L 4 KR 1591/07

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 21. Februar 2007 (S 2 KR 507/05) wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin rügt Untätigkeit der Beklagten bei der Beantwortung einer Frage nach Diagnose- und Therapiemöglichkeiten bei Amalgamintoxikation und multipler Chemikalienunverträglichkeit (MCS) und nach zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, die diese Methoden als Sach- oder Dienstleistung anbieten.

Die Klägerin ist am 06 1968 geboren. Sie ist pflichtversichertes Mitglied der Beklagten. Sie leidet nach ihren Angaben und den von ihr vorgelegten medizinischen Unterlagen unter einer Vielzahl gesundheitlicher Beschwerden, die erstmals im Oktober 1997 und verstärkt ab Februar 1998 aufgetreten seien. Seit dem 17. Dezember 1998 befindet sich die Klägerin in Behandlung bei dem Dermatologen und Umweltmediziner Dr. M ... Dieser diagnostizierte unter anderem eine resorptive Quecksilberbelastung durch (zwischenzeitlich entfernte) Amalgam-Füllungen der Zähne bei einer Typ-IV-Allergie gegen Phenylquecksilberborat, mehrere Lebensmittelunverträglichkeiten, eine multiple Chemikalien-Unverträglichkeit (MCS - multiple chemical sensitivity, Überempfindlichkeit gegen Hydrochinon und alltäglich in geringen Dosen vorkommende Chemikalien), eine hierauf beruhende Beschädigung der Blut-Hirn-Schranke, eine Störung der Leberfunktion und einen Zustand nach Borreliosen-Kontakt. Die Klägerin nahm Dr. M. von Beginn der Behandlung an im Wesentlichen als Privatarzt in Anspruch und erhielt privatärztliche Rechnungen. Dr. M. war 1998 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, in der Zeit vom 01. Juli 1999 bis 31. Dezember 2001 ruhte seine Zulassung. Vom 01. Januar bis 30. September 2002 war er wieder als Vertragsarzt tätig. Seit dem 01. Oktober 2002 ist er nicht mehr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Eine Klage der Klägerin auf Erstattung ihrer Aufwendungen für diese Behandlungen und die Fahrten für die Zeit bis 31. Dezember 2001 wurde rechtskräftig abgewiesen (Sozialgericht Konstanz [SG], Urteil vom 30. September 2003, S 2 KR 438/01; Landessozialgericht Baden-Württemberg [LSG], Urteil vom 28. Juli 2004, L 11 KR 1640/04, Bundessozialgericht [BSG], Beschluss vom 05. Januar 2005, B 1 KR 69/04 B); die Verfassungsbeschwerde der Klägerin nahm das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) - 1 BvR 633/05 nicht zur Entscheidung an; nach ihren Angaben hat sie Individualbeschwerde zum Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte [39442/05] erhoben. Eine weitere Klage auf Erstattung der Aufwendungen für die Zeit ab dem 01. Januar 2002 wies das SG mit Urteil vom 22. Dezember 2006 ebenfalls ab (S 2 KR 1032/03), die Berufung der Klägerin hiergegen (L 4 KR 2382/07) hat der erkennende Senat mit Urteil vom 08. Oktober 2009 zurückgewiesen.

Bei einer Vorsprache am 08. Oktober 1999 hatte die Beklagte die Klägerin darauf aufmerksam gemacht, dass Dr. M. - damals - kein Vertragsarzt sei, jedoch angeboten, über die Kassenärztliche Vereinigung einen Vertragsarzt zu finden und zu benennen, der Dermatologe und Umweltmediziner sei. In der Folgezeit benannte im Februar 2000 die Kassenärztliche Vereinigung Südwürttemberg der Klägerin Dr. M. als einzigen Umweltmediziner mit einer Praxis in der Umgebung des Wohnortes der Klägerin (Bestätigung der Beklagten vom 19. März 2002).

