach der Scheidung habe noch ein gutes Verhältnis bestanden, das dazu geführt habe, dass sie für ihren Ex-Mann Bürgschaften übernommen und auch ansonsten auf dessen Rat gehört habe. Überdies habe dieser beabsichtigt, zu ihr zurückzukehren. Dies erkläre, dass sie sich während der Lebzeit ihres Ex-Mannes auf dessen Tätigkeit verlassen habe und nach seinem Tode mit der Regelung ihrer Belange schlichtweg überfordert gewesen sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. Oktober 2004 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25. September 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. März 2004 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die verteidigt das angefochtene Urteil, das der Sach- und Rechtslage entspreche.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird zur Ergänzung des Tatbestandes auf die Gerichtsakte sowie die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte (2 Bd., Versicherungsnummer: ), die zur Beratung vorgelegen haben, Bezug genommen.

II.

Der Senat hat durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetzes – SGG – über die Berufung entschieden, da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält.

Die zulässige Berufung kann in der Sache keinen Erfolg haben. Die Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid zu Recht die Bewilligung der gezahlten Beitragszuschüsse für den Zeitraum vom 01. Januar 1999 bis 30. September 2003 aufgehoben und Erstattung der insofern überzahlten Beträge verlangt.

Rechtsgrundlage der Entscheidung ist § 48 Abs. 1 SGB X. Danach ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit 1. , 2. der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, 3. , 4. der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt im besonders schwerem Maß verletzt hat, dass der sich aus der Verwaltungsakt ergebene Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.

Mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses bei der Barmer Ersatzkasse, ohne dass für die Folgezeit ab 01. Januar 1999 ein Versicherungsverhältnis zu einer anderen Krankenkasse begründet worden ist, ist eine wesentliche Änderung in den bei Erlass des Bewilligungsbescheides bestehenden tatsächlichen Verhältnissen eingetreten, die eine Korrektur für die Zukunft nach Satz 1 der Bestimmung zulassen. Denn von diesem Zeitpunkt an bestand kein Anspruch auf einen Beitragszuschuss mehr gemäß § 106 SGB VI. Dies erkennt die Klägerin offensichtlich auch an, da sie die diesbezügliche Regelung in dem Bescheid vom 14. August 2003, mit dem die Bewilligung des Beitragszuschusses ab 01. Oktober 2003 aufgehoben worden ist, nicht angreift. Entgegen der Auffassung der Klägerin sind aber auch darüber hinaus die Voraussetzungen für eine rückwirkende Aufhebung der Leistungsbewilligung ab 01. Januar 1999, dem Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse, nach Satz 2 der Bestimmung gegeben, wie das SG und die Beklagte zutreffend erkannt haben.

Die Klägerin war verpflichtet, die durch die Beendigung des Versicherungsverhältnisses zur Barmer Ersatzkasse eintretende Änderung in den Verhältnissen, die für die Gewährung des Beitragszuschusses erheblich ist, der Beklagten unverzüglich mitzuteilen (§ 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I). Über diese Verpflichtung war die Klägerin nicht nur allgemein, sondern ganz konkret in dem Bewilligungsbescheid vom 30. Dezember 1993 unterrichtet worden. Sie war ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass sie jegliche Änderung, also sowohl solche hinsichtlich des Bestandes des Versicherungsverhältnisses als auch hinsichtlich der Höhe des sich jeweils ergebenen Beitrages, unverzüglich der Beklagten mitzuteilen habe. Dieser Verpflichtung ist die Klägerin unstreitig nicht nachgekommen. Dies geschah auch jedenfalls grob fahrlässig, wie das SG im Hinblick auf die erhaltenden Belehrungen dargelegt hat. Soweit die Klägerin mit ihrem Vorbringen eine gewisse "Hilflosigkeit" in "geschäftlichen" Dingen geltend machen will, kann dem nicht gefolgt werden, wie bereits das SG dargelegt hat. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Klägerin eine kaufmännische Ausbildung erfolgreich durchlaufen hat und aufgrund ihrer langjährigen Berufstätigkeit ersichtlich Erfahrung in "geschäftlichen" Dingen hat. Das wird insbesondere auch daran deutlich, dass sie in ihrem Antrag auf vorgezogenes Altersruhegeld für Frauen im Jahre 1990 eine bis zum 31. August 1990 ausgeübte Berufstätigkeit als Geschäftsführerin angegeben hat. Dass es ihr nicht möglich gewesen sein könnte, die Informationen und Belehrungen bezüglicher der Beitragszuschüsse zu verstehen, kann deshalb nicht angenommen werden. Im Übrigen deutet auch der Akteninhalt nicht darauf hin, dass die Klägerin in den folgenden Jahren nicht in der Lage gewesen sein sollte, ihre Belange angemessen zu vertreten. So hat sie auf die Einstellung der Rentenzahlung wegen ihres Aufenthaltes in der Schweiz durchaus angemessen und nachhaltig reagiert.

