L 6 VJ 1247/08

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 28. Februar 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Im Streit steht die Anerkennung und Entschädigung eines Impfschadens.

Die 1967 geborene Klägerin machte nach dem Realschulabschluss zunächst eine Ausbildung zur Industriekauffrau. Im Hinblick auf die 1988 und 1992 erfolgten Eheschließungen und die Geburten ihrer drei Kinder in den Jahren 1988, 1992 und 1996 war sie überwiegend als Hausfrau tätig. Im Oktober 2001 begann sie eine Ausbildung zur Krankenschwester.

Der Internist Dr. F. impfte die Klägerin am 15.01. und am 21.02.2002 gegen Hepatitis B. Am 02.04.2002 beantragte die Klägerin bei dem damaligen Versorgungsamt (VA) die Gewährung von Versorgung wegen eines Impfschadens. Sie gab an, 24 Stunden nach der zweiten Impfung habe sie sich zum Notdienst begeben, weil sich ihr Befinden stark herabgesetzt habe. Sie habe Krampfanfälle in den Muskeln der Gliedmaßen bis hin zu Taubheitsgefühlen, Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, anhaltende Schmerzen in der Wirbelsäule, eine Blasenbildung auf der Haut und ständigen Juckreiz gehabt. Sie legte die schriftlichen Erklärungen von M. G. vom 16.03.2002 und von K. St. vom 18.03.2002 vor.

In seiner Bescheinigung vom 24.04.2002 führte Dr. F. aus, nach der zweiten Impfung sei bei der Klägerin ein bis jetzt anhaltendes, sie sehr belastendes und bisher unklares Krankheitsbild aufgetreten. Die Erscheinungen hätten 24 Stunden nach der Impfung mit massiven Schmerzen im Bereich der Muskeln, Gelenke und des Kopfes begonnen. Die Klägerin klage außerdem über einen unangenehmen Druck in den Augenhöhlen und ein Unruhegefühl mit Zittern. Im Rahmen dieser Beschwerden sei es zu einer Gewichtsabnahme und psychischen Begleitreaktionen bis hin zu Depressionen gekommen. Eine durch die Impfung hervorgerufene Hepatitis habe ausgeschlossen werden können, ebenso ein Rezidiv der 1993 durchgemachten Herzmuskelentzündung. Außerdem finde sich kein Hinweis auf ein entzündliches/rheumatisches Geschehen. Der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. H. stellte in seiner Bescheinigung vom 24.10.2002 die Diagnose eines Fibromyalgiesyndroms, das wohl "im Rahmen einer Hepatitis B-Impfung" entstanden sei. Der Hausarzt der Klägerin, Arzt für Allgemeinmedizin H., gab in seiner Bescheinigung vom 17.02.2003 an, infolge der Impfreaktionen sei ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 und absolute Erwerbsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit eingetreten. Er fügte den Arztbrief des Neurologen und Psychiaters Dr. Sch. vom 28.10.2002 bei, der darlegte, es sei ihm völlig unmöglich zu beurteilen, inwieweit ein Zusammenhang des Ganzkörperschmerzes mit der zweiten Hepatitis B-Impfung bestehe. Ohne diese Auslösersituation würde er den Zustand der Klägerin als neurasthenisches Syndrom bei Fibromyalgie einordnen und eine entsprechende Behandlung mit Antidepressiva beginnen.

Das VA holte von der K. Krankenkasse H. das Vorerkrankungsverzeichnis vom 23.09.2002 ein, aus dem eine Zeit der Arbeitsunfähigkeit vom 13. bis 20.10.1999 wegen Cephalgien und eines Erschöpfungssyndroms hervorgeht. Ferner holte das VA von dem Neurologen Dr. S. das versorgungsärztliche (vä) Gutachten vom 01.04.2003 ein. Unter Berufung auf eine Übersichtsarbeit von H. vom P.-E. Institut aus dem Jahr 2002 gelangte er zu dem Ergebnis, es spräche eindeutig mehr dafür als dagegen, dass die Hepatitis B-Impfung für das Auftreten der Schmerz- und der psychovegetativen Symptomatik der Klägerin verantwortlich sei. Er schlug vor, ein "chronisches Schmerz- und psychovegetatives Syndrom" als Schädigungsfolge im Rahmen der Kannversorgung mit einer hierdurch bedingten MdE um 50 v.H. anzuerkennen. In ihrem Prüfvermerk vom 20.05.2003 stimmte Medizinaldirektorin St. dieser Beurteilung zu.