Mit Schreiben vom 23. August 2004 an die Beklagte führte die Klägerin aus, ihre Frage, welche Diagnose- und Therapiemethoden die Krankenkassen bei Verdacht auf Amalgamintoxikation zur Verfügung stellten, sei bislang nicht beantwortet. Sie forderte die Beklagte auf, dies zu tun. Außerdem beantragte sie, ihr mitzuteilen, wo ihr diese Diagnose- und Therapiemöglichkeiten in ihrer Region zugänglich gemacht würden, damit sie sie als Mitglied der Beklagten über die Chipkarte in Anspruch nehmen könne. Mit Schreiben vom 11. Oktober und 04. November 2004 erinnerte die Klägerin die Beklagte an die Beantwortung. Telefonisch und sodann mit Schreiben vom 09. November 2004 teilte die Geschäftsstelle Friedrichshafen der Beklagten, bei der die Klägerin ihre Anträge gestellt hatte, der Klägerin mit, von dort aus könne die Anfrage nicht beantwortet werden und sie sei deshalb an die Hauptgeschäftsstelle weitergeleitet worden. Die von der Klägerin aufgeworfenen Fragen seien in dem bereits anhängigen Gerichtsverfahren (auf Kostenerstattung) zu klären.

Die Klägerin erhob am 20. Januar 2005 "Untätigkeitsklage" zum Verwaltungsgericht Sigmaringen (VG) mit dem Begehren, die Beklagte zu verpflichten, Auskunft zu erteilen, welche Diagnose- und Therapiemöglichkeiten sie bei Verdacht auf Amalgamintoxikation zur Verfügung stelle, zusätzlich die Wirksamkeit dieser Methoden zu belegen und mitzuteilen, wo ihr, der Klägerin, diese Diagnose- und Therapiemöglichkeiten in ihrer Region zugänglich gemacht werden könnten, damit sie sie als Mitglied der Beklagten über die Krankenversichertenkarte in Anspruch nehmen könne. Das VG verwies den Rechtsstreit mit Beschluss vom 10. Februar 2005 an das SG (S 2 KR 507/05). Die Klägerin trug vor, trotz mehrerer Nachfragen habe die Beklagte ihre Anfrage bislang nicht beantwortet und einen Bescheid erlassen. Parallel erhob die Klägerin ebenfalls am 20. Januar 2005 beim VG Auskunftsklage gegen die Beklagte mit demselben Begehren, die das VG ebenfalls an das SG verwies (S 2 KR 508/05).

Die Beklagte trat der Untätigkeitsklage entgegen. Mit dem Schriftsatz vom 31. Mai 2005 benannte sie der Klägerin 77 im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Südwürttemberg zugelassenen Ärzte mit verschiedenen Facharztbezeichnungen und der Zusatzqualifikation "Umweltmedizin", darunter sechs im Landkreis Konstanz und 17 im Bodenseekreis (in dem die Klägerin wohnhaft ist). Die Beklagte trug vor, der Klägerin gehe es offenbar nicht um die Benennung von Alternativen zu der Behandlung bei Dr. M., sie scheine darauf fixiert zu sein und einen Behandlerwechsel nicht in Erwägung zu ziehen. Die Klage sei abzuweisen, denn die Klägerin habe nicht zu erkennen gegeben, dass sie mit der Verweisung auf das bereits laufende sozialgerichtliche Verfahren in dem Schreiben vom 09. November 2004 nicht einverstanden gewesen sei.

