L 4 P 711/08

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 01. Februar 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin ab 03. Dezember 2006 Geldleistungen aus der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege beanspruchen kann.

Die am 1925 geborene Klägerin ist als Rentnerin bei der Beklagten pflegepflichtversichert. Sie beantragte am 03. Dezember 2006 (Geld-)Leistungen der Pflegeversicherung unter Beifügung einer ihrem Sohn G. M. erteilten notariellen Generalvollmacht. Im Antrag gab sie an, es bestehe Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege. Als behandelnder Arzt wurde Dr. F., Arzt für Allgemeinmedizin - Naturheilverfahren - benannt. Im vom Sohn ausgefüllten "Pflegebogen zur Vorlage beim MDK für den grundpflegerischen Hilfebedarf" vom 03. Dezember 2006 wurde insoweit teilweiser Hilfebedarf beim Richten der Bekleidung angegeben, im Übrigen jedoch Hilfebedarf verneint. Die Beklagte veranlasste eine Untersuchung der Klägerin, die am 25. Januar 2007 durch die Pflegefachkraft Schönfeld in der häuslichen Umgebung der Klägerin durchgeführt wurde. In dem daraufhin erstatteten Gutachten vom 02. Februar 2007 wurde darauf hingewiesen, dass seit mehreren Monaten eine beginnende demenzielle Entwicklung vorliege. Die Klägerin könne ihre geschäftlichen Interessen nicht mehr ausreichend vertreten. Sie sei in letzter Zeit sehr vergesslich, könne inzwischen nicht mehr kochen. Kleine Haushaltstätigkeiten, wie Staub wischen, mache sie noch selbst. Sie wasche und kleide sich auch noch selbstständig. Der Sohn müsse sie mehrfach daran erinnern, dass sie sich dusche und frische Kleidung anziehe. Als Diagnose wurden beginnende kognitive Einschränkungen genannt. Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege wurde verneint; der Hilfebedarf im Bereich der Hauswirtschaft liege im Wochendurchschnitt bei 60 Minuten pro Tag. Die Alltagskompetenz der Klägerin im Sinne des § 45a des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) sei erheblich eingeschränkt. Mit Bescheid vom 12. Februar 2007 lehnte die Beklagte Leistungen der Pflegeversicherung ab, weil ein täglicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von mehr als 45 Minuten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nicht habe festgestellt werden können. Dagegen ließ die Klägerin Widerspruch einlegen. Sie machte geltend, sie könne zwar noch einige Dinge ihres persönlichen Bedarfs selbst tätigen. Um dies durchführen zu können, müsse ihr Sohn jedoch erst die Voraussetzungen schaffen. Ohne dessen Kontrolle und Anregungen bis hin zur persönlichen Hilfe würde im Haus gar nichts mehr gehen. Diese alltäglichen Dinge überschritten die Zeit von 45 Minuten pro Tag bei Weitem. Die falsche Entscheidung der Beklagten müsse noch einmal überdacht werden. Dazu erhob die Beklagte die nach Aktenlage erstattete Stellungnahme der Pflegefachkraft E. vom MDK vom 28. März 2007, in der ebenfalls grundpflegerischer Hilfebedarf verneint wurde. Dem Selbstauskunftsbogen vom 03. Dezember 2006 sei zu entnehmen, dass die Klägerin teilweise auf das Richten der Bekleidung angewiesen sei. Nach wie vor sei die verbale Aufforderung des Sohnes erforderlich, dass die Klägerin Körperpflege und Kleiderwechsel korrekt durchführe. An der Hilfeform habe sich nichts geändert. Im Hinweisschreiben vom 05. April 2007 erläuterte die Beklagte der Klägerin danach, dass nach wie vor die Voraussetzungen für die Feststellung der Pflegestufe I nicht erfüllt seien, da bei ihr in der Grundpflege kein täglicher Hilfebedarf habe festgestellt werden können. Dazu ließ die Klägerin noch vortragen, mittlerweile stelle sich ihr Zustand so dar, dass sie eigene körperliche Reinheit nicht mehr für erforderlich halte. Sie reagiere auf sämtliche Anweisungen ihres Sohnes mit Trotz und Ablehnung. Ohne dessen Unterstützung würde sie total verwahrlosen. Unterstützungsbedarf bestehe außerdem beim Bettwäsche wechseln, beim Wäsche waschen usw. Aus eigenem Antrieb passiere nichts. Mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten bestehenden Widerspruchsausschusses vom 14. Mai 2007 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die MDK-Gutachter hätten für die Grundpflegeverrichtungen keinen täglichen Hilfebedarf festgestellt. Mithin sei der geforderte Zeitaufwand von mehr als 45 Minuten täglich für die Pflegestufe I nicht erreicht.

