L 10 KR 14/10 NZB

Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts vom 13. Januar 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Gründe:

A.

Die Beklagte erstrebt mit der Beschwerde die Zulassung der Berufung. Das Sozialgericht hat die beklagte Krankenversicherung verurteilt, dem Kläger, der an einem ausgedehnten naevus flammaeus (Feuermal) im Gesichts- und Halsbereich leidet, aufgewendete Kosten für eine sogenannte Camouflagebehandlung in Höhe von 505,00 EUR zu erstatten, und die Berufung nicht zugelassen.

Der 1982 geborene Kläger beantragte bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für Einweisung und Verbrauchsmaterial in eine Camouflagebehandlung. Dem Antrag war beigefügt der Kostenvoranschlag des "Cosmetic-Camouflage-Centrum" R. K. , B., in Höhe von 286,00 EUR. Ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) gelangte unter dem 27. Mai 2008 zu der Einschätzung, dass es sich bei Camouflage nicht um ein Medikament oder Medizinprodukt handele, so dass eine Verordnung im Rahmen der Arzneimittelrichtlinie bzw. des Medizinproduktegesetzes nicht möglich sei. Medizinisch erscheine die Anwendung von Camouflage zur Abdeckung des Feuermals gegenüber den zur Verfügung stehenden vertraglichen Behandlungsmöglichkeiten sinnvoll.

Mit Bescheid vom 12. Juni 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. September 2008 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie im Widerspruchsbescheid aus, dass die Camouflage keine ärztliche oder ärztlich verordnete Behandlung darstelle und kosmetische Produkte als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht ausgeschlossen seien.

Mit seiner am Sonntag, den 5. Oktober 2008 (der 3. Oktober ist ein Feiertag), beim Sozialgericht per Fax erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die Behandlung mit Camouflage dem Behinderungsausgleich diene, da ihn das Feuermal entstelle. Die Behandlung sei notwendig, da Hauttransplantation und Laserbehandlung schmerzhaft gewesen sei und keinen ausreichenden Erfolg gebracht hätten. Bei dem Camouflage-Material handele sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Die Produkte würden vorwiegend für Behinderte und Kranke entwickelt und hergestellt und ganz überwiegend von diesen benutzt. Es sei unschädlich, dass Camouflage nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sei. Ferner hat der Kläger Rechnungen über die zwischenzeitlich getätigte Anschaffung von Camouflagematerial sowie über das Honorar für Beratung und eine Unterrichtsstunde in Höhe des Klagebetrages zu den Akten eingereicht.

Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass der Kläger die Versorgung mit Camouflageprodukten als Hilfsmittel beanspruchen könne. Beim Kläger liege eine schwere, sichtbare Entstellung vor, die sowohl eine Krankheit als auch eine Behinderung darstelle. Deren Ausgleich diene die Camouflagebehandlung und ermögliche so eine Teilnahme des Klägers am Leben in der Gemeinschaft. Die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis sei nicht Voraussetzung eines Anspruchs des Versicherten auf Hilfsmittel. Das Camouflagematerial sei auch kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Es werde von Menschen ohne entstellende Verletzungen oder Verfärbungen im Gesichts- oder Halsbereich allenfalls in Ausnahmefällen benutzt (etwa von Transsexuellen). Das Hilfsmittel sei schließlich auch erforderlich zum Ausgleich der Behinderung. Einer ärztlichen Verordnung des Hilfsmittels bedürfe es nicht. Schließlich umfasse die Hilfsmittelversor-gung auch die Einweisung in ihren Gebrauch.

