L 4 KR 6393/06

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Ulm vom 27. November 2006 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist ein Anspruch auf Kostenübernahme für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft (Betriebs- und Haushaltshilfe), den die Beklagte wegen fehlender Mitwirkung des Klägers abgelehnt hat.

Der am 1953 geborene Kläger ist landwirtschaftlicher Unternehmer und zudem seit 01. Januar 1981 bei der Diözese R.-S. versicherungspflichtig als Arbeitnehmer beschäftigt, zuletzt als Referent beim Institut für Forst- und Weiterbildung. Er ist bei der Beklagten krankenversichert, wobei die ab 01. Januar 1995 durchgeführte freiwillige Krankenversicherung am 16. August 2003 endete; seit dem 17. August 2003 ist der Kläger als landwirtschaftlicher Unternehmer bei der Beklagten krankenversicherungspflichtig (Bescheid vom 09. November 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. März 2005; Urteil des Senats vom 06. März 2009 - L 4 KR 6392/06 -).

Am 30. März 2005 teilte der Kläger der Beklagten mit, er sei wieder erkrankt, weshalb er um die Gewährung einer Betriebs- und Haushaltshilfe (selbstbeschaffte Ersatzkraft) bitte. Die Abrechnung für die Einsätze in den Jahren 2004 und 2005 müsse er noch erstellen und werde diese bei der Beklagten einreichen. Zur Begründung legte er die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. K.-S. vom 29. März 2005 vor, wonach er vom 29. März bis einschließlich 11. April 2005 arbeitsunfähig erkrankt sei (Erstbescheinigung). Als Diagnosen gab Dr. K.-S. an: F 33.1 G (= rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode), R 52.2 G (= sonstiger chronischer Schmerz) und M 51.2 G (= sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung). Am 30. März 2005 teilte die Beklagte dem Kläger telefonisch mit, dass sein Antrag erst bearbeitet werden könne, wenn die noch ausstehenden Unterlagen der letzten Fälle vorgelegt würden. Nachdem der Kläger keine weiteren Unterlagen vorgelegt hatte, lehnte die Beklagte den Antrag auf Gewährung von Betriebs- und Haushaltshilfe mit Bescheid vom 20. April 2005 ab. Zur Begründung führte sie aus, der Kläger habe zur Überprüfung der entsprechenden Anspruchsvoraussetzungen alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich seien, sowie Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen. Komme er seiner Mitwirkungspflicht nicht nach, so könne der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistungen bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen (§ 66 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB I)). Da bislang ein Eingang der angeforderten Unterlagen bzw. Nachweise nicht festgestellt werden könne, sei eine Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen für den erneuten Einsatz einer selbstbeschafften Ersatzkraft nicht möglich. Aus diesem Grunde werde die Kostenübernahme für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft abgelehnt. Hiergegen erhob der Kläger am 27. April 2005 Widerspruch und kündigte an, eine Begründung nachzureichen. Nachdem der Kläger keine Begründung vorgelegt hatte, wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 16. September 2005 zurück. Voraussetzung für die Zustimmung zum Einsatz einer selbstbeschafften Ersatzkraft sei u.a., dass der Krankenkasse die erforderlichen Unterlagen vor Beginn des Einsatzes vorlägen. Sofern dies nicht möglich sei, seien die notwendigen Angaben zw. Unterlagen nach mündlicher oder fernmündlicher Abstimmung unverzüglich, spätestens jedoch 14 Tage nach Einsatzbeginn vorzulegen. Weder für diesen Fall, noch für die zwei vorausgegangenen Einsätze könne ein Eingang der angeforderten Unterlagen verzeichnet werden. Der Kläger sei seiner Mitwirkungspflicht bis heute nicht nachgekommen, weshalb der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen werden müsse. Der Widerspruchsbescheid enthielt unter Hinweis auf die maßgeblichen Rechtsvorschriften des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) die Rechtsbehelfsbelehrung, dass der Bescheid bindend werde, wenn der Kläger nicht innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Klage beim Sozialgericht Ulm (SG) erhebe, wobei die Klage auch bei der Beklagten oder bei einem anderen Versicherungsträger oder bei einer inländischen Behörde oder bei einer deutschen Konsularbehörde eingereicht werde könne. Laut Stempel-Vermerk der Beklagten auf dem Aktenexemplar des Widerspruchsbescheids vom 16. September 2005 wurde dieser am selben Tag zur Post gegeben.

