L 5 KA 1170/07

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 26. Januar 2007 wird zurückgewiesen.

Die Kläger tragen auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert wird auf 23.249,67 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Die Kläger wenden sich gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung des Quartals 4/00 bzgl. verschiedener Gebührennummern (GNR) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM).

Die Kläger waren in dem hier streitigen Quartal 4/00 als Laborärzte in Gemeinschaftspraxis mit Sitz in E. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen (der Kläger Ziff. 1 hat in der Zwischenzeit seine Zulassung zum 30. Juni 2006 zurückgegeben). Nach Prüfung der Abrechnungsunterlagen für das Quartal 4/00 berichtigte die damalige Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden (KV), Rechtsvorgängerin der Beklagten, mit Bescheid vom 19. April 2001 die Honorarabrechnungen der Kläger. Dabei nahm sie u. a. folgende Umwandlungen vor:

abgerechnete Gebührennummer Anzahl der Behandlungsfälle umgewandelte Gebührennummer 4123 165 4084 (Quecksilber) 4123 15 4076 (Blei) 4123 2 4077 (Cadmium) 4129 3 4083 (Mangan) 4129 1 4087 (Zinn) 4129 78 4075 (Aluminium) 4129 10 4072 (Arsen) 4298 205 4225 (Östron) 4129 und 4193 193 4116

Des Weiteren strich die KV 210 Ansätze der GNR 4225 EBM - Untersuchung von Östriol- sowie 1.094 Ansätze der GNR 4482 EBM neben der GNR 128 EBM.

Hiergegen erhoben die Kläger über ihre Bevollmächtigte Widerspruch und machten im Wesentlichen geltend, die Umsetzung der GNR 4123 in die GNR 4084 EBM lasse völlig außer Acht, dass die Bestimmung von Quecksilber mittels einfacher Atomabsorption überhaupt nicht messbar sei. Hierzu sei vielmehr aus Gründen der Nachweisgrenzen das massenspektrometrische Verfahren ICP-MS anzuwenden. Gleiches gelte für die weiteren Umsetzungen für die Untersuchungen auf Blei, Cadmium, Mangan, Zinn, Aluminium und Arsen. Bei der Umsetzung der GNR 4129 und 4193 EBM in die GNR 4116 EBM habe die KV zu Unrecht angenommen, bei der chromatographischen Trennung des Medikamentes Amiodaron und des Metaboliten Desethylamiodaron handele es sich um einen einzigen Untersuchungsgang. Tatsächlich hätten sie diese Bestimmungen in getrennten Untersuchungsgängen durchgeführt. Allerdings sei insoweit der Ansatz der GNR 4193 EBM versehentlich erfolgt. Ferner sei die Umsetzung der GNR 4298 EBM in die GNR 4225 EBM willkürlich. Die Untersuchung für Östron hätten sie nicht im Rahmen bestehender Schwangerschaften durchgeführt. Außerdem erfordere diese Untersuchung einen im Vergleich zu den üblichen Immunoassays beträchtlichen zusätzlichen und apparativen Aufwand, der mit der für die GNR 4225 EBM vorgesehenen Kostenerstattung auch nicht annährend abgedeckt sei. Rechtswidrig sei die Streichung der Ansätze der GNR 4245 EBM für die Untersuchung von Östriol. Auch wenn diese Untersuchung im hier streitigen Quartal nicht mehr ausdrücklich im Leistungskatalog des EBM enthalten gewesen sei, sei sie als "ähnliche Untersuchung" unter der GNR 4425 EBM weiterhin abrechenbar. Zu Unrecht habe die Beklagte außerdem die Ansätze der GNR 4482 neben der GNR 128 EBM gestrichen. Beide Leistungen seien nach Inhalt und Vergütungsrahmen nicht identisch. Insbesondere sei die Bestimmung der A-Untergruppen-Merkmale durch die GNR 128 EBM nicht abgegolten.

Die KV holte hierzu eine gutachterliche Stellungnahme des Laborarztes Dr. St. vom 17. Juni 2003 mit mehreren ergänzenden Stellungnahmen (vom 1. Juli 2003, 29. Januar 2004 und 5. Februar 2004) ein und wies sodann - hierauf gestützt - den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 16. Februar 2004 zurück.

