L 1 KR 145/14

Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungs-verfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum vom 10. März 2010 bis zum 14. März 2011.

Er ist Mitglied der Beklagten. Nach seinen Angaben war er seit März 2006 wegen einer Schultererkrankung bis 30. März 2007 arbeitsunfähig. In der Zeit vom 15. Oktober 2007 bis 19. Oktober 2007 war er dann erstmals aufgrund einer psychischen Beschwerde, zunächst in Form einer Anpassungsstörung, arbeitsunfähig. Vor diesem Datum bestand aus diesem Grund zu keiner Zeit Arbeitsunfähigkeit (AU). Weitere AU-Bescheinigungen enthielten für die Zeit vom 15. Dezember 2007 bis 19. Dezember 2007 die Diagnosen F43.2 (Anpassungsstörung) sowie vom 4. Dezember 2007 bis 4. Mai 2009 u. a. F43.2 sowie F32.9 (depressive Episode).

Die Beklagte gewährte dem Kläger vom 15. Januar 2008 bis zum 4. Mai 2009 Krankengeld. Mit Bescheid vom 16. Februar 2009 teilte sie dem Kläger mit, dass die Krankengeldzahlung spätestens am 27. Mai 2009 ende.

Die Ärzte des Hausärztlich-Internistischen Versorgungszentrums bzw. später des Medizinischen Versorgungszentrums Hausärztlich-Internistisches Versorgungszentrum Gstraße bescheinigten am 2. Dezember 2009 ab diesem Tag AU aufgrund einer Gastritis (K29.6). Folge-AU-Bescheinigungen datierten vom 16. Dezember 2009, vom 29. Dezember 2009 und vom 12. Januar 2010 (auch wegen des Verdachtes auf einer Divertikulose des Darmes; K57.32 V). Am 22. Januar 2010 wurde fortdauernde AU mit den Diagnosen K29.1, F32.9 (depressive Episode, nicht näher bezeichnet) attestiert. Im Bericht an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bescheinigte die Praxis unter dem 5. Februar 2010, die Wirbelsäulenproblematik sei "in Besserung". Hauptproblem sei, auch diagnostisch, die Depression.

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Bescheid vom 5. März 2010 mit, dass unter Anrechnung der Arbeitsunfähigkeiten vom 15. Oktober 2007 bis 19. Oktober 2007 sowie vom 4. Dezember 2007 bis zum 4. Mai 2009 der Anspruch auf Krankengeld für die ab 2. Dezember 2009 bestehende Arbeitsunfähigkeit bereits am 24. Dezember 2009 geendet habe. Sie zahle jedoch aus Vertrauensschutzgründen das Krankengeld noch weiter bis 9. März 2010.

Der Kläger erhob unter dem 7. März 2010 Widerspruch: Seine derzeitige Erkrankung stehe nicht im Zusammenhang mit den Vorerkrankungen. Er habe bereits vor dem 15. Oktober 2007 Krankengeld bezogen, so dass am 4. Mai 2009 die erste Bezugszeit von insgesamt 78 Wochen vollständig ausgeschöpft gewesen sei. Mehr als ein halbes Jahr später, nämlich ab dem 2. Dezember 2009, sei nach § 48 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch(SGB V) ein neuer Krankengeldanspruch entstanden.