Gegen das am 27. Januar 2010 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer am 4. Februar 2010 beim Landessozialgericht eingegangenen Nichtzulassungsbeschwerde. Sie macht geltend, dass der Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung habe, da über den Streitfall hinaus weitere Betroffene mit gleichen oder ähnlichen Krankheitsbildern Ansprüche stellen könnten. Würde Camouflage, also ein Make-up-Produkt, als Hilfsmittel gewertet, würde die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erweitert. Auch sei mit weiteren Anträgen des Klägers auf Kostenerstattung nach Verbrauch der Materialien zu rechnen. Camouflage diene auch nicht dem Ausgleich einer Behinderung. Es ersetze weder einen Körperteil noch eine ausgefallene körperliche Funktion, sondern diene lediglich der Abdeckung von Körperflächen. Der Kläger benötige das Mittel auch nicht zur Erschließung eines gewissen körperlichen oder geistigen Freiraums oder zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Vielmehr wolle er es wohl nur für bestimmte Anlässe nutzen (Theaterbesuch, Urlaub) und könne im Alltagsbereich offenbar am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Es könne auch nicht jedes denkbare Produkt als Hilfsmittel im Sinne des Krankenversicherungsrechts angesehen werden, das eine entstellende Wirkung beseitige. Dann müssten sämtliche Make-up-Produkte in die Hilfsmittelversorgung einbezogen werden. Auch handele es sich entgegen der Auffassung des Sozialgerichts um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, der gegenüber herkömmlichem Make-up nur eine höhere Deckkraft aufweise. Schließlich sei zur Behandlung des Feuermals eine Hauttransplantation als Leistung der GKV möglich.

Auf Anfrage des Senats hat die Beklagte mitgeteilt, dass derzeit keine gleich liegenden Verfahren bei ihr anhängig seien. Die grundsätzliche Bedeutung der Sache folge jedoch aus dem allgemeinen Interesse an der Rechtsfortbildung. Es drohe eine Erweiterung des Leistungsspektrums der GKV. Zudem sei mit wiederkehrenden Aufwendungen zu rechnen, so dass § 144 Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu beachten sei.

B.

I. Die gemäß § 145 Abs 1 SGG statthafte sowie form- und fristgerecht eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde ist zulässig; insbesondere besteht das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis, weil die Berufung nicht bereits gemäß § 144 Abs 1 Satz 2 SGG statthaft ist. Nach dieser Vorschrift bedarf die Berufung gegen ein Urteil, das eine Klage auf Geldleistung von bis zu 750,00 EUR zum Gegenstand hat, nicht der Zulassung, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft. Das ist hier nicht der Fall. Insbesondere umfasst die Berufung nicht etwaige künftige Leistungs- oder Erstattungsanträge des Klägers nach Verbrauch des hier streitgegenständlichen Camouflage-Materials.

II.In der Sache ist die Beschwerde nicht begründet. Zulassungsgründe gemäß § 144 Abs 2 SGG liegen nicht vor. Nach dieser Vorschrift ist die Berufung zuzulassen, wenn

1. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, 2. das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder 3. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Keiner der genannten Gründe liegt vor.

1. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung zu. Das wäre der Fall, wenn die Streitsache eine bisher nicht geklärte Rechtsfrage aufwirft, deren Klärung im allgemeinen Interesse liegt, um die Rechtseinheit zu erhalten und die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern (vgl. Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl § 144 Rdnr 28). Die Rechtsfrage müsste allgemein klärungsbedürftig und im konkreten Fall klärungsfähig sein. Die im vorliegenden Verfahren angesprochenen Rechtsfragen der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) geklärt. Ist eine Rechtsfrage aber bereits vom BSG nach generellen Kriterien beantwortet worden, muss sie nicht für jedes einzelne Hilfsmittel in einem eigenen Verfahren nochmals konkret beantwortet werden (BSG vom 28. Juni 2001 – B 3 KR 1/01 B, Juris). Die Einzelfrage ist dann nicht mehr klärungsbedürftig.

Zwar hat das Bundessozialgericht nicht die Frage entschieden, ob Camouflage ein Hilfsmittel gegen die entstellende Wirkung eines Feuermals sein kann, für das die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aufzukommen hat. Doch sind in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts generell die Kriterien geklärt, nach denen sich diese Frage beantwortet. Dies gilt für sämtliche vom Fall aufgeworfenen Einzelfragen.