Dagegen haben die Kläger am 19. März 2004 Klage vor dem Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Zur Begründung haben sie im Wesentlichen ihren Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt. Ergänzend haben sie vorgetragen, die "Widerspruchsbegründung" (gemeint war hier wohl die Begründung des Widerspruchsbescheides) entspreche schon nicht den formellen Anforderungen an einen Verwaltungsakt. Die Beklagte gebe insoweit weitest gehend nur die Aussagen von Dr. St. wieder. Hieraus sei jedoch nicht ausreichend erkennbar, ob die Beklagte sich selbst mit dem zu Grunde liegenden Sachverhalt beschäftigt habe. Vielmehr habe sie die Ausführungen des Gutachters ungeprüft übernommen. Lediglich in den Punkten, in denen der Gutachter ihrer - der Kläger - Auffassung zuneige, habe sich die Beklagte den Ausführungen nicht angeschlossen. Insoweit habe sie ihre Bedenken jedoch nicht entkräften können. Soweit die Beklagte davon ausgegangen sei, sie müsse im Widerspruchsverfahren über die angefochtene Umsetzung der GNR 4129 in die GNR 4083 EBM nicht mehr entscheiden, weil die Kläger diese in einem früheren Widerspruchsverfahren anerkannt hätten, sei dies rechtsirrig. Insoweit ergebe sich keine Rechtsbindung für das vorliegende Quartal. Schließlich sei das von Dr. St. eingeholte Gutachten ein Parteigutachten und daher im vorliegenden Rechtsstreit als Beweisgrundlage nicht geeignet.

Mit Urteil vom 26. Januar 2007 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat hierbei unter Darstellung der hier maßgeblichen gesetzlichen Regelungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung (§ 45 Bundesmantelvertrag-Ärzte - BMV-Ä - § 34 Abs. 4 des Arzt-/Ersatzkassenvertrag - EKV-Ä -, § 82 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) sowie die seinerzeit maßgeblichen Regelungen im Honorarverteilungsmaßstab der damaligen KV (§ 3 Abs. 1, § 5 Abs. a Sätze 1,2 und 4,5 KVM) sowie die ständige Rechtsprechung des BSG zur Auslegung und Anwendung von Vergütungstatbeständen/Leistungslegenden, die Auffassung vertreten, dass die von der damaligen KV, der Rechtsvorgängerin der Beklagten, vorgenommenen Umwandlungen bzw. Streichungen bei den abgerechneten GNR nicht zu beanstanden seien.