Die Klägerin hielt ihre Fragen allein mit der Übersendung der Ärzteliste für nicht vollständig beantwortet. Die bloße Benennung von Vertragsarztpraxen sei nicht ausreichend. Die Beklagte müsse verbindliche Zusagen machen, ob sie für den erforderlichen anfallenden Diagnose- und Therapieverlauf bzw. die Entgiftungstherapie und für das, was an Notwendigkeiten seitens der behandelnden Ärzte für medizinisch erforderlich angesehen werde, die Kosten übernehme und nachträgliche Regressforderungen gegen behandelnde Ärzte nicht erfolgten. Sie beantrage deshalb nunmehr, dass die Beklagte konkret diese Auskünfte erteile (Schriftsatz der Klägerin vom 29. August 2005). Auch habe sie die von der Beklagten genannten Ärzte wegen Therapien angeschrieben. Ihre (der Klägerin) Anfragen hätten ergeben, dass diese Vertragsärzte die dringend notwendige bedarfsgerechte medizinische Behandlung nicht sicherstellen könnten, insbesondere nicht auf Krankenversichertenkarte. Einige hätten bei ihren Antworten sogar Dr. M. empfohlen. Die für die Anfragen entstandenen Portokosten in Höhe von EUR 36,00 sowie der für die Antwort des Nervenarztes Dr. Ma. privatärztlich berechnete Betrag von EUR 5,76 seien von der Beklagten zu erstatten (Schriftsatz der Klägerin vom 15. März 2006). Sie legte das Schreiben des Dr. M. vom 23. Juni 2005 vor, wonach für die Behandlung nicht nur das Vorhandensein einer Zusatzbezeichnung, sondern auch einer speziellen Qualifikation auf dem therapeutischen Sektor erforderlich sei. Die Klägerin benötige Ärzte, die neben der Zusatzqualifikation Umweltmedizin auch Erfahrung in der sehr schweren Therapie einer Schädigung durch Amalgam und des sich in der Folge entwickelnden MCS hätten. Die hierzu in Deutschland durchgeführten Kurse böten im Wesentlicher er selbst, Dr. M., und der Deutsche Berufsverband der Umweltmediziner an. Die von der Beklagten benannten Ärzte seien ihm als Teilnehmer dieser Kurse unbekannt. Die Klägerin legte auch schriftliche Auskünfte von 15 der benannten Ärzte vor, die sie nach ihren Diagnose- und Therapiemöglichkeiten bei Amalgamintoxikation gefragt hatte. Es wurde mitgeteilt, dass eine spezielle Behandlung nicht möglich sei bzw. Erfahrungen auf diesem Gebiet fehlten. Zum Teil nannten die angeschriebenen Ärzte der Klägerin Dr. M. als - einzigen - kompetenten Behandler.

Die Beklagte erwiderte, die Benennung eines Arztes, der auch Erfahrung in der Therapie mit Amalgamschädigungen und MCS habe und die von der Klägerin begehrten, nicht näher bezeichneten Therapien einsetze und dies durch sie (die Beklagte) frei von Vertragsinhalten, Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder Prüfung von Außenseitermethoden bezahlen lasse, sei nicht möglich. Nachdem das SG im Verfahren S 2 KR 508/05 betreffend die Auskunftsklage die Auffassung vertreten hatte, die Beklagte habe den Antrag der Klägerin, ihr (u.a.) Therapiemöglichkeiten bei Verdacht auf Amalgamintoxikation zu nennen, mit Schreiben/Bescheid vom 09. November 2004 abgelehnt, in der erhobenen Klage sei ein Widerspruch hiergegen zu sehen und deshalb sei das Widerspruchsverfahren noch durchzuführen, wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch gegen die Ablehnung der Erteilung einer weitergehenden Auskunft/Beratung zurück (Widerspruchsbescheid vom 24. November 2005). Sie, die Beklagte, habe diverse Vertragsärzte benannt, die eine Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchführen könnten. Eine Auskunft über mögliche Diagnose- und Therapiemöglichkeiten und entsprechende Wirksamkeitsnachweise sei mit Hinweis auf die durch den behandelnden Arzt zu entscheidenden Behandlungsmethoden abgelehnt worden. Eine Verpflichtung des Leistungsträgers zu Auskunft und Beratung entstehe nur, soweit der Betroffene auf die Beratung tatsächlich Wert lege und die begehrte Auskunft objektiv möglich sei. Diese Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Aus ihrem bisherigen Verhalten ergebe sich, dass die Klägerin auf eine Auskunft und Beratung tatsächlich Wert lege. Ferner sei es ihr, der Beklagten, nicht möglich, entsprechende Auskünfte zu erteilen, da allein der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung des individuellen Gesundheitszustandes das abrechnungsfähige Behandlungskonzept festlege.

