L 4 KA 29/05

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 18. Mai 2005 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits im Berufungsverfahren mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu tragen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird auf 291.114,00 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich gegen die Entziehung ihrer Zulassung als Vertragsärztin und begehrt die Verlängerung der ihr gesetzten Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit bis zum 18. Juni 2006.

Die 1962 geborene Klägerin ist Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie. Die mit einem Kardiologen, der bislang eine wissenschaftliche Tätigkeit in B. ausübt, verheiratete Klägerin ist außerdem Mutter zweier am ... 2000 und am ... 2002 geborenen Söhne.

Auf ihren Antrag vom 21. Februar 2000 beschloss der Zulassungsausschuss für Ärzte (ZA) bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) am 27. Juni 2000 antragsgemäß ihre Zulassung als Internistin für den Vertragsarztsitz H. in A-Stadt, Planungsbereich Kreis K., der seinerzeit nicht gesperrt war. Der Vertragsarztsitz war auch die eigene Wohnung der Klägerin, die allerdings ab September 2000 ihren Wohnsitz unter der jetzigen Anschrift in A-Stadt nahm. Bei dem Praxissitz handelte es sich um das elterliche Wohnhaus der Klägerin. Der Beschluss des ZA vom 27. Juni 2000 enthielt den Hinweis, dass die vertragsärztliche Tätigkeit spätestens drei Monate nach Eintritt der "Rechtskraft" dieses Beschlusses aufzunehmen sei.

Dem Antrag der Klägerin vom 23. November 2000 auf Verlängerung der Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit "aus familiären Gründen" bis 1. Juni 2001 entsprach der ZA mit Beschluss vom 12. Dezember 2000. Dem weiteren, mit der Notwendigkeit des Stillens des Sohnes begründeten, Fristverlängerungsantrag vom 28. Mai 2001, den die Klägerin in der mündlichen Verhandlung erweiterte, entsprach der ZA mit Beschluss vom 26. Juni 2001 durch Fristverlängerung bis 31. Dezember 2002, wegen der erneuten Schwangerschaft der Klägerin. Einen weiteren Verlängerungsantrag vom 30. September 2002 begründete die Klägerin damit, ihren zweiten Sohn weitere neun Monate stillen zu wollen, worauf der ZA mit Beschluss vom 29. Oktober 2002 "letztmalig" eine Fristverlängerung zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit bis 30. September 2003 bewilligte. Schließlich stellte die Klägerin am 15. Juli 2003 den hier zugrunde liegenden Antrag auf unbestimmte Fristverlängerung, weil es ihr aufgrund privater Umstände unmöglich sei, eine Vertragsarztpraxis zu führen und gleichzeitig zwei kleine Kinder zu betreuen.

Mit Beschluss vom 12. August 2003 lehnte der ZA eine weitere Fristverlängerung ab und entzog der Klägerin die Zulassung wegen Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit gemäß § 95 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 27 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV).

Zwischenzeitlich war mit Beschluss des Landesausschusses für Ärzte und Krankenkassen vom 24. April 2003 eine Zulassungssperre für Fachinternisten im Planungsbereich Landkreis K. erlassen worden.

Mit Beschluss vom 14. Januar 2004, der der Klägerin am 11. März 2004 zugestellt wurde, wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück unter anderem mit der Begründung, eine ganztägige Betreuung der Kinder durch die Klägerin sei inzwischen nicht mehr erforderlich. Gleichwohl habe diese bislang keinerlei Anstalten zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit entfaltet und die in absehbarer Zeit auch nicht mehr zu erwarten sei.

Hiergegen hat die Klägerin am 8. April 2004 Klage beim Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben mit dem Ziel der Bewilligung einer weiteren Fristverlängerung zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit bis 18. Juni 2006 sowie einer Aufhebung der Zulassungsentziehung. Am 27. Mai 2004 habe sie eine Genehmigung zur Versorgung chronisch nieren-insuffizienter Patienten nach § 4 Abs. 1 Anlage 9.1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) beantragt. Diesen Antrag habe jedoch die Beigeladene zu 1. mit Bescheid vom 1. September 2004 abgelehnt. Sie habe dennoch konkrete Überlegungen zur Praxisgründung bis 18. Juni 2006, die sich aber seinerzeit noch in der Schwebe befunden hätten.