Deswegen erhob die Klägerin am 31. Mai 2007 unter Vorlage der erwähnten Generalvollmacht für ihren Sohn Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Sie ließ vortragen, bei ihr bleibe es nicht bei einer verbalen Aufforderung durch die Pflegeperson. Vielmehr müsse diese sämtliche Vorbereitungen für eine Tätigkeit treffen. Die Körperpflege liege generell im Argen, denn es sei schwierig an sie, die Klägerin, heranzukommen; sie sei an sich wasserscheu. Auch die Zahnpflege sei schwierig. Die Ernährung fange schon mit dem Einkaufen an, den die Pflegeperson erledigen müsse, weil sie seit Jahren nicht mehr allein aus dem Haus gehe. Auch ihre Mobilität sei wegen Problemen am Bewegungsapparat (Kniegelenke, Füße allgemein und Hühneraugen) sehr eingeschränkt. Alle fünf bis sechs Wochen müsse sie beispielsweise zur Fußpflege begleitet werden. Auch die hauswirtschaftliche Versorgung müsse bis auf einen ganz minimalen Teil die Pflegeperson verrichten. Sie, die Klägerin, befinde sich augenblicklich "in einer Stufe der totalen Ablehnung". Das größte Problem sei die Körperpflege (regelmäßiges Bad oder Dusche, Zahnpflege, Kleiderwechsel, Haarpflege usw.). Die Begutachtung durch den MDK habe lediglich zehn Minuten gedauert. Man sei auf Hilfe in Form von Geld angewiesen. Sie, die Klägerin, beziehe lediglich große Witwenrente und ihr Sohn erhalte Hartz-IV-Leistungen. Es finde regelmäßig eine hausärztliche Untersuchung statt. Insoweit wurde Dr. F. benannt, mit dem der nächste Besuch am 18. Juni 2007 vereinbart gewesen sei. Die Beklagte trat der Klage entgegen. Die Klägerin mache zum größten Teil Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung geltend, was jedoch beim Grundpflegebedarf nicht angerechnet werden könne. Das SG erhob eine schriftliche Auskunft des Dr. F. als sachverständiger Zeuge vom 09. Juli 2007. Der Arzt führte aus, die Klägerin werde von ihrem Sohn in häuslicher Umgebung gepflegt und versorgt. Es bedeute für ihren Sohn eine große Anstrengung, seine Mutter zum Verlassen der gewohnten Umgebung zu bewegen. Es sei ein Demenztest bei der Klägerin durchgeführt worden, der den Verdacht auf ausgeprägte demenzielle Veränderungen ergeben habe. Waschen, Duschen, Baden und Zahnpflege würden nur auf Druck und unter Hilfe des Sohnes durchgeführt. Kämmen funktioniere selbstständig, wenn die entsprechenden Utensilien angereicht und gesäubert würden. Darm- und Blasenentleerung funktioniere noch auf der Toilette; die Wäsche werde dabei jedoch regelmäßig verschmutzt. Ohne Kontrolle würde kein Wäschewechsel vorgenommen werden. Die Nahrungsmittel müssten vom Sohn beschafft, verarbeitet und mundgerecht zubereitet werden. Die Aufnahme der Nahrung erfolge selbstständig. Aufstehen und Zubettgehen seien unter Kontrolle sowie mit leichter Unterstützung möglich. Bett und Kleidung müssten gerichtet sowie gereinigt werden. Stehen sei möglich, Gehen bis maximal 50 m; Treppensteigen sei wegen einer Polyarthrose nur über wenige Stufen durchführbar. Die Klägerin verlasse ihre Wohnung nur, um in den Garten zu gehen, wo noch eine selbstständige Orientierungsfähigkeit bestehe. Größere Distanzen könnten nur mit Begleitung und Hilfe zurückgelegt werden. Ferner erhob das SG das am 16. August 2007 aufgrund einer an diesem Tag durchgeführten Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung erstattete Gutachten der Dr. M.-B ... Die Sachverständige legte dar, die Klägerin führe ihre persönliche Hygiene noch selbst durch, sie müsse jedoch zu den Verrichtungen im Bereich der Körperpflege (Waschen, Duschen, Zahnpflege und Wechseln der Wäsche) aufgefordert werden. Des Weiteren benötige sie Hilfe beim Ein- und Aussteigen in und aus der Wanne. Insoweit bestehe bei der Grundpflege ein täglicher Hilfebedarf von zehn Minuten, von sechs Minuten bei der Körperpflege und von vier Minuten bei der Mobilität. Die Klägerin widersprach dem Gutachten (Schreiben ihres Sohnes als Prozessbevollmächtigter vom 09. September, 18. Oktober und 01. November 2007); sie verwies auf die Stellungnahme des behandelnden Hausarztes Dr. F ...

