S 12 KA 412/07

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Anforderungen von Dokumentationen zur Qualitätssicherung im Bereich Koloskopie nach der entsprechenden Qualitätssicherungsvereinbarung.

Der Kläger ist als Facharzt für Chirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Er ist berechtigt, koloskopische Leistungen zu erbringen und abzurechnen.

Die Beklagte forderte unter Datum vom 15.05.2006 im Rahmen der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie beim Kläger für 30 Behandlungsfälle aus dem Zeitraum IV/05 bis III/06 die Befundberichte und Bilddokumentationen an, ferner den Nachweis von zehn Polypektomien mittels Hochfrequenzelektroschlinge mit Zusendung der entsprechenden Histologiebefunde. Unter Datum vom 13.10.2006 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass die eingereichten Unterlagen nicht den Voraussetzungen entsprächen, es seien 34 Koloskopien eingereicht worden. Als Befunddokumentation lägen – auch bei präventiven Koloskopien – die dafür vorgesehenen KV-Dokumentationsbögen bei, eine weitere Befunddokumentation bestehe nicht. In 8 Fällen läge die Histologie von Polypektomien vor, in 4 Fällen seien Polypektomien durchgeführt worden, ohne dass Histologien beigefügt worden seien (Patienten FV. D, E, F und G). Die Bilddokumentation fehle komplett. Er werde daher gebeten, die fehlenden Befundberichte, Bilddokumentationen und Histologien nachzureichen.

Der Kläger reichte die fehlenden Bilddokumentationen auf einer CD nach. Bezüglich der fehlenden Befundberichte teilte er der Beklagten telefonisch mit, dass er die KV-Dokumentationsbögen als ausreichend ansehe.

Die Beklagte holte eine weitere Stellungnahme bei der Koloskopie-Kommission (Datum vom 29.11.2006) ein. Diese stellte fest, nur auf einigen Bildern erkenne man Polypektomien, das Erreichen de Coecalpols bzw. die Ileocoecalklappe seien in keinem Fall nachvollziehbar dokumentiert worden. Die Untersuchungen erfolgten offensichtlich mit fiberoptischen Geräten mit überwiegend unscharfen Abbildungen. Als Befunddokumentationen lägen erneut – auch bei nicht präventiven Koloskopien – die für Früherkennungs-Koloskopien vorgesehenen KV-Dokumentationsbögen bei, eine weitere Befunddokumentation bestehe nicht. Die schriftlichen Befunde seien in der von der Kommission angeforderten Form einzureichen. Die Leistungslegende 01600/01601 sei durch die vorgelegten KV-Dokumentationsbögen nicht erfüllt.

Entsprechend bat die Beklagte unter Datum vom 12.12.2006 den Kläger, die fehlenden Befundberichte bzw. den ärztlichen Bericht über die Patientenuntersuchungen einzureichen. Unter Datum vom 16.01.2007 überreichte die Beklagte dem Kläger ferner aufgrund einer telefonischen Anfrage von diesem, Informationen bezüglich der Befundberichte sowie als Beispiel zwei anonymisierte Befundberichte zu Koloskopien von Kollegen.

Nach Einreichungen der Befundberichte stellte die Koloskopie-Kommission (Datum vom 07.02.2007) fest, dass diese nicht zu bemängeln seien. In der Vorprüfung sei allerdings auch die bildliche Dokumentation beanstandet worden, in dem das Erreichen des Zoekalpols in keinem Fall nachvollziehbar dokumentiert worden sei. Die Anforderungen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie sei nicht erfüllt worden, da es sich in mindestens 90 Prozent der eingereichten Dokumentationen um eine totale Koloskopie ohne Mangel handeln müsse. Es werde die schriftliche und bildliche Dokumentation von weiteren 20 abgerechneten Fällen bis zum 26.03.2007 angefordert.

Die Beklagte forderte darauf hin unter Datum vom 27.02.2007 beim Kläger die schriftliche und bildliche Dokumentation von weiteren 20 abgerechneten Fällen aus den Quartalen IV/04 bis III/05 an.

Nach einer Telefonnotiz der Beklagten vom 05.03.2007 habe der Kläger um Rückruf gebeten, da er sich "gemobbt" fühle. Obwohl seine Befundberichte nicht zu bemängeln seien, werde er aufgefordert, neue Bilddokumentationen vorzulegen. Der Zeitraum, den seine Dokumentation betreffe, liege aber vor dem 01.10.2006. Es sei die neue Qualitätssicherungsrichtlinie in Kraft getreten und habe mit dieser Aufforderung nichts zu tun.

