L 5 KA 2826/07

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. Februar 2007 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtszüge.

Der Streitwert wird auf 49.213,62 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten steht die (teilweise) Aufhebung der Gesamthonorarabrechnungsbescheide des Klägers für die Quartale 4/00 bis 2/01 wegen der nicht genehmigten Beschäftigung von (Weiterbildungs-)Assistenten und die darauf beruhende Honorarrückforderung im Streit.

Der Kläger ist seit vielen Jahren als Arzt für Allgemeinmedizin in Beuren niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er führt die Zusatzbezeichnungen "Naturheilverfahren", "Balneologie und medizinische Klimatologie" und "Chirotherapie".

Der (damalige) Zulassungsausschuss für Ärzte im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Nordwürttemberg erteilte dem Kläger mit Beschluss vom 25. März 1999 die widerrufliche Genehmigung, ab dem 1. April 1999 Dr. G., praktische Ärztin mit der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Naturheilverfahren", als angestellte Ärztin in Halbtagstätigkeit zu beschäftigen (Bl. 2/6 Verwaltungsakte - VA - Band I). Diese Anstellung von Dr. G. endete am 22. November 2000. Mit Beschluss vom 22. November 2000 (Bl. 7/8 VA Bd. I) stellte daraufhin der Zulassungsausschuss u. a. fest, dass die dem Kläger erteilte Genehmigung zur Beschäftigung von Dr. G. mit Wirkung vom 22. November 2000 geendet habe. Dr. G. war in der Folgezeit noch bis zum 30. September 2001 ca. vier Stunden wöchentlich in der Praxis des Klägers tätig.

Ab 1. Oktober 2000 war des Weiteren die Ärztin Dr. Pf. in der Praxis des Klägers (als Assistenzärztin, siehe Erklärung des Klägers vom 17. Juli 2001 - Bl. 9 VA I - und vom 16. September 2001 - Bl. 13/14 VA I) tätig gewesen, um die Zusatzbezeichnung "Naturheilverfahren" und "Balneologie und medizinische Klimatologie" zu erwerben. Diese Mitarbeit von Dr. Pf. endete am 30. September 2001. Eine Genehmigung war von Seiten der damaligen Kassenärztlichen Vereinigung Nordwürttemberg (KV), Rechtsvorgängerin der Beklagten, mangels eines entsprechenden vorangegangenen Antrags nicht erteilt worden.

Nachdem die KV anlässlich des am 16. Juli 2001 gestellten Antrages von Dr. Pf. auf Eintragung in das Arztregister der KV von den Tätigkeiten der Dres. G. und Pf. in der Praxis des Klägers erfahren hatte, hob sie mit Aufhebungs- und Erstattungsbescheiden vom 10. Oktober 2001 (Bl. 15/18 VA I) bzw. 23. Oktober 2001 (Bl. 19/20 VA I) die Honorarfestsetzungsbescheide für die Quartale 4/00 bis 1/01 sowie für das Quartal 2/01 auf und verpflichtete den Kläger, einen Betrag in Höhe von insgesamt 103.631 DM (66.833 DM für die Quartale 4/00 und 1/01 sowie 36.798 DM für das Quartal 2/01) nebst 4 % Zinsen ab Rechtsbeständigkeit des Bescheides zu erstatten. Zur Begründung führte die KV im Wesentlichen aus, der Kläger habe in diesen Quartalen Leistungen abgerechnet, die dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung nicht entsprächen. Nicht persönlich erbrachte Leistungen dürften nicht abgerechnet werden. Erfolge dies dennoch, liege eine Falschabrechnung vor. Sowohl Dr. G. als auch Dr. Pf. seien in diesen Quartalen ohne Genehmigung als Assistentinnen des Klägers beschäftigt worden. Der Kläger habe hier zumindest grob fahrlässig falsch abgerechnet, die Genehmigungspflichtigkeit der Assistentinnentätigkeit hätte ihm zumindest bekannt sein müssen. Aufgrund dessen sei es zum Wegfall der Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung aller geltend gemachten Leistungen gekommen und damit die Aufhebung des Honorarbescheides rechtens und sei es auch zulässig, den Honoraranspruch im Wege einer Schätzung und gegebenenfalls Hochrechnung neu festzusetzen. Hinsichtlich der Berechnung der konkreten Erstattungsforderungen wird insoweit auf den Inhalt der Bescheide vom 10. Oktober 2001 und 23. Oktober 2001 Bezug genommen.

Gegen diese Bescheide hat der Kläger jeweils Widerspruch eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen vorgetragen, selbst wenn man den Ansatz der Beklagten akzeptieren wolle, so seien die Umsatzanteile der Dres. G. und Pf. nicht aus dem ausbezahlten DM-Umsatz, sondern aus der abgerechneten Gesamtpunktzahl heraus zu rechnen. Zum anderen könne der Kläger die in den Bescheiden angegebenen Umsatzzahlen nicht nachvollziehen. Schließlich sei auch zu berücksichtigen, dass Dr. G. in den streitgegenständlichen Quartalen aufgrund ihrer halbtägigen Mitarbeit nicht einen Umsatzanteil von 4 % erreicht habe. Außerdem sei zu berücksichtigen, dass der Kläger ohnehin schon in einem Umfang von 16,5 % bezüglich der von ihm angeforderten Punktzahl eine Kürzung aufgrund von Budgetüberschreitungen habe hinnehmen müssen und wenn nunmehr nicht auf der Basis der angeforderten Gesamtpunktzahl, sondern des tatsächlichen DM-Umsatzes eine nochmalige Kürzung erfolge, werde der Kläger doppelt bestraft.

