S 12 KA 1012/06

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Rückabwicklung bestandskräftig gewordener Honorarbescheide für die drei Quartale IV/02, II/03 und III/03.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt. Ihre beiden Mitglieder sind als Ärzte für Neurologie/Psychiatrie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Klägerin stellte am 17.02.2006 den Antrag, eine Nachberechnung ihres Honoraranspruchs für die Quartale IV/02 bis III/03 vorzunehmen. Sie trug vor, die Beklagte habe ihr mitgeteilt, es liege den Quartalsabrechnungen eine fehlerhafte Berechnung zugrunde, die erst mit einer Latenz von ca. zwei Jahren im Rahmen einer Nachberechnung korrigiert worden sei. Mit Schreiben vom 26.01.2006 sei sie davon unterrichtet worden, dass für das Quartal I/03, gegen dessen Abrechnung Widerspruch eingelegt worden sei, eine Nachberechnung mit einer Nachzahlung in Höhe von 3.711,97 EUR erfolgt sei. Für die hier noch strittigen Quartale sei im Vertrauen auf eine kompetente und fehlerfreie Quartalsabrechnung kein Widerspruch eingelegt worden, zumal offensichtliche Mängel in dieser Form nicht zu erkennen gewesen seien. Bei den fehlerhaften Berechnungen müsse es sich um "versteckte Mängel" gehandelt haben. Sie seien seit über zwanzig Jahren als Vertragsärzte tätig. Sie seien immer von einer korrekten Abrechnung ausgegangen und hätten, wenn nicht klar erkennbare Mängel vorgelegen hätten, auf Widersprüche verzichtet. Für die streitbefangenen Quartale dürften schätzungsweise Honorarnachforderungen von ca. 10.000,00 EUR anfallen. Dies sei nicht akzeptabel und hinnehmbar, da ansonsten jede KV-Abrechnung unter dem Generalverdacht der Fehlerhaftigkeit anzufechten wäre, was sicherlich zu einer kaum noch zu bearbeitenden Widerspruchsflut führen würde.

Mit Bescheid vom 09.05.2006 wies die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, die von der Klägerin angestrebte Stützung des Punktwertes für die allgemeinen Leistungen, sofern der Anteil der Psychotherapien unter 50 % an Gesamthonorar ausmache, könne nur in anhängigen Verfahren erfolgen. Die Honorarbescheide für die hier streitbefangenen Quartale seien bestandskräftig. Die Rückabwicklung der bestandskräftig gewordenen Honorarbescheide sei leider aus rechtlichen Gründen nicht möglich. Eine Rücknahme für die Vergangenheit scheide schon immer dann aus, wenn der Verwaltungsaufwand im Verhältnis zum Erfolg unverhältnismäßig hoch wäre. Sie wäre dann auch nach dem Gleichbehandlungsgrundsatz gehalten, alle anderen bestandskräftig gewordenen Honorarbescheide rückabzuwickeln. Dies würde neben einem immensen Verwaltungsaufwand zu derartigen finanziellen Belastungen führen, die mit einem hohen Punktwertverfall in den aktuellen Quartalen verbunden wäre. Nach buchhalterischen Grundsätzen sei sie lediglich verpflichtet, für anhängige Verfahren Rückstellungen zu bilden, die auch ausreichend seien, in diesen Verfahren Nachvergütungen vorzunehmen. Die Rückabwicklung bestandskräftiger Verfahren ginge hingegen zu Lasten der Honorarverteilung und würde somit zu dem bereits dargestellten Punktwertverfall führen. Dieses Ergebnis könne unter Billigkeitsgesichtspunkten nicht akzeptiert werden. Das Bundessozialgericht habe wiederholt entschieden, dass eine Rückabwicklung bestandskräftiger Honorarbescheide nicht in Betracht komme.