Mit Gerichtsbescheid vom 21. Februar 2007 wies das SG die (Untätigkeits-)Klage ab. Es führte aus, die ausdrücklich als solche bezeichnete Untätigkeitsklage sei mangels Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig geworden. Es sei bereits fraglich, ob das Ersuchen der Klägerin, ihr wirksame Diagnose- und Therapiemethoden bei Verdacht auf Amalgamintoxikationen zu nennen, als Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts anzusehen sei. Dies sei jedoch zu bejahen, da es der Klägerin um mehr gehe als eine Auskunft, nämlich um eine bindende Zusicherung, die Kosten für eine Behandlung "nach Dr. M." zu übernehmen. Die Beklagte habe aber mit Schriftsatz vom 31. Mai 2005 Vertragsärzte mit der Zusatzqualifikation "Umweltmedizin" genannt. Eine Untätigkeitsklage könne nur auf Verurteilung der Behörde zur Bescheidung schlechthin gerichtet sein, nicht auf Erlass eines Verwaltungsakts mit bestimmtem Inhalt. Darauf, ob die Auskunft in den Augen der Klägerin vollständig sei, komme es nicht an. Durch die Auskunft habe sich der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt. Dem hätte die Klägerin, worauf sie das Gericht hingewiesen habe, durch Erledigungserklärung Rechnung tragen müssen. Eine Klageänderung durch Übergang auf eine Verpflichtungsklage wäre gleichfalls unzulässig. Die Frage, inwieweit die Beklagte auskunftspflichtig sei, sei Gegenstand des Verfahrens S 2 KR 508/05. Während der Rechtshängigkeit dieser Streitsache sei ein zweites Verfahren über denselben Streitgegenstand unzulässig.

Gegen diesen ihr am 26. Februar 2007 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 21. (beim SG) und am 26. März 2007 (beim LSG) Berufung eingelegt. Sie wiederholt ihren bisherigen Vortrag und meint, eine Erledigung des Rechtsstreits sei nicht eingetreten, da die Auskunft der Beklagten in dem Schriftsatz vom 31. Mai 2005 sei untauglich. Trotz Nennung von Vertragsärzten gewährleiste die Beklagte keine bedarfsgerechte medizinische Versorgung.

Die Klägerin beantragt schriftlich,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 21. Februar 2007 aufzuheben und 1. die Untätigkeit der Beklagten festzustellen, 2. den rechtswidrig ergangenen Bescheid der Beklagten vom 31. Mai 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die dringend lebensnotwendige bedarfsgerechte medizinische Versorgung im Bereich der Umweltmedizin zu gewähren.

Die Beklagte hat keinen Antrag gestellt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte nach § 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 SGG durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, nachdem sich beide Beteiligte damit einverstanden erklärt haben.

1. Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Sie ist nach § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht erhoben. Sie war nicht zulassungsbedürftig, denn die Klägerin rügt Untätigkeit und verlangt keine Geld- oder Sachleistung im Sinne des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG in der bis zum 31. März 2008 geltenden, hier noch anwendbaren Fassung.

2. Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.

2.1. Die von der Klägerin erhobene Untätigkeitsklage war von Anfang an unzulässig.

2.1.1. Den Klagantrag Ziffer 1) hat die Klägerin im Berufungsverfahren zwar als Feststellungsantrag formuliert. Unter Berücksichtigung ihres Vorbringens geht das Begehren der Klägerin allerdings weiterhin dahin - wie es auch vom SG im angefochtenen Gerichtsbescheid gefasst worden ist -, die Beklagte solle die gewünschte Auskunft in einem Verwaltungsakt erteilen. Denn die Klägerin ist weiterhin der Auffassung, die Beklagte sei untätig geblieben, weil sie (die Beklagte) ihr (der Klägerin) Auskunftsbegehren mit der Nennung der 77 Vertragsärzte nicht vollständig beantwortet habe. Bei sachgerechter Auslegung des in der Berufungsschrift schriftsätzlich formulierten (Feststellungs-)Antrags unter Berücksichtigung des von der Klägerin "Gewollten" (§ 123 SGG) will die Klägerin weiterhin die Verurteilung der Beklagten erreichen, dass diese eine bestimmte Auskunft in einem Verwaltungsakt erteilt.