Der Vorstand der KV hat in seiner Sitzung am 1. Oktober 2002 hinsichtlich der Widersprüche des Klägers folgenden Beschluss gefasst (Widerspruchsbescheid vom 7. Oktober 2002 - Bl. 11/13 VA II):

1. Der Rückforderungsbetrag für die Quartale 4/00 bis 2/01 wird auf insgesamt 49.213,62 EUR festgesetzt.

2. Die Rückzahlung erfolgt in vier Raten. Erste Rate 13.213,62 EUR Zweite bis vierte Rate jeweils 12.000,00 EUR

3. Die Verrechnung erfolgt mit der jeweiligen Honorarabrechnung, beginnend mit dem Quartal 3/02.

4. Im Übrigen wird den Widersprüchen nicht stattgegeben.

Zur Begründung führte die KV im Wesentlichen aus, die Aufhebung der Honorarbescheide und die Neufestsetzung des Honorars für die Quartale 4/00 bis 2/01 sei dem Grunde nach nicht zu beanstanden. Hinsichtlich der Höhe des zu erstattenden Betrages sei allerdings festzustellen, dass bei der Berechnung der Rückforderungsbeträge von einer Tätigkeit von Dr. G. von einem Tag pro Woche ausgegangen worden sei. Tatsächlich sei sie nur einen halben Tag pro Woche in der Praxis tätig gewesen. Insofern reduziere sich der ursprünglich ermittelte Anteil von Dr. G. am Praxisumsatz von 1 % auf 0,5 % im Quartal 4/00 und von jeweils 4 % auf 2 % in den Quartalen 1/01 und 2/01. Darüber hinaus sei zu berücksichtigen, dass Dr. G. in den Quartalen 1/01 und 2/01 jeweils einen Tag Praxisvertretung für den Kläger ausgeübt habe. Infolge dessen verringere sich der festgesetzte Rückforderungsbetrag von insgesamt 52.985,69 EUR auf nunmehr 49.213,62 EUR.

Hiergegen hat der Kläger am 8. November 2002 Klage vor dem Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben (Az. S 10 KA 5365/02, nach einem Ruhen des Verfahrens fortgesetzt unter S 10 KA 2587/06). Dem war ein Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes (S 10 KA 1562/02 ER) vorausgegangen, in dem das SG mit Beschluss vom 17. Mai 2002 die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs bzw. der Klage angeordnet hatte.

Im Klageverfahren wurde von den Bevollmächtigten zur Begründung auf das Vorbringen im Eilverfahren Bezug genommen, wo im Wesentlichen vorgetragen worden war, die streitigen Bescheide seien schon dem Grunde nach rechtswidrig, da entgegen der Ansicht der Beklagten die Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung weder auf einem grob fahrlässigen noch vorsätzlichen Verhalten beruhe. Dr. Pf. sei beim Kläger nicht als echte Weiterbildungsassistentin tätig gewesen, die von der Beklagten hätte genehmigt werden müssen. Dies ergebe sich aufgrund der Besonderheiten der Weiterbildung im Bereich "Balneologie und medizinische Klimatologie". Ihm könne ein grob fahrlässiges Verhalten hier nicht vorgeworfen werden, insbesondere wenn man auch berücksichtige, dass er in seinem Schreiben vom 23. Februar 2001 (Bl. 88 VA I) an die Beklagte ausdrücklich darauf hingewiesen habe, dass er augenblicklich eine Weiterbildungsassistentin habe. Dieses Schreiben sei überdies als Antrag auf Genehmigung der Tätigkeit von Dr. Pf. aufzufassen, der von der Beklagten - rechtswidriger Weise - nicht beschieden worden sei. Dr. Pf. sei überdies grundsätzlich genehmigungsfähig gewesen. Unabhängig davon sei auch die Berechnung der Erstattungsforderungen unrichtig. U. a. sei es auch aufgrund der Tatsache, dass Patienten seine Praxis und nicht seine Assistentin aufsuchen würden, schon nicht richtig, ausgehend von einem Leistungsvolumen von ca. 20 % bei einem Assistenten gleichzeitig darauf zu schließen, dass auch 20 % der Fallzahlen insgesamt durch die Assistenten bedingt seien. Vielmehr habe sich durch die Mitarbeit von Dr. Pf. am Patientenzustrom zu seiner Praxis überhaupt nichts verändert.