Nachdem Dr. Sch. in ihrem internen vä Schreiben vom 11.09.2003 eine weitere Begutachtung mit der Begründung empfohlen hatte, dokumentiert sei im Anschluss an die Impfung lediglich ein Schmerzsyndrom, jedoch kein Organschaden, holte das inzwischen zuständig gewordene Landratsamt (LRA) von dem Chefarzt der Medizinischen Klinik I des O.klinikums A., PD Dr. K., das aufgrund ambulanter Untersuchung erstattete Gutachten vom 01.07.2005 ein. Dieser beschrieb eine über das zu erwartende Maß hinausgehende Impfreaktion mit Beschwerden im muskuloskelettalen Bereich sowie eine Leistungsminderung und Erschöpfung. Diese Beschwerden hätten bis zur Untersuchung mehr oder minder ausgeprägt fortbestanden. PD Dr. K. stellte die Diagnose einer Fibromyalgie, welcher sämtliche Beschwerden der Klägerin zuzuordnen seien, möglicherweise auch im Rahmen eines zusätzlichen Müdigkeitssyndroms. Ein Teil der Beschwerden habe, vermutlich in leichterer Form, bereits vor den Hepatitis B-Impfungen bestanden. Ein Zusammenhang der von der Klägerin jetzt geklagten Beschwerden mit den Hepatitis B-Impfungen sei möglich, weil ein klarer zeitlicher Zusammenhang vorliege und auch längerfristig bestehende Muskelschmerzen in der Literatur als Folge einer Hepatitis B-Impfung beschrieben worden seien. Andererseits erscheine ein solcher Zusammenhang unwahrscheinlich, weil ein pathophysiologischer Zusammenhang zwischen der Hepatitis B-Impfung und einer Fibromyalgie nach heutigem Erkenntnisstand nicht angenommen werden könne. Die Fibromyalgie sei nämlich nicht wie andere Hepatitis B-Folgekrankheiten durch eine Fehlsteuerung des Immunsystems bedingt. In der Literatur werde vom Auftreten einer Fibromyalgie als Folge einer Hepatitis B-Impfung nicht berichtet. Die Fibromyalgie-Symptomatik der Klägerin bedinge eine MdE um 40 v.H. Da das Krankheitsbild der Fibromyalgie in etwa der Hälfte der Fälle zeitgleich mit seelischen oder gesundheitlichen Stressfaktoren auftrete und im vorliegenden Fall hierdurch verstärkt worden sein dürfte, gehe er davon aus, dass die durch die aktuellen Beschwerden verursachte MdE hälftig der Impfung gegen Hepatitis B zuzuschreiben sei, so dass eine durch die Impfung verursachte MdE um 20 v.H. bestehe.

Nachdem Medizinaldirektorin St. und Dr. Sch. in vä Stellungnahmen das Gutachten von PD Dr. K. unterschiedlich bewertet hatten, lehnte das LRA mit Bescheid vom 05.10.2005 die Gewährung von Beschädigtenversorgung wegen eines Impfschadens ab. Der hiergegen eingelegte Widerspruch der Klägerin blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 17.01.2006).

Am 02.02.2006 erhob die Klägerin Klage bei dem Sozialgericht Ulm (SG). Sie trug vor, bis zur Impfung sei sie in einem altersentsprechenden gesunden Zustand gewesen. Zuvor habe keine Fibromyalgie oder ähnliches vorgelegen. Soweit dies im Zusammenhang mit der Ablehnung ihres Antrags behauptet worden sei, sei dies frei erfunden.

Der Beklagte trat der Klage entgegen.

Das SG zog von der K. das weitere Vorerkrankungsverzeichnis vom 19.06.2006 bei und hörte Dr. F. unter dem 20.06.2006 und den Arzt für Allgemeinmedizin H. unter dem 28.06.2006 jeweils schriftlich als sachverständige Zeugen. Sodann holte es von dem Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. J. das aufgrund ambulanter Untersuchung erstattete Gutachten vom 18.10.2006 ein. Der Sachverständige beschrieb darin ein somatoformes Schmerzsyndrom (sog. Fibromyalgie), deren Ursache im psychopathologischen Bereich und nicht im immunologischen Bereich zu suchen sei, auch wenn ein Bagatellereignis wie eine Impfung mit allergischen Folgereaktionen bei entsprechender Prädisposition zum Auslösen dieser Erkrankung führen könne. Hier wäre der nach den Impfungen vom 15. und 21.02.2002 eingetretene körperliche Schaden auch durch andere Ereignisse auslösbar gewesen. Das Impfereignis sei lediglich als Gelegenheitsursache anzusehen.

