L 4 KR 55/08 NZB

Auf die Beschwerde der Klägerin wird die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 25. September 2008 zugelassen.

Gründe:

I.

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin Kosten in Höhe von 287,61 EUR für den stationären Aufenthalt eines gesunden Neugeborenen über den 6. Tag nach der Entbindung hinaus bei einer medizinisch notwendigen längeren Verweildauer der Mutter zu bezahlen.

Die am ... 1975 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Frau K. F. gebar am ... 2006 in der Klinik der Klägerin ihren Sohn F. B. mittels eines Kaiserschnittes (sekundäre Misgav-Ladach-Section caesarea). Deshalb war sie mit dem Neugeborenen in der Zeit vom 8. bis 16. August 2006 in der Klinik der Klägerin stationär aufgenommen, wobei eine medizinische Behandlung bis zum Entlassungstag ausschließlich bei der Mutter erfolgte.

Auf die Rechnung der Klägerin vom 25. August 2006 in Höhe von 1.093,39 EUR überwies die Beklagte einen Betrag in Höhe von 805,78 EUR und gab im Schreiben vom 28. August 2006 als Kürzungsgrund an, die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer bei einem gesunden Neugeborenen erscheine medizinisch nicht nachvollziehbar. Ggf. bestehe die Möglichkeit, für zwei Tage die Pauschale für eine Begleitperson abzurechnen.

Dem widersprach die Klägerin mit Schreiben vom 4. September 2006 und machte geltend: Eine medizinische Indikation für die Verlängerung der stationären Verweildauer habe auch für das Kind vorgelegen, da es gestillt worden sei. Das Neugeborene lasse sich auch nicht als Begleitperson im Sinne der gesetzlichen Grundlagen abrechnen, da sich die Ärzte und Schwestern auch nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um diese Kinder noch kümmerten. Die Klägerin fragte nach, auf welcher gesetzlichen Grundlage die Kürzung vorgenommen worden sei.

Der von der Beklagten zur Frage nach den Gründen für die stationäre Behandlung des Neugeborenen eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) teilte hierzu mit, das Neugeborene sei ungestört und ab 13. August 2006 nicht mehr behandlungsbedürftig gewesen. Die Verweildauer habe sich aus der mütterlichen Verweildauer und der Ernährung des Neugeborenen an der Brust ergeben. Dies teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 11. Januar 2007 mit.

Am 29. März 2007 hat die Klägerin Klage auf Zahlung weiterer 287,61 EUR erhoben und vorgetragen: Schon das Stillen werde als Grund für eine medizinische Notwendigkeit anerkannt. Bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer bei der Mutter müsse daher auch der stationäre Aufenthalt des Neugeborenen insgesamt abgerechnet werden. Zudem habe der Gesetzgeber nunmehr mit der am 1. April 2007 in Kraft getretenen Gesetzesänderung die 6-Tagesgrenze des § 197 Satz 1 Reichsversicherungsordnung (RVO) gestrichen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 25. September 2008 abgewiesen und die Berufung nicht zugelassen. Nach Ablauf der 6-Tagefrist des § 197 Satz 1 RVO bestimme sich der weitere Behandlungsanspruch der Versicherten nach § 39 SGB V. Im Unterschied zur Mutter sei das Neugeborene aber nicht krankenhausbehandlungsbedürftig gewesen, so dass sich aus § 39 SGB V kein Vergütungsanspruch für den Aufenthalt des neugeborenen Kindes ergeben könne. Zwar stelle sich der Aufenthalt des Neugeborenen im Rahmen der Entbindungsanstaltspflege als akzessorisch zum jeweiligen Aufenthalt der Mutter dar, diese Akzessorietät beschränke sich allerdings auf die Entbindungsanstaltspflege und erfasse nicht auch einen Krankenhausbehandlungsanspruch nach § 39 SGB V. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 197 RVO sei die Entbindungsanstaltspflege zeitlich auf die 6-Tagefrist begrenzt und könne nicht durch einen längeren Krankenhausaufenthalt der Mutter verlängert werden. Es komme auch weder eine Vergütung über eine Einordnung des Neugeborenen als Begleitperson, noch eine Vergütung nach der Fallpauschalenvereinbarung 2006 in Betracht. Die Berufung sei nicht zu zulassen, da die Rechtssache vor dem Hintergrund der zum 1. April 2007 erfolgten gesetzlichen Änderung im § 197 RVO keine grundsätzliche Bedeutung habe und mit der Entscheidung nicht von der Rechtsprechung eines Obergerichtes abgewichen werde.

Gegen das ihr am 22. Oktober 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 18. November 2008 Nichtzulassungsbeschwerde erhoben, da die Streitsache grundsätzliche Bedeutung habe. Durch die am 1. April 2007 in Kraft getretene Streichung der 6-Tagegrenze in § 197 Satz 1 RVO sei die Streitfrage lediglich für die Zukunft geklärt worden. Es gebe aber noch zahlreiche ältere Fälle, auf die § 197 RVO in der alten Fassung anzuwenden sei. Zwischen den Beteiligten dieses Verfahrens seien weitere vier Fälle offen, von denen drei als Klagen beim Sozialgericht und einer als weitere Nichtzulassungsbeschwerde beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt anhängig seien. Auch andere Sozialgerichte seien mit dem Problem befasst. Hierzu hat die Klägerin auf Urteile des Sozialgerichts Aachen, des Sozialgerichts Koblenz sowie des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfahlen verwiesen. Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei nach ihrer Kenntnis bislang nicht ergangen.

Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,

die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 25. September 2008 zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Nichtzulassungsbeschwerde zurückzuweisen.

Sie hat bestätigt, dass weitere vier Abrechnungsfälle streitig seien, misst aber der Streitfrage keine grundsätzliche Bedeutung bei, da mit der Gesetzesänderung zum 1. April 2007 die geltenden Vereinbarungen nicht mehr im Widerspruch zum DRG-System stünden.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.

II.

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Berufung in dem Urteil des Sozialgerichts Halle vom 25. September 2008 ist nach § 145 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig und begründet.

1. Die im Grundsatz nach § 143 SGG statthafte Berufung ist hier kraft Gesetzes nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 SGG ausgeschlossen, weil der Wert des Beschwerdegegenstandes 750,- EUR nicht übersteigt. Das Sozialgericht hat die Voraussetzungen der Zulassung der Berufung verneint und die Klägerin in der Rechtsmittelbelehrung folgerichtig auf die Nichtzulassungsbeschwerde verwiesen. Nach § 145 Abs. 1 Satz 1 SGG kann die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden. Die Klägerin hat diese form- und fristgerecht (§ 145 Abs. 1 Satz 2 SGG) eingelegt.

2. Die Berufung ist zuzulassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 144 Abs. 2 Ziffer 1 SGG hat.

Grundsätzliche Bedeutung im Sinne dieser Vorschrift liegt vor, wenn das Interesse der Allgemeinheit an einer einheitlichen Rechtsprechung und Fortentwicklung des Rechts berührt ist bzw. wenn zu erwarten ist, dass die Entscheidung dazu führen kann, die Rechtseinheit in ihrem Bestand zu erhalten oder die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern. Dies kann der Fall sein, wenn die Klärung einer Zweifelsfrage mit Rücksicht auf eine Wiederholung ähnlicher Fälle erwünscht ist bzw. wenn von einer derzeitigen Unsicherheit eine nicht unbeträchtliche Personenzahl betroffen ist (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG, 9. Auflage, § 144 Rdnr. 28 ff. i. V. m. § 160 Rdnr. 6 ff.). Dabei muss der Rechtsfrage Bedeutung über den Einzelfall hinaus zukommen, d. h. sie darf sich nicht nur im konkret zu entscheidenden Fall stellen, sondern muss das Interesse der Allgemeinheit an einer einheitlichen Entwicklung und Handhabung des Rechts berühren.

Eine über den Einzelfall hinausreichende Bedeutung ist danach zu bejahen, wenn die Klärung einer Rechtsfrage zugleich mit Rücksicht auf eine unbestimmte Anzahl ähnlich liegender Fälle erwünscht ist (BSGE 2, 129, 132; 15,17,19) oder wenn von einer aufgrund der ausstehenden Klärung gegebenen Unsicherheit eine nicht unbeträchtliche Personenzahl betroffen ist (BSGE 40,40,41 ff, Leitherer a. a. O., § 160 Rdnr. 7 b mit weiteren Nachweisen). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann deshalb auch einer Rechtsfrage, die sich auf auslaufendes oder nicht mehr geltendes Recht bezieht, grundsätzliche Bedeutung zukommen, wenn sie noch für eine nicht unerhebliche Anzahl laufender Verfahren von Bedeutung ist (vgl. BSG SozR 1500 § 160 a Nr. 19).

Diese Voraussetzungen sind gegeben. Die streitige Rechtsfrage ist zwar seit der Änderung des § 197 Satz 1 RVO zum 1. April 2007 gesetzlich geklärt, ihr kommt aber dennoch grundsätzliche Bedeutung zu, da sie für eine unbestimmte Anzahl laufender Verfahren von Bedeutung ist. Dies ergibt sich zum einen bereits aus der dem Fall zugrunde liegenden Rechtsfrage. Die Rechtsfrage stellte sich bis zum 31. März 2007 bundesweit. Deshalb sind bis zum Wirksamwerden der Rechtsänderung zahlreiche Fälle aufgetreten, bei denen die Kindesmutter nach der Entbindung für mehr als sechs Tage stationär behandlungsbedürftig war, das neugeborene Kind aber nicht. Die Fallkonstellation ist wegen der Häufigkeit ihres Auftretens als klärungsbedürftig anzusehen. Verdeutlicht wird die Klärungsbedürftigkeit durch die zahlreichen instanzgerichtlichen Streitfälle, auf die die Klägerin mit Recht hinweist, und durch die noch zwischen den Prozessbeteiligten umstrittenen vier Fälle. Bundesweit dürfte noch eine unbestimmte größere Zahl anhängiger Streitverfahren existieren. Daher war es folgerichtig, dass das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen der Sache grundsätzliche Bedeutung beigemessen und die Revision an das Bundessozialgericht zugelassen hat.

Die bisher zu dieser Rechtsfrage ergangenen Entscheidungen kommen mit unterschiedlichen Begründungen zu unterschiedlichen Ergebnissen, weshalb im vorliegenden Fall das Interesse der Allgemeinheit an einer einheitlichen Anwendung des Rechts anzunehmen ist.

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).