L 14 Kr 988/92

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 16. September 1992 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer wissenschaftlich nicht anerkannten Autohomologen Immuntherapie nach Dr. Kief (AHIT).

Die 1967 geborene Klägerin leidet seit mehreren Jahren an Neurodermitis, wegen derer sie bisher ambulant behandelt wurde. Eine stationäre Behandlung in einer Fachklinik für Neurodermitiserkrankte wurde bisher noch nicht durchgeführt. Die Anwendung cortisonhaltiger Mittel führte nach Angaben der Klägerin lediglich zu vorübergehenden Besserungen des Hautzustandes.

Am 23. Mai 1990 beantragte sie bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Durchführung der AHIT in Höhe von voraussichtlich 3.078,57 DM. Aufgrund einer daraufhin von der Beklagten veranlaßten Untersuchung führte Frau Dr. in ihrem vertrauensärztlichen Gutachten vom Mai 1990 aus, weder sei die Wirksamkeit noch die Unschädlichkeit der AHIT nachgewiesen, statt dessen schlug sie eine stationäre Behandlung in einer Fachklinik für Neurodermitiskranke vor.

Die Klägerin ließ die AHIT-Behandlung ab Juni 1990 durchführen. Hierfür wurde ihr von Frau Dr. H. ein Betrag von 3.694,23 DM in Rechnung gestellt, den die Klägerin beglich. Entsprechend einer ärztlichen Bescheinigung des Dr. L. vom 12. November 1990 kam es im Anschluß an die AHIT zu einer wesentlichen Besserung ihres Hautzustandes.

Unter Hinweis auf das vertrauensärztliche Gutachten lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 22. Juni 1990 die Kostenübernahme ab. Den daraufhin mit der Begründung erhobenen Widerspruch, schulmedizinisch anerkannte Heilmethoden seien entweder stark nebenwirkungsbelastet oder brächten nur vorübergehende Heilerfolge, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16. Oktober 1990 zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 29. Oktober 1990 beim Sozialgericht Klage erhoben. Zur Begründung führte sie an, die bei ihr bestehende Hauterkrankung gelte als unheilbar. Schulmedizinisch anerkannte Behandlungsmethoden hätten nur vorübergehend zu Heilungserfolgen geführt. Eine mit erheblichen Nebenwirkungen verbundene Cortisonbehandlung sei ihr nicht zumutbar. Demgegenüber sei die AHIT-Behandlung erfolgreich gewesen, wie sich aus einer Bescheinigung von Dr. L. von Februar 1991 und 14. Januar 1992 ergebe. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu den sogenannten Außenseitermethoden stehe ihr deswegen ein Kostenerstattungsanspruch zu. Bei der AHIT handele es sich nicht um eine völlig haltlose Therapieform, wie das Amtsgericht St. Goar im Verfahren C 9 83/89 festgestellt habe.

Nach Beiziehung der von der Klägerin benannten Verfahrensakte des Amtsgerichts St. Goar holte das Sozialgericht bei Dr. I. einen Befundbericht ein, in dem er weitere gleichwertige konventionelle Behandlungsmethoden aufzeigte. Nach persönlicher Befragung der Klägerin gab das Sozialgericht durch Urteil vom 16. September 1992 der Klage in Höhe von 3.694,63 DM statt. Ihr stehe ein Kostenerstattungsanspruch zu. Zu Unrecht habe die Beklagte die beantragte Leistung abgelehnt. Die AHIT sei keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode. Dennoch könne sie in der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Beklagten durchgeführt werden, soweit für die Grundkrankheit anerkannte Behandlungsmethoden nicht zur Verfügung stünden oder im Einzelfall aus medizinischen Gründen ungeeignet seien und das gewählte Mittel nach einem am medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand orientierten Ermessen nicht ganz erfolglos erscheine. Diese Voraussetzungen seien erfüllt. Die als unheilbar geltende Neurodermitiserkrankung habe durch konventionelle Behandlungen nicht dauerhaft positiv beeinflußt werden können. Dagegen sei nach AHIT-Behandlung, von einer kurzzeitigen Verschlechterung des Hautzustandes im Juni 1990 abgesehen, eine anhaltende und deutliche Besserung der Krankheit feststellbar. Ob die Befundverbesserung auf einen Spontanverlauf der Krankheit oder auf die AHIT-Behandlung zurückzuführen sei, könne dahinstehen. Einen positiven Wirkungsnachweis müsse die Klägerin nicht erbringen. Die AHIT sei keine abwegige von vorneherein wirkungslose Behandlungsmethode, wie eine Veröffentlichung des Dr. Kief in der Zeitschrift "Erfahrungsheilkunde” Heft 1/1984 sowie die im amtsgerichtlichen Verfahren eingeholten Gutachten belegten.

