L 5 KA 3696/09

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 17.06.2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert wird auf 1.780,82 EUR festgesetzt

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen eine Regressforderung wegen mangelhafter zahnprothetischer Versorgung.

Der Kläger ist als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er erstellte für die prothetische Versorgung des Patienten J.C. (im Folgenden der Versicherte), der bei der Beigeladenen zu 2. krankenversichert ist, am 10.10.2002 einen Heil- und Kostenplan, der von der Beigeladenen zu 2. genehmigt wurde. Der Oberkieferzahnersatz (Teleskopprothese mit Sekundärkronen in Galvanotechnik) wurde bei dem Versicherten am 12.12.2002 eingegliedert. Es erfolgten Nachbehandlungen am 16.12.2002, 27.12.2002, 07.01.2003 sowie am 15.01.2003, da der Kläger einen schlechten Sitz der Prothese beklagt hatte.

Bereits am 23.12.2002 hatte der Kläger dem Versicherten Kosten für die prothetische Versorgung in Rechnung gestellt. Ausweislich dieser Rechnung belief sich der Anteil des Versicherten auf 4.506,50 EUR und der Kassenanteil, entsprechend der Berechnung im Heil- und Kostenplan, auf einen Betrag von 1.780,82 EUR. Bei einem weiteren Behandlungstermin am 17.01.2003 lehnte der Kläger die Behandlung des Versicherten mit der Begründung ab, der Rechnungsbetrag sei noch nicht beglichen.

Der Versicherte wandte sich daraufhin an die Beigeladene zu 2., die am 17.01.2003 eine Begutachtung der ausgeführten prothetischen Leistung bei der Gutachterstelle der KZV in Freiburg (Beigeladene Ziff. 1.) in Auftrag gab. Im Auftrag der Gutachterstelle erstattete der Zahnarzt Dr. H. am 10.02.2003 aufgrund einer Untersuchung des Versicherten vom 07.02.2003 ein Gutachten, in dem er folgende Befunde feststellte:

"Die Versorgung des Lückengebisses im Oberkiefer erfolgte durch eine Konuskronenarbeit ausgeführt in Galvanotechnik und abgestützt an Teleskopkronen 17, 16, 15, 11, 21, 23, 26.

Nach Eingliederung zeigt sich, dass das Gerüst durch geringe Belastung im Seitenzahngebiet rechts und in der Front von der Unterkonstruktion links gelöst wird und zwar an Teleskop 26 deutlich, an Zahn 23 sichtbar.

Alternierende rechts-links Belastung führt zu Schaukelbewegung und Fehlbelastung an Zähnen 11, 21.

Die Okklusion ist unbefriedigend: - frontal offener Biss - vorzeitiger Kontaktzahn 27 - zu starke Verzahnung Seitenzahngebiet beidseits (Zwangsbisssituation)."

Aufgrund dieser Befunderhebung gelangte Dr. H. zu der Beurteilung, dass der vorhandene Zahnersatz nicht funktionstüchtig, die Wiederherstellung der Funktion durch den Behandler jedoch möglich sei.

Mit Schreiben vom 28.02.2003 erhob der Kläger gegen das Gutachten von Dr. H. Einwendungen. Er habe den Patienten am 17.01.2003 gebeten, die noch offenstehende Rechnung zu begleichen. Bei dieser Gelegenheit sei dem Patienten zugesichert worden, dass die Prothese in einen perfekten Zustand gebracht werde, selbst wenn dafür eine Neuanfertigung notwendig sein müsse. Die Mängel seien auf unzureichende Friktion zurückzuführen, was jedoch bei sieben Teleskopkronen in einem Kiefer sehr unüblich und rein technischer Natur sei. Dr. H. habe in seiner Begutachtung keinen Unterschied zwischen Konuskronen und Teleskopkronen gemacht, was Zweifel an seiner Kompetenz aufkommen lasse. Der Kläger wandte sich auch gegen die Feststellung "frontal offener Biss und zu starke Verzahnung im Seitenzahngebiet beidseits (Zwangsbisssituation)". Der von Dr. H. beanstandete Schaukeleffekt sei Folge unzureichender Friktion an den Galvanosekundärteilen und nicht einer Passungenauigkeit der Gerüstkonstruktion.

Der Prothetik-Einigungsausschuss befand in seiner Sitzung vom 08.04.2003 über die Einwendungen des Klägers. Nach der Untersuchung des Versicherten durch die Mitglieder des Prothetik-Einigungsausschusses wurde festgestellt, dass alle Pfeilerzähne der Teleskopprothese endodontisch behandelt seien. Es wurde ferner festgestellt, dass die Prothese bei Belastung im Bereich der Zähne 12 und 13 sich bei Zahn 26 löse. Bei Zahn 25 bestehe ein Frühkontakt. Bei maximaler Interkuspidation bestünden okklusale Kontakte bei 14 bis 17, 24 und 25. Der Bereich über den Apices von 15, 16 und 26 sei druckdolent. Weiter wurde festgestellt, dass die Verblendungen der Außenkoni 12 und 21 teilweise abgeplatzt seien. Nach Anhörung des Klägers stellte der Prothetik-Einigungsausschuss mit Beschluss vom 08.04.2003 fest, dass die Teleskopprothese derzeit nicht funktionstüchtig sei. Sie weise Mängel auf, die behoben werden könnten.