Mit dem als Teilabhilfe bezeichnetem Bescheid vom 31. März 2010 änderte die Beklagte die vorangegangene Entscheidung ab und teilte mit, dass der Krankengeldanspruch bis zum 25. Dezember 2009 bestanden habe.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 21. September 2010 den Widerspruch im Übrigen zurück (Zustellung: 23. September 2010). Der Kläger sei erstmals ab dem 15. Oktober 2007 bis 19. Oktober 2007 wegen psychischer Beschwerden in Form von Anpassungsstörungen arbeitsunfähig und danach in der Zeit vom 4. Dezember 2007 bis 4. Mai 2009 erneut arbeitsunfähig gewesen. Zunächst habe AU wegen einer akuten Bronchitis bestanden. In der Folgezeit seien erneut Anpassungsstörungen hinzugetreten. Der damals behandelnde Arzt habe am 17. April 2008 auf telefonische Nachfrage des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung e. V. (MDK) angegeben, dass die psychischen Beschwerden bei dem multiplen Krankheitsbild im Vordergrund stünden. Es sei eine krankhafte Fixierung auf die berufliche Perspektivlosigkeit nach Kündigung des Arbeitsverhältnisses zum 18. Dezember 2007 festzustellen. Eine psychische Erkrankung in Form einer Angststörung sei auch im Rahmen einer Krankenhausbehandlung im November 2008 diagnostiziert worden. Mit Bescheid vom 16. Februar 2009 sei der Zusammenhang zwischen den Arbeitsunfähigkeiten vom 15. Oktober 2007 bis 19. Oktober 2007 und vom 4. Dezember 2007 bis 4. Mai 2009 bereits bestandskräftig mitgeteilt worden. Ab 2. Dezember 2009 sei der Kläger zunächst wegen einer Gastritis arbeitsunfähig gewesen, in der Folgezeit sei u. a. eine depressive Episode hinzugetreten. Von Seiten der behandelnden Ärzte sei am 5. Februar 2010 mitgeteilt worden, dass das Hauptproblem des Klägers die psychischen Beschwerden seien. Ausgehend von der ersten anrechenbaren Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Beschwerden vom 15. Oktober 2007 bis 19. Oktober 2007 an verlaufe die Blockfrist demnach vom 15. Oktober 2007 bis 14. Oktober 2010. Der 15. Oktober 2007 sei hier als Wartetag nach § 48 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht zu berücksichtigen. Einzuberechnen seien hingegen nach § 48 Abs. 3 Satz 1 SGB V Zeiten des Bezuges von Arbeitsentgelt. Innerhalb der maßgeblichen Blockfrist sei damit der Krankengeldanspruch mit Ablauf des 25. Dezember 2009 erschöpft.

Hiergegen hat der Kläger am 7. Oktober 2010 Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben.

Am 10. Februar 2011 hat der Kläger die Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 16. Februar 2009 beantragt.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 1. August 2012 eine Rücknahme abgelehnt. Dagegen ist Widerspruch erhoben worden.

Zur Klagebegründung hat der Kläger ausgeführt, die Arbeitsunfähigkeit ab dem 2. Dezember 2009 habe nicht in einem Zusammenhang mit früheren Krankheiten gestanden, die zur Arbeitsunfähigkeit geführt hätten. Es habe sich vielmehr um eine Gastritis gehandelt.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 25. März 2014 abgewiesen. Der Kläger habe wegen Ausschöpfens der Höchstanspruchsdauer keinen Anspruch auf Krankengeld über den 10. März 2010 hinaus. Es hat zur Begründung auf den Widerspruchsbescheid vom 21. September 2007 Bezug genommen. Nach der Rechtsprechung des BSG sei der Begriff "derselben" Krankheit im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V nach seiner rechtlichen Bedeutung weit und nicht fachmedizinisch-diagnostisch auszulegen. Der Überprüfungsantrag nach § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) sei nicht von rechtlicher Relevanz. Der Bescheid vom 16. Februar 2009 belege lediglich die Gewährung von Krankengeld ab dem 15. Januar 2008. Die Angaben zur Höchstdauer seien rein informatorischer Natur und Teil der Begründung.