Die Beklagte erläuterte unter Datum vom 17.04.2007 dem Kläger ihre Vorgehensweise bei der Qualitätssicherung Koloskopie. Sollten sich aufgrund der Neuregelung der Qualitätssicherungsvereinbarung die Anforderungen an die Leistungserbringung (materielle Voraussetzungen) verändert haben, so würden selbstverständlich die Anforderungen der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Qualitätssicherungsvereinbarung gelten. Anders verhalte es sich mit den formellen Voraussetzungen, welche sich auf die Vorgehensweise bei der Durchführung der Qualitätssicherung bezögen. Diese würden ab dem Inkrafttreten der Qualitätssicherungsvereinbarung gelten. Die vom Kläger eingereichten Dokumentationen aus den Quartalen IV/04 bis III/05 seien auf der Grundlage der bis zum 30.09.2006 gültigen Qualitätssicherungsvereinbarung zu beurteilen. Hierin sei in § 6 Abs. 1 Nr.1 geregelt, dass eine totale Koloskopie nur bei Erreichen des Zoekums vorliege. An einer entsprechenden Dokumentation fehle es bei den vom Kläger eingereichten Unterlagen. Es bestehe deshalb die Verpflichtung, innerhalb der auf den geprüften Zeitraum folgenden 12 Monate den Nachweis über die Durchführung von 200 totalen Koloskopien (einschließlich des Zoekums), davon mindestens 10 Polypektomien zu erbringen. Ausnahmsweise habe sich die Qualitätssicherungskommission stattdessen auf weitere 20 abgerechnete Behandlungsfälle beschränkt. Sie bat um Einreichung der angeforderten Nachweise bis zum 04.05.2007. Sollte der Kläger damit nicht einverstanden sein, so bitte sie, alternativ die Dokumentation von 200 totalen Koloskopien einzureichen.

Hiergegen wandte sich der Kläger am 27.04.2007. Er trug vor, bei der Überprüfung der Abrechnungsquartale IV/04 bis III/05 sei die Beklagte irrig von der neuen Qualitätssicherungsvereinbarung ausgegangen. Nach der alten Vereinbarung sei es ausreichend gewesen, Video- und Fotodokumentationen vorzunehmen. Dies ergebe sich aus der Beschreibung des koloskopischen Komplexes und des obligatorischen Leistungsinhalts. Ein bestimmter Umfang der Foto- und Videodokumentation werde nicht vorgeschrieben. Er habe in diesem Zusammenhang lediglich Fotoaufnahmen in den Bereichen durchgeführt, in denen in erster Linie pathologische Befunde vorgelegen hätten. Seien keinerlei Befunde erkennbar gewesen, so habe er an einer beliebigen Stelle ein Foto angefertigt. Aus der Qualitätssicherungsvereinbarung vom 20.09.2002 ergebe sich im Weiteren nicht, dass das Erreichen des Zoekums mittels einer Bilddokumentation nachgewiesen werden müsse. Dies verlange erst die Neufassung. Er habe auch am 06.03.2007 einen Telefonanruf der Sekretärin der Vorsitzenden der Beklagten erhalten, in dem diese ihm mitgeteilt habe, bei der Anforderung der Dokumentationen handele es sich um ein Büroversehen und die Sache wäre insofern erledigt. Am 07.03.2007 habe dies die Sachbearbeiterin MD. ihm telefonisch mitgeteilt, dass es wohl richtig sei, dass es sich um einen Fehler ihrerseits handeln würde, man müsse jedoch nochmals mit den Juristen im Hause Rücksprache halten, wie zu verfahren sei. Der ganze Vorgang lasse daher den Verdacht aufkommen, dass es sich hierbei um eine Einzelfallregelung ihm gegenüber handele.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11.07.2007, dem Kläger am 17.07. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Darin legte sich dar, bei dem Schreiben vom 27.02.2007 handele es sich um einen Verwaltungsakt, der für den Kläger verbindlich festlege, dass er von 20 konkret benannten Fällen die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen einreichen müsse. Mit Schreiben vom 17.04.2007 sei die Frist zur Einreichung der Unterlagen abgeändert worden. Zur Vorlage der Unterlagen sei sie nach § 6 Abs. 2 Satz 1 der Koloskopie-Vereinbarung vom 20.09.2002 (sowie Abschnitt B Nr. 6.3 Qualitätssicherungs-Richtlinie der KBV) berechtigt, da ein Arzt gegenüber der KV durch die Vorlage insbesondere der Bilddokumentationen belegen müsse, dass er die Auflage erfüllt habe. Die Kriterien für den Nachweis einer totalen Koloskopie würden nicht erst seit der Koloskopie-Vereinbarung von 2006 gelten. Eine totale/hohe Koloskopie setze voraus, dass das Zoekum erreicht werde. Dies folge aus § 6 Abs. 1 Nr. 1 der alten Koloskopie-Vereinbarung, worin es heiße: "mindestens 200 totale Koloskopien einschließlich des Zoekums". Zum Nachweis, dass bei der Untersuchung das Zoekum erreicht worden sei und es sich damit um eine hohe Koloskopie gehandelt habe, müsse die Foto-/Videodokumentation das Zoekum darstellen. Auch die Leistungslegenden zu den Nrn. 01741, 13421 EBM 2005 verlangten eine totale Koloskopie mit Darstellung des Zoekums sowie eine Foto-/Videodokumentation. Gleiches gelte für die Leistungslegenden der Nrn. 156, 764 EBM 1996 (in der Fassung vom 01.01.2003). Die Kommission habe festgestellt, dass mit den bisher eingereichten Bilddokumentationen der Zoekalpol nicht nachvollziehbar dokumentiert worden sei. Deshalb könne sie weitere Dokumentationen anfordern, um zu prüfen, ob die Auflage (200 hohe Koloskopien binnen 12 Monaten) erfüllt worden sei. Die im Schreiben vom 27.02.2007 angegebene fehlerhafte Begründung (Verweis auf die Koloskopie-Vereinbarung von 2006) werde durch diese Begründung geheilt.