Der Versicherte begab sich am 15.05.2003 sowie am 26.05.2003 in die Praxis des Klägers, um Nachbesserungen an der Oberkieferprothese vornehmen zu lassen. Dabei kam es am 15.05.2003 zu einer Auseinandersetzung zwischen dem Kläger und dem Versicherten, u.a. über die Frage der Anwesenheit der Ehefrau des Versicherten im Behandlungszimmer. Im Termin am 26.05.2003 legte der Kläger dem Versicherten eine vorformulierte Erklärung zur Unterschrift vor, mit der der Versicherte gegenüber dem Kläger die Aufklärung über die Versorgung mit Zahnersatz bestätigen sollte. Nach dem Inhalt der Erklärung sei der Kläger darüber aufgeklärt worden, dass die ordnungsgemäße Funktion des Zahnersatzes vielfach von Faktoren abhängig sei, auf die der Zahnarzt nur einen beschränkten Einfluss habe, beispielsweise von psychischen und physischen Gegebenheiten des Patienten, etwa von der Kooperationsbereitschaft und Fähigkeit der Steuerung der Kaumuskulatur. Nach dem Inhalt der Erklärung gebe es zwei Möglichkeiten für die bevorstehende Mängelbeseitigung: 1. erneute Herstellung in vollem Umfang inklusive Primärteile, 2. beschränkte Herstellung des abnehmbaren Teiles, ohne Erneuerung der festsitzenden Primärteile. Die Erklärung enthielt ferner den Hinweis darauf, dass die Kosten für die provisorische Versorgung nicht mehr von der Kasse übernommen werden würden. Sie enthielt ferner folgenden Satz:

"Da ich am 15.05.2003 von Herrn Syrtschikow wegen meines unverschämten Auftretens abgemahnt wurde, verspreche ich, dass mein Auftreten dem Behandler und dem Personal gegenüber zukünftig stets korrekt ist und höflich bleibt. Mir ist bekannt, dass die Behandlung im Wiederholungsfall mit sofortiger Wirkung abgebrochen werden kann."

Der Versicherte unterzeichnete die Erklärung am 26.05.2003. Drei Mitarbeiterinnen des Klägers bestätigten mit ihrer Unterschrift, dass der Versicherte die Erklärung in ihrer Anwesenheit gelesen habe.

Nachdem sich der Versicherte erneut an die Beigeladene zu 2. gewandt hatte, unterbreitete diese den Vorgang mit Schreiben vom 28.05.2003 dem Prothetik-Einigungs-Beschwerdeausschuss bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung in Freiburg. Sie bat um Prüfung, ob aufgrund des gestörten Vertrauensverhältnisses zwischen dem Kläger und dem Versicherten einer weiteren Behandlung des Versicherten in einer anderen Praxis zugestimmt werden könne. Die Beigeladene zu 2. übermittelte dem beklagten Prothetik-Einigungs-Beschwerdeausschuss ferner ein ärztliches Attest, welches dem Kläger am 10.06.2003 von der Gemeinschaftspraxis Dr. G./G. ausgestellt worden war, in welchem dem Kläger bestätigt wurde, dass ihm aus Gründen seines Krankheitsbildes eine weitere Behandlung bei dem Kläger nicht zuzumuten sei.

Der beklagte Prothetik-Einigungs-Beschwerdeausschuss nahm am 24.06.2003 eine klinische Untersuchung des Versicherten vor. Mit Widerspruchsbescheid vom selben Tag beschloss der Beklagte, dass dem Widerspruch entsprochen werde. Er setzte einen Regressbetrag in Höhe von 1.780,82 EUR fest, der dem Kläger unter dem 8.7.2003 belastet wurde. Zur Begründung des Widerspruchsbescheides wurde ausgeführt, der Beklagte sei mit der fachlichen Unterstützung seiner zahnärztlichen Mitglieder ebenfalls zum Ergebnis gekommen, dass der am 12.12.2002 bei dem Versicherten eingegliederte Zahnersatz derzeit nicht funktionstüchtig sei. Die vom Kläger nicht bestrittenen Mängel der Oberkieferprothese wären zwar durch Reparaturmaßnahmen oder Neuanfertigung zu beheben. Aufgrund des vorgelegten ärztlichen Attestes vom 10.06.2003 und des vom Versicherten glaubhaft gemachten massiven Vertrauensverlustes in die Praxis des Klägers sei aber eine Neuanfertigung der Oberkiefer-Prothese in einer anderen Praxis unumgänglich. Dem Versicherten sei nicht zuzumuten, die Praxis des Klägers hierzu aufzusuchen.