Gegen den Widerspruchsbescheid erhob der Kläger mit Schreiben vom 18. Oktober 2005, beim Sozialgericht Ulm (SG) am 20. Oktober 2005 (einem Donnerstag) per Telefax eingegangen, Klage. Die Klage wurde trotz Erinnerung nicht begründet. Der Kläger teilte lediglich mit, er sei am 10. Februar 2006 mit dem Auto verunglückt. Nachdem er von einem anderen Verkehrsteilnehmer angefahren worden sei, werde er derzeit im Kreiskrankenhaus in Riedlingen behandelt. Die Nachfrage des SG vom 08. Mai 2006, bis wann er wieder in der Lage sei, eine Klagebegründung abzugeben, beantwortete er nicht. Mit Schreiben vom 21. August 2006 teilte er mit, dass er weiterhin im Kreiskrankenhaus in Riedlingen in Behandlung sei. Er wolle wissen, weshalb ihm Leistungen verweigert würden.

Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage der Verwaltungsakte entgegen.

Mit Gerichtsbescheid vom 27. November 2006 wies das SG die Klage ab. Die Klage sei zulässig, aber nicht begründet. Da der Kläger seinen Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen sei, sei die Beklagte berechtigt gewesen, die beantragte Leistung (zunächst) zu verweigern. Der Kläger habe insbesondere den gemäß der Satzung der Beklagten erforderlichen Tätigkeitsnachweis der Ersatzkraft nicht vorgelegt. Es sei nicht bekannt, welche Person in welchem Zeitraum für wie viele Stunden und zu welchem Lohn als selbstbeschaffte Ersatzkraft beschäftigt worden sei. Die Begründung der Beklagten im Widerspruchsbescheid, man könne den Antrag des Klägers nicht prüfen, sei zwar nicht korrekt. Dies führe aber nicht zur Rechtswidrigkeit, da der Kläger aufgrund der im Zusammenhang mit den vorangegangenen Anträgen erfolgten Schreiben der Beklagten gewusst habe, dass er u.a. einen Tätigkeitsnachweis der Ersatzkraft vorzulegen habe. Trotz dieser Kenntnis habe er bis heute die Unterlagen nicht beigebracht, so dass er unzweifelhaft seiner Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen sei. Deshalb sei die Beklagte gemäß § 66 SGB I berechtigt, die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung zu versagen. Die Versagung habe auch nicht im Ermessen der Beklagten gestanden, da sie keinerlei Möglichkeit habe, dem Antrag stattzugeben, nachdem nicht einmal der Einsatz einer betriebsfremden Person sicher feststehe.

Gegen den am 05. Dezember 2006 dem Kläger zugestellten Gerichtsbescheid hat dieser am 07. Dezember 2006 per Telefax beim SG schriftlich Berufung zum Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Der Kläger hat die Berufung trotz Erinnerung nicht begründet.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Ulm vom 27. November 2006 sowie den Bescheid der Beklagten vom 20. April 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. September 2005 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft könnten durchaus EUR 500,00 übersteigen. Der Kläger habe aber bislang weder Tätigkeitsnachweise noch Quittungen eingereicht, so dass zu den Kosten keine Angaben gemacht werden könnten. Grundsätzlich werde bei Anträgen auf Einsätze von Ersatzkräften vorab die Erforderlichkeit eines jeden Einsatzes geprüft. Diese sei aufgrund der andauernden Arbeitsunfähigkeit des Klägers jedoch anzuzweifeln. Die Beklagte hat zahlreiche Kopien von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, das Schreiben der S. Klinik B. S., Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, vom 01. September 2008, wonach der Kläger vom 03. Juli bis 02. September 2008 stationär behandelt worden sei, und einen Auszug aus ihrer Satzung vorgelegt (Bl. 29-77 der LSG-Akte).