Hiergegen hat der Kläger am 16.08.2007 bei dem Sozialgericht Darmstadt die Klage erhoben, das mit Beschluss vom 28.09.2007 die Klage an das Sozialgericht Marburg verwiesen hat.

Unter weitgehender Wiederholung seines Vorbringens im Verwaltungsverfahren trägt der Kläger ergänzend zur Klagebegründung vor, er könne rückwirkend keine Bilddokumentation des Zoekums einreichen. Er habe sich an die Qualitätssicherungsvereinbarung vom 20.09.2002 gehalten. Aus § 6 Abs. 2 dieser Vereinbarung ergebe sich nicht zwingend ein Bildnachweis in der von der Beklagten geforderten Form. Der Wortlaut lasse selbst offen, ob überhaupt Bilddokumentationen vorzulegen seien. Die Vertragsparteien hätten auch die ungenaue Definition der Leistungserbringung erkannt und in ihrer Vereinbarung vom 24.07.2006 detailliert dargelegt, in welcher Art und Weise der Nachweis zu erbringen sei.

Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 27.02.2007 und vom 17.04.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.07.2007 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, soweit der Kläger auf den Wortlaut des § 6 Abs. 3 c der neuen Fassung der Vereinbarung hinweise, bleibe festzuhalten, dass diese Neuregelung lediglich klarstellende Funktion habe. Inhaltliche Änderungen hinsichtlich des Erfordernisses der Bilddokumentationen seien durch die Neuregelung nicht eingetreten.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 27.02.2007 und vom 17.04.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.07.2007 sind rechtmäßig. Sie waren daher nicht aufzuheben.

Nach der hier noch maßgeblichen Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie vom 20.09.2002 (Deutsches Ärzteblatt 2002, Heft 40 S. A.-2654, im Folgenden abgekürzt Vb) hat der Arzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung durch die Vorlage insbesondere der Bilddokumentation zu belegen, dass er die in den im Absatz 1 festgelegten Zeiträumen geforderte Anzahl von totalen Koloskopien (einschließlich des Zoekums) und Polypektomien durchgeführt hat. Sonstige durchgeführte totale Koloskopien (einschl. des Zoekums) und Polypektomien sind bei entsprechendem Nachweis gem. Satz 1 auf die nachzuweisende Anzahl von Eingriffen nach Absatz 1 anzurechnen (§ 6 Abs. 2 Vb).