Im Einzelnen ist das SG der Auffassung gewesen, dass die Umwandlungen der GNR 4123 bzw. 4129 EBM in die GNR 4084, 4076, 4077, 4087, 4083, 4072 und 4075 nicht zu beanstanden seien. Die Bestimmungen von Arsen, Aluminium, Blei, Cadmium, Mangan, Quecksilber und Zinn seien im EBM ausschließlich bei den GNR 4072, 4075, 4076, 4077, 4083, 4084 und 4087 EBM genannt. Diese Gebührennummern gehörten zu einem Katalog, der die Bestimmung von einzelnen chemischen Elementen beinhalte. Schon hieraus ergebe sich, dass für die Bestimmung der vorgenannten Elemente nur die im Einzelnen genannten GNR berechnet werden könnten (mit Hinweis auf Beschluss des erkennenden Senates vom 24. Oktober 2003 - L 5 KA 623/03 -). Schon der Wortlaut wie auch die Systematik des EBM führten im Rahmen der Auslegung dazu, dass die Elemente Arsen, Aluminium, Blei, Cadmium, Mangan, Quecksilber und Zinn durch Atomabsorption zu untersuchen seien. Das SG lasse ausdrücklich offen, ob unter die GNR 4123 EBM und den Begriff "exogene Gifte" auch Blei, Cadmium und Quecksilber zu subsumieren seien, denn der Katalog der GNR 4068 - 4087 EBM bilde zur GNR 4123 EBM die Spezialvorschrift (mit nochmaligem Hinweis u.a. auf den Beschluss des erkennenden Senats vom 24. Oktober 2003). Das Gleiche gelte im Ergebnis für die Umsetzungen der GNR 4129 in die GNR 4072, 4075, 4083 und 4087 EBM. Auch insoweit stehe für die Untersuchung auf die entsprechenden chemischen Elemente die Atomabsorption als ausreichendes und geeignetes Verfahren zur Verfügung und könne die entsprechende Untersuchung daher nur unter diesen Gebührennummern, in die die Beklagte die von den Klägern gem. GNR 4129 EBM abgerechneten Leistungen umgewandelt habe, vorgenommen werden. Im Übrigen weise auch Dr. St., dessen Gutachten das SG im Wege des Urkundenbeweises verwerte, zutreffend darauf hin, dass das von den Klägern für die Bestimmung der chemischen Elemente Zinn, Arsen, Aluminium und Mangan angewandte Verfahren (Element-Massenspektrometrie mit induktiv gekoppelter Plasmaanregung - ICP-MS -) nicht dem Inhalt der Leistungslegende der GNR 4129 EBM entspreche. Denn wesentlicher Bestandteil dieser Gebührennummer sei der chromatographische Trenngang (DC, GC, HPLC), der im Verfahren der ICP-MS nicht enthalten sei. Eine analoge Anwendung der GNR 4129 EBM sei nach der bereits zitierten Rechtsprechung des BSG indes nicht zulässig. Auch die Umsetzung der GNR 4298 EBM in die GNR 4225 EBM (Östron) sei nicht zu beanstanden. Zu Unrecht hätten hier die Kläger sich gegen diese Umsetzung mit der Begründung gewandt, sie hätten die Untersuchungen nicht im Rahmen einer bestehenden Schwangerschaft durchgeführt, außerdem handele es sich bei der Untersuchung auf Östron um ein seltenes Verfahren mit im Vergleich zu den üblichen Immunoassays gem. den GNR 4207 ff. EMB beträchtlichem zusätzlichen und apparativen Aufwand. Denn so habe Dr. St. darauf verwiesen, dass für die Bestimmungen von Östron kommerzielle Bestimmungskits wie nach dem RIA-Prinzip mit Doppelantiköpertechnik verfügbar seien. Das Pipettierschema - Probe/Stan-dards/Kontrollen, Antikörper, Östron-Tracer- Präzipitationsreagenz - unterscheide sich nicht von vergleichbaren Untersuchungsverfahren wie z. B. der Bestimmung von Östradiol gem. der GNR 4215 EBM. Der Katalog der Gebührennummer 4207 bis 4225 enthalte nicht nur Untersuchungsverfahren, die im Rahmen einer Schwangerschaftsüberwachung durchgeführt würden, vielmehr zählten zu dieser Gruppe auch Parameter wie prostataspezifisches Antigen, Testosteron und Insulin. Hieraus ergebe sich, dass die Eingruppierung in verschiedene Katalogabschnitte durch den Bewertungsschuss nicht allein nach Sinnzusammenhängen sondern auch nach methodischem und betriebswirtschaftlichem Aufwand erfolgt sei. Schon daher sei es nicht gerechtfertigt, aus der Gruppe der Analogverfahren mit der Leistungslegende "Quantitative Bestimmungen mittels Immunoassays, je Untersuchung" die Ziffer mit der höchsten Bewertung, nämlich die GNR 4298 EBM, auszuwählen. Ebenfalls nicht zu beanstanden sei auch nach Auffassung des SG die Umwandlung der GNR 4129 in die GNR 4116 EBM. Soweit von dieser Umsetzung in den beanstandeten 193 Behandlungsfällen auch die GNR 4193 betroffen sei, hätten die Kläger bereits mit Schriftsatz vom 10. November 2003 zugestanden, dass dieser Gebührenansatz zu Unrecht erfolgt sei. Die damit noch allein streitige Umsetzung der GNR 4129 in die GNR 4116 sei jedoch nicht rechtswidrig. In dem Zusammenhang habe u.a. Dr. St. zutreffend darauf hingewiesen, dass sowohl für die Konzentrationsbestimmung des Medikaments Amiodaron als auch dessen Hauptmetaboliten Desethylamiodaron chromatographische Methoden zur Verfügung stünden und die hochdruckflüssigkeitschromatographische Bestimmung mit UV-Detektion (HPLC) die am meisten verbreitete Methode sei, um in einem Analysegang sowohl Amiodaron als auch Desethylamiodaron zu bestimmen. Diese Analyse sei mit der GNR 4116 EBM zu vergüten. Dementsprechend