Am 16.07.2003 erhob der Kläger Klage gegen den Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 24.06.2003 vor dem Sozialgericht in Freiburg. Er ließ zur Begründung vortragen, bei dem Termin am 15.05.2003 sei der Versicherte in seiner Praxis in Begleitung einer Dame erschienen, die nicht bereit gewesen sei, ihre Identität zu nennen. Sie habe neben dem Behandlungsstuhl stehen und die Behandlung des Versicherten beobachten wollen. Der Kläger habe sich hierauf nicht eingelassen, woraufhin der Versicherte ihm gegenüber ausfällig geworden sei. Da sich der Versicherte nicht habe entscheiden können, welche der zur Behebung des gerügten Mangels möglichen Methoden durchgeführt werden solle, sei ein weiterer Termin vereinbart worden. Am 26.05.2003 habe sich der Kläger die Aufklärung vom Versicherten schriftlich bestätigen lassen. Der Versicherte habe bei Aufnahme der Behandlung im Mai 2002 nicht angegeben, an irgendwelchen Krankheiten zu leiden. Wenn er sich zur Begründung der Störung des Vertrauensverhältnisses nunmehr mit dem Attest vom 10.06.2003 auf eine langdauernde Krankheit berufe, so sei zu vermuten, dass diese Krankheit in die psychosomatische Schiene falle. Der Versicherte habe die Störung des Vertrauensverhältnisses daher selbst zu verantworten. Ohne die wahrheitswidrigen Angaben hätte der Kläger in Kenntnis der krankheitsbedingten Disponibilität die Behandlung des Versicherten nie durchgeführt. Der Beklagte habe in seinem Widerspruchsbescheid zudem nicht berücksichtigt, dass es sich nicht um eine einfache Zahnbehandlung gehandelt habe. In den Zahnersatz des Versicherten seien in umfangreichem Maß Edelmetalle eingebaut worden, was zu einer ungerechtfertigten Bereicherung des Versicherten führe, sofern er diese behalten dürfe. Auch dies sei bei der Regressforderung gegen den Kläger zu berücksichtigen. Ferner sei zu berücksichtigen, dass ein Großteil der vom Kläger erbrachten Leistungen für den Versicherten auch dann von Interesse sei, wenn die Prothetik durch einen weiteren Arzt neu erbracht werde. Diese gesamte Vorarbeit sei selbstverständlich vergütungspflichtig. Insoweit bestehe kein Rückforderungsanspruch der Beklagten.

Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Er macht geltend, bei der Entscheidung über den Widerspruch des Klägers sei zu Recht von einem zerstörten Vertrauensverhältnis zwischen dem Kläger und dem Versicherten ausgegangen worden. Dies bestätige der Vortrag des Klägers, die den Kläger am 15.05. und am 26.05.2003 begleitende Dame habe ihre Identität nicht preisgegeben. Es habe sich dabei um die Ehefrau des Klägers gehandelt, was diese selbstverständlich offenbart habe. Der Kläger habe sich zudem vom Versicherten unterschreiben lassen, dass der Versicherte am 15.05.2003 ihm gegenüber ausfällig geworden sei. Der Versicherte sei sogar bereit gewesen, zu unterzeichnen, dass er an diesem Tag "unverschämt aufgetreten sei". Dies zeige, dass der Versicherte alles in seiner Macht Stehende getan habe, um dem Kläger die Herstellung der Funktionsfähigkeit des eingegliederten Zahnersatzes zu ermöglichen. Aus dieser Einwilligungserklärung ergebe sich aber auch, dass der Kläger selbst die Neuherstellung des Zahnersatzes gegenüber einer beschränkten Herstellung lediglich des herausnehmbaren Sekundärteils bevorzugt habe. Denn er habe die lediglich teilweise Herstellung gegenüber dem Versicherten als risikoreichere Methode bezeichnet. Die Einwendung des Klägers, bei der Festsetzung der Rückzahlungsverpflichtung des von der Beigeladenen zu 2. geleisteten Kassenanteils müsse die Bereicherung des Versicherten durch das eingebrachte Edelmetall berücksichtigt werden, sei unzutreffend. Die diesbezügliche Abwicklung zwischen Patient und Arzt sei rein zivilrechtlicher Natur und betreffe die Regressforderung der Beigeladenen zu 2. nicht.

Mit Beschluss vom 15.06.2004 ordnete das Sozialgericht das Ruhen des Verfahrens im Hinblick auf einen vor dem Landgericht Freiburg anhängigen Rechtsstreit zwischen dem Kläger und dem Versicherten an.

Nachdem das Landgericht Freiburg mit einem am 13.05.2005 verkündeten Urteil im Zivilrechtsstreit entschieden hatte, rief der Kläger das Verfahren vor dem Sozialgericht Freiburg am 07.10.2005 wieder an.

Der Beklagte befasste sich in einer Sitzung vom 22.11.2005 erneut mit der Angelegenheit und überprüfte seinen Widerspruchsbescheid vom 24.06.2003, da der Sachverständige Dr. L. im Zivilrechtsstreit vor dem Landgericht Freiburg in dem Gutachten nach Aktenlage vom 22.8.2004 zu dem Ergebnis gekommen war, es sei lediglich die Sekundärkonstruktion der Zahnprothese zu erneuern, da die "sehr gut gestalteten Primärteile" weiterhin verwendet werden könnten. Bei einer erneuten klinischen Untersuchung des Versicherten wurde festgestellt, dass die Belastung der vom Kläger eingegliederten Prothese im Bereich der Zähne 12 und 13 zu einer Loslösung der Prothese führe. Eine Friktion sei nicht vorhanden. Die Friktionsflächen der Primärkronen hätten eine geringe Höhe. Der Beklagte kam mit der fachlichen Unterstützung der zahnärztlichen Mitglieder des Ausschusses zu dem Ergebnis, dass die Primärteleskope nicht weiter verwendet werden könnten. Es verbleibe daher bei der Regressforderung vom 24.06.2003. Die medizinischen und technischen Voraussetzungen für eine Weiterverwendung der vorhandenen Kronen seien nicht gegeben. Die Höhe der Innenteleskope und damit die Friktionsfläche sei zu gering ausgefallen. Diese Höhe müsse auf den gegenüberliegenden Seiten mindestens drei Millimeter betragen, um eine ausreichende Friktion der Kronen zu erreichen. Eine Neuanfertigung lediglich der Sekundärversorgung auf den vorhandenen Primärteleskopen könne daher zu keinem befriedigenden Ergebnis führen. Es handele sich dabei um zahntechnische Mängel, die bei Einhaltung der zahnärztlichen Standards vermeidbar und deshalb von der Praxis des Klägers zu vertreten seien. Den Ausführungen des Sachverständigen Dr. L., wonach lediglich die Sekundärkonstruktion zu erneuern sei, könne nicht gefolgt werden.