Mit Gerichtsbescheid vom 01. Februar 2008, der der Klägerin am 02. Februar 2008 zugestellt wurde, wies das SG die Klage ab. Nach Durchführung der Beweisaufnahme sei das Gericht zu der Überzeugung gelangt, dass die Klägerin nicht pflegebedürftig im Sinne der §§ 14 Abs. 1, 15 Abs. 1 SGB XI sei. Insoweit stütze sich die Kammer auf das Sachverständigengutachten der Dr. M.-B ...

Dagegen ließ die Klägerin am 13. Februar 2008 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) einlegen. Sie macht geltend, den Gerichtsbescheid nicht zu akzeptieren. Auch die Begutachtung durch Dr. M.-B., die eine Stunde bei ihr gewesen sei, sei absolut unsozial und menschenverachtend. Es dränge sich der Verdacht auf, dass Entscheidungen nach einem "unbekannten Punktesystem" getroffen würden. Zu den bei ihr bestehenden Behinderungen und Schwierigkeiten im Alltag verweise sie auf ihr bisheriges Vorbringen. Es stünden auch der Hausarzt Dr. F., die Demenzberaterin des Landratsamts R.-M.-Kreis sowie das Pflegepersonal der Arbeiterwohlfahrt R.-M. insoweit zur Verfügung. Es sei eine Ungerechtigkeit, dass sie und ihr Sohn die Pflege selbst bezahlen sollten, obwohl ihnen lediglich Witwenrente und Hartz IV-Leistungen zur Verfügung stünden. Im Übrigen habe sich ihr Zustand weiter verschlechtert, sodass ihr Sohn sie ins Pflegeheim habe geben müssen. Seit 23. Februar 2008 werde sie stationär in einem Alten- und Pflegeheim gepflegt. Deswegen sei bei der Beklagten am 25. Februar 2008 ein neuer Antrag auf Pflegeleistungen gestellt worden.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 01. Februar 2008 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 12. Februar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Mai 2007 zu verurteilen, ihr Pflegegeld bei häuslicher Pflege seit 03. Dezember 2006 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den streitbefangenen Gerichtsbescheid und die angegriffenen Bescheide für zutreffend.

Der MDK in Esslingen hat den Selbstauskunftsbogen vom 03. Dezember 2006 vorgelegt.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten nach §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig, jedoch nicht begründet. Die Klägerin kann weder ab 03. Dezember 2006 (Antragstellung) noch ab einem späteren Zeitpunkt Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege beanspruchen, weshalb der Bescheid der Beklagten vom 12. Februar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Mai 2007 nicht rechtswidrig ist und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt.