Gegen das der Beklagten am 12. Oktober 1992 zugestellte Urteil richtet sich ihre am 6. November 1992 eingelegte Berufung. Zur Begründung führt sie an, die Voraussetzungen zur Kostenübernahme entsprechend den vom BSG aufgestellten Grundsätzen bei sogenannten Außenseitermethoden seien nicht erfüllt. Die Klägerin habe die schulmedizinisch anerkannten Behandlungsmethoden nicht ausgeschöpft. Eine stationäre Behandlung sei bisher unterblieben. Die Symptomfreiheit habe bereits vor Beginn der AHIT eingesetzt. Bei erfahrungsgemäß wechselhaftem Krankheitsbild sei die Wirksamkeit einer Therapie kaum zu beurteilen. Überdies könne nach dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft ein Erfolg der AHIT nicht für möglich gehalten werden. Dessen ungeachtet könne nach Inkrafttreten des Sozialgesetzbuches (SGB) V die bisherige, zur Reichsversicherungsordnung (RVO) ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht beibehalten werden. Im Gegensatz zu früherem Recht seien nach § 135 Abs. 1 SGB V nur solche Untersuchungsmethoden zu Lasten der Kassen abrechenbar, die in den vom Bundesausschuß der Arzte und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB v zu erstellenden Richtlinien aufgeführt seien. Das sei nach einem Beschluss des Bundesausschusses vom 17. Februar 1992 bei der AHIT nicht der Fall.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 16. September 1992 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf ihr bisherigen Vorbringen und die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung. Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den der Kassenakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig (§ 143 Sozialgerichtsgesetz –SGG– i.V.m. § 144 Abs. 1 Satz 1 SGG a.F., § 151 SGG) und begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 16. September 1992 war aufzuheben. Die mit der Klage angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Durchführung einer AHIT nach Dr. Kief zu. Zu Recht hat die Beklagte ihre Leistungsverpflichtung aus Gründen fehlender Zweckmäßigkeit dieser – ab Juni 1990 bei der Klägerin durchgeführten – Behandlungsmethode verneint (§ 13 Abs. 2 i.V.m. § 12 Abs. 1 und § 2 Abs. 2 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Gesundheitsreformgesetzes vom 20. Dezember 1988 – BGBl. I S. 2477).

Nach § 2 Abs. 2 SGB V ist die Leistungspflicht der Krankenkasse grundsätzlich auf Sach- und Dienstleistungen beschränkt. Selbstbeschaffte Leistungen lösen einen Kostenerstattungsanspruch nur aus, soweit eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde (§ 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Versicherte haben einen Anspruch auf Krankenbehandlung im Sinne des § 27 SGB V, soweit sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Sie darf das Maß des Notwendigen nicht übersteigen (§ 12 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 SGB V). Zweckmäßig sind jedenfalls solche Behandlungsmethoden, die nach allgemeiner ärztlicher Erfahrung geeignet sind, eine Krankheit zu heilen, zu bessern, zu lindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten (BSG, Urteil vom 9. Februar 1989 in BSGE 64, 256, 257). Ein derartiger Wirkungsnachweis ist für die AHIT nach Dr. Kief (bisher) nicht erbracht. Das schließt die Leistungspflicht der Beklagten unter Zweckmäßigkeitsgesichtspunkten aber nicht von vornherein aus. Denn auch schulmedizinisch nicht anerkannte Heilungsmethoden können nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG zu Lasten der Krankenkasse durchgeführt werden, wenn bei schweren Krankheiten unklarer Genese mit wissenschaftlich ernstzunehmenden Gründen ein Therapieerfolg mit nicht ganz geringen Erfolgsaussichten zumindest möglich erscheint (BSG, Urteil vom 22. Juli 1981 in BSGE 52, 70, 74; BSG, Urteil vom 22. September 1981 in BSGE 52, 134, 136 f; BSG, Urteil vom 23. März 1980 in BSGE 63, 102, 105; BSG Urteil vom 9. Februar 1989 a.a.O., S. 258; BSG, Urteil vom 21. November 1991 in BSGE 70, 24, 26). Stets setzt die Verordnungsfähigkeit sogenannte Außenseitermethoden voraus, daß die Krankheit schulmedizinisch austherapiert ist oder anerkannte Behandlungsmethoden im Einzelfall ungeeignet bzw. unzumutbar sind (BSG, Urteil vom 23. März 1988, a.a.O., S. 103; BSG, Urteil vom 9. Februar 1989, a.a.O., S. 258; BSG, Urteil vom 21. November 1991, a.a.O., S. 27).