seien die Kläger auch im Quartal 1/99 verfahren wie sich aus dem aktenkundigen Abrechnungsschein vom 1. März 1999 ergebe. Dass auch im hier streitigen Quartal die Bestimmung beider Substanzen im einem Arbeitsgang erfolgt sei, hätten die Kläger im Schriftsatz vom 10. November 2003 ausdrücklich bestätigt. Soweit sie diese Analyse jedoch unter Anwendung eines Massenspektrometrieverfahrens durchgeführt hätten, handele es sich mit Dr. St. um eine nicht notwendige und auch unwirtschaftliche Leistung. Insoweit bestehe an und für sich überhaupt kein Anspruch auf eine Vergütung, wenn die Beklagte dennoch in diesen 193 Behandlungsfällen eine Umwandlung der GNR 4129 in die GNR 4116 vorgenommen habe, gehe dies jedenfalls im Ergebnis nicht zu Lasten der Kläger. Des Weiteren sei auch die Streichung der GNR 4225 EBM (Östriol) bzgl. 208 Ansätzen nicht zu beanstanden. Diese Leistung sei bis einschließlich des Quartals 1/00 unter der GNR 4216 EBM abrechenbar. Zum 1. April 2000 sei diese Leistung im EBM gestrichen worden. Sie sei daher keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung mehr. Damit sei auch eine Abrechnung dieser Untersuchungsleistung gegenüber der Beklagten nicht mehr möglich, dies gelte auch als "ähnliche Untersuchung" unter der GNR 4225 EBM, denn mit der GNR 4225 könnten nur im strengen Sinne quantitative Bindungsanalysen abgerechnet werden, nicht aber gestuft qualitative oder sogenannte semiquantitative Hormonbestimmungen (mit Hinweis auf Wezel/Liebold, Handkommentar BM-Ä E-GO und GO-Ä, Stand Juli 2004, Seite 9 O-89 bzw. O-90). In Übereinstimmung mit Dr. St. gehe auch das SG weiter davon aus, dass nach der herrschenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung zudem keine Indikation mit einiger klinischer Relevanz bestehe, die durch die Bestimmung von Östriol gegenüber derjenigen von Östradiol und gegebenenfalls von Östron eine zusätzliche Aussage im Rahmen der von den Klägern in der Widerspruchsbegründung angegebenen gynäkologischen Endokrinologie (z. B. als Indiz für das Vorliegen einer Tumorerkrankung) ermögliche. Schließlich sei auch die Streichung der GNR 4482 EM neben dem Ansatz der GNR 128 EBM nicht zu beanstanden. In dem Zusammenhang habe zutreffend Dr. St. darauf verwiesen, dass ein Vergleich der GNR 128 EBM (Mutterschaftsvorsorgeleistung) und der GNR 4480 EBM (Nachweis der Blutgruppenmerkmale A (ggfls. einschließlich der Untergruppe) B, 0 und Rh - Faktor D, einschließlich der Serumeigenschaften) - unter dieser Gebührennummer sei die in GNR 128 EBM beschriebene Leistung kurativ abzurechen - ergebe, dass beide Gebührennummern die komplette Bestimmung der Blutgruppe (A, B oder 0) und des Rh-Faktors D entsprechend den "Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) vom Juli 2000" beschrieben. Das bedeute, dass die Abrechnung dieser Leistung damit abgeschlossen sei. Die Bestimmung der A-Untergruppen sei insoweit nicht zwingend vorgeschrieben. Sie werde in GNR 4480 unter der Bezeichnung "ggfls. einschließlich der Untergruppen" als mögliche Untersuchungserweiterung ohne zusätzliche Abrechenbarkeit angegeben. Die Bestimmung der A-Untergruppen sei daher bereits Bestandteil der Gesamtleistung "Bestimmung der Blutgruppe" im Sinne der GNR 128 EBM. Im Übrigen erfülle die Bestimmung der A-Untergruppen-Merkmale auch nicht den Leistungsinhalt der GNR 4482 EBM, denn diese GNR sei zur Abrechnung der Bestimmung weiterer Blutgruppenmerkmale, die nicht zum A-B-0 System gehörten, vorgesehen, wie sich einerseits aus einem Vergleich der Leistungslegenden der GNR 4480 und 4482 EBM sowie andererseits aus der Aufzählung in der GNR 4482 EBM ("z.B. Rh-Merkmale, Lewis, M, N ") ergebe. Eine Leistung sei jedoch nach den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil A 1 Satz 1 EBM nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden sei. Mit der Bestimmung der A-Untergruppen-Merkmale sei der Leistungsinhalt der GNR 4482 EBM indes nicht erfüllt. Die Beklagte habe daher auch insoweit zu Recht die Streichungen vorgenommen. Insgesamt seien daher die von der Beklagten vorgenommenen Honorarkürzungen nicht zu beanstanden. Ohne Erfolg würden sich im Übrigen die Kläger auch gegen die Verwertung der gutachterlichen Stellungnahmen von Dr. St. wenden. Denn dessen Ausführungen habe sowohl die Beklagte im Rahmen des Urkundenbeweises (§ 20 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - §§ 415 ff. ZPO) als auch das erkennende Gericht verwerten dürfen. Es handele sich bei diesen gutachterlichen Stellungnahmen nicht um einen bloßen qualifizierten Beteiligtenvortrag, denn Dr. St. sei nicht Angestellter der Beklagten bzw. deren Rechtsvorgängerin und auch nicht Teil des vorliegenden Rechtsstreits. Allein der Umstand, dass die Beklagte Dr. St. als Gutachter ausgewählt und dessen Leistung auch vergütet habe, stehe der Verwertung seiner Stellungnahme auch im vorliegenden Rechtsstreit nicht entgegen (mit Hinweis auf weitere BSG - Rechtsprechung).