a. In der Rechtssprechung des BSG ist entschieden, dass eine schwere sichtbare Entstellung den Krankheitsbegriff erfüllen kann (etwa BSG vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 3/03 R, Juris; BSG vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R, Juris). Eine körperliche Funktionsbeeinträchtigung und damit eine Behinderung iSv § 2 Abs 1 SGB Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) liegt nicht nur dann vor, wenn es sich um den Verlust oder um Funktionsstörungen von Körperteilen wie Gliedmaßen und Sinnesorganen (Augen, Ohren) handelt; auch Krankheiten und Verletzungen mit entstellender Wirkung können hierunter fallen (BSG vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R, Juris). Auf die weitere von der Beschwerdeführerin aufgeworfene Frage, ob die beim Kläger aus der Entstellung außerdem folgenden psychischen Probleme allein mit psychiatrischen Mitteln behandelt werden können, kommt es daher nicht an.

b. Das BSG hat bereits anerkannt, dass ein Hilfsmittel iSv § 33 SGB V allein den Ausgleich einer Entstellung bezwecken darf, ohne zugleich auch eine körperliche Funktion zu ersetzen. So liegt es bspw bei der Versorgung mit einer Perücke, welche die gestörte körperliche Funktion "Neubildung und Wachstum der Haare" nicht ersetzt, sondern allein eine daraus resultierende Entstellung vermeidet (BSG vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R, Juris; vgl dazu auch Urteil des Senats vom 21. Januar 2010 – L 10 KR 22/07, demnächst in Juris).

c. Geklärt ist ferner in der Rechtsprechung des BSG, dass der Ausgleich einer Entstellung regelmäßig nur ein so genannter mittelbarer Behinderungsausgleich (Basisausgleich) ist, da hier das Hilfsmittel nicht die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern soll (BSG vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R, Juris; vgl dazu auch Urteil des Senats vom 21. Januar 2010 – L 10 KR 22/07, demnächst in Juris). Der mittelbare Behinderungsausgleich dient allein der Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens (etwa Teilhabe am gesellschaftlichen Leben; vgl BSG v. 25. Juni 2009 – B 3 KR 2/08 zur Badeprothese, Juris), um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können (BSG vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R, Juris). Es bedarf nach Auffassung des Senats keiner weiteren rechtlichen Klärung, dass es auch dann um einen Basisausgleich geht, wenn der Kläger es in bestimmten Alltagssituationen notgedrungen hinnimmt, Schauobjekt seiner Umgebung zu sein, und den Einsatz des Hilfsmittels auf den Besuch kultureller Veranstaltungen, auf Urlaube und sonstige vielfältige Gelegenheiten beschränkt, in denen er unter keinen Umständen zu einem solchen Schauobjekt werden will. Viele dieser Gelegenheiten zählen zum Alltag im Rechtssinne, da sonst gerade der Ausschluss aus der Gemeinschaft drohte.

d. Klärungsbedürftig ist auch nicht die weitere von der Beschwerdeführerin angeführte Rechtsfrage, ob die Versorgung mit Camouflage deshalb nicht notwendig und somit auch nicht geschuldet ist, weil eine Behandlung des Feuermals durch eine Hauttransplantation als Leistung der GKV möglich ist. Hier erscheint bereits die Klärungsfähigkeit zweifelhaft, weil der Kläger unwidersprochen vorgetragen hat, eine Hauttransplantation mit unbefriedigendem Erfolg durchgeführt zu haben. Ungeachtet dessen stellt auch die Camouflage nach Einschätzung des MDK ein medizinisch sinnvolles Mittel dar, um der Entstellung entgegen zu wirken. Bei mehreren Alternativen braucht sich der Kläger nicht auf eine schmerzhafte Behandlung mit zweifelhaftem Erfolg verweisen zu lassen. Dass die Beklagte nur diese Behandlungsalternative als Sachleistung anbietet, schränkt ihre Leistungspflicht unter den gegebenen Umständen nicht ein (vgl § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V und die umfangreiche Rechtsprechung zum Systemversagen: BSG vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R, Juris; BSG vom 04.04.2006 – B 1 KR 5/05 R, Juris). Ob im konkreten Fall die Hauttransplantation tatsächlich eine gleichwertige medizinische Versorgung darstellt, was außerordentlich zweifelhaft erscheint und auch vom MDK nicht so gesehen wurde, ist keine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung.