Hiergegen hat die Klägerin am 24.05.2006 Widerspruch eingelegt. Zur Begründung führte sie aus, den Entscheidungen des Bundessozialgerichts hätten andere Sachverhalte zugrunde gelegen. Hier habe der Vorstand der Beklagten, ohne vom Gericht hierzu verurteilt worden zu sein, von sich aus die Punktwertreduktion der allgemeinen Leistungen aufgehoben, nachdem er "nach gründlicher Bewertung der durchgeführten Honoraranalysen festgestellt" habe, dass die durch die Stützung der psychotherapeutischen Leistungen verursachte Punktwertreduktion der allgemeinen Leistungen zu unerwünschten und nicht vertretbarem Ergebnis beim Punktwert für die allgemeinen Leistungen führe. Es liege somit ein gänzlich anderer Sachverhalt vor, der als atypischer Fall anzusehen sei. Die Verpflichtung zur angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen dürfe nicht dazu führen, durch die Fachgruppentopfbildung, dass durch ihre Beachtung die anderen allgemeinen Leistungen einen nicht zu rechtfertigenden Punktwertverfall erlitten. Dies sei vorhersehbar gewesen. Das Ermessen der Beklagten sei folglich gleich 0. Die weit überwiegende Mehrzahl der jetzigen Ärzteschaft habe durch die seinerzeitige Regelung profitiert. Sie könne jetzt deshalb auch dafür einstehen. Auch flössen der Beklagten durch nachträgliche Honorarberichtigungen erhebliche Mittel zu, die aus zurückliegenden Gesamtvergütungen der Krankenkassen resultierten. Die Beklagte verfüge ferner über nicht zu vernachlässigende Zinseinnahmen aus festgelegten Tagesgeldern für vereinnahmte, aber noch nicht ausgekehrte Gelder. Das Honorar könne auch in Teilzahlung nachvergütet werden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 09.10.2006, der Klägerin am 10.10. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Möglichkeit der Rücknahme von rechtswidrigen, nicht begünstigenden Verwaltungsakten sei grundsätzlich nach § 44 SGB X möglich. Es sei jedoch zu beachten, dass jeder Vorwegabzug von Gesamtvergütungsanteilen in mehr oder weniger großem Ausmaß den Auszahlungswert vermindere, der der Honorierung der im laufenden Quartal erbrachten vertragsärztlichen Leistungen zugrunde liege. Sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen hätten einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet werde. Eine Rückabwicklung komme nur dann in Betracht, wenn eine Rücknahme für die Vergangenheit aus Billigkeitsgesichtspunkten zwingend notwendig erscheine. Sie scheide aus, wenn der Verwaltungsaufwand im Verhältnis zum Erfolg unverhältnismäßig hoch wäre. Hierbei müsse auch beachtet werden, dass andere Leistungserbringer entsprechende Rücknahme- und Nachvergütungsanträge stellen würden. Auch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts komme eine Rückabwicklung bestandskräftiger Honorarbescheide nicht in Betracht.

Hiergegen hat die Klägerin am 09.11.2006 die Klage erhoben. Ergänzend zu ihrem Widerspruchsvorbringen trägt sie vor, die Beklagte habe ihr Ermessen fehlerhaft ausgeübt, da sie die atypischen Umstände nicht berücksichtigt habe. Sie beriefen sich auch auf einen Honorarverteilungsbeschluss des Vorstands der Beklagten, dessen Existenz ihnen rein zufällig im Rahmen eines anderen Verwaltungsverfahrens bekannt geworden sei. Die von der Beklagten vorgebrachten Gründe zur Verteidigung ihrer Entscheidung hätten gegenüber ihrem Anspruch auf materielle Gerechtigkeit zurückzutreten. Jedenfalls müsse die Tatsache der freiwilligen Neuregelung der Honorarverteilung durch die Beklagte als atypischer Umstand betrachtet werden. Neu beschieden müssten auch nur die Ärzte werden, die einen entsprechenden Antrag gestellt hätten. Die finanzielle Belastung der Beklagten sei deshalb keineswegs so groß, wie sie es darzustellen versuche. Die Gesamtvergütung sei auch auf das ganze Jahr gleichmäßig zu verteilen. Auch hieraus ergäben sich Spielräume der Beklagten. Aus ihren Beschlüssen sei nicht zwingend zu entnehmen, dass diese nur für laufende Widerspruchs- und Klageverfahren gelten sollten.