Gegen das am 9. April 2014 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers vom 5. Mai 2014. Zur Begründung hat er sein bisheriges Vorbringen wiederholt und führt ergänzend aus, dass es sich bei seiner Erkrankung ab dem 2. Dezember 2009 nicht um dieselbe Krankheit im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V handele. Erst mit Schreiben vom 5. Februar 2010 sei von den Ärzten zusätzlich als Ursache für die Arbeitsunfähigkeit eine depressive Episode mit angegeben worden. Diese stelle sich nicht als eine nicht behobene Krankheitsursache und ein nicht ausgeheiltes Leiden dar. Der Kläger sei zwischen dem 5. Mai 2009 und dem 1. Dezember 2009 arbeitsfähig gewesen und habe keinerlei Symptome einer depressiven Episode aufgewiesen. Er sei daher für diesen Zeitraum als von der depressiven Episode geheilt anzusehen. Die Gastritis sei vielmehr Auslöser für eine neue, von der früher aufgetretenen Depression völlig unabhängige depressive Episode. Überdies sei die Berechnungsgrundlage falsch. Das Urteil des BSG vom 8. November 2005 (B 1 KR 27/04 R) sei nicht einschlägig.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. März 2014 und den Bescheid vom 5. März 2010 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 31. März 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. September 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, Krankengeld für den Zeitraum vom 10. März 2010 bis zum 14. März 2011 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für rechtlich zutreffend.

Entscheidungsgründe:

Es konnte im schriftlichen Verfahren entschieden werden. Die Beteiligten haben sich mit einer solchen Vorgehensweise im Erörterungstermin am 21. Dezember 2015 einverstanden erklärt, §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Der Berufung muss Erfolg versagt bleiben. Die Klage bleibt erfolglos. Der angegriffene Bescheid vom 5. März 2010 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 31. März 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. September 2010 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Diesem steht kein Anspruch auf Krankengeld über den 10. März 2010 hinaus zu.

Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse in einem Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Allerdings erhalten nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V Versicherte Krankengeld für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V) (78 Wochen Frist). § 48 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 stellt sich als Ausnahme vom grundsätzlich zeitlich unbegrenzten Krankengeldanspruch dar. Die Regel führt zur Begrenzung der Leistungsdauer auf 78 Wochen, wenn dieselbe Krankheit die Arbeitsunfähigkeit bedingt. Bei im Zeitablauf nacheinander auftretenden Erkrankungen handelt es um "dieselbe Krankheit" in diesem Sinne, wenn der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der die Krankheitsursache bildet, auf ein medizinisch nicht ausgeheiltes Grundleiden zurückzuführen ist (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 21. Juni 2011 - B 1 KR 15/10 R , Rdnr. 14 m. w. N.). Dies kann etwa bei wiederholt in unterschiedlicher Ausprägung auftretenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Fall sein. Hierbei ist eine stark verfeinerte, eng fachmedizinisch-diagnostische Sichtweise zu vermeiden, die die Gefahr begründet, dass dem Merkmal im Kontext des § 48 Abs. 1 SGB V letztlich gar keine eigenständige rechtliche Bedeutung mehr zukommt, obwohl das Gesetz damit gerade eine Einengung des zeitlichen Umfangs der Krankengeldgewährung bezweckt (so BSG, Urt. v. 8. November 2005 -B 1 KR 27/04 R- juris-Rdnr. 25).

Ein "Hinzutreten während der Arbeitsunfähigkeit" im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt weiter unter Berücksichtigung von Wortlaut, Systematik sowie nach Sinn und Zweck der Regelung vor, wenn zeitgleich mit dem Vorliegen oder Wiedervorliegen einer zur Arbeitsunfähigkeit führenden ersten Erkrankung unabhängig von dieser Krankheit zugleich eine weitere Krankheit die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bedingt. Es reicht aus, dass die Krankheiten zumindest an einem Tag zeitgleich nebeneinander bestanden haben (vgl. BSG, Urt. v. 21. Juni 2011, Rdnr. 18 m. w. N.).

Nach § 48 Abs. 2 SGB V besteht zuletzt für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate 1. nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und 2. erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

Der Kläger kann sich zunächst nicht darauf berufen, bereits 2006 aufgrund einer Schultererkrankung Krankengeld bezogen zu haben. Insbesondere ist § 48 Abs. 2 SGB V nicht einschlägig. Hinsichtlich § 48 Abs. 2 Satz 1 SGB V löst nämlich jede neue Krankheit eine Kette von drei Jahreszeiträumen mit entsprechenden Höchstbezugszeiten von 78 Wochen aus (sogenannte Methode der starren Rahmenfrist, ständige Rechtsprechung des BSG seit BSGE 31, 125, 130; zuletzt Urteil vom 12. März 2013 - B 1 KR 7/12 R , Rdnr. 17 m. w. N.).