Das SG hörte Dr. F. unter dem 12.06.2007 ergänzend als sachverständigen Zeugen zur Frage der Vorerkrankungen und zog von dem Arzt für Allgemeinmedizin H. dessen Krankenunterlagen bei, unter denen sich auch das im Auftrag des Rentenversicherungsträgers erstattete Gutachten des Orthopäden Dr. B. vom 20.01.2004 findet (Diagnosen: WS-Syndrom durch muskuläre Dysbalance; Psychosomatose). Zuletzt holte es von der Ärztin für Neurologie für Psychiatrie Dr. A. das nach ambulanter Untersuchung erstattete Gutachten vom 19.11.2007 ein. Die Sachverständige gelangte in Übereinstimmung mit Dr. J. zu dem Ergebnis, ein ursächlicher Zusammenhang zwischen den Impfungen und den jetzt vorliegenden Gesundheitsstörungen sei unwahrscheinlich. Dem Impfereignis komme nur die Bedeutung einer Gelegenheitsursache zu, da bei der Klägerin eine Krankheitsanlage zum damaligen Zeitpunkt leicht ansprechbar gewesen sei.

Mit Urteil vom 28.02.2008 wies das SG die Klage ab. In den Entscheidungsgründen stützte es sich wesentlich auf die Gutachten von Dr. J. und Dr. A ...

Hiergegen hat die Klägerin am 12.03.2008 Berufung bei dem Landessozialgericht eingelegt. Sie trägt vor, zu Unrecht sei das SG in Übereinstimmung mit den Schlussfolgerungen von Dr. J. davon ausgegangen, vor dem Impfereignis habe bei ihr bereits eine leicht ansprechbare Krankheitsanlage bestanden. Sie habe sich nämlich ca. sechs Monate vor der Impfung im Zusammenhang mit dem Beginn ihrer Ausbildung zur Krankenschwester in der V. Klinik E. einer Einstellungsuntersuchung unterziehen müssen. Dabei sei sie für gesund befunden worden. Relevante Vorerkrankungen seien nicht festgestellt worden. Im Anschluss an die Einstellungsuntersuchung habe sie monatelang beschwerdefrei als Auszubildende gearbeitet. Erst nach der Impfung sei ihre schwere Erkrankung aufgetreten. Dem Impfereignis komme nach der hier maßgeblichen Kausallehre der wesentlichen Bedingung für die Verursachung ihrer Krankheit nachgerade überragende Bedeutung zu.

Die Klägerin beantragt sachgerecht gefasst,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 28. Februar 2008 aufzuheben, festzustellen, dass das bei ihr vorliegende chronische Schmerzsyndrom Folge eines Impfschadens ist und den Beklagten unter Aufhebung des Bescheids vom 05. Oktober 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar 2006 zu verurteilen, ihr Beschädigtenrente zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat die Unterlagen des betriebsärztlichen Dienstes der V.-Klinik E. über die Klägerin einschließlich der Voruntersuchung vom 28.03.2001 zum Rechtsstreit beigezogen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakten des Beklagten, die Akten des SG und die Akten des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß §§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte und gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgemäß eingelegte Berufung des Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist zulässig.

Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Denn die Klage ist zwar nach § 54 Abs. 1 und 4, § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG i.V.m. mit § 60 Abs. 1 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten bei Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG) zulässig, aber nicht begründet.

Das SG hat auf den Seiten 5 und 6 des angefochtenen Urteils die Voraussetzungen, unter denen eine Gesundheitsstörung als Folge eines Impfschadens anerkannt und entschädigt werden kann, gestützt auf die Entscheidungen des BSG vom 27.08.1998 - B 9 VJ 2/97 R und des LSG Baden-Württemberg vom 19.05.2006 - L 8 VJ 2378/04) zutreffend dargelegt. Mit ausführlicher Begründung hat das SG außerdem zutreffend ausgeführt, aus welchen Gründen hier ein Ursachenzusammenhang zwischen der bei der Klägerin vorliegenden somatoformen Schmerzstörung und der durchgeführten Hepatitis B-Impfung nicht wahrscheinlich ist und weshalb auch die tatbestandsmäßigen Voraussetzungen der sogenannten Kannversorgung im Sinne des § 61 Satz 2 IfSG hier nicht vorliegen. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat auf die entsprechenden Ausführungen des SG nach eigener Prüfung in vollem Umfang Bezug.