Die Kläger haben gegen das ihrer Bevollmächtigten mit Empfangsbekenntnis am 6. Februar 2007 zugestellte Urteil am 5. März 2007 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht die Bevollmächtigte zum Einen hinsichtlich der Verwertung des Gutachtens von Dr. St. geltend, das SG verkenne, dass Dr. St. Laborarzt in unmittelbarer Nähe der Kläger sei und daher bereits durch die räumliche Nähe (Entfernung 7,2 km) ein Konkurrenzverhältnis vorliege. Dies rechtfertige die Annahme der Befangenheit, sodass die Objektivität des Gutachters Dr. St. zu bezweifeln sei. Des Weiteren handele es sich um ein von der Beklagtenseite bezahltes Auftragsgutachten, sodass es lediglich als Parteivortrag gewertet werden könnte. Schlussendlich fehle dem Gutachten auch die wissenschaftliche Fundiertheit, da es vielfach nur die subjektive Meinung von Dr. St. wiedergebe. In der Sache selbst macht die Bevollmächtigte noch geltend, hinsichtlich der Umwandlung der GNR 4123 bzw. 4129 EBM in die GNR 4084, 4076, 4077, 4087, 4083, 4072 und 4075 sei darauf zu verweisen, dass die Kläger hier die ICP-MS als Untersuchungsmethode zur Bestimmung von Elementen angewandt hätten, da dies erforderlich sei, da bestimmte pathologische Werte - geringe, aber chronische toxische Belastungen bzw. ein Mangel an Spurenelementen - mittels Atomabsorbtionsspektrometrie (AAS) nicht gemessen werden könnten. Um allerdings die Grenze zwischen einer normalen und bereits toxischen Belastung bzw. einem Mangel an Spurenelementen überhaupt feststellen zu können, müsse zunächst die Obergrenze des Normbereichs ermittelt werden. Die AAS sei jedoch nicht empfindlich genug, um diese Obergrenze des Normbereichs als Grenze zwischen pathologischen und nichtpathologischen Messwert bestimmen zu können. Vielmehr sei die Nachweisgrenze der AAS, das bedeute die Mindestkonzentration, die bei der AAS ein Mess-Signal auslöse, höher als die Obergrenze des Normbereichs, welche nur mittels ICP-MS ermittelt werden könne. Im Hinblick auf die Bestimmung von Quecksilber, Cadmium, Arsen, Aluminium, Blei und Zinn sei die ICP-MS bei der Elementenbestimmung somit zwingend erforderlich, um unterhalb der Nachweisgrenze der AAS liegende pathologische, aber auf eine chronische Belastung hindeutende Werte bemessen zu können. Dasselbe gelte für die Messung des Spurenelementes Mangan. Ein Manganmangel sei mittels AAS nicht zuverlässig erkennbar. Im Übrigen werde zwar im vorliegenden Fall der Elementanalytik für den gesetzlich Versicherten die AAS-Methode für ausreichend gehalten, obwohl gerade der Bereich zwischen dem Nachweisbereich der AAS und der niedrigeren Obergrenze des Normbereichs mittels dieser Methode gar nicht festgestellt werden könne. Insofern werde dem Patienten diese Methode mittels ICP-MS zur Ermittlung chronisch toxischer Belastung im Grenzbereich dauerhaft vorenthalten, sodass eine ausreichende Versorgung nicht gewährleistet sein könne. Ergänzend sei auch noch auf das Urteil des BSG über den Off-Label-Use von Arzneimitteln (B 1 KR 37/00 R - Urteil vom 19. März 2002) verwiesen. Diese Rechtsprechung könne auch auf den vorliegenden Sachverhalt übertragen werden. Die die Diagnostik veranlassenden Erkrankungen seien schwerwiegend und beeinträchtigten die Lebensqualität der Patienten nachhaltig. Zur ICP - MS - Methode gebe es keine verlässliche Alternative. Unter Wissenschaftlern bestehe Einigkeit über die Verlässlichkeit der ICP-MS-Methode im Rahmen der Elementanalytik und es bestehe begründete Aussicht, dass sich diese Methode auf Dauer durchsetzen werde. Hierbei sei gleichzeitig auf den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 22. Januar 2004 verwiesen, in dem die Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V festgelegt worden sei. Toxische Belastungen von Patienten könnten zu chronischen Krankheiten führen. Insgesamt werde damit deutlich, dass es sich bei der Heranziehung der ICP-MS-Methode und damit einhergehende Abrechnungen nach den GNR 4129 bzw. 4123 EBM um eine verfassungskonforme Leistungserweiterung handele. Hinsichtlich der Streichung der GNR 4482 EBM neben dem Ansatz der GNR 128 EBM verkenne das SG bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der GNR 128 mit der GNR 4480, dass gar keine Berechnung der beiden Gebührenpositionen nebeneinander erfolgt sei. Es sei lediglich eine Berechnung der GNR 128 EBM sowie 4482 EBM erfolgt, wobei die Nummer 128 gerade nicht die Bestimmung der A-Untergruppen einschließe. Der Vollständigkeit halber sei auch darauf hingewiesen, dass der Nachweis der Blutgruppenmerkmale nach Maßgabe der GNR 4480 mit einem Festbetrag vergütet werde und der Wert der GNR 128 EBM in Punkten bestimmt werde.