Die Beklagte ist dem entgegen getreten und hat ebenfalls unter Bezug auf ihre Ausführungen im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes darauf verwiesen, dass sich hinsichtlich Dr. Pf. aus vorangegangenen Beantragungen von Weiterbildungsgenehmigungen ergebe, dass dem Kläger bekannt gewesen sei, dass für den Erwerb der Zusatzbezeichnung "Naturheilverfahren" Weiterbildungsassistentengenehmigungen zugrunde zu legen seien. Nachdem der Kläger schon eine Vielzahl von Assistentenanträgen gestellt und Assistentengenehmigungen erhalten habe, sei ihm klar gewesen, dass eine Assistentengenehmigung an die Person des Assistenten gebunden sei. Gerade über die Person des Assistenten schweige jedoch sein Schreiben vom 23. Februar 2001. Es könne deswegen auch keinesfalls als ein wie auch immer gearteter Antrag gewertet werden. Ergänzend hat die Beklagte weiter ausgeführt, ob Dr. Pf. im Sinne der Weiterbildungsordnung einer Genehmigung bedurft hätte, sei nicht entscheidend. Die hier streitigen Aufhebungs- und Erstattungsbescheide seien in einem Verstoß des Klägers gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung begründet. Selbst wenn aufgrund der vom Kläger geschilderten Gründe auf seine Weiterbildungsbefugnis insoweit bei Dr. Pf. hätte verzichtet werden können, seien deshalb lediglich die Voraussetzungen nach § 3 der Assistenten-Richtlinien entfallen, nicht jedoch die von § 4. Hiernach sei vom Vertragsarzt unter Angabe des Beschäftigungszwecks der Antrag in angemessener Zeit vor dem geplanten Beschäftigungsbeginn zu stellen. Der Grund für diesen Genehmigungsvorbehalt bestehe gerade nicht in der Prüfung, ob die Weiterbildung in Übereinstimmung mit einer bestehenden Weiterbildungsbefugnis erfolge. Dies sei die Funktion von § 3 der Assistenten-Richtlinien. § 4 bezwecke hingegen die Einbeziehung der Leistungen des Assistenten in die Abrechnung des Vertragsarztes. Daher hätte die Genehmigung der Beschäftigung von Dr. Pf. bei der Beklagten eingeholt werden müssen, woran es fehle. Dieses Unterlassen sei auch als grob fahrlässig zu bewerten, da der Kläger bereits mehrere Weiterbildungsassistenten beschäftigt hatte, und ihm somit das Genehmigungserfordernis bekannt gewesen sei. Im Übrigen gingen auch die Einwendungen des Klägers gegen die Berechnung der Rückforderung fehl.

Das SG hat mit Urteil vom 14. Februar 2007 der Klage stattgegeben und die Bescheide der Beklagten vom 10. Oktober 2001 und 23. Oktober 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Oktober 2002 aufgehoben. Das SG hat hierbei unter Darstellung der anzuwendenden gesetzlichen Regelungen in § 45 Abs. 2 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) und des § 34 Abs. 4 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) in der hier jeweils maßgeblichen Fassung zunächst darauf verwiesen, dass die Gesamthonorarabrechnungsbescheide für die hier streitigen Quartale teilweise rechtswidrig seien, da der Kläger bei seinen Gesamthonorarabrechnungen gegen den sich aus § 15 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 1 Satz 1 EKV-Ä ergebenden Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung verstoßen habe. Das SG hat im Weiteren festgestellt, dass nach seiner Überzeugung davon auszugehen sei, dass Dr. G. im hier maßgeblichen Zeitraum, abgesehen vom 27. Februar und 7. März 2001, bei denen es sich um eine tatsächliche zulässige Praxisvertretung gehandelt habe, in der klägerischen Praxis im Übrigen in einem Umfang von vier Stunden wöchentlich tätig gewesen sei, ohne dass eine entsprechende Genehmigung seitens der KV vorgelegen habe. Des Weiteren sei auch Dr. Pf. in der Zeit vom 1. Oktober 2000 bis 30. September 2001 in der Praxis des Klägers tätig gewesen, um die Zusatzbezeichnung "Naturheilverfahren" und "Balneologie und medizinische Klimatologie" erhalten zu können. Zwar habe es für den Erwerb der Zusatzbezeichnung "Balneologie und medizinische Klimatologie" anders als bei der Zusatzbezeichnung "Naturheilverfahren" nicht einer Weiterbildungsbefugnis gemäß § 7 Abs. 1 Weiterbildungsordnung (WBO 1995) bedurft. Unabhängig davon habe aber der Kläger vorliegend die nach den Assistenten-Richtlinien erforderliche Genehmigung für Dr. Pf. - aus welchen Gründen auch immer - nicht beantragt. Damit sei die Beschäftigung von Dr. Pf. in der Zeit vom 1. Oktober 2000 bis 30. September 2001 ohne entsprechende Genehmigung erfolgt. Entgegen der Ansicht des Klägers könne auch nicht sein Schreiben vom 23. Februar 2001 als Antrag auf Erteilung der Genehmigung von Dr. Pf. als Assistentin angesehen werden. Ganz abgesehen davon, dass der "Antrag" erst ab Eingang bei der Beklagten Wirkung entfalten könne, sei diesem Schreiben auch überhaupt nicht zu entnehmen, dass es sich hierbei um einen Genehmigungsantrag handeln solle, zumal auch keine konkrete Person genannt sei. Im weiteren allerdings hat das SG die Auffassung vertreten, dass die Unrichtigkeit der Gesamthonorarabrechnung des Klägers aufgrund des Verstoßes gegen die persönliche Leistungserbringung und die damit zusammenhängenden fehlenden Genehmigungen für Dr. G. und Dr. Pf. hier nicht zur (teilweisen) Aufhebung der darauf beruhenden Gesamthonorarabrechnungsbescheide führe und auch nicht zur Rückforderung ausgezahlten Gesamthonorars. Die ordnungsgemäß erstellte Abrechnungs-Sammelerklärung sei eine eigenständige Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs. Erweise sich die Erklärung in einzelnen Fällen als falsch, weil Leistungen abgerechnet worden seien, die nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht worden seien, so erfülle sie ihre Garantiewirkung nicht mehr, es sei denn, es läge lediglich ein Fall schlichten Versehens vor. Leichte Fahrlässigkeit auf Seiten des Arztes oder des von ihm beauftragten Personals reiche also nicht für die Berechtigung der Beklagten aus, den Honorarbescheid aufzuheben und das Honorar gegebenenfalls neu festzusetzen. Beruhten unrichtige Angaben auf einem Behandlungsausweis bzw. in der Honorarabrechnung auf einem schlichten Versehen, so beeinträchtige dies nicht die grundsätzliche Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung und berechtige lediglich zur rechnerischen und sachlichen Richtigstellung der Honorarberechnung hinsichtlich dieser Abrechnungsfehler. Konkret sei dem Kläger keine grobe Fahrlässigkeit hinsichtlich der Unrichtigkeit seiner Gesamthonorarabrechnungen in den streitigen Quartalen vorzuwerfen. Er habe zwar versäumt, für Dr. Pf. einen Genehmigungsantrag nach den Assistenten-Richtlinien zu stellen. Trotz dieses Versäumnisses könne jedoch angesichts des Schreibens des Klägers an die Beklagte vom 23. Februar 2001 keine grobe Fahrlässigkeit bezüglich der unterlassenen Antragstellung festgestellt werden. Aus diesem Schreiben werde deutlich, dass der Kläger keinesfalls die Beschäftigung einer nicht genehmigten Assistentin vor der Beklagten habe geheim halten wollen. Vielmehr zeige das Schreiben, dass der Kläger selbstverständlich von der Rechtmäßigkeit der Beschäftigung einer Assistentin im streitigen Zeitraum ausgegangen sei. Auch sei zu berücksichtigen, dass Dr. Pf. ohne Weiteres genehmigungsfähig gewesen wäre. Auch sei dem Schreiben des Klägers vom 16. September 2001 an die KV zu entnehmen, dass er hinsichtlich dieser Zusatzbezeichnung "Balneologie und medizinische Klimatologie" davon ausgegangen sei, eine einjährige, ganztägige Arbeit bei einem Badearzt reiche zum Erwerb der Zusatzbezeichnung aus, ohne dass es hierfür einer entsprechenden Genehmigung bedürfe. Abgesehen von einem schlichten Vergessen sei daher auch für das SG kein vernünftiger Grund erkennbar, der die Unterlassung der Stellung eines Genehmigungsantrages durch den Kläger für Dr. Pf. erklären könne. Dies gelte auch für das Versäumnis des Klägers, die Tätigkeit von Dr. G. in seiner Praxis vom 23. November 2000 bis 30. September 2001 von der KV genehmigen zu lassen. Die Auffassung des Klägers, ein Vertretungsfall liege auch dann vor, wenn er aufgrund der Vorbereitung von Fortbildungen oder auf seine Tätigkeit in der Arzneimittelkommission des Bundesgesundheitsministeriums trotz Anwesenheit in der Praxis zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht zur Verfügung stehe, sei zwar unrichtig, sie beruhe jedoch auf einer unzutreffenden Auslegung der Vertreter-Richtlinien. Ein grob fahrlässiges Verhalten lasse sich auch hinsichtlich Dr. G. daher nicht feststellen.