Darüber hinaus kommt, wie das SG zutreffend dargelegt hat, eine Aufhebung der Bewilligung der Beitragszuschüsse für die Vergangenheit auch auf der Grundlage des § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X in Betracht. Denn der beantragte Zuschuss zu den von ihr selbst zu leistenden Beiträgen war ganz eindeutig auf die Minderung der ihr auferlegten Beitragslast gerichtet. Diese Koppelung der Leistungsgewährung an das Bestehen einer eigenen Beitragsleistung war aufgrund des Antragsverfahrens und der erhaltenen Informationen, insbesondere aber aufgrund der Belehrung in dem Rentenbescheid vom 30. Dezember 1993 offensichtlich und auch für die Klägerin angesichts ihres beruflichen Werdeganges und ihrer daraus ersichtlichen Fähigkeiten ohne weiteres erkennbar. Somit musste ihr auch ohne weiteres einleuchten, dass mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses bei der Barmer Ersatzkasse auch ein Anspruch auf Beitragszuschuss nicht mehr zustand. Soweit sie sich, wie aus ihrem Vorbringen zu entnehmen ist, offenbar dieser Erkenntnis verschlossen hat, kann dies angesichts ihres aus dem beruflichen Werdegang ersichtlichen Einsichtsvermögens nur als grob fahrlässig angesehen werden.

Dass hier ausnahmsweise eine Ermessensentscheidung erforderlich werden könnte (so genanntes Soll-Ermessen), ist auch nach Auffassung des Senats zu verneinen. Die eingetretene Überzahlung liegt allein im Verantwortungsbereich der Klägerin. Sie hat sich, wie ihrem Vorbringen entnommen werden kann, jedenfalls zunächst einen finanziellen Vorteil dadurch verschaffen wollen, dass sie einerseits einer Verpflichtung gegenüber der Barmer Ersatzkasse nicht mehr nachgekommen ist, andererseits aber die ausdrücklich zur Entlastung dieser Verpflichtung gewährte Leistung weiterhin in Anspruch genommen hat. Dass die Klägerin diese einen sozialen Schutz bezweckende Leistung offenbar zur Begleichung anderer finanzieller Verpflichtungen verwandt hat, entlastet die Klägerin angesichts der eindeutigen Zielrichtung der Beitragszuschüsse nicht.

Soweit die Klägerin ergänzend auf ihre angespannte finanzielle Situation verweist, die nach ihrem Vortrag einen Ausgleich nicht zulasse, hat das SG zutreffend darauf verwiesen, dass die bei einer Aufhebungsentscheidung aus § 50 Abs. 1 SGB X folgende Erstattungspflicht keine Atypik darstellt. Auf die Erstattungspflicht kann der Betreffende daher nur mit einem Stundungs- oder Ratenzahlungsantrag an die Verwaltung reagieren.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe zur Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.