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 26. Januar 2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19. April 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Februar 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die gestrichenen Leistungen nachzuvergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Ergänzend führt sie aus, zunächst werde hinsichtlich der Verwertung des Gutachtens von Dr. St. auf die Ausführungen des SG verwiesen. Nach den einschlägigen Vorschriften der ZPO finde die Ablehnung wegen Besorgnis der Befangenheit dann statt, wenn ein Grund vorliege, der geeignet sei, Misstrauen gegen die Unparteilichkeit eines Sachverständigen zu rechtfertigen. Ein derartiger Grund sei nicht ersichtlich. Insbesondere könne die Behauptung einer angeblichen Konkurrenzsituation keinen solchen Ablehnungsgrund darstellen. Aus dem Gutachten sei nicht ersichtlich, dass Dr. St. dieses einseitig zu Lasten der Kläger, um sich einen Vorteil zu verschaffen, erstellt habe. Vielmehr sei ein solcher angeblicher Vorteil nicht nachvollziehbar. Dr. St. habe in seinem Gutachten die Abrechnung diverser GNR beurteilt. Indem er diese in der Regel verneint habe, ergebe sich für ihn daraus kein Vorteil, da auch er diese GNR in seiner eigenen Abrechnung nicht zum Ansatz bringen könne. In der Sache selbst verweist die Beklagte darauf, dass es sich hinsichtlich der Umwandlungen der GNR 4123 bzw. 4129 EBM jeweils um einzelne chemische Elemente (Metalle) handele, die zu einem Katalog gehörten, der die Bestimmung von einzelnen Elementen beinhalte. Bei diesen Vorschriften handele es sich insoweit um die vorrangigen Spezialbestimmungen. Der erkennende Senat habe dies hinsichtlich der Bestimmung von Quecksilber bereits entschieden (Hinweis auf Beschluss vom 24. Oktober 2003 - L 5 KA 623/03 -). Dies habe das BSG bestätigt (B 6 KA 118/03 B). Diese Rechtsprechung sei auch für die übrigen Bestimmungen von Blei, Cadmium, Zinn, Mangan, Arsen, Aluminium gültig. Somit seien für diese Elemente ausschließlich die GNR 4076, 4077, 4087, 4083, 4072, 4075 EBM ansetzbar. Maßgeblich für die Auslegung des EBM sei nach der ständigen Rechtsprechung des BSG in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegende. Ausdehnende Auslegungen und Analogien seien unzulässig. Es sei im weiteren nicht ersichtlich, inwieweit die Rechtsprechung des BSG zum Off-Label-Use von Arzneimitteln Anwendung finden solle. Zum Einen gehe es hier nicht um die Verordnung von Arzneimitteln und zum Anderen existieren zur Bestimmung der vorgenannten chemischen Elemente entsprechende GNR im EBM, die als vorrangige Spezialbestimmungen einschlägig seien. Ebenso wenig erschließe sich der Beklagten, inwieweit die Heranziehung der sogenannten "Chroniker-Regelung" gem. § 62 SGB V zur Rechtsfindung beitragen sollte. Diese Regelung gelte ausschließlich für Patientenzuzahlungen und stehe nicht im Zusammenhang mit den nach dem EBM abrechnungsfähigen Leistungen. Außerdem werde darauf verwiesen, dass § 62 SGB V mit Wirkung zum 1. April 2004 neu gefasst worden sei und der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses ebenfalls vom 22. Januar 2004 datiere, also zum Zeitpunkt des hier strittigen Quartals 4/00 noch keine Bedeutung hatte. Die GNR 4482 EBM sei im Übrigen zusätzlich zur GNR 128 EBM abgerechnet worden. Die Ausführungen des SG seien insoweit nicht zu beanstanden. Insbesondere könnten die Ausführungen der Kläger, auf Grund der unterschiedlichen Vergütungen zweier Leistungen sei eine Vergleichbarkeit nicht gegeben, nicht durchgreifen. Entscheidend könne insoweit ausschließlich der Wortlaut der Leistungslegende sein. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