Die Beklagte hat gegen das ihr mit Empfangsbekenntnis am 14. Mai 2007 zugestellte Urteil am 4. Juni 2007 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie geltend, entgegen der Auffassung des SG habe der Kläger ihrer Einschätzung nach sehr wohl grob fahrlässig die Einholung der Genehmigungen unterlassen. Bezüglich Dr. Pf. sei für den Zeitraum 1. Oktober 2000 bis 30. September 2001 zum Zweck der Erlangung der Zusatzbezeichnungen "Naturheilverfahren" und "Balneologie und medizinische Klimatologie" in der Praxis des Klägers für die Beschäftigung nach § 3 Assistenten-Richtlinien in der damals geltenden Fassung eine Genehmigung erforderlich gewesen. Eine solche sei nicht beantragt worden und folglich auch nicht vorgelegen. Für die Beschäftigung von Dr. G. habe der Kläger eine Genehmigung bis zum 22. November 2000 gehabt. Dr. G. sei jedoch über diesen Zeitpunkt hinaus bis zum 30. September 2001 dort tätig gewesen, ohne dass eine erneute Genehmigung hierfür eingeholt worden sei. Dr. G. sei auch nicht als Vertreterin tätig gewesen. Die Vertreter-Richtlinien führten in § 6 die Anlässe, zu denen eine Vertretung zulässig sei, abschließend auf. Eine Vertretung komme daher nur bei Krankheit und Schwangerschaft, Urlaub, Fortbildung und einer Wehrübung in Betracht. Keiner dieser Sachverhalte habe an diesen Tagen, an denen Dr. G. in der Praxis des Klägers tätig gewesen sei, vorgelegen. Insbesondere sei er in dieser Zeit nicht im Urlaub gewesen, er habe zeitgleich vielmehr selbst Leistungen erbracht und abgerechnet. Der Kläger habe es daher in grob fahrlässiger Weise unterlassen, die Genehmigung für die Beschäftigung von Dr. Pf. als Assistentin einzuholen sowie die Genehmigung für die Beschäftigung von Dr. G. als angestellte Ärztin zu verlängern. Jeder Vertragsarzt sei grundsätzlich zur Kenntnis der einschlägigen Bestimmungen verpflichtet, aus denen sich seine Rechte und Pflichten als Vertragsarzt herleiteten. Hierzu gehörten auch die Regelungen der Assistenz- und Vertreter-Richtlinien und die hierin geregelten Genehmigungsvorbehalte. In der Person des Klägers komme hinzu, dass er regelmäßig Assistenten in seiner Praxis beschäftigt habe, sodass das Genehmigungserfordernis einer solchen Beschäftigung für ihn selbstverständlich gewesen sein musste. Dass er dennoch für die Beschäftigung von Dr. Pf. keine Genehmigung beantragt habe, stelle folglich eine besonders grobe Pflichtwidrigkeit dar. Hieran ändere auch der Umstand nichts, dass die Beschäftigung von Dr. Pf. grundsätzlich genehmigungsfähig gewesen wäre. Auch die Tatsache, dass es lediglich um eine Beschäftigung zur Erlangung einer Zusatzbezeichnung gegangen sei, nachdem die Weiterbildung als Ärztin für Allgemeinmedizin bereits abgeschlossen gewesen sei, mindere den Grad der Fahrlässigkeit des Klägers nicht. Jedwede Einbeziehung Dritter in die Leistungserbringung eines Vertragsarztes bedürfe - abgesehen von einer kurzzeitigen Vertretung - einer Genehmigung. Zu welchem Zweck diese Beschäftigung erfolge, sei hierbei nicht relevant. Die Assistenten-Richtlinien differenzierten nicht nach unterschiedlich abgestuften Genehmigungsgraden. Auch hinsichtlich der Fortsetzung der ärztlichen Tätigkeit von Dr. G. über den genehmigten Zeitraum hinaus treffe den Kläger grobe Fahrlässigkeit. Die Tätigkeit von Dr. G. sei bis zum 22. November 2000 genehmigt gewesen. Der Beendigungszeitpunkt der Genehmigung sei dem Kläger bekannt gewesen. Ihm war damit auch aufgrund der bereits erfolgten Genehmigung bis zum 22. November 2000 bekannt, dass das Genehmigungserfordernis bestand. Dennoch habe er nicht für eine Verlängerung der Genehmigung gesorgt. Wenn er davon ausgegangen sei, sich vertreten lassen zu können, während er selbst zur gleichen Zeit vertragsärztlich tätig gewesen sei, bestehe hierin eine grob fahrlässige Verletzung hinsichtlich der Auslegung der Vertreter-Richtlinien. Damit habe der Kläger gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung verstoßen, dieser Verstoß beruhe auch auf einem grob fahrlässigen Unterlassen des Einholens der für die Beschäftigung einer Assistentin erforderlichen Genehmigung bzw. der Verlängerung der Genehmigung einer angestellten Ärztin. Aus diesen Gründen sei die Beklagte zur sachlich-rechnerischen Honorarkorrektur berechtigt gewesen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. Februar 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. hilfsweise, den Kläger persönlich zur Frage der groben Fahrlässigkeit anzuhören. Er hält die Entscheidung des SG für zutreffend und schließt sich der Argumentation des SG an.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten (2 Bände) sowie die Gerichtsakten des SG (S 10 KA 5365/02 und S 10 KA 2587/06 sowie das Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes S 10 KA 2562/02 ER) und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