Der Kläger hat gegen diesen Beschluss einwenden lassen, bei der Begutachtung am 22.11.2005 hätte berücksichtigt werden müssen, dass der Kläger mit der Zahlung von 2.500,00 EUR aufgrund des landgerichtlichen Urteils alle erforderlichen Maßnahmen beim Versicherten bezahlt habe, um ein ordnungsgemäßes Behandlungsergebnis herbeizuführen. Es könne keinen Unterschied machen, ob der Kläger seine Leistung tatsächlich ordnungsgemäß erbringe oder ob er im Rahmen einer Schadensersatzzahlung die Kosten für die ordnungsgemäße Herstellung der Leistung trage.

Das Sozialgericht beauftragte den Sachverständigen Prof. Dr. St. mit der zahnärztlichen Begutachtung zur Frage der Funktionstüchtigkeit der Teleskopprothese. Prof. St. führte in seinem Gutachten vom 15.01.2007 aus, die am 12.12.2002 bei dem Versicherten eingegliederte Oberkiefer-Teleskopprothese sei nicht funktionstüchtig. Die Prothese habe zu wenig Friktion, es bestünden Druckschmerzen bei den Zähnen 15 und 11, die Verblendungen seien in der Region 17 und 23 abgeplatzt und bei 16 durchgeschliffen worden, Okklusion und Artikulation seien nicht optimal eingestellt. Ursache der Funktionsuntüchtigkeit seien mangelnde zahnärztliche und zahntechnische Leistungen. In zahnärztlicher Hinsicht sei zu beanstanden, dass insuffiziente Wurzelfüllungen bei allen Pfeilerzähnen vorhanden seien. Bei den Zähnen 17, 16, 15, 11 und 26 seien Wurzelspitzenresektionen notwendig. Die Pfeilerzahnhöhe sei nicht ausreichend. In zahntechnischer Hinsicht sei zu beanstanden, dass aufgrund einer falschen Auswahl der Metalle eine mangelnde Retention der Teleskoparbeit bestehe. Es sei ein falsches Verbundsystem zwischen Metall und Verblendung festzustellen, welches zur Abplatzung geführt habe. Durch eine Nachbesserung sei eine Funktionstüchtigkeit der Oberkiefer-Teleskopprothese nicht zu erreichen. Es erscheine sinnvoll, vor der Neuanfertigung die druckdolenten Zähne 15 und 11 zu entfernen.

Der Kläger erhob mit Schriftsatz vom 22.02.2007 Einwendungen gegen das Gutachten des Prof. St. und formulierte mit Schriftsätzen vom 19.06.2007 und vom 13.02.2008 Fragen an den Gutachter. Dieser nahm mit Ergänzungsgutachten vom 08.01.2008 und vom 30.09.2008 Stellung zu den Einwendungen des Klägers und hielt am Ergebnis seiner Begutachtung fest. Eine vom Kläger gegen den Gutachter erhobene Befangenheitsrüge wurde vom Sozialgericht mit Beschluss vom 19.11.2008 zurückgewiesen. Eine dagegen erhobene Beschwerde blieb vor dem Landessozialgericht ohne Erfolg (Beschluss vom 14.04.2009 im Verfahren L 5 KA 108/09 B).

Mit Urteil vom 17.06.2009 wies das Sozialgericht Freiburg die Klage ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Beklagte habe den Kläger zu Recht wegen einer mangelhaften Prothetikleistung zum Regress herangezogen. Der festgesetzte Regress beruhe auf einer öffentlich-rechtlichen Schadensersatzpflicht des Zahnarztes im Verhältnis zur KZV. Die zahnprothetische Behandlung des Versicherten J. C. sei mangelhaft gewesen. Dies gehe bereits aus dem Gutachten des Dr. H. vom 10.02.2003 hervor. Darin sei der schlechte Sitz der Prothese bei den Zähnen 26 und 23, eine Schaukelbewegung und eine Fehlbelastung der Zähne 11 und 21 festgestellt worden. Auch die unbefriedigende Okklusion sei beanstandet worden. Dieser Befund habe sich bei der Untersuchung des Versicherten durch die zahnärztlichen Mitglieder des Prothetikeinigungsausschusses am 08.04.2003 bestätigt. Dort seien auch erstmals Abplatzungen festgestellt worden. Der Kläger habe diese Mängel eingeräumt und sich sowohl zu einer Nachbesserung als auch zu einer Neuanfertigung bereit erklärt. Die Notwendigkeit einer Neuanfertigung ergebe sich eindeutig aus der Begutachtung durch Prof. St ... Dieser habe schlüssig dargelegt, dass die Funktionstüchtigkeit der Oberkiefer-Teleskopprothese durch Nachbesserung nicht erreicht werden könne. Das im zivilgerichtlichen Verfahren erstattete Gutachten des Dr. L. begründe hieran keine Zweifel, zumal es nach Aktenlage erstellt worden sei. Der Kläger sei zur Nachbesserung der mangelhaften Leistung schon deshalb nicht berechtigt, weil eine vollständige Neuanfertigung der Oberkiefer-Prothese notwendig sei. Ein Nachbesserungsanspruch des Klägers sei auch deshalb erloschen, weil das Vertrauensverhältnis zum Patienten J.C. zerbrochen sei. Dies ergebe sich zum einen aus dem Umstand, dass der Kläger dem Versicherten die Unterzeichnung einer Erklärung im Behandlungstermin vom 26.05.2003 abverlangt habe, in der ihm rechtswidrig Kosten für die Anfertigung eines Provisoriums in Aussicht gestellt worden seien, sowie aus dem Streit über die Anwesenheit der Ehefrau des Versicherten im Behandlungszimmer. Schließlich sei der Einwand des Klägers, der Regress betreffe keine vertragszahnärztliche Leistung, nicht nachvollziehbar. Der Heil- und Kostenplan für die zahnprothetische Versorgung des Versicherten sei von der Beigeladenen zu 2. genehmigt worden und der Regress betreffe die für diese Versorgung geleistete Zahlung. Die Schadensersatzleistung aufgrund des zivilgerichtlichen Urteils des Landgerichts Freiburg könne der Regressforderung nicht entgegengehalten werden, da sich diese Verpflichtung allein auf das Verhältnis zwischen dem Kläger und dem Versicherten beschränke.