I.

Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist nicht gegeben. Der Beschwerdewert von 500,- EUR nach der hier noch anzuwendenden, bis zum 31. März 2008 geltenden alten Fassung ist überschritten. Im Streit stehen Honorarkürzungen in Höhe von 23.249,67 EUR.

II.

Die Berufung ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen. Die von der Beklagten vorgenommenen Umwandlungen bzw. Streichungen sind rechtmäßig.

Das SG hat unter Darstellung der hier maßgeblichen Rechtsgrundlagen (§§ 45 BMV-Ä , 34 EKV-Ä, §§ 82, 85 SGB V sowie des HVM der damaligen KV Nordbaden in nicht zu beanstandender Weise und zutreffend die Umwandlungen bzw. Streichungen der Gebührenansätze der Kläger durch die Beklagte bestätigt und die Klage abgewiesen. Es wird insoweit von einer Darstellung der Entscheidungsgründe gem. § 153 Abs. 2 SGG abgesehen.

Ergänzend ist hinsichtlich des Vortrags im Berufungsvefahren folgendes noch anzumerken: 1. Soweit die Kläger sich gegen die Verwendung der gutachterlichen Stellungnahmen von Dr. St. wenden, hat bereits das SG zutreffend darauf verwiesen, dass dieses sehr wohl im Wege des Urkundenbeweises hier verwendet werden konnte. Soweit im Übrigen von Klägerseite hier die Besorgnis der Befangenheit geltend gemacht wird, ist darauf hinzuweisen, dass ein möglicher Befangenheitsantrag spätestens nach Vorlage des Gutachtens von Dr. St. hätte erfolgen müssen. Dies ist - soweit den Akten zu entnehmen - nicht geschehen. Im Übrigen stellt allein der Umstand, dass es sich bei Dr. St. ebenfalls um einen niedergelassenen Laborarzt handelt, keinen Befangenheitsgrund dar. Hier hätte vielmehr - wie von der Beklagten auch zutreffend angesprochen - ein objektiv vernünftiger Grund gegeben und glaubhaft gemacht werden müssen, der die Kläger von ihrem Standpunkt aus vernünftigerweise befürchten lassen müsse, der Sachverständige werde nicht unparteilich und sachlich ein entsprechendes Gutachten abgeben. Außer der Behauptung, allein auf Grund des "Konkurrenzverhältnisses" zwischen den Klägern und Dr. St. liege Befangenheit vor, ist jedoch von Klägerseite kein konkreter Umstand, der die Besorgnis der Befangenheit begründen könnte, dar getan worden.

2. Hinsichtlich der Umwandlungen der GNR 4123 bzw. 4129 EBM in die GNR 4084, 4076, 4077, 4087, 4083, 4072 und 4075 EBM bleibt nur darauf nochmals zu verweisen, dass der Senat bereits in seinem Beschluss vom 24. Oktober 2003 (L 5 KA 623/03), bestätigt durch Beschluss des BSG vom 10. März 2004, mit dem die Nichtzulassungsbeschwerde der Kläger als unzulässig verworfen wurde (- B 6 KA 118/03 B -) entschieden hat, dass es sich hier bei den Nummer 4068 ff. um vorrangige Spezialbestimmungen handelt und danach die Elemente (Metalle) ausschließlich mittels Atomabsorption quantitativ physikalisch zu bestimmen sind.

