S 15 P 264/13

Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Ablehnung von Leistungen nach der Pflegestufe I.

Die am 10.06.1949 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie leidet im Wesentlichen an Zustand nach Einsetzen eines künstlichen Schultergelenks rechtsseitig und eines künstlichen Hüftgelenks beidseits, Epilepsie und anamnestischen Alkoholabusus.

Am 19.07.2013 beantragte sie Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Die Beklagte ließ sie daraufhin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) untersuchen und begutachten. In seinem Gutachten vom 15.08.2013 stellte der MDK einen Hilfebedarf der Klägerin bei der Grundpflege von insgesamt 35 Minuten täglich fest, so dass die Beklagte mit Bescheid vom 20.08.2013 den Antrag der Klägerin ablehnte. Ein Hilfebedarf bei der Grundpflege von mindestens 46 Minuten täglich, welcher Voraussetzung für die Pflegestufe I ist, werde nach den MDK-Feststellungen nicht erreicht.

Hiergegen hat die Klägerin am 22.08.2013 Widerspruch erhoben, welchen sie im Wesentlichen damit begründete, dass ihr Hilfebedarf deutlich höher sei als vom MDK ermittelt.

Die Beklagte veranlasste eine weitere MDK-Begutachtung. In seinem Gutachten vom 29.11.2013 stellte der MDK einen Hilfebedarf der Klägerin bei der Grundpflege von 32 Minuten täglich fest.

Noch vor Erteilung eines Widerspruchsbescheides hat die Klägerin am 17.12.2013 Klage erhoben.

Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, dass der MDK ihren Hilfebedarf bei den Verrichtungen der Grundpflege zu niedrig eingeschätzt habe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.03.2014 hat die Beklagte den Widerspruch der Klägerin aufgrund der MDK-Feststellungen als unbegründet zurückgewiesen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20.08.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2014 zu verurteilen, ihr ab dem 19.07.2013 Leistungen nach der Pflegestufe I zu gewähren.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Bescheid im Hinblick auf das Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme weiterhin für rechtmäßig.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat das Gericht zunächst einen Befundbericht des behandelnden Arztes der Klägerin eingeholt. Sodann hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Dr. K. vom 24.11.2014.

Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme sowie bezüglich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf die von der Beklagten beigezogene Verwaltungsakte der Klägerin Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der Beratung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Das Gericht konnte nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu schriftsätzlich ihr Einverständnis erklärt haben.

Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG, denn dieser ist nicht rechtswidrig. Die Beklagte hat zu Recht die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt.

Bei der Klägerin liegen die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe I nach §§ 14 Abs. 1, 15 Abs. 1 Ziffer 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) nicht vor, denn der Hilfebedarf bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung beträgt im Tagesdurchschnitt nicht mindestens anderthalb Stunden, wobei der grundpflegerische Aufwand mit mindestens 46 Minuten gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand im Vordergrund stehen muss.

Die Klägerin benötigt für die gewöhnlich und wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich der Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung zwar Hilfen, erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt jedoch nicht vor.

Nach dem Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme besteht bei der Klägerin kein Hilfebedarf bei der Grundpflege von mindestens 46 Minuten täglich.

Der gerichtliche Sachverständige Dr. K. hat in seinem Gutachten vom 24.11.2014 einen Hilfebedarf der Klägerin bei den Verrichtungen der Grundpflege von insgesamt 32 Minuten täglich festgestellt. Zwecks Vermeidung von Wiederholungen wird insoweit auf die Darstellung des Hilfebedarfs der Klägerin bei den einzelnen Verrichtungen der Grundpflege durch Dr. K. in seinem Gutachten vom 24.11.2014 Bezug genommen.

Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht ein umfassender Hilfebedarf von mindestens 45 Minuten täglich in Form der Höchstpauschalzeit.

Ein darüber hinausgehender Hilfebedarf konnte von dem gerichtlichen Sachverständigen nicht festgestellt werden.

Das Gericht hat keinen Anlass, an den Ausführungen des Sachverständigen zu zweifeln und schließt sich dessen Einschätzung des Hilfebedarfs der Klägerin an. Der Sachverständige hat die Klägerin nach ausführlicher Anamnese gründlich untersucht sowie alle vorliegenden Befunde in die Bewertung des Hilfebedarfs mit einbezogen. Der Sachverständige verfügt insbesondere im Bereich der Pflegeversicherung über spezialisierte Kenntnisse, welche ihn in besonderem Maße befähigen, die entsprechenden Einstufungen unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben und der Begutachtungsrichtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit sachgerecht vorzunehmen.

Dies schließt nicht aus, dass sich der Hilfebedarf der Klägerin unter häuslichen Bedingungen zuweilen höher darstellen mag, als in dem von Amts wegen eingeholten Gutachten zum Ausdruck kommt. Es ist durchaus nachvollziehbar, dass der Klägerin in ihrem häuslichen Umfeld aufgrund enger persönlicher Verbundenheit und Fürsorge sicherlich mehr an Hilfe und Betreuung zuteil wird, als nach den strengen Kriterien des Pflegeversicherungsgesetzes an Pflegezeit anrechenbar ist. Unter Berücksichtigung der Maßgaben des Pflegeversicherungsgesetzes hat es für die Entscheidung des Gerichts bei den von dem Sachverständigen getroffenen Feststellungen zur Pflegezeit zu verbleiben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.