I.

Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Im Streit steht die Rückforderung von Honorar in Höhe von 49.213,62 EUR. II.

Die Berufung der Beklagten ist auch begründet. Entgegen der Auffassung des SG hat der Kläger nach Überzeugung des Senates seine Pflichten grob fahrlässig verletzt, weshalb die Beklagte in zutreffender Weise die Honorarbescheide aufgehoben und das Honorar neu festgesetzt hat. Hinsichtlich der hier maßgeblichen Normen, wie auch der Feststellungen zu den Tätigkeiten von Dres. G. und Pf. in der Praxis des Klägers wird auf die insoweit zutreffenden Ausführungen in den Entscheidungsgründen des Urteils des SG Bezug genommen und von einer Darstellung hier abgesehen (§ 153 Abs. 2 SGG).

Soweit allerdings das SG im Weiteren die Auffassung vertritt, dass trotz der auch vom SG festgestellten Verstöße des Klägers gegen die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung (§ 15 BMV-Ä) aufgrund der fehlenden Genehmigungen für eine Tätigkeit als angestellte Ärztin, bezogen auf Dr. G., bzw. als (Weiterbildungs-)Assistentin, bezogen auf Dr. Pf., hätten nicht die Voraussetzungen für eine Aufhebung der Honorarbescheide und teilweise Rückforderung von Honorar bestanden, kann der Senat dem nicht folgen.

Nach Auffassung des Senats hat der Kläger sehr wohl grob fahrlässig gehandelt.

1. Soweit der Kläger zunächst Dr. G. nach Ende der genehmigten Tätigkeit als angestellte Ärztin (nicht wie von ihm vorgetragen als Jobsharing-Partnerin) mit in der Regel vier Stunden pro Woche weiterbeschäftigte, greift die Einlassung des Klägers, er sei davon ausgegangen, es habe sich in diesen Fällen um eine zulässige (nicht genehmigungsbedürftige) Vertretung gehandelt, nicht durch.

Gem. § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV hat der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von 12 Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen (Satz 2). Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen (Satz 4). Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 erfüllt, vertreten lassen (Satz 5).