Beim Kläger bestand wegen psychischer Beschwerden erstmals ab 15. Oktober 2007 AU. Dies ist unstreitig. Auf den Bescheid der Beklagten vom 16. Februar 2009 kann es in diesem Zusammenhang nicht ankommen. Der Senat teilt ergänzend die Rechtsauffassung des SG, dass dieser keine Regelungen zur Krankheit im Sinne des § 48 SGB V getroffen hat.

Unter Anwendung obiger Grundsätze der Rechtsprechung des BSG, welcher der Senat folgt, stellen sich weiter die zur Arbeitsunfähigkeit führenden Erkrankungen des depressiven Formenkreises als "dieselbe Krankheit" im Sinne des § 48 Abs. 1 SGG V dar. Davon, dass die depressive Erkrankung des Klägers zeitweilig völlig ausgeheilt gewesen sei, so dass es sich beim erneuten Auftreten nicht mehr um dieselbe Krankheit gehandelt hat, wie der Kläger ins Blaue hinein behauptet hat, kann nicht ausgegangen werden. Es hat sich dabei vielmehr um eine wiederholt in unterschiedlicher Ausprägung auftretende gesundheitliche Beeinträchtigung gehandelt.

Die psychischen Beschwerden ab 15. Oktober 2007 standen -wie vom Kläger nicht bestritten- im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeitsverhältnisses zum 18. Oktober 2007. Vor diesem Tag lag keine Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Beschwerden vor. Nach den Unterlagen der Beklagten aufgrund der AU-Bescheinigungen wurden im Zeitraum 4. Dezember 2007 bis 4. Mai 2009 eine Anpassungsstörung (F43.2), psychische und Verhaltensstörungen (F17.1), eine generalisierte Angststörung (F41.1) und eine depressive Episode (F32.9) als zur Arbeitsunfähigkeit führende Erkrankungen attestiert. Eine psychische Erkrankung in Form einer Angststörung ist nach dem unwidersprochen gebliebenen Vortrag der Beklagten auch im Rahmen einer Krankenhausbehandlung im November 2008 diagnostiziert worden.

Auch hat das Medizinische Versorgungszentrum am 5. Februar 2010 "die Depressionen" als Hauptproblem angesehen. Bereits bei der ersten Phase der Krankheit hatte der damalige Behandler gegenüber dem MDK telefonisch angegeben, dass die psychischen Beschwerden bei dem multiplen Krankheitsbild des Klägers im Vordergrund stünden.

Ob auch während der akuten Gastritis ab Oktober 2009 bereits von deren Überlagerung durch die depressive Erkrankung ausgegangen werden kann, wie dies die Beklagte annimmt, kann dahingestellt bleiben. Jedenfalls seit 22. Januar 2010 trat die AU aufgrund einer depressiven Episode hinzu. Ab 22. Januar 2010 war der Kläger auch wegen einer depressiven Episode (F32.9) arbeitsunfähig geschrieben.

Dem Kläger stand danach Krankengeld in zeitlicher Hinsicht aufgrund der Arbeitsunfähigkeit resultierend aus den psychischen Beschwerden von insgesamt 546 Tagen wie folgt zu:

16. Oktober 2007 bis 19. Oktober 2007: 4 Tage 4. Dezember 2007 bis 4. Mai 2009: 518 Tage.

Zur Berechnung im Hinblick auf § 48 Abs. 3 SGB V verweist der Senat auf die Begründungen im Widerspruchsbescheid (§ 136 Abs. 3 SGG).

Die danach noch bis 546 Tagen - entsprechend 78 Wochen - verbliebenen 24 Tage mit Krankengeldanspruch waren noch im Monat Februar 2010 verstrichen.

Auf das Urteil des SG wird ergänzend nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen.

Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.