Diese Voraussetzungen sind zugunsten der Klägerin nicht erfüllt. Nach diagnostisch gesicherten Erkenntnissen leidet sie an einer Neurodermitis. Die Entstehungsursachen dieser Hauterkrankung sind unbekannt. Konventionelle Behandlungsversuche mit vorwiegend cortisonhaltigen Salben, Tabletten und einer Diät führten jedenfalls bis Juni 1990 nicht zu einer dauerhaften Linderung des Leidens. Dennoch standen der Klägerin innerhalb der Schulmedizin weitere Behandlungsmethoden zur Verfügung, die sie vor Durchführung der AHIT nicht genutzt hat. In ihrem vertrauensärztlichen Gutachten hielt Frau Dr. K. aufgrund der von ihr diagnostizierten schweren, mit Juckreiz verbunden, ekzematösen Veränderungen im Bereich des Stammes, der Extremitäten sowie Teilen des Kopfes die Durchführung einer stationären Behandlung in einer Fachklinik für Neurodermitiserkrankte für angezeigt. Einer solchen Behandlung hat sich die Klägerin bisher nicht unterzogen, obwohl auch ihr behandelnder Hautarzt Dr. L. in seinem Befundbericht vom 7. Mai 1991 die Zumutbarkeit und Geeignetheit dieser Behandlungsform bestätigt. Auch hat die Klägerin die weiteren von Dr. I. in diesem Befundbericht genannten Behandlungsalternativen, wie die Durchführung einer Fototherapie und anderer cortisonfreier interner Therapien bisher nicht genutzt. Dabei kann dahinstehen, ob der Klägerin die Behandlung mit cortisonhaltigen Mitteln aus medizinischen Gründen zumutbar ist. Entscheidend ist, daß aus medizinischer Sicht auch andere geeignete und allgemein wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden noch zur Verfügung standen. Auch wenn die Klägerin stationären Behandlungsmaßnahmen mit Skepsis begegnete und ihnen jede dauerhafte Erfolgsaussicht von vornherein absprach, vermag dies deren aus objektiv medizinischer Sicht zu beurteilende Geeignetheit nicht in Frage zu stellen, schließlich gab es auch hinsichtlich der von ihr gewählten Therapieform vor Behandlungsbeginn ebensowenig eine gesicherte Erfolgsprognose. Entgegen der Ansicht der Klägerin verpflichtet allein der individuelle Erfolg einer Außenseitermethode nicht zur Kostenübernahme durch die Beklagte. Vielmehr müssen auch die weiteren, von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien erfüllt sein.

Ist danach die Durchführung der AHIT bei der Klägerin nicht zweckmäßig, weil weitere grundsätzlich geeignete Behandlungsmethoden der Schulmedizin nicht ausgeschöpft waren, kann dahinstehen, ob hinsichtlich der AHIT mit wissenschaftlich ernstzunehmenden Gründen der Nachweis eines therapeutischen Nutzens erbracht ist. Ebenso bedurfte es keiner Entscheidung, ob an den vom BSG entwickelten Rechtsprechungsgrundsätzen zur Kostenübernahme bei sogenannten Außenseitermethoden auch unter der Geltung des SGB V festzuhalten ist. Auch wenn dies der Fall wäre, könnte damit – wie ausgeführt – ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin nicht begründet werden.

Mangels Vorliegen eines Notfalls, woran der Senat aufgrund des vertrauensärztlichen Gutachtens der Frau Dr. K. keinen Zweifel hegte, kann die Klägerin auch nicht geltend machen, es habe sich um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt.

Nach alledem konnte das Urteil des Sozialgerichts Gießen aus Rechtsgründen nicht aufrechterhalten werden.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht gegeben sind.