Gem. § 32 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV bedarf die Beschäftigung von Assistenten gem. § 3 Abs. 3 der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Im übrigen darf gemäß Satz 2 der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen, wenn dies im Rahmen der Aus- und Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt; die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung ist erforderlich. Die Dauer der Beschäftigung ist zu befristen (Satz 3). Die Genehmigung ist zu widerrufen, wenn die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten nicht mehr begründet ist; sie kann widerrufen werden, wenn in der Person des Vertreters oder Assistenten Gründe liegen, welche beim Vertragsarzt zur Entziehung der Zulassung führen können (Satz 4).

Nach § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV darf die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfanges dienen.

Gem. § 5 Abs. 3 Satz 1 der Satzung der Beklagten vom 18. Februar 2004 (in Kraft seit 1. Januar 2005) sind im übrigen die Mitglieder gegen über der KV zur Erfüllung aller Aufgaben verpflichtet, die sich aus Gesetzen, Rechtsverordnungen, Verträgen, Richtlinien und Satzungsnormen ergeben.

In Umsetzung dessen ergibt sich zunächst schon aus Ziffer 5 der Richtlinien der damaligen KV Nordwürttemberg für die Vertretung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit vom 17. Mai 1995 (gültig ab 1. Juni 1995 und auch noch zu der hier streitigen Zeit 2001), dass sofern ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt länger als eine Woche an der Ausübung seiner Praxis verhindert ist, er dies unter Benennung des Vertreters der KV mitzuteilen hat. Aus Ziffer 6 ergibt sich weiter, dass sofern die Vertretung länger als vier Wochen dauert, außerdem die Verhinderungsgründe der KV mitzuteilen sind. Innerhalb eines Zeitraumes von zwölf Monaten kann sich der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt aufgrund von - Krankheit oder Schwangerschaft - Urlaub - Teilnahme an der ärztlichen Fortbildung - oder einer Wehrübung insgesamt bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. D. h. aber weiter, selbst wenn man, mit dem SG zugunsten des Klägers davon ausgeht, er sei davon ausgegangen, dass auch die Konstellation, wie sie bei ihm vorgelegen habe, nämlich, dass er zwar in den Praxisräumen anwesend gewesen sei, aber in seinem Büro wissenschaftliche Arbeiten erledigt habe und in dieser Zeit jeweils an verschiedenen Tagen insgesamt vier Stunden pro Woche in der Regel von Dr. G. vertreten worden ist, auch einen Vertretungsfall im Sinne der Vertreter-Richtlinien darstellt, hätte der Kläger jedenfalls aber allein im Hinblick auf die Dauer sich genötigt sehen müssen, die KV hierüber zu informieren. Denn diese "Vertretung" von Dr. G. zog sich über einen Zeitraum von fast einem Jahr, nämlich von November 2000 bis zum 30. September 2001 hin. In dieser Zeit hat sich der Kläger regelmäßig in einem Umfang von ca. vier Stunden pro Woche von Dr. G. "vertreten" lassen.

Nach Überzeugung des Senates hat der Kläger hier seine Pflichten grob fahrlässig verletzt.

Grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat (siehe Legaldefinition in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 letzter Halbs. SGB X). Der Betroffene muss unter Berücksichtigung seiner individuellen Einsichts- und Urteilsfähigkeit seine Sorgfaltspflichten in außergewöhnlich hohen Maße, d. h. in einem das gewöhnliche Maß an Fahrlässigkeit erheblich übersteigenden Ausmaß verletzt haben (BSGE 42, 184, 186/187 = SozR 4100 § 152 Nr. 3; BSG SozR 1300 § 48 Nr. 14). Subjektiv schlechthin unentschuldbar ist ein Verhalten, wenn schon einfachste, ganz nahe liegende Überlegungen nicht angestellt werden (vgl. RGZ 163, 106), wenn nicht beachtet wird, was im gegebenen Fall jedem einleuchten muss (siehe BSGE 42, 184, 187 = SozR 4100 § 152 Nr.3 m. w. N.; BSGE 62, 32, 35 = SozR 4100 § 71 Nr. 2). Entscheidend sind stets die besonderen Umstände des Einzelfalles und die individuellen Fähigkeiten des Betroffenen, d. h. seine Urteilsfähigkeit und Einsichtsvermögen, im Übrigen auch sein Verhalten (BSGE 42, 184, zum Ganzen vgl. auch aus dem Bereich der Arbeitslosenversicherung: BSG, Urt. vom 8. Februar 2001 - B 11 AL 21/00 R -).

Der Kläger hätte nämlich schon bei einfachsten, ganz naheliegenden Überlegungen erkennen können, selbst wenn er seine Situation als einen Vertretungsfall angesehen hat, dass jedenfalls im Hinblick auf die Dauerhaftigkeit dieser regelmäßigen Vertretungen hier zumindest eine Meldepflicht gegenüber der KV bzw. sogar eine Genehmigungserfordernis bestanden haben könnte. Der Senat hat im übrigen auch schon in einer früheren Entscheidung betreffend die Tätigkeit eines ungenehmigten Assistenten und die Frage, ob und inwieweit hier ein grobfahrlässiger Verstoß vorliegt, mit Beschluss vom 14. Februar 2006 (L 5 KA 2720/05 - betreffend die im Zusammenhang damit stehende Disziplinarmaßnahme) und weiter im Beschluss vom 9. Juni 2006 (L 5 KA 2775/05 - betreffend die Kürzung des Honorars) ausdrücklich unter anderem darauf verwiesen, dass es einen groben Sorgfaltsverstoß darstellt, wenn der Vertragsarzt sich vor der Beschäftigung eines Assistenten bzw. der Abrechnung von diesem erbrachter Leistungen und Abgabe der Abrechnungssammelerklärung nicht darüber vergewissert, ob die notwendige Genehmigung erteilt ist.