Die Klägerin beantragt,
unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 09.05.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2006 die Beklagte zu verurteilen, die bestandskräftigen Honorarbescheide für die Quartale IV/02, II und III/03 abzuändern und ihre Honoraransprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, es sei bereits nicht ersichtlich, weshalb die Honorarbescheide rechtswidrig sein sollten. Hiervon ausgehend komme als Rechtsgrundlage nur § 46 SGB X in Betracht. Allein die Tatsache einer nachträglich vorgenommenen Neutralisation des Effektes der Punktwertstützung innerhalb der Honorargruppe B 2.7.1 für zeitbezogene genehmigungspflichtige Leistungen möge zwar eine wirtschaftlich unbefriedigende Honorarsituation der Mitglieder der betroffenen Fachgruppen belegen, führe jedoch nicht automatisch zu einer rechtswidrigen Honorarverteilung. Die Vorstandsentscheidung habe nicht zur Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide geführt. Eine Aufhebung für die Vergangenheit scheide aus. Ein atypischer Fall liege nur vor, wenn eine KV gezielt Hinweise erteile, um die Vertragsärzte von der Einlegung von Rechtsmitteln abzuhalten. Führe eine KV zusätzliche Geldmittel einer Honorargruppe zu, könne sie nicht schlechter gestellt werden, als wenn sie dies nicht tue. Sie sei zur Gleichbehandlung verpflichtet, wenn sie bestandskräftige Bescheide aufhebe. Sie habe keine zusätzlichen Finanzmittel außerhalb der Rückstellungen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 09.05.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2006 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Abänderung der bestandskräftigen Honorarbescheide für die Quartale IV/02, II und III/03 und auf Neubescheidung ihrer Honoraransprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.

Als Rechtsgrundlage der vom Kläger begehrten Rücknahme und Korrektur dieser Bescheide kommt § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X in Betracht. Danach kann ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Diese Voraussetzungen liegen aber nicht vor.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung sieht, ist § 44 Abs. 1 SGB X auf vertragsärztliches Honorar nicht anzuwenden, weil dieses keine Sozialleistung i. S. des § 44 Abs. 1 SGB X darstellt. Die Entscheidung einer KÄV, ob sie bestandskräftig gewordene Honorarbescheide zurücknimmt und ggf. Nachvergütungen gewährt, ist danach von den Gerichten nur auf Ermessensnichtgebrauch, -fehlgebrauch und Ermessensüberschreitung zu prüfen. Das Ermessen der KÄV, ob sie inzwischen als rechtswidrig erkannte Honorarbescheide zurücknimmt und Nachvergütungen leistet, ist nur im atypischen Fall von vornherein im Sinne der Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt, soweit sie nämlich auf die Entscheidung ihrer Mitglieder, Rechtsmittel einzulegen, direkten oder indirekten Einfluss genommen und für ihre entsprechenden Auskünfte ggf. einzustehen hat. Wenn die KÄV sich dafür entscheidet, nur solchen Leistungserbringern Nachvergütungen zu gewähren, die den Eintritt der Bestandskraft ihrer Honorarbescheide verhindert haben, geht davon unverkennbar ein Anreiz aus, in Zukunft bei jedem noch so fern liegenden Zweifel an der Rechtmäßigkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung Honorarbescheide vorsorglich mit dem Widerspruch anzugreifen, um sich die Chance von Nachvergütungen für den Fall offen zu halten, dass in gerichtlichen Verfahren deren Rechtswidrigkeit festgestellt werden sollte. Dies führt zu einer erheblichen Belastung der KÄV sowohl wegen des mit jedem Widerspruchsverfahren verbundenen Verwaltungsaufwands als auch hinsichtlich der Entscheidung, bei massenhaften Widersprüchen, die nicht von vornherein als erkennbar aussichtslos beurteilt werden können, Rückstellungen in beträchtlichem Umfang vorzunehmen. Dem kann eine KÄV vorbeugen, indem sie in Fällen, in denen zahlreiche Leistungserbringer Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der normativen Grundlagen der Honorarverteilung geltend machen, ausdrücklich erklärt, dass Rechtsmittel nicht erforderlich sind, weil sie dann, wenn sich die Bedenken in nachfolgenden gerichtlichen Verfahren (Musterverfahren) als berechtigt erweisen sollten, alle Leistungserbringer entsprechend den gerichtlichen Vorgaben behandeln werde. Wenn eine KÄV nicht so verfährt, verbleibt das Risiko, von einer künftigen, für den einzelnen Leistungserbringer günstigen Rechtsprechung zu profitieren, bei diesem. Er muss sich entscheiden, ob er Rechtsmittel einlegen will oder nicht. Legt er Rechtsmittel ein, hat das seit dem 2. Januar 2002 jedenfalls für ein anschließendes Klageverfahren ggf. Kostenkonsequenzen (§ 197a Abs. 1 SGG). Deshalb muss auch der Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut Chancen und Risiken von Rechtsmitteln gegen Honorarbescheide bei vermuteten Fehlern der normativen Grundlagen der Honorarverteilung abwägen. Scheut er das Kostenrisiko, ist es nicht unbillig, ihm zu versagen, an dem prozessualen Erfolg anderer Ärzte zu partizipieren. Soweit keine atypischen Umstände im Einzelfall gegeben sind, etwa ein betroffener Arzt durch Hinweise der KÄV von der Einlegung von Rechtsmitteln abgehalten worden ist oder die KÄV sich insoweit zumindest mehrdeutig verhalten hat, ist es danach grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn sich die KÄV bei ihrer Weigerung zur Rücknahme bestandskräftiger Honorarbescheide "nur" darauf beruft, die Gesamtvergütung für das laufende Quartal nicht ohne Rechtspflicht durch Vorwegabzüge vermindern zu wollen (vgl. BSG, Urteil vom 22.06.2006 – B 6 KA 21/04 R – SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 = GesR 2005, 541 = MedR 2006, 223 = Breith 2006, 359 = NZS 2006, 332 = USK 2005-105, zitiert nach juris Rn. 15 ff.).