Gegen das seinem Bevollmächtigten am 20.07.2009 zugestellte Urteil hat der Kläger am 13.08.2009 Berufung eingelegt. Er lässt zur Begründung vortragen, die Notwendigkeit der kompletten Neuanfertigung der am 12.12.2002 eingegliederten Oberkiefer-Teleskopprothese beim Versicherten sei nicht nachgewiesen. Das Sozialgericht habe sich bei seiner Entscheidung zu Unrecht auf das Gutachten des Prof. St. gestützt. Dieses Gutachten sei vom Kläger aus unterschiedlichsten Gründen angegriffen worden. Eine Auseinandersetzung mit diesen Gründen sei durch das erstinstanzliche Gericht nicht erfolgt. Der Sachverständige habe sich dahingehend geirrt, dass die von ihm dem Kläger zugeschriebene Wurzelspitzenbehandlung tatsächlich nicht durch den Kläger erfolgt sei. Außerdem habe sich der Sachverständige nicht mit den vom Kläger gestellten Fragen auseinandergesetzt. Schließlich habe der Sachverständige die Tatsache nicht berücksichtigt, dass der Versicherte bis heute mit der Oberkieferprothese lebe und entgegen seinen bisherigen Ausführungen gut damit zurechtkomme. Die erstinstanzliche Entscheidung sei auch insoweit fehlerhaft, als darin davon ausgegangen werde, dass ein Nachbesserungsanspruch des Kläges aufgrund eines gebrochenen Vertrauensverhältnisses zum Patienten erloschen sei. Soweit das Sozialgericht als Grund für die Störung des Vertrauensverhältnisses die Auseinandersetzung über die Anwesenheit der Ehefrau des Versicherten im Behandlungszimmer angeführt habe, sei dem entgegenzuhalten, dass dem Kläger nicht bekannt gewesen sei, ob es sich bei der den Versicherten begleitenden Dame tatsächlich um dessen Ehefrau gehandelt habe. Außerdem sei die Anwesenheit einer weiteren Person aus hygienischen und räumlichen Gründen vom Kläger abgelehnt worden. Auch das Argument des Sozialgerichts, der Kläger habe dem Versicherten für die Anfertigung eines Provisoriums im Rahmen der Nachbesserung "rechtswidrig" Kosten in Aussicht gestellt, sei nicht durchgreifend. Zusatzleistungen wie die Fertigung eines Provisoriums während der Nachbesserung seien von einem Nachbesserungsanspruch des Patienten keinesfalls umfasst, da anderenfalls eine Vermischung zwischen Nachbesserungsanspruch und Nacherfüllungsanspruch in Form eines Schadensersatzanspruches vorliege.

Die Zerrüttung des Arzt-Patienten-Verhältnisses basiere vielmehr darauf, dass der Versicherte aufgrund einer religiös überzeichneten Grundeinstellung das Vertrauen zum Kläger verloren habe. Aus den im erstinstanzlichen Verfahren vorgelegten Unterlagen sei zu entnehmen, dass der Versicherte aufgrund seiner persönlichen religiösen Einstellung nicht dazu in der Lage sei, das Arzt- und Patientenverhältnis so einzuordnen, wie dies eigentlich der Fall sein sollte. Der Grund für die Zerstörung des Vertrauensverhältnisses liege damit beim Versicherten und könne dem Kläger nicht angelastet werden.

Ferner habe das Sozialgericht in seiner Entscheidung den vor dem Landgericht Freiburg geschlossenen Vergleich fehlerhaft bewertet. Mit diesem Vergleich sei der Versicherte so gestellt worden, als sei die Leistung des Klägers vertragsmäßig erbracht worden. Weitergehende Ansprüche des Versicherten auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit der Nachbesserung der vom Kläger erbrachten Leistung bestünden damit nicht.

Das Sachverständigengutachten von Prof. St. sei schon deshalb angreifbar, weil sich der Gutachter nicht mit der Ausgangslage der zu erbringenden Leistungen des Klägers beschäftigt habe. So hätten ihm die notwendigen Röntgenbilder nicht zur Verfügung gestanden. Zudem habe sich der Sachverständige nicht mit dem Gutachten des Dr. L. auseinandergesetzt. Ferner habe er plakativ behauptet, dass in Praxen Galvano-Teleskope hergestellt würden, dies von Universitäten jedoch nicht empfohlen werde. Der Aussagewert einer solchen Feststellung sei jedoch ohne Belang, zudem sei nicht mitgeteilt worden, welche Universitäten welche Meinung vertreten würden. Ebenfalls nicht aussagekräftig sei die Begründung des Sachverständigen, warum nach seiner Auffassung die Neuherstellung notwendig sei. Er habe insoweit lediglich angegeben, die Möglichkeiten, Zusatzteile in bestehende Prothesen einzubauen, würden alle nichts taugen, ohne aber anzugeben, wie er zu diesem Schluss komme.