2. Auch bezüglich Dr. Pf. hat der Kläger entgegen der Auffassung des SG seine vertragsärztlichen Pflichten grob fahrlässig verletzt. Der Kläger hat - wie auch schon vom SG festgestellt - aus welchen Gründen auch immer für Dr. Pf. keine Genehmigung nach den Richtlinien der KV Nordwürttemberg für die Beschäftigung eines Assistenten in der Vertragsarztpraxis (Assistenten-Richtlinien) vom 17. Mai 1995 beantragt.

Zutreffend hat das SG auch schon darauf hingewiesen, dass das Schreiben des Klägers vom 23. Februar 2001 keinesfalls einen Genehmigungsantrag bezüglich Dr. Pf. darstellt. Abgesehen davon, dass allenfalls ab "Antragstellung" (aber nicht rückwirkend für die Zeit davor) die Genehmigung hätte gegebenenfalls erteilt werden können, ist diesem Schreiben aus Sicht der KV (Empfängerhorizont) überhaupt nicht zu entnehmen, dass es sich um einen Genehmigungsantrag handelt, geschweige denn für welche Person.

Soweit allerdings das SG die Auffassung vertritt, der Kläger habe zwar versäumt, für Dr. Pf. einen Genehmigungsantrag zu stellen, obwohl ihm aufgrund in der Vergangenheit gestellter Anträge beispielsweise vom 5. Februar bzw. 29. Juli 1998 durchaus die Notwendigkeit einer entsprechenden Antragstellung bei Beschäftigung von Assistenten hätte bewusst sein müssen, dennoch könne ihm angesichts seines Schreibens vom 23. Februar 2001 an die Beklagte keine grobe Fahrlässigkeit bezüglich der unterlassenen Antragstellung festgestellt werden, kann der Senat dem nicht folgen. Allein im Hinblick darauf, dass nach Auffassung des SG aus dem Schreiben vom 23. Februar 2001 deutlich werde, dass der Kläger keinesfalls die Beschäftigung einer nicht genehmigten Assistentin vor der Beklagten habe geheim halten wollen und dieses Schreiben vielmehr zeige, dass der Kläger selbstverständlich von der Rechtmäßigkeit der Beschäftigung einer Assistentin im streitigen Zeitraum ausging, überzeugt nicht. Dem Kläger war aus der Vergangenheit bekannt, dass er grundsätzlich für die Mitarbeit der verschiedenen Assistenten jeweils eine Genehmigung benötigte. Nach der in Umsetzung von § 32 Ärzte-ZV und § 5 Abs. 3 der Satzung getroffenen Regelung in Ziffer 1 Satz 1 der Assistenten-Richtlinien ist jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Nach Ziffer 1 Satz 3 können weiter Assistenten in begründeten Fällen nur gemäß § 24 Ärzte-ZV zugelassenen Vertragsärzten genehmigt werden. Nach Ziffer 1 Satz 4 darf die Beschäftigung eines Assistenten nicht genehmigt werden, bzw. ist zu widerrufen, wenn eine Vergrößerung der Vertragsarztpraxis erreicht oder ein übergroßer Praxisumfang erhalten werden soll.

Des Weiteren bestimmen die Assistenten-Richtlinien unter Beschäftigungsgründe und Genehmigungszeiträume unter Ziffer 2.1, dass der zugelassene Vertragsarzt einen Assistenten zeitlich befristet beschäftigen kann, wenn dies zum Zwecke der - Ausbildung zum praktischen Arzt - Ableistung der AIP-Zeit - Weiterbildung zum Erwerb einer Facharztanerkennung, Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung etc. erfolgt. Die Laufzeit der assistentenbezogenen Genehmigung richtet sich bezüglich der notwendigen Aus-/Weiterbildungszeiten nach den jeweiligen Vorgaben in der Approbationsordnung, der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer, sowie Verordnung der Landesregierung Baden-Württemberg zur Ausführung der EG-Richtlinie über eine spezifische Ausbildung zum praktischen Arzt. Genehmigungsfähig sind nur Zeiten der Pflichtweiterbildung.

Nach Ziffer 2.2 kann die Beschäftigung eines Assistenten außerdem erteilt werden, wenn Vertragsärzte in Ausübung ihrer Vertragsarzttätigkeit vorübergehend behindert sind durch - Erkrankung (Vorlage eines ärztlichen Attestes erforderlich), - Umfangreiche zeitraubende Tätigkeit im Dienste oder Interesse der ärztlichen Berufsorganisation oder im öffentliche Interesse - Zeitlich begrenzte wissenschaftliche Tätigkeit.