Mit Urteil vom 18. Mai 2005 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, weil der Beklagte weder zur Verlängerung der Frist zur Aufnahme der Tätigkeit als Vertragsärztin nach § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV noch zum Beschluss des Ruhens der Zulassung nach § 95 Abs. 5 SGB V verpflichtet gewesen sei. Die Aufnahme einer vertragsärztlichen Tätigkeit durch die Klägerin sei nämlich nicht "in angemessener Frist" zu erwarten gewesen. Entsprechend der Regelung in § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V dürfe eine angemessene Frist höchstens zwei Jahre betragen. Ein längerer Zeitraum des Ruhens komme nur bei besonders anerkennenswerten Gründen in Betracht, wie sie sich etwa unter dem Gesichtspunkt des durch Art. 6 Abs. 2 Grundgesetz (GG) gewährleisteten Rechts der Eltern zur Pflege und Erziehung ihrer Kinder ergeben könnten. Ein Ausfluss des verfassungsrechtlich gewährleisteten Erziehungsrechts der Eltern sei u.a. die dreijährige Erziehungszeit (jetzt Elternzeit) für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nach § 15 Abs. 2 Bundeserziehungsgeldgesetz (BErzGG). Unter dem Gesichtspunkt der Einheitlichkeit der Rechtsordnung müsse auch Vertragsärzten bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres eines Kindes eine Elternzeit zugebilligt werden, weshalb drei Jahre in diesem Zusammenhang eine "angemessene Frist" im Sinne des § 95 Abs. 5 SGB V sei. Gegen den Anspruch der Klägerin auf Berufsfreiheit gem. Art. 12 Abs. 1 GG sowie Erziehung ihrer eigenen Kinder nach Art. 6 Abs. 2 GG müsse allerdings der Anspruch möglicher Mitbewerber im Planungsgebiet nach Art. 12 Abs. 1 GG abgewogen werden. Ein Zeitraum von mehr als drei Jahren des Ruhens pro Kind sei daher nicht mehr angemessen. Da es sich hinsichtlich der beantragten Fristverlängerung um eine Verpflichtungsklage handele, sei für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgeblich. Zu diesem Zeitpunkt sei jedoch das jüngste Kind der Klägerin bereits älter als drei Jahre gewesen, weshalb das Begehren der Klägerin auf Fristverlängerung zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung unbegründet gewesen sei. Dementsprechend sei auch der Beklagte berechtigt gewesen, der Klägerin die Zulassung zu entziehen, weshalb auch die hiergegen gerichtete Anfechtungsklage unbegründet gewesen sei.

Gegen das ihr am 14. Juli 2005 zugestellte Urteil hat die Klägerin am Montag dem 15. August 2005 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt eingelegt.

Sie ist unter Bezugnahme auf § 15 Abs. 2 BErzGG der Auffassung, der Beklagte sei verpflichtet gewesen, eine Fristverlängerung bzw. ein Ruhen der Zulassung bis zum beantragten Zeitpunkt zu bewilligen, denn eine Frist von drei Jahren pro Kind müsse, wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt habe, als angemessen angesehen werden. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei diese Frist aber noch nicht abgelaufen gewesen, weil nach § 15 Abs. 2 BErzGG den Eltern die Möglichkeit eingeräumt werde, einen Anteil der Elternzeit von bis zu zwölf Monaten auf die Zeit bis zur Vollendung des 8. Lebensjahres des Kindes zu übertragen. Hiervon aber hätte sie Gebrauch gemacht, weil bei Geburt des zweiten Kindes die Elternzeit für das erste Kind noch nicht abgelaufen gewesen sei. Sie habe ein weiteres Jahr der Elternzeit nach Ablauf des dritten Jahres der Elternzeit nach Geburt des zweiten Kindes nehmen wollen. Im Übrigen stehe eine Überversorgung im Planungsgebiet einem Ruhen der Zulassung nicht entgegen. Sie beabsichtige noch immer spätestens im Juni 2006 ihre vertragsärztliche Tätigkeit aufzunehmen, obgleich Vertragsverhandlungen mit zwei Kolleginnen zwecks Praxisgründung bislang erfolglos verlaufen seien.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 18. Mai 2005 aufzuheben und den Beklagten unter Aufhebung seines Beschlusses vom 14. Januar 2004 zu verurteilen, die Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit bis 18. Juni 2006 zu verlängern und den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 12. August 2003 aufzuheben.

Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1), 7) und 8) beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte ist der Auffassung, das Ruhen der vertragsärztlichen Tätigkeit sei strikt von der Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit zu trennen, weil es sich hierbei um zwei völlig verschiedene Verfahren handele, die nach unterschiedlichen Grundsätzen zu beurteilen seien. Der Begriff der "angemessenen Frist" im Sinne des § 95 Abs. 5 SGB V sei daher nicht auf die Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit gem. § 19 Abs. 2 Ärzte-ZV zu übertragen. Wegen der notwendigen Bedarfsplanung sei die Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit im Rahmen der Einzelfallbeurteilung streng zu handhaben, während bei ruhenden Zulassungen weniger strenge Voraussetzungen zu beachten seien, weil diese in ein besonderes Verzeichnis nach § 26 Abs. 4 Ärzte-ZV aufgenommen würden und damit während des Ruhens keine Überversorgung verursachen könnten. Allerdings finde vorliegend § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV keine Anwendung, weil im Zeitpunkt der Zulassung der Klägerin keine Zulassungsbeschränkungen für den maßgeblichen Planungsbereich angeordnet gewesen seien. Die Klägerin verfüge bis heute über keine Genehmigung zur Dialysebehandlung im Sinne des § 4 Abs. 1 Anlage 9.1 zum BMV-Ä und habe keinerlei Anstalten zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit unternommen, obgleich die Praxis im eigenen Haus zugelassen sei. Inzwischen könne auch die Kindererziehung der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr entgegenstehen, denn die Klägerin habe sich verschiedener Möglichkeiten wie etwa Halbtagsarbeit, Einstellung von Hilfspersonen zur Kinderbetreuung oder Bestellung eines Vertreters nach § 32 Ärzte-ZV bedienen können, um ihre Vertragsarzttätigkeit mit der Erziehung ihrer Kinder in Einklang bringen zu können. Im Übrigen seien die Vorschriften des BErzGG über Elternzeit für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nicht übertragbar, weil die Klägerin keine abhängig beschäftigte Arbeitnehmerin sondern eine freiberuflich tätige Ärztin sei und daher nicht in vergleichbarer Weise in einen fremdbestimmten Arbeitsablauf eingebunden sei. Als freiberuflich Tätige könne sie ihre berufliche Tätigkeit im Rahmen der rechtlichen Möglichkeiten zeitlich frei gestalten, Vertreter und Hilfskräfte einsetzen oder sich auf eine Halbtagstätigkeit auch hinsichtlich der zu behandelnden Fallzahlen beschränken. Insofern könne der Beklagte auch dem Rechenbeispiel der Klägerin über eine "Gutschrift" im Zusammenhang mit der Elternzeit nicht folgen. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts könne auch die im Zusammenhang mit Disziplinarverfahren maßgebliche maximale Frist des Ruhens nach § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V nicht auf die Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nach § 19 Abs. 2 Ärzte-ZV übertragen werden, was offensichtlich erscheine.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Wegen weiterer Einzelheiten und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist in der Sache unbegründet.

Das angegriffene Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 18. Mai 2005 ist im Ergebnis ebenso wenig wie der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 14. Januar 2004 zu beanstanden. Weder steht der Klägerin ein Anspruch auf weitere Fristverlängerung zur Aufnahme ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit gem. § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV oder auf Beschluss des Ruhens ihrer Zulassung nach § 95 Abs. 5 SGB V i.V.m. § 26 Ärzte-ZV über den 30. September 2003 hinaus zu noch war der Beklagte verpflichtet, den hinsichtlich der Entziehung der Zulassung angefochtenen Beschluss des ZA vom 12. August 2003 aufzuheben.