Der Kläger hat am 06. März 2009 um 09.30 Uhr telefonisch mitgeteilt, er könne zur mündlichen Verhandlung an diesem Tag (Termin 13.20 Uhr) nicht erscheinen, weil er "im Schnee versinke". Er hat um Verlegung des Termins gebeten. Die Gemeinde U. hat auf die anschließende telefonische Nachfrage der Geschäftsstelle des Senats vom selben Tag mitgeteilt, dass es zwar etwas schneie, die Straßen aber geräumt seien, sodass man mit dem Auto um 13.20 Uhr in Stuttgart sein könne. Auf telefonische Nachfrage der Geschäftsstelle des Senats bei der Ehefrau des Klägers am selben Tag (10.35 Uhr) hat diese angegeben, ihr Mann sei unterwegs, wobei sie nicht wisse, wo er sei. Auf den erneuten Anruf des Klägers um 10.45 Uhr bei der Geschäftsstelle des Senats hat diese dem Kläger mitgeteilt, dass der Senat über die Aufhebung bzw. Verlegung des Termins beraten werde. Insofern wird auf die Aktenvermerke der Geschäftsstelle des Senats vom 06. März 2009 Bezug genommen (Blatt 45 bis 47 der LSG-Akte).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1, 2 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig, jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage im Ergebnis zwar zu Recht abgewiesen. Es hat jedoch übersehen, dass die Klagefrist nicht eingehalten wurde, mit der Folge, dass die Klage unzulässig ist.

1. Der Senat konnte in Abwesenheit des Klägers verhandeln und entscheiden, weil dieser mit der ihm ordnungsgemäß zugestellten Terminsmitteilung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist (§ 153 Abs. 1 in Verbindung mit §§ 110 Abs. 1, 126 SGG; Bundessozialgericht (BSG) SozR Nr. 5 zu § 110 SGG). Es hat kein Anlass bestanden, die mündliche Verhandlung aufgrund des Anrufs des Klägers am 06. März 2009 zu verlegen. Nach § 202 SGG in Verbindung mit § 227 Abs. 1 Satz 1 der Zivilprozessordnung (ZPO) kann aus erheblichen Gründen ein Termin aufgehoben oder verlegt sowie eine Verhandlung vertagt werden. Ein erheblicher Grund lag nicht vor. Dabei stützt sich der Senat zum einen auf die telefonische Auskunft der Gemeinde U. vom 06. März 2009. Danach steht fest, dass es an diesem Tag zwar etwas geschneit hatte - was im Übrigen durch die Internetrecherche vom selben Tag bestätigt wird (vgl. Blatt 46 der LSG-Akte) -, die Straßen aber geräumt waren, sodass der Kläger mit dem Auto um 13.20 Uhr in Stuttgart hätte sein können. Zum anderen folgt aus dem Telefonat der Geschäftsstelle des Senats mit der Ehefrau des Klägers, dass dieser am Morgen des 06. März 2009 "unterwegs" war, was gegen seine Behauptung spricht, dass er "im Schnee versinke" und deshalb nicht zur mündlichen Verhandlung erscheinen könne. Der Kläger hatte mithin weiterhin die Möglichkeit, an der mündlichen Verhandlung teilzunehmen. Die Verfahrensweise des Senats verletzt damit nicht den Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör (Art. 103 des Grundgesetzes (GG); § 62 SGG; vgl. allgemein hierzu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG, 9. Auflage 2008, § 110 Rdnr. 4b ff.). Dies gilt auch deshalb, weil die Berufung bereits am 11. Dezember 2006 eingelegt wurde und trotz Erinnerung nicht schriftlich vom Kläger begründet wurde. Im Übrigen wurde bereits auf Antrag des Klägers der Termin zur Erörterung des Sachverhalts, der auf den 29. Juli 2008 bestimmt war, aufgehoben.

2. Nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGG ist die Klage binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsakts zu erheben. Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so beginnt die Frist mit der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids (§ 87 Abs. 2 SGG in der ab 01. Januar 2000 geltenden Fassung des Art. 8 Nr. 2 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22. Dezember 1999, BGBl. I, S. 2626). Die Einhaltung der Klagefrist ist Sachurteilsvoraussetzung und auch in der Berufungsinstanz von Amts wegen zu prüfen (vgl. Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG, 9. Auflage 2008, § 87 Rdnr. 8; s. auch Bundessozialgericht (BSG) SozR 3-4100 § 103 Nr. 8). Nachdem vorliegend ein Vorverfahren stattgefunden hat, begann die Klagefrist mit der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids zu laufen. Der Widerspruchsbescheid vom 16. September 2005 wurde ausweislich des Stempel-Vermerks auf Bl. 6 der Verwaltungsakte der Beklagten am selben Tag zur Post gegeben und gilt damit gemäß § 37 Abs. 2 Satz 2 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB X) am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post, also am 19. September 2005, als bekannt gegeben. Hinweise für einen späteren Zugang sind weder vorgetragen noch ersichtlich. Die für den Lauf der einmonatigen Klagefrist erforderliche, dem Widerspruchsbescheid vom 16. September 2005 beigefügte Rechtsbehelfsbelehrung (vgl. § 66 Abs. 1 SGG) war auch vollständig und richtig (vgl. zuletzt BSG SozR 4-1500 § 66 Nr. 1 m.w.N.). Denn der Widerspruchsbescheid vom 16. September 2005 enthielt einen Hinweis auf die Zulässigkeit der Klage, die einzuhaltende Frist und den Sitz des zuständigen Gerichts (vgl. § 85 Abs. 3 S. 4 SGG). Damit begann die Klagefrist am 19. September 2005 zu laufen und endete (vgl. § 64 Abs. 2 Satz 1 SGG) mit Ablauf des 19. Oktober 2005 (einem Mittwoch). Die am 20. Oktober 2005 (einem Donnerstag) erhobene Klage ist daher nicht innerhalb der Klagefrist erhoben worden.

Eine "förmliche" Bekanntgabe war nicht notwendig. Durch Art. 1 Nr. 2 des Fünften SGG-Änderungsgesetzes vom 30. März 1998 (BGBl. I, S. 638) ist mit Wirkung ab dem 01. Juni 1998 die Notwendigkeit der Zustellung des Widerspruchsbescheids aufgehoben worden. Seitdem genügt für das Wirksamwerden die bloße Bekanntgabe (§ 85 Abs. 3 Satz 1 SGG); dementsprechend wurde auch für den Beginn der Klagefrist auf die Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids abgestellt (§ 87 Abs. 2 SGG in der ab 01. Januar 2000 geltenden Fassung des Art. 8 Nr. 2 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22. Dezember 1999, BGBl. I, S. 2626).

Dem Kläger war auch nicht Wiedereinsetzung in den vorigen Stand (§ 67 SGG) zu gewähren. Die Wiedereinsetzung wegen Versäumung der Klagefrist kann auch das Rechtsmittelgericht gewähren (vgl. BSG SozR 3-4100 § 103 Nr. 3; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG, 9. Auflage 2008, § 67 Rdnr. 15). Das Berufungsgericht ist dann das Gericht, das über die versäumte Rechtshandlung zu befinden hat (§ 67 Abs. 4 Satz 1 SGG; im einzelnen streitig, vgl. Keller, a.a.O., § 67 Rdnr. 15). Unabhängig davon, dass der Kläger keinen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gestellt hat, ist weder nach den aktenkundigen Umständen noch nach seinem Vortrag ersichtlich, dass er ohne sein Verschulden an der Einhaltung der Klagefrist gehindert war, also auch bei Anwendung der gebotenen Sorgfalt durch einen gewissenhaften und sachgemäßen Prozessführenden die Versäumnis der Verfahrensfrist nicht vermeidbar gewesen ist (§ 67 Abs. 1 SGG).

3. Vor diesem Hintergrund konnte der Senat nicht darüber entscheiden, ob die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft (Betriebs- und Haushaltshilfe) zu Recht (vorläufig) nach § 66 Abs. 1 SGB I versagt hat.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.