Das bedeutet, dass zwar die Assistententätigkeit von Dr. Pf. genehmigungsfähig gewesen wäre, sofern es sich um eine Weiterbildung handelte, wovon das SG im Ergebnis ausgegangen ist. Der Kläger selbst hat allerdings diesbezüglich eingewandt, bei Dr. Pf. habe es sich nicht um eine Weiterbildungsassistentin in diesem Sinne gehandelt und deshalb habe er keine Veranlassung gesehen, eine Genehmigung zu beantragen. Dies führt aber auch zu keiner für den Kläger günstigeren Beurteilung. Im Gegenteil, schon den Assistenten-Richtlinien insgesamt ist zu entnehmen, dass sie keineswegs nur "Weiterbildungsassistenten" betreffen, sondern dass gemäß den Ziffern 2.2 und 2.3 der Assistenten-Richtlinien auch aus anderen Gründen eine Assistentengenehmigung erteilt werden kann, allerdings unter ganz bestimmten Voraussetzungen. Und wie unmissverständlich in Ziffer 1 Satz 4 der Assistenten-Richtlinien zum Ausdruck kommt, ist die Genehmigung zu versagen bzw. zu widerrufen, wenn eine Vergrößerung der Vertragsarztpraxis erreicht oder ein übergroßer Praxisumfang erhalten werden soll. D. h. mit anderen Worten, für die Beschäftigung eines Assistenten bedarf es grundsätzlich einer Genehmigung, und zwar einerseits vor dem Hintergrund, dass die vertragsärztliche Tätigkeit grundsätzlich persönlich zu erbringen ist (§ 15 BMV-Ä, Ziffer 1 Satz 1 Assistenten-Richtlinien) und andererseits eine Ausweitung der Vertragsarztpraxis durch die Beschäftigung von Assistenten verhindert werden soll. D. h. also, dass grundsätzlich für jeden Assistenten, der in einer Vertragsarztpraxis beschäftigt wird, eine Genehmigung erforderlich ist und diese nur zu erteilen ist, sofern einer der in den Assistenten-Richtlinien genannten Gründe (siehe oben) vorliegt. Dem Kläger war hier schon aus der Vergangenheit bekannt, dass sowohl bezüglich der Weiterbildungsassistenten als auch der angestellten Ärztin Dr. G. jeweils eine vorherige Genehmigung notwendig war. Dem Kläger hätte also bei einfachsten Überlegungen (und einem Blick in die Richtlinien) klar sein müssen, dass im Zweifel auch die Tätigkeit von Dr. Pf. genehmigungspflichtig ist.

Damit hat der Kläger auch insoweit grob fahrlässig seine Pflichten verletzt.

3. Soweit zuletzt in der mündlichen Verhandlung darauf abgehoben wurde, der Kläger habe es einfach vergessen, die erforderlichen Genehmigungen einzuholen, steht dies zunächst in Widerspruch zu seinem vorherigen - oben bereits gewürdigten - Vorbringen, dass er die Erforderlichkeit der Genehmigung sich überlegt und auf Grund eines nur als leichte Fahrlässigkeit zu wertenden Subsumtionsfehlers verneint habe. Wenn er aber tatsächlich um die Notwendigkeit der Einholung der Genehmigungen gewusst und diese (wovon das SG ausgeht) schlicht vergessen haben sollte, dann hat er einfachste, ganz naheliegende Überlegungen nicht angestellt, die jedermann hätte anstellen müssen. Die Beschäftigung eines Assistenten ist kein Alltagsvorgang, der im Massengeschäft untergeht. Sie ist mit einer erheblichen Änderung des Praxisalltags verbunden und macht Absprachen mit dem Personal und dem Assistenten erforderlich. Wenn der Kläger alle internen Maßnahmen (einschließlich der Arbeitsverträge und der dazugehörigen Zahlungsanweisungen) trifft, die Einholung der Genehmigung aber schlicht vergisst, dann muss ihn der Vorwurf der groben Fahrlässigkeit treffen.

Der Senat hat es nicht für erforderlich gehalten, sich (entsprechend dem in der mündlichen Verhandlung gestellten Hilfsantrag) von der Persönlichkeit des Klägers (und seiner angeblichen Zerstreutheit) ein eigenes Bild zu machen. Denn wenn der Kläger von seiner Persönlichkeitsstruktur her nicht in der Lage wäre, sich die Erforderlichkeit der Einholung einer vorherigen Genehmigung zu merken, würde ihm auch die Eignung für seinen Beruf fehlen. Er kann sich auch sonst nicht darauf berufen, er habe die Akut- oder Spätfolgen eines vorliegenden Krankheitsbildes oder die Nebenwirkungen oder die Dosis des verordneten Medikaments vergessen. Da aber keinerlei Hinweise dafür bekannt geworden sind, dass der Kläger bei seiner ärztlichen Tätigkeit unter Vergesslichkeit leidet, kann diese in Bezug auf die Genehmigungen nur darauf beruhen, dass der Kläger diesem Problemfeld nicht die erforderliche Aufmerksamkeit gewidmet hat. Da er aber gerade dazu verpflichtet ist und er diese Verpflichtung auch kannte, trifft ihn auch insoweit der Vorwurf der groben Fahrlässigkeit.

4. Die Beklagte hat auch im Rahmen der Schätzung unter Berücksichtigung der von ihr aufgestellten Kriterien und unter Beachtung der Rechtsprechung des BSG zu dem weiten Schätzungsermessen (siehe etwa BSG im SozR 3-5550 § 35 Nr. 1) in nicht zu beanstandender Weise das Honorar festgesetzt und danach auch die Erstattungsforderung berechnet.

5. Aus diesen Gründen ist daher auf die Berufung der Beklagten das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. Februar 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.

Der Streitwert war in Höhe der hier geltend gemachten Rückforderung von Honorar über 49.213,62 EUR festzusetzen.