Der Klägerin steht kein Anspruch auf weitere Fristverlängerung nach § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV zu. Nach der zutreffenden Auffassung des Beklagten kommt es insoweit auf die Gültigkeit von § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht an, weil zum Zeitpunkt der Zulassung der Klägerin ihr Planungsbereich nicht von Zulassungsbeschränkungen betroffen war. In seinem ursprünglichen Zulassungsbeschluss vom 27. Juni 2000 hatte der ZA gem. § 19 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV festgesetzt, dass die vertragsärztliche Tätigkeit innerhalb von drei Monaten nach "Rechtskraft" des Zulassungsbeschlusses aufzunehmen sei, wie dies teilweise in der Literatur empfohlen wird (so zutreffend: Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte etc., Kommentar, 4. Auflage 2004, Rdnr. 464). Die nachträgliche Festsetzung eines späteren Zeitpunkts für die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit gem. § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV liegt im pflichtgemäßen Ermessen des ZA bzw. nunmehr des Beklagten (so zutreffend: Heinemann/Liebold, Kassenarztrecht, Loseblattkommentar, Anm. E 19-5 zu § 19 Ärzte-ZV). Zur Betätigung des ihm eingeräumten Ermessens ist er allerdings erst verpflichtet, wenn überhaupt "wichtige Gründe" für eine spätere Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit vorliegen. Hierbei handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, dessen Ausfüllung allerdings nicht im Ermessen des Beklagten oder des ZA steht. Aus dem Gesamtzusammenhang der Vorschriften über die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit, die Vertretung des Vertragsarztes in bestimmten Fällen und das Ruhen der Zulassung unter bestimmten Voraussetzungen ist allerdings zu entnehmen, dass "wichtige Gründe" im Sinne des § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV für eine nachträgliche Verlängerung der Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nur solche sein können, die eine kurzfristige Verzögerung von jedenfalls nicht mehr als sechs Monaten bedingen. Nach zutreffender Auffassung ist das Instrument der Fristverlängerung nach § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV nur für Hinderungsgründe gedacht, die sich kurzfristig beheben lassen (z.B. Verzögerung bei der Fertigstellung der Praxisräume), weshalb in diesen Fällen die Anordnung des Ruhens der Zulassung gem. § 95 Abs. 5 SGB V i.V.m. § 26 Ärzte-ZV vermeidbar ist (so zutreffend: Schallen, a.a.O., Rdnr. 575). Daher sind die auf das Ruhen der Zulassung einerseits und auf die Verlängerung der Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit andererseits gerichteten Verfahren zu unterscheiden, wie der Beklagte insoweit zutreffend ausgeführt hat. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), der sich der Senat anschließt, muss ein Zulassungsantrag darauf gerichtet sein, die vertragsärztliche Tätigkeit alsbald – mithin im "Regelfall" spätestens innerhalb von drei Monaten bzw. mit Beginn des nach der Entscheidung des Zulassungsausschusses als nächstes beginnenden Quartals – aufzunehmen. Ein Antrag eines Arztes wäre z.B. missbräuchlich, wenn dieser erkennbar noch nicht alsbald in die Lage kommt, eine vertragsärztliche Tätigkeit aufzunehmen, weil er noch für längere Zeit in einem Beschäftigungsverhältnis steht, oder er ersichtlich noch nicht bereit ist (sog. Antrag auf Vorrat). Ein solcher Antrag wäre nicht wirksam (so: BSG, Urteil vom 12. September 2001, Az.: B 6 KA 90/00 R). Danach müssten im "Regelfall" Gründe, die zu einer darüber hinausgehenden Verzögerung der Aufnahme der Tätigkeit als Vertragsarzt führen, im Zusammenhang mit einer nachträglichen Fristsetzung nach § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV unbeachtlich sein. In diesem Falle müsste es entweder zum Ruhen der Zulassung gem. § 95 Abs. 5 SGB V kommen oder der Vertragsarzt müsste sich eines Vertreters nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV bedienen, was auch bei mehr als kurzfristiger Verhinderung in der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit als Alternative zum Ruhen in Betracht kommt (so zutreffend: Schallen, a.a.O., Rdnr. 578). Aber auch, wenn es sich um keinen "Regelfall" handelt, bleibt zu beachten, dass im Hinblick auf den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung der Dauer einer Vertretung Grenzen gesetzt sind. Nachdem der Gesetzgeber für den Vertretungsfall in § 32 Abs. 1 Satz 3 Ärzte-ZV (im Zusammenhang mit einer Entbindung) den Zeitraum von sechs Monaten alle zwölf Monate als Obergrenze festgelegt hat, erscheint es sachgerecht, diesen Zeitraum auch in sonstigen Vertretungsfällen zugrunde zu legen (so zutreffend: Schallen, a.a.O., Rdnr. 712), sofern es sich nicht um Vertretungsfälle nach § 32 Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV handelt (z.B. Krankheit, Urlaub, Fortbildung etc.), bei denen eine Vertretung nur für höchstens drei Monate alle zwölf Monate in Betracht kommt. Wenn aber wegen des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung durch den Vertragsarzt schon eine mehr als sechsmonatige Vertretung nicht sachgerecht erscheint, so kann keinesfalls eine mehr als sechsmonatige Verlängerung der Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit im Sinne des § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV, mit der nur kurzfristigen Verzögerungen Rechnung getragen werden soll, sachgerecht sein, unabhängig davon, ob es sich um einen "Regelfall" handelt und welche Gründe für die Verzögerung vorliegen. Im Falle der Klägerin waren daher der Zulassungsausschuss schon aufgrund des Antrags vom 23. November 2000 nicht verpflichtet, die Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit aufgrund des Zulassungsbeschlusses vom 27. Juni 2000 bis zum 1. Juni 2001 "aus familiären Gründen" zu verlängern, wie seinerzeit von der Klägerin beantragt. Erst recht kann der Beklagte aufgrund des hier zugrunde liegenden Verlängerungsantrages der Klägerin vom 15. Juli 2003 nicht zu einer erneuten Verlängerung der Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit gem. § 19 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV über den 30. September 2003 hinaus verpflichtet gewesen sein, weil schon die Voraussetzungen für eine entsprechende Ermessensbetätigung mangels "wichtiger Gründe" für eine kurzfristige Verzögerung nicht vorlagen.