Eine Neuherstellung sei deshalb nicht zwingend notwendig gewesen. Eine Nachbesserung sei sowohl möglich als auch dem Versicherten zumutbar gewesen. Aufgrund der Kündigung des Behandlungsvertrages durch den Versicherten stehe diesem kein Schadensersatzanspruch zu.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 17.06.2009 und die Widerspruchsbescheide des Beklagten vom 24.06.2003 und vom 22.11.2005 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil des Sozialgerichts Freiburg für zutreffend. Die Notwendigkeit der kompletten Neuanfertigung der streitgegenständlichen Oberkiefer-Teleskopprothese sei durch die Überprüfung des Prothetik-Einigungs-Beschwerdeausschusses am 22.11.2005 zweifelsfrei festgestellt und durch die Begutachtung durch Prof. St. bestätigt worden. Die Höhe der Innenteleskope und damit die Friktionsflächen seien zu gering ausgefallen. Die Teleskopprothese löse sich bei der geringsten Belastung und es sei ein falsches Verbundsystem zwischen Metall und Verblendung verwendet worden, wozu es zu den festgestellten Abplatzungen der Verblendung gekommen sei. Dabei handele es sich um zahntechnische Mängel, die bei der Einhaltung zahnärztlicher Standards vermeidbar und deshalb vom Kläger zu vertreten seien. Ein solches schuldhaftes Abweichen von zahnärztlichen Standards löse nicht nur eine Nachbesserungspflicht, sondern auch einen entsprechenden öffentlich-rechtlichen Schadensersatzanspruch aus. Eine vergleichsweise Einigung vor dem Landgericht Freiburg sei nicht bekannt. Soweit in dem Urteil des Landgerichts Freiburg vom 13.05.2005 die Notwendigkeit einer kompletten Neuanfertigung verneint worden sei, bestehe keine Bindung für das Sozialgericht. Vielmehr habe das Sozialgericht zutreffend ausgeführt, dass das im dortigen Verfahren nach Aktenlage erstellte Gutachten nicht geeignet sei, Zweifel an der Notwendigkeit einer vollständigen Neuanfertigung zu begründen. Zudem stehe dieses Urteil einem weitergehenden öffentlich-rechtlichen Anspruch des Versicherten gegen die Beigeladene zu 2. auf Neubezuschussung bezüglich der Oberkiefer-Prothese nicht entgegen. Die Beigeladene zu 2. sei nicht verpflichtet, die Neuanfertigung einer untauglichen Arbeit zu bezuschussen. Allein dies reiche zur Begründung des festgesetzten Regresses aus. Auf die Zerrüttung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient habe das Sozialgericht lediglich hilfsweise abgestellt. Es komme deshalb nicht darauf an, ob dem Kläger bekannt gewesen sei, dass es sich bei der Begleitung des Versicherten um dessen Ehefrau gehandelt habe. Auch der Einwand gegen das Gutachten von Prof. St., dieses beruhe mangels präprothetischem Abschlussröntgenbild des Klägers auf falschen Tatsachen, könne nicht durchgreifen. Soweit sich aus solchen Röntgenaufnahmen unvollständige Wurzelfüllungen bzw. überpresste Wurzelkanäle der Pfeilerzähne ergeben hätten, wäre es zu keiner anderen Beurteilung hinsichtlich der Eignung eines solchen Zahnes als Pfeilerzahn gekommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Akten des Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers ist gemäß den §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtgesetz (SGG) statthaft und auch sonst zulässig. Insbesondere ist der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG von 750,- EUR überschritten, so dass die Berufung ohne Zulassung durch das Sozialgericht zulässig ist. Sie ist aber unbegründet. Das Sozialgericht Freiburg hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Entscheidungen des Beklagten sind nicht zu beanstanden.