2.1.2. Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist nach § 88 Abs. 1 Satz 1 SGG die Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig. Die erhobene Untätigkeitsklage ist bereits deshalb unzulässig, weil die von der Klägerin begehrte Auskunft, unabhängig davon, welchen genauen Inhalt diese haben soll, nicht in der Form eines Verwaltungsaktes erfolgen kann. Eine von einer Behörde erteilte Auskunft ist kein Verwaltungsakt, weil - anders als in § 31 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB X) definiert - diese nicht der Regelung eines Einzelfalls mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen dient. Sie enthält lediglich eine informatorische Mitteilung über die rechtlichen Verhältnisse (BSG SozR 3-1500 § 55 Nr. 29).

Es ist deshalb auch unerheblich, ob die von der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 29. August 2005 (S. 3 oben, Blatt 72 und 82 der SG-Akte S 2 KR 507/05) formulierte "Änderungs /Leistungsklage nach § 54 SGG" tatsächlich eine Änderung des bisherigen Begehrens darstellt.

2.2. Der Klageantrag Ziffer 2, den die Klägerin erstmals im Berufungsverfahren gestellt hat, ist unzulässig.

2.2.1. Mit dem Begehren, die Auskunft vom 31. Mai 2005 aufzuheben, hat die Klägerin eine Anfechtungsklage erhoben. Eine Anfechtungsklage setzt nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG voraus, dass ein Verwaltungsakt ergangen ist, dessen Aufhebung oder Abänderung begehrt wird. Die von der Beklagten vorgelegte Liste mit den 77 Vertragsärzten ist kein Verwaltungsakt. Insoweit trifft die Beklagte keine Regelung, sondern teilt nur mit, welche Vertragsärzte die Zusatzbezeichnung Umweltmedizin führen. Die Beklagte hat ihrer Auskunft auch nicht dem äußeren Anschein nach den Inhalt eines Verwaltungsaktes gegeben (so genannter formeller Verwaltungsakt).

2.2.2. Mit dem zweiten Teil des Antrags Ziffer 2) begehrt die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Erbringung einer ärztlichen Behandlung als Sachleistung. Der Antrag ist zu unbestimmt. Anders als Kostenerstattungsansprüche müssen Anträge auf Sachleistungen zwar nicht beziffert werden, sie müssen aber zumindest die Menge und Häufigkeit der Leistung konkretisieren (BSG, Urteil vom 24. September 2002, B 3 P 15/01 R, veröffentlicht in Juris, Rn. 11). Dies tut die Klägerin nicht. Sofern sie mit ihrem Antrag auf die Bereitstellung bzw. die Erstattung von Kosten für die konkrete (weitere) Behandlung bei Dr. M. abzielt, steht diesem Antrag entgegen, dass derselbe Streitgegenstand in dem Verfahren S 2 KR 1032/03 bzw. - in der Berufungsinstanz - L 4 KR 2382/07 rechtshängig war und dies auch schon war, bevor die Klägerin mit ihrem Berufungsschriftsatz vom 26. März 2007 diesen Komplex auch in dieses Verfahren einführte.

2.2.3. Da der Klagantrag Ziffer 2) unzulässig ist, lässt der Senat dahingestellt, ob eine zulässige Klageänderung nach § 99 SGG vorliegt.

3. Den Anspruch auf Erstattung von Kosten im Zusammenhang mit ihren Anfragen an die von der Beklagten benannten Vertragsärzte hat die Klägerin im Berufungsverfahren nicht mehr verfolgt.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.