Allerdings hätten der Zulassungsausschuss und nachfolgend im Widerspruchsverfahren der Beklagte von Amts wegen prüfen müssen, ob die Zulassung der Klägerin gem. § 95 Abs. 5 SGB V ruht, denn der Zulassungsausschuss (im Widerspruchsverfahren der Berufungsausschuss) hat das Ruhen der Zulassung eines Vertragsarztes zu beschließen, wenn die Voraussetzungen des § 95 Abs. 5 SGB V erfüllt sind und Gründe der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nicht entgegenstehen (§ 26 Abs. 1 Ärzte-ZV). Eines besonderen Antrages der Klägerin bedurfte es insoweit nicht, denn ggf. ist über das Ruhen der Zulassung von Amts wegen zu entscheiden (so zutreffend: Schallen, a.a.O., Rdnr. 572). Eines besonderen Antrages des Vertragsarztes auf Ruhen der Zulassung bedarf es nicht, wenn Tatsachen, die das Ruhen der Zulassung bedingen können, bekannt werden. Insbesondere ist das Ruhen der Zulassung nach dem auch vom Beklagten zu beachtenden Grundsatz der Verhältnismäßigkeit als geringerer Eingriff der Entziehung der Zulassung gem. § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 27 Ärzte-ZV vorzuziehen, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist. Im vorliegenden Fall waren dem Beklagten die wesentlichen tatsächlichen Umstände, die die Klägerin an der Aufnahme ihrer Tätigkeit als Vertragsärztin hinderten, bekannt, weshalb er ohne besonderen Antrag der Klägerin verpflichtet war, das Ruhen der Zulassung gem. § 95 Abs. 5 SGB V zu prüfen und sich ggf. im Wege der Amtsermittlung Kenntnis von weiteren maßgeblichen Tatsachen zu verschaffen. Gleichwohl aber ist der angegriffene Beschluss des Beklagten im Ergebnis nicht zu beanstanden, weil die Voraussetzungen für ein Ruhen der Zulassung gem. § 95 Abs. 5 SGB V nicht vorlagen, weil die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit durch die Klägerin nicht in "angemessener Frist" zu "erwarten" war. Hierbei handelt es sich um eine vorausschauende Prognoseentscheidung, die der Beklagte aufgrund der bekannten und zugänglichen Tatsachen zu treffen hat und die gerichtlich voll überprüfbar ist (so zutreffend: Meyer-Ladewig, SGG-Kommentar, 8. Aufl. 2005, § 128 Rdnr. 9f m.w.N.). Was unter einer "angemessenen Frist" im Sinne des § 95 Abs. 5 SGB V zu verstehen ist, kann zur Überzeugung des Senats nicht allgemein definiert sondern nur unter Würdigung sämtlicher Umstände im Einzelfall entschieden werden (ähnlich: Heinemann/Liebold, a.a.O., Anmerkung E 152 zu § 26 Ärzte-ZV). Hierbei ist das öffentliche Interesse an der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung sowie die grundrechtlich geschützte Berufsfreiheit weiterer Bewerber nach Art. 12 Abs. 1 GG einerseits gegen die ebenfalls grundrechtlich geschützte Berufsfreiheit der Klägerin sowie ihr ebenfalls grundrechtlich geschütztes Recht auf Erziehung ihrer eigenen Kinder gem. Art. 6 Abs. 2 Satz 1 GG gegeneinander abzuwägen. Hiervon ausgehend kann nicht zweifelhaft sein, dass Geburt und Erziehung eigener Kinder das Ruhen der vertragsärztlichen Zulassung grundsätzlich rechtfertigen können. Im Interesse der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung, aber auch im Interesse möglicher Mitbewerber um einen Vertragsarztsitz, kann die Erziehung eigener Kinder jedoch nur in einem zeitlich überschaubaren Rahmen das Ruhen der Zulassung begründen. Es erscheint dem Senat zumindest zweifelhaft, ob zur Ausfüllung des Begriffs der "angemessenen Frist" bei Kindererziehung überhaupt auf § 15 BErzGG zurückgegriffen werden kann, wonach Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern eine Elternzeit von grundsätzlich drei Jahren je zu erziehendes Kind zugebilligt wird. Denn hierbei handelt es sich um eine auf abhängig beschäftigte Arbeitnehmer zugeschnittene Regelung, die nicht ohne weiteres auf freiberuflich Erwerbstätige, wie etwa Vertragsärzte, zu übertragen ist. Im Gegensatz zu abhängig Beschäftigten, die in eine fremde Arbeitsorganisation eingegliedert sind, auf die sie in der Regel keinen Einfluss nehmen können, können freiberuflich Erwerbstätige im Rahmen der rechtlichen Möglichkeiten ihre Berufstätigkeit sowohl hinsichtlich des Umfangs als auch der Art und Weise der Ausübung frei gestalten. So kann sich der Vertragsarzt für die Dauer von bis zu sechs Monaten innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten eines Vertreters bedienen (§ 32 Abs. 1 Ärzte-ZV). Außerdem kann der Vertragsarzt unbefristet einen ganztags beschäftigten Arzt oder höchstens zwei halbtags beschäftigte Ärzte desselben Fachgebiets anstellen (§ 32 b Abs. 1 Ärzte-ZV), was ihn zwar von seinen Pflichten als Vertragsarzt nicht entbinden kann aber dennoch geeignet ist, seine unmittelbare Mitarbeit in der