Die Honorarbescheide für die strittigen Quartale sind nicht rechtswidrig.

Bei dem Vorstandsbeschluss zur Stützung der psychotherapeutischen Leistungen handelt es sich um eine honorarpolitische Maßnahme der Beklagten. Es ist nicht ersichtlich, dass die Vergütung dieser Leistungen ohne diese Maßnahme rechtswidrig war. Die insofern ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat eine bestimmte Vergütung ausdrücklich nur auf die Vertragsbehandler bezogen, die mehr als 90 v. H. ihres Honorarumsatzes mit genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen erzielen (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 28.01.2004 – B 6 KA 52/03 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 8 = BSGE 92, 87 = MedR 2004, 396 = Breith 2004, 827 = USK 2004-121). Eine KÄV kann jedoch darüber hinausgehend für psychotherapeutische Leistungen anderer Psychotherapeuten einen festen Punktwert vorsehen. Nach der Rechtsprechung des BSG besteht hierauf lediglich kein einklagbarer Anspruch. Werden Festvergütungen für bestimmte Leistungen vorgesehen, so liegt es im Gestaltungsspielraum einer KÄV zu entscheiden, ob diese bei Bildung von auf das für diese Honoraruntergruppe zur Verfügung stehende Honorarvolumen angerechnet wird oder nicht. Auch die nachträgliche Entscheidung, für bestimmte Praxen eine Punktwertstützung einzuführen, führt nicht zur Rechtswidrigkeit der ursprünglichen Honorarverteilung. Soweit die Beklagte die Stützung auf noch anhängige Verfahren beschränkt hat, liegt darin ein hinreichender sachlicher Grund. Es obliegt insofern der Entscheidungsfreiheit des Bürgers bzw. Vertragsarztes, ob er Rechtsbehelfe gegen Verwaltungsentscheidungen einlegt. Unterlässt es dies, so kann er nicht mit einer Änderung der Entscheidung rechnen. Die Beklagte war insoweit nicht verpflichtet, auch bereits bestandskräftige Honorarbescheide einzubeziehen.

Eine Rechtswidrigkeit der entsprechenden Satzungsbestimmungen der Beklagten folgt auch nicht daraus, dass die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen zu einem festen Punktewert zu Lasten der Honorargruppe der Klägerin erfolgt. Es liegt im Gestaltungsermessen des Satzungsgebers, ob er dies tut oder nicht. Auf die Folgen für den Punktwert allein kommt es jedenfalls dann nicht an, wenn eine ausreichende Vergütung insgesamt erzielt werden kann. Dir Klägerin hat in den streitbefangenen Quartalen Nettohonorare in Höhe von 100.828,10 Euro, 91.414,53 Euro und 89.357,22 Euro erzielt.

Von daher fehlt es bereits an einem rechtswidrigen Honorarbescheid für die strittigen Quartale i. S. d. § 44 Abs. 2 SGB X und kommt es auf eventuelle Ermessensfehler nicht an.

Ein Widerruf nach den §§ 46 und 47 SGB X ist nur für die Zukunft möglich. Ferner ist ein Widerruf ausgeschlossen, wenn ein Verwaltungsakt gleichen Inhalts erlassen werden müsste.

Der Antrag der Klägerin vom 17.02.2006 war auch nicht als Widerspruch gegen die Quartalshonorarbescheide für die strittigen Quartale anzusehen. Die Klägerin hat dies nicht geltend gemacht. Auch liegen keine Gründe für eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand vor (vgl. § 67 Abs. 1 bis 3 i. V. m. § 84 Abs. 2 Satz 3 SGG).

Nach allem war der angefochtene Widerspruchsbescheid rechtmäßig und die Klage daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.