Im Berufungsverfahren ist allein über die Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege zu entscheiden, wobei der Senat davon ausgeht, dass die Klägerin Pflegegeld nach § 37 SGB XI begehrt. Denn sie hat im Antrag vom 03. Dezember 2006 Geldleistungen beantragt. Die Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege, auch das Pflegegeld, setzen das Vorliegen mindestens der Pflegestufe I (vgl. §§ 37 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1, 36 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI) voraus. Dies würde auch für die zusätzlichen Leistungen nach den §§ 45a ff. SGB XI gelten. Pflegebedürftiger im Sinne der §§ 36 ff. SGB XI ist nur derjenige, bei dem mindestens erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I) im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI festgestellt werden kann. Die gesetzlichen Bestimmungen hat das SG im angefochtenen Gerichtsbescheid zutreffend angegeben. Dass bei der Klägerin bei den nach § 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI genannten Katalogverrichtungen der Grundpflege wöchentlich im Tagesdurchschnitt ein Zeitaufwand von mehr als 45 Minuten benötigt wird, vermag der Senat nicht festzustellen. Dies hat das SG zutreffend unter Würdigung des Sachverständigengutachtens der Dr. M.-B., ferner unter Würdigung der Auskunft des Dr. F. und des Vorbringens der Klägerin zur Notwendigkeit der Anleitung, Beaufsichtigung und Aufforderung bei fehlender Motivation bzw. Einsicht zur Erledigung der Verrichtungen zutreffend dargelegt. Danach besteht bei der Klägerin lediglich ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege pro Tag von 20 Minuten, weshalb der notwendige Grenzwert für das Vorliegen der Pflegestufe I von mehr als 45 Minuten täglich bei weitem nicht erreicht wird. Der Senat verweist zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Gründe des angegriffenen Gerichtsbescheids.

Ergänzend ist noch Folgendes auszuführen: Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den Pflegestufen sind allein der Hilfebedarf bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen sowie die in § 14 Abs. 3 SGB XI genannten Arten der Hilfe maßgebend. Eine Ausdehnung auf dort nicht genannte Pflegebereiche, Verrichtungen und Hilfeleistungen scheidet somit grundsätzlich aus. Die Pflegeversicherung ist vom Gesetzgeber nicht auf die lückenlose Erfassung jeglichen Pflegebedarfs ausgerichtet worden (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 26. November 1998 - B 3 P 13/97 R -). Ebenso wenig bietet das Gesetz eine Grundlage für die Berücksichtigung eines Hilfebedarfs in Form einer ständigen Anwesenheit und Aufsicht einer Pflegeperson zur Vermeidung einer möglichen Selbst- oder Fremdgefährdung (BSG, a.a.O.).

Allein mit einem erheblichen Hilfebedarf im Rahmen der häuslichen Versorgung (vgl. § 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI), z.B. beim Wäschewaschen, Einkaufen der Nahrungsmittel und deren Verarbeitung, Bettwäsche wechseln, weil die Klägerin Haushaltstätigkeiten selbst nur noch im minimalen Umfang verrichtet und die Wohnung außerhalb des Gartens nicht mehr allein verlässt, begründet das Vorliegen der Pflegestufe I nicht. Es ist auch nicht nachgewiesen, dass regelmäßig einmal pro Woche Begleitung der Klägerin zur Durchführung von Arztbesuchen oder ärztlich verordneten Behandlungen, wie Fußpflege, erforderlich ist.

Dass sich der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege bei der häuslichen Pflege nach der Untersuchung der Klägerin durch die Sachverständige Dr. M.-B. am 16. August 2007 erhöht haben könnte, ist nicht nachgewiesen.

Soweit es zwischenzeitlich zur Aufnahme der Klägerin in ein Pflegeheim und damit zur stationären Pflege gekommen ist, weshalb Leistungen der vollstationären Pflege (§ 43 SGB XI) nun in Betracht kommen, hat zunächst die Beklagte über einen entsprechend erhobenen Anspruch auf Grund des von der Klägerin angegebenen Antrags vom 25. Februar 2008 im Verwaltungsverfahren zu entscheiden.

Die Erhebung eines weiteren Sachverständigengutachtens war danach mithin nicht geboten.

Danach war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.