täglichen Vertragsarztpraxis erheblich einzuschränken. Hinzu kommt im konkreten Falle der Klägerin, dass ihr Vertragsarztsitz im eigenen Haus liegt und sie zur Betreuung ihrer Kinder jedenfalls nach Vollendung des ersten Lebensjahres des jüngsten Kindes Hilfskräfte hätte hinzuziehen können. Auch das Stillen ihres jüngsten Kindes nach Vollendung des ersten Lebensjahres wäre unter diesen Voraussetzungen bei gleichzeitiger Ausübung der Tätigkeit als Vertragsärztin möglich gewesen. Jedenfalls bei Erteilung einer neuen Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit ist die Übertragung der dreijährigen Elternzeit entsprechend § 15 Abs. 2 BErzGG auf Vertragsärzte, die zuvor noch keine vertragsärztliche Tätigkeit ausgeübt haben, nicht zu begründen. Denn auch abhängig beschäftigte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer kommen nur dann in den Genuss der Elternzeit nach § 15 Abs. 2 BErzGG, wenn sie sich bereits in einem Beschäftigungsverhältnis befinden. Dass ein Arbeitsverhältnis unmittelbar mit dem Antritt der Elternzeit beginnt, dürfte wohl die seltene Ausnahme sein, die jedenfalls nicht gebietet, Vertragsärzten generell eine solche Position einzuräumen. Zumindest bei Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit sieht der Senat daher bei Anwendung des § 95 Abs. 5 SGB V kein Bedürfnis zur Analogiebildung zu § 15 Abs. 2 BErzGG. Ob im Falle einer vorübergehenden Unterbrechung einer vertragsärztlichen Tätigkeit wegen Kindererziehung generell ein Ruhenszeitraum bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres eines Kindes entsprechend § 15 Abs. 2 BErzGG zugrunde zu legen ist (so: Sozialgericht Frankfurt am Main, Urteil vom 14. Juni 2000, Az.: S 28 KA 2499/99) kann im vorliegenden Fall dahingestellt bleiben. Außerdem brauchte der Senat an dieser Stelle auch nicht zu entscheiden, ob beim Abstellen auf den Erziehungsbedarf von Kindern generell nicht von einer nur vorübergehenden sondern von einer langen unabsehbaren Zeitdauer auszugehen ist, und damit generell in diesem Falle ein Ruhensbeschluss nach § 95 Abs. 5 SGB V ausgeschlossen wäre (so zum Entlastungsassistenten: Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 7. Mai 2001, Az.: L 6 B 28/01 KA ER). Denn zumindest im vorliegenden Falle einer erstmaligen Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit ist die prognostische Entscheidung des Beklagten anlässlich seines Beschlusses vom 14. Januar 2004 rechtlich nicht zu beanstanden, dass eine Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit durch die Klägerin in angemessener Frist nicht zu erwarten war, nachdem das jüngste Kind der Klägerin bereits mehr als ein Jahr alt war und die Klägerin trotz der beschriebenen günstigen Voraussetzungen hinsichtlich des Vertragsarztsitzes bis dahin keine Anstalten zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit unternommen hatte. Darüber hinaus war der Antrag der Klägerin auf weitere Fristverlängerung bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens zeitlich nicht begrenzt, was den Zeitpunkt der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit als völlig ungewiss erscheinen lassen musste. Die Voraussetzungen einer weiteren Fristverlängerung bzw. eines Ruhens der Zulassung lagen daher nicht nur zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung nicht vor sondern auch bei der Prognoseentscheidung des Beklagten, die sich durch den weiteren Verlauf bis zur mündlichen Verhandlung des erkennenden Senats bestätigt hat. Nachdem die "angemessene Frist" im Sinne des § 95 Abs. 5 SGB V bereits vor Abschluss des Widerspruchsverfahrens verstrichen war, kann es auch nicht mehr auf eine Prognose zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in einer Tatsacheninstanz ankommen unabhängig davon, dass das Gericht Prognoseentscheidungen des Beklagten nicht anhand erst nachträglich eingetretener Tatsachen überprüfen kann. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Prognose ist daher auch im Falle einer Verpflichtungsklage der Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids (so zutreffend: Meyer-Ladewig, SGG-Kommentar, 8. Auflage 2005, § 128 Rdnr. 9f m.w.N.). Mit der Auffassung des Beklagten ist auch der erkennende Senat der Überzeugung, dass der maximale Zeitraum des Ruhens von zwei Jahren im Rahmen disziplinarischer Maßnahmen nach § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V zur Bestimmung der Angemessenheit der Frist des Ruhens nach § 95 Abs. 5 SGB V nicht geeignet ist. Letztlich kommt es hierauf aber ebenfalls nicht an, denn auch die Frist von zwei Jahren war bei der Entscheidung des Beklagten durch Beschluss vom 14. Januar 2004 bereits längst verstrichen.