Für Ärzte ohne Gebietsbezeichnung "Kinderchirurgie", denen eine Genehmigung für die Ausführung und Abrechung von Leistungen der Koloskopie erteilt worden ist, besteht folgende Auflage zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung:

1. Die Auflage gilt als erfüllt, wenn in einem Abstand von jeweils 12 Monaten nachgewiesen wird, dass der Arzt innerhalb diesen Zeitraums mindestens 200 totale Koloskopien (einschl. des Zoekums), davon in mindestens 10 Fällen eine Polypektomie durchgeführt hat. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt fest, ob der erforderliche Nachweis geführt ist. Soweit der Nachweis nicht geführt wurde, teilt dieses die Kassenärztliche Vereinigung dem Arzt unverzüglich mit.

2. Kann der Nachweis nach Ablauf von weiteren auf den im Absatz 1 genannten Zeitraum folgenden 12 Monaten erneut nicht geführt werden, wird die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie widerrufen.

3. Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechung von Leistungen der Koloskopie wird auf Antrag wiedererteilt, wenn der Arzt nachweisen kann, dass er innerhalb von 6 aufeinander folgenden Monaten seit Widerruf der Genehmigung mindestens 50 totale Koloskopien (einschl. des Zoekums) einschl. der erforderlichen Polypektomien unter der Anleitung eines gem. § 4 Abs. 1 Nr. 3 befugten Arztes durchgeführt hat. In diesem Fall müssen die sonstigen Genehmigungsvoraussetzungen nach dem §§ 4 und 5 nicht erneut nachgewiesen werden (§ 6 Abs. 1 Vb).

Der Kläger hat hier im maßgeblichen Zeitraum der Quartale IV/05 bis III/06 einen Nachweis anhand der Bilddokumentation dafür, dass die Koloskopie auch das Zoekum umfasst, nicht erbracht. Entgegen seiner Auffassung ergeht aus den genannten Bestimmungen eindeutig hervor, dass die Koloskopie in jeden Fall auch das Zoekum erfasst und dass entsprechend auch der Nachweis mit Hilfe der Bilddokumentation zu führen ist. § 6 Abs. 2 Satz 1 Vb verlangt ausdrücklich, dass der Arzt durch Vorlage insbesondere der Bilddokumentation den Nachweis der vollständigen Leistungserbringung zu führen hat. Sowohl in dieser Vorschrift als auch im § 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 Vb wird hierbei ausdrücklich der Einschluss des Zoekums erwähnt. Dies entspricht auch nach Auffassung der mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Kammer dem fachlichen Leistungsstandard. Aufgrund des in der Vb geforderten Qualitätssicherungsnachweises gehört dieser Nachweis nach Auffassung der Kammer auch zur Leistungslegende der entsprechenden Abrechnungsbestimmungen, auch wenn dieser dort nicht gesondert aufgeführt wird. Mit der Bilddokumentation kann erst unter Einschluss des Zoekums nachgewiesen werden, dass die Untersuchung vollständig durchgeführt wurde. Der Kläger hat keinen plausiblen Grund dafür angegeben, weshalb er diesen Nachweis nicht führen kann. Soweit er an einer beliebigen Stelle eine Bilddokumentation aufnimmt, müsste es ihm auch möglich sein, die Bilddokumentation einschl. des Zoekums zu führen.

Entgegen der Auffassung des Klägers ergeben sich die von der Beklagten geforderten Anforderungen bereits eindeutig aus der Qualitätssicherungsvereinbarung des Jahres 2002. Soweit die Neufassung vom 24.07.2006 weitere Voraussetzungen aufstellt, betrifft dies weder den Bildnachweis noch den Einschluss des Zoekums. Dies kann letztlich auch dahingestellt bleiben, da jedenfalls die alte Fassung bereits nach dem Wortlaut insofern eindeutige Vorgaben macht. Als koloskopierendem Arzt müsste dies dem Kläger auch bekannt gewesen sein.

Soweit der Kläger sich auf eine Absprache mit der Sekretärin des Vorsitzenden der Beklagten und einer weiteren Sachbearbeiterin beruft, ist dieser Vortrag unsubstantiiert. Dem Vortrag kann nicht entnommen werden, was genau der Kläger vereinbart haben will und welche Kompetenz die von ihm angegebenen Gesprächspartner ihm gegenüber geltend gemacht haben. Im Übrigen stellt die Beklagte zu Recht wesentlich auf den Sachverstand ihrer Koloskopie-Kommission ab. Der Kläger war im Übrigen nicht in der Lage, überhaupt eine einzige vollständige Bilddokumentation vorzulegen, auch nicht von anderen Patienten.

Nach allem war die Klage daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.