Der Vortrag der Klägerin im Berufungsverfahren und der Inhalt der auf ihre Anregung beigezogenen Unterlagen des betriebsärztlichen Dienstes der V.-Klinik führen zu keinem für sie günstigeren Ergebnis. Zwar ist es richtig, dass bei der Einstellungsuntersuchung der Klägerin am 28.03.2001 keine erheblichen Vorerkrankungen festgestellt wurden. Dies bedeutet jedoch keineswegs, dass solche tatsächlich nicht vorgelegen haben. Den beigezogenen Unterlagen der V.-Klinik lässt sich entnehmen, dass dem untersuchenden Betriebsarzt F. keinerlei Vorbefunde behandelnder Ärzte zur Verfügung standen. Der Untersuchungsbefund vom 28.03.2001 wurde sehr lapidar durch Ankreuzen einer von zwei oder drei gegebenen Möglichkeiten beschrieben. So wurde z.B. in Bezug auf das periphere und zentrale Nervensystem als Antwort "unauffällig" angekreuzt anstelle der Alternative "Störungen" und in Bezug auf die "Psyche" ebenfalls die Antwort "unauffällig" anstelle von "Auffälligkeiten". Ebenso wie das SG ist der Senat deshalb überzeugt, dass entsprechend den Schlussfolgerungen von Dr. J. im Zeitpunkt des Impfereignisses eine leicht ansprechbare Krankheitsanlage der Klägerin vorlag und dass die Behauptung der Klägerin, sie sei bis zur Impfung in einem altersentsprechenden gesunden Zustand gewesen, insbesondere durch die Bekundungen von Dr. F. widerlegt ist. Der sachverständigen Zeugenauskunft Dr. F. vom 12.06.2007 entnimmt der Senat, dass bei der Klägerin im Januar 1999 aufgrund von Arbeitsüberlastung ein ausgeprägtes Erschöpfungssyndrom mit Schlafstörungen vorlag. Drei Monate später zeigte sich eine ähnliche Symptomatik. Die Klägerin erklärte gegenüber Dr. F., alles werde ihr zuviel, sie sei total ausgelaugt und habe keine Lust mehr. Im Juli 1999 zeigte sich ein erneuter völliger Erschöpfungszustand. Im Oktober 1999 diagnostizierte Dr. F. eine totale Erschöpfung durch ständigen Wechsel der Arbeitsschicht und psychosomatische Auswirkungen mit Kopfschmerzen, Schwindel und Magenproblemen. Im Februar 2001 zeigte sie sich innerlich unruhig, aufgeregt mit zittrigen Händen und massiven muskulären Verspannungen. Auch im September 2001 war sie laut Eintragung in der Krankenakte wieder stark nervös und aufgeregt. Unter diesen Umständen überzeugt die Beurteilung Dr. A., das Impfereignis habe die Klägerin in einer anfälligen und vulnerablen Lebensphase getroffen, so dass man davon ausgehen könne, dass das Impfereignis allenfalls als sogenannte Gelegenheitsursache anzusehen sei. Hierbei kann offen bleiben, ob das bei der Klägerin vorliegende somatoforme Schmerzsyndrom differenzialdiagnostisch als Fibromyalgie einzuordnen ist und welches der gängigen Erklärungsmodelle in Bezug auf die Fibromyalgie letztlich zutrifft. Nach derzeit herrschender Meinung handelt es sich jedenfalls, wie Dr. J. unter Hinweis auf Arbeiten von Pongratz zutreffend dargelegt hat, um eine Erkrankung, deren Ursache im psychopathologischen Bereich und nicht im immunologischen Bereich zu suchen ist. Gegen das Vorliegen eines Impfschadens spricht ferner, dass der organneurologische Untersuchungsbefund bei der Klägerin nach der Impfung unauffällig war und dass sich keine Nervenschädigung nachweisen ließ.

Nach alledem konnte die Berufung nicht zum Erfolg führen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Zur Zulassung der Revision bestand kein Anlass.