Unter diesen Voraussetzungen war auch die angefochtene Entziehung der Zulassung gem. § 95 Abs. 6 SGB V nicht zu beanstanden, denn die Klägerin war verpflichtet, ihre vertragsärztliche Tätigkeit nach dem Beschluss des ZA vom 29. Oktober 2002 bis zum 30. September 2003 aufzunehmen, was sie nach ihrem Antrag vom 15. Juli 2003 nicht beabsichtigte. Der Beschluss über die Entziehung der Zulassung vom 12. August 2003 wurde auch erst mit Zustellung an die Klägerin im Oktober 2003 mittels Einwurf Einschreiben, das am 9. Oktober 2003 aufgegeben worden war, wirksam.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der Senat sah keine Veranlassung, der Klägerin aus Gründen der Billigkeit die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, die sich, soweit sie sich überhaupt geäußert haben, lediglich dem Vortrag des Beklagten angeschlossen haben.

Der Senat hat die Revision im Hinblick auf die Umschreibung des Begriffs der "angemessenen Frist" im Falle der Erziehung eigener Kinder durch den Vertragsarzt nach § 95 Abs. 5 SGB V zugelassen, weil dieser Frage allgemeine Bedeutung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit zukommt und eine höchstrichterliche Entscheidung hierzu bisher nicht vorliegt (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

Der Streitwert war endgültig auf 291.114,00 EUR festzusetzen (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Wegen der Wertberechnung gem. § 52 Abs. 1 GKG wird auf den Beschluss zur vorläufigen Streitwertfestsetzung vom 1. September 2005 Bezug genommen.