Aus den vorgenannten Gründen braucht auch nicht mehr geklärt zu werden, ob der Anbieter der Camouflageprodukte ein zugelassener Leistungserbringer der Beschwerdeführerin sein muss. Dies ist eben nicht der Fall, wenn eine Versorgungslücke besteht (vgl etwa BSG vom 16.12.2008 – B 1 KR 2/08 R, Juris ( Rn 24)).

e. Sodann bedarf es keiner Klärung, dass die Leistungspflicht der GKV im Bereich der Hilfsmittel sowohl Sach- als auch darauf bezogene Dienstleistungen (Einweisung und Unterrichtung in dem Umgang mit dem Hilfsmittel) umfassen kann. Dies folgt aus dem Gesetz (§ 33 Abs 1 Satz 4 SGB V: "Ausbildung in ihrem Gebrauch"). Auch ist in der Rechtsprechung des BSG bereits anerkannt, dass Voraussetzung der Hilfsmittelgewährung durch die GKV weder die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis (BSG vom 29.09.1997 – 8 RKn 27/96, Juris; BSG vom 16.04.1998 – B 3 KR 9/97 R, Juris) noch eine vertragsärztliche Verordnung ist (BSG vom 16. September 1999 – B 3 KR 1/99 R, BSGE 84, 266).

f. Geklärt ist schließlich, dass Hilfsmittel dann gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX von der Hilfsmittelversorgung ausgeschlossen sind, wenn sie als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens allgemein auch von Gesunden im täglichen Leben verwendet werden. Maßgebend hierfür ist die jeweilige Zweckbestimmung, ausgehend von Funktion und Gestaltung des Gegenstands, wie er konkret beansprucht wird und beschaffen ist. Danach ist ein Gegenstand trotz geringer Verbreitung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand einzustufen, wenn er von der Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und Behinderte gedacht ist. Keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind dagegen für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelte und so benutzte Gegenstände, selbst wenn sie - wie bei Brillen oder Hörgeräten - millionen-fach verbreitet sind (vgl zuletzt BSG vom 25.06.2009 – B 3 KR 4/08 R; Juris).

Das Sozialgericht ist – offenbar wegen der fünffach stärkeren Pigmentierung der vom Kläger verwendeten Camouflage im Vergleich zu gewöhnlichem Make-up – davon ausgegangen, dass ein solches Mittel von Menschen ohne entstellende Verletzungen oder Verfärbungen im Gesichts- der Halsbereich allenfalls in Ausnahmefällen benutzt wird. Ob das der Fall ist und ob es sich um einen für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelten Gegenstand handelt, ist eine Tatfrage und daher keine klärungsbedürftige Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung.

g. Da somit alle den Fall betreffenden Rechtsfragen in der Rechtsprechung des BSG geklärt sind, hat die Rechtssache, wie eingangs ausgeführt, nicht allein deshalb grundsätzliche Bedeutung, weil die generellen Kriterien bislang noch nicht auf das hier in Streit stehende Hilfsmittel (Camouflage) angewendet worden sind. Auch der Umstand, dass beim Kläger mit wiederholter Antragstellung zu rechnen ist oder aber weitere Versicherte in gleicher Lage solche Ansprüche geltend machen können, rechtfertigt es jedenfalls nach derzeitiger Lage nicht, der Sache grundsätzliche Bedeutung beizumessen. Die Beschwerdeführerin hat auf Befragen des Senats mitgeteilt, dass zurzeit keine weiteren gleichgelagerten Verfahren bei ihr anhängig seien.

2. Die Berufung ist auch nicht wegen einer Abweichung von einer Entscheidung der in § 144 Abs 2 Nr 2 SGG genannten Gerichte gerechtfertigt. Eine solche Abweichung hat die Beklagte nicht aufgezeigt. Sie ergibt sich aus den Entscheidungsgründen auch sonst nicht. Insoweit wird auf die Ausführungen zu Ziff 1 Bezug genommen.

3. Wesentliche Verfahrensfehler sind von der Beklagten nicht gerügt worden und auch sonst nicht ersichtlich.

III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in entsprechender Anwendung. Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).