In der mündlichen Verhandlung des Senats hat sich in diesem Zusammenhang ergeben, dass die Kläger in ihrem Labor ein Gerät zur Durchführung der quantitativen physikalischen Bestimmung von Elementen mittels Atomabsorption überhaupt nicht vorhalten, sondern alle Untersuchungen mit der ihres Erachtens besser geeigneten Methode mittels ICP/MS durchführen. Dies ist ihre eigene technische und unternehmerische Entscheidung. Die Kläger verkennen in diesem Zusammenhang allerdings, dass sie dann nicht einfach die ihnen dadurch entstehenden höheren Kosten durch den Ansatz von hoch vergüteten Gebührenziffern ausgleichen können. Für die Vergütung ist allein von der in GNR 4068 bis 4087 EBM zum Ausdruck kommenden Auffassung des Bewertungsausschusses auszugehen, dass die Bestimmung der entsprechenden Elemente mittels Atomabsorption das für diese Analyse ausreichende und zugleich wirtschaftliche Verfahren ist. Als Spezialregelungen gehen diese GNR deswegen anderen Gebührenpositionen des EBM vor.

Auch für den Senat erschließt sich in dem Zusammenhang im Übrigen nicht, inwieweit die Rechtsprechung des BSG zum Off-Label-Use von Arzneimitteln hier Anwendung finden könnte. Im vorliegenden Fall geht es nicht um das zur-Verfügung-stellen bestimmter Arzneimittel, sondern um die Abrechnung bestimmter Laborleistungen, die im EBM eindeutig geregelt sind. Im Übrigen ist nach wie vor auch im zwischenzeitlich maßgeblichen EBM 2000plus in der Fassung vom 1. April 2007 weiterhin die quantitative physikalische Bestimmung von Elementen mittels Atomabsorption in den Nummern 32265 ff. vorgesehen. Im Übrigen ist bezüglich des Hinweises auf die Chroniker-Regelung nach § 62 SGB V nochmals darauf zu verweisen, das diese ohnehin erst zum 22. Januar 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen wurde und für das hier streitige Quartal schon vor dem Hintergrund keinerlei Bedeutung haben kann.

3. Soweit von Klägerseite geltend gemacht wird, das SG habe bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der GNR 128 mit der GNR 4480 übersehen, dass gar keine Berechnung der beiden Gebührenpositionen nebeneinander erfolgt sei, vielmehr lediglich eine Berechnung der GNR 128 EBM sowie der GNR 4482 EBM erfolgt sei, wobei die GNR 128 gerade nicht die Bestimmung der A - Untergruppen einschließe, greift dieser Einwand ebenfalls nicht durch. Es ist darauf hinzuweisen, dass auch das SG nicht davon ausgegangen ist, dass die Kläger parallel die GNR 4480 neben der GNR 128 EBM abgerechnet haben. Vielmehr hat das SG lediglich darauf verwiesen, dass ein Vergleich der GNR 128 EBM mit der GNR 4480 zeige, dass beide Gebührennummern die komplette Bestimmung der Blutgruppe (A, B oder 0) und des Resusfaktors D entsprechend den "Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) vom Juli 2000" beschreiben würden, die Abrechnung dieser Leistung damit abgeschlossen sei. Die Bestimmung der A-Untergruppen ist insoweit nicht zwingend vorgeschrieben. Sie wird in der GNR 4480 EBM (im Unterschied zu GNR 128 EBM) unter Bezeichnung "ggfls. einschließlich der Untergruppen" als mögliche Untersuchungserweiterung ohne zusätzliche Abrechenbarkeit allerdings angegeben. Die Bestimmung der A-Untergruppen ist deshalb bereits Bestandteil der Gesamtleistung "Bestimmung der Blutgruppe im Sinne der GNR 128 EBM". Gerade die Bestimmung der A - Untergruppen - Merkmale wird nicht vom Leistungsinhalt der GNR 4482 EBM erfasst, denn diese GNR ist zur Abrechnung der Bestimmung weiterer Blutgruppenmerkmale, die nicht zum A - B - 0 - System gehören, vorgesehen. Aus diesem Grund kann neben der GNR 128 EBM von den Klägern nicht, wenn sie die A-Untergruppen ergänzend festgestellt haben, noch zusätzlich die GNR 4482 EBM abgerechnet werden.

Im Ergebnis hat daher die Beklagte in nicht zu beanstandender Weise die Streichungen bzw. Umwandlungen der von den Klägern streitigen abgerechneten GNR vorgenommen und das Honorar für das streitige Quartal 4/00 gekürzt.

Aus diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.

Der Streitwert war in Höhe in der noch streitigen Kürzungen mit 23.249,67 EUR festzusetzen.