Der Beigeladenen zu 2. steht bei mangelhaften Prothetikleistungen von Vertragszahnärzten ein öffentlich-rechtlicher Schadensersatzanspruch zu, der vom Beklagten festzusetzen ist. Rechtsgrundlage hierfür sind im Primärkassenbereich § 2 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z), der auf der Grundlage des § 82 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beruht, und § 4 der Anlage 12 zum BMV-Z in Verbindung mit der dazu zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen des Landes Baden-Württemberg und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Landwirtschaftlichen Krankenkassen Baden-Württemberg geschlossenen Vereinbarung vom 28.11.1990/27.2.1991 (vgl. BSG, Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 40/96 - ; LSG Baden-Württemberg , Urteile vom 25.08.1999 - L 5 KA 3253/98 und vom 08.05.2002 - L 5 KA 3983/01 - , in Juris). Die Bescheide des Beklagten vom 24.06.2003 und vom 22.11.2005 sind formell rechtmäßig. Nach § 3 Abs. 2 Satz 1 der Anlage 12 zum BMV-Z kann die Krankenkasse in begründeten Fällen ausgeführte prothetische Leistungen überprüfen lassen. Von diesem Recht hat die Beigeladene zu 2. mit der Einholung eines Gutachtens über die beim Versicherten erbrachte prothetische Leistung Gebrauch gemacht. Die Beigeladene zu 2. hat die Gutachterstelle der Beigeladenen zu 1. mit Schreiben vom 17.01.2003 um die Begutachtung des Versicherten gebeten. Der Kläger ist nach § 4 Abs. 3 der Anlage 12 zum BMV-Z berechtigt, Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters zu erheben. Hiervon hat er mit Schreiben vom 28.02.2003 Gebrauch gemacht. Über diesen Einspruch hatte der Prothetik-Einigungsausschuss zu entscheiden. Dem ist der PEA mit seinem Beschluss vom 08.04.2003 nachgekommen und hat die an der Prothese festgestellten Mängel als behebbar angesehen. Der Beschluss wurde der Beigeladenen zu 2. am 30.04.2003 zugestellt. Die Beigeladene zu 2. hat nach dem gescheiterten Nachbesserungsversuch mit Schreiben vom 28.05.2003, zugegangen am 30.05.2003 den beklagten Prothetik-Einigungs-Beschwerdeausschuss angerufen und unter Berufung auf das zerstörte Vertrauensverhältnis zwischen dem Kläger und dem Versicherten um Überprüfung der Frage gebeten, ob der Behandlung des Versicherten in einer anderen Praxis zugestimmt werden könne. Der Beklagte hat dieses Schreiben als Widerspruch gegen den Beschluss des PEA vom 08.04.2003 gewertet und darüber als zuständiger Beschwerdeausschuss nach Ziff. 3 der Vereinbarung vom 28.11.1990/27.2.1991 zu § 4 Abs. 2 der Anlage 12 zum BMV-Z mit Beschluss vom 24.06.2003 entschieden und zugleich die Regresszahlung des Klägers in Höhe des erbrachten Kassenanteils von 1.780,82 EUR festgesetzt. Die Beigeladene zu 2. hat ihren Mängelanspruch auch fristgerecht geltend gemacht. Nach § 4 Abs. 1 der Anlage 12 zum BMV-Z können Mängelansprüche bei prothetischen Leistungen innerhalb von 24 Monaten nach der Eingliederung bei einem Prothetik-Einigungsausschuss geltend gemacht werden. Die Eingliederung des Zahnersatzes ist am 12.12.2002 erfolgt, so dass die Rügefrist mit dem Schreiben vom 28.05.2003 eingehalten war. Die erneute Befassung des Beklagten im Jahr 2005 erfolgte innerhalb des erstinstanzlichen sozialgerichtlichen Verfahrens im Rahmen einer Abhilfeprüfung. Anlass dazu war die Bewertung der prothetischen Leistung durch das im zivilgerichtlichen Verfahren vor dem Landgericht Freiburg erstellte Gutachten des Dr. L., der zu dem Ergebnis gekommen war, dass lediglich die Sekundärkonstruktion zu erneuern sei, die Primärkonstruktion aber weiter verwendet werden könne. Der Beschluss des Beklagten vom 22.11.2005 stellt mithin einen Zweitbescheid nach erneuter Sachprüfung dar, zu der der Beklagte im Rahmen der Abhilfeprüfung von Amts wegen berechtigt war. Die Bescheide des Beklagten vom 24.06.2003 und vom 22.11.2005 sind auch materiell rechtmäßig. Die Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung ergibt sich für den Senat, der auf Grund der Mitwirkung der Zahnärztin Dr. Sch. als ehrenamtliche Richterin fachkundig besetzt ist, aus dem Gutachten des Dr. H. vom 10.02.2003, den Feststellungen des PEA vom 08.04.2003 und des Beklagten vom 24.06.2003 sowie vom 22.11.2005, die jeweils auf klinischen Untersuchungen des Versicherten beruhen, sowie aufgrund des im erstinstanzlichen Verfahren eingeholten Gutachtens des Prof. Dr. St. vom 15.01.2007. Der Kläger ist dabei von den Gutachtern nach Einschätzung des Senats sogar noch wohlwollend behandelt worden. Die bereits von Dr. H. festgestellte Passungenauigkeit in der Gerüstkonstruktion der Teleskopprothese, die zu Schaukelbewegungen und zu Fehlbelastungen der Zähne 11 und 21 geführt hat, bestätigte sich in allen folgenden Untersuchungen. Die zahnärztlichen Mitglieder des Beklagten kamen in der Untersuchung vom 22.11.2005 zu dem Ergebnis, dass die Friktionsflächen der Primärkronen eine zu geringe Höhe haben und führt dies als entscheidendes Kriterium für seine Einschätzung an, dass eine Weiterverwendung der Primärteleskope nicht möglich sei, um zu einem befriedigenden Ergebnis zu kommen. Er hielt im Ergebnis eine vollständige Neuanfertigung für erforderlich. Diese Einschätzung hat der Sachverständige Prof. Dr. St. bestätigt. Auch er sah die zu geringe Friktion sowie die nicht ausreichende Pfeilerzahnhöhe als Gründe für eine vollständige Neuanfertigung der Prothese an. Der Kläger selbst hatte bereits in der Untersuchung durch den PEA am 08.04.2003 eingeräumt, dass die Friktion der Aussenkoni zu niedrig sei. Diese Mängel sind auch vom Kläger zu vertreten, da er als behandelnder Zahnarzt auch für die zahntechnisch korrekte Ausführung der prothetischen Leistung verantwortlich ist. Der Senat ist aufgrund der Ausführungen des Gutachters Prof. Dr. St. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30.09.2008 auch davon überzeugt, dass eine Nachbesserung der mangelhaften Oberkieferprothese nicht in Betracht kommt. Die Problematik der zu geringen Friktion ist allein durch Einbringen zusätzlicher Teile möglich. Der Gutachter hält alle die hierfür in Betracht kommenden Möglichkeiten für ungeeignet und begründet dies mit dem Fehlen klinischer Studien. Der Kläger hat dem nicht Substantiiertes entgegen gesetzt. Er hat nicht dargetan, in welcher Weise eine derartige Ergänzung der passungenauen Prothese möglich sein soll, um eine Funktionstüchtigkeit zu erreichen. Damit kann er die sachverständige Bewertung des Gutachters St. nicht in Frage stellen. Der Hinweis auf den fehlenden Nachweis für geeignete Nachbesserungsmöglichkeiten durch klinische Studien überzeugt den Senat vielmehr davon, dass solche fachlich geeigneten Möglichkeiten nicht bestehen. Auch der Kläger selbst hat die Notwendigkeit einer Neuanfertigung von Anfang an in Betracht gezogen und sich dazu in der Sitzung des PEA vom 08.04.2003 bereit erklärt. Zudem hat er bei der Aufklärung des Versicherten die Einschätzung vertreten, dass eine Nachbesserung nur des Sekundärteils eher scheitern könne als eine vollständige Neuanfertigung, wie der vorformulierten Erklärung zu entnehmen ist, die der Kläger sich am 26.05.2003 vom Versicherten hat unterzeichnen lassen. Damit steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die vom Kläger für den Versicherten angefertigte Oberkieferprothese von Anfang an in einer Weise mängelbehaftet war, dass sie einer Nachbesserung aus technischen Gründen nicht zugänglich ist. Da allein die festgestellte irreparable Passungenauigkeit der Prothese die Neuanfertigung erfordert, kommt es auf die weiteren in Streit stehenden Mängel wie die Abplatzung des Verblendmaterials und die Frage der Eignung der wurzelbehandelten Zähne als Pfeilerzähne nicht an. Auf die weiteren Einwendungen des Klägers gegen die Feststellungen des Gutachters St. kommt es vor diesem Hintergrund ebenfalls nicht an. Sie sind vielmehr erkennbar von dem Bemühen geprägt, die Schlechtleistung des Klägers etwa durch den Hinweis auf im Verlaufe der Benutzungsdauer entstandene negative Veränderungen zu negieren und durch Ausbreitung von Nebensächlichkeiten über die - bereits eingeräumten - Unzulänglichkeiten der erbrachten Leistung hinweg zu argumentieren. Insbesondere auch aus dem Umstand, dass der Versicherte zumindest bis zur Begutachtung durch Prof. Dr. St. die unzureichende Zahnprothese getragen hat, lässt sich kein Indiz dafür ableiten, dass er mit dieser Prothese zufrieden und damit qualitativ gut versorgt wäre. Vielmehr ist das Gegenteil der Fall. Der bereits von Anfang an durch die Schaukelbewegung fehlbelastete Zahn 11 erwies sich bei der Begutachtung durch Prof. Dr. St. als derart druckdolent, dass der Gutachter die Resektion vor einer erneuten prothetischen Versorgung empfohlen hat. Zudem hätte der Kläger einen etwaigen Nachbesserungsanspruch auch deshalb verloren, weil das Vertrauensverhältnis zwischen ihm und dem Versicherten zerstört ist. Es kann dahinstehen, ob bereits die Befassung der Beigeladenen zu 2. durch den Versicherten und die Einleitung des Begutachtungsverfahrens im Januar 2003 für eine Störung des Vertrauensverhältnisses im Verhältnis Arzt-Patient sprechen. Immerhin sah sich der Versicherte zu diesem Vorgehen veranlasst, weil der Kläger die weitere Behandlung des Versicherten, dessen Oberkieferprothese zu diesem Zeitpunkt trotz mehrfacher Nachbehandlung noch nicht passgenau saß, abgelehnt hatte. Entscheidend für die irreparable Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zwischen dem Kläger und dem Versicherten ist aber die "Erklärung", deren Unterzeichnung der Kläger in dem Behandlungstermin am 26.05.2003 verlangt hat. Der dem Versicherten vorgelegte Erklärungsinhalt, er sei am 15.05.2003 wegen "unverschämtes Auftretens" vom Kläger abgemahnt worden und verspreche, dass sein Auftreten dem Behandler und dem Personal gegenüber zukünftig stets korrekt und höflich bleibe, hält der Senat für diffamierend und völlig unangemessen, unabhängig davon, wie der Kontakt zwischen dem Kläger und dem Versicherten am 15.05.2003 konkret abgelaufen ist. Eine solche Erklärung einem Patienten abzuverlangen, widerspricht allen Regeln eines respektvollen mitmenschlichen Umgangs, und es kann nur als ein Zeichen erheblicher Bedrängnis des Versicherten gewertet werden, dass er diese Erklärung in Anwesenheit des Sprechstundenpersonals tatsächlich unterzeichnet hat. Hat somit allein das Ansinnen des Klägers, dem Versicherten diese fragwürdige Erklärung zur Unterschrift vorzulegen, zu einer Zerstörung des Vertrauensverhältnisses geführt, so kommt es auf den Anlass der Auseinandersetzung ebenso wenig an wie auf die Frage der Begleitung des Versicherten durch seine Ehefrau oder eine andere Person oder auf die Frage, ob dem Versicherten in dieser Erklärung etwa zu Unrecht die eigene Kostentragung für ein Provisorium auferlegt wurde. Die Argumentation des Klägers im Berufungsverfahren, die Zerstörung des Vertrauensverhältnisses sei dem Versicherten anzulasten, da dieser aufgrund einer "religiös überzeichneten Grundeinstellung" das Vertrauen in den Kläger verloren habe, ist völlig aus der Luft gegriffen und von diskreditierender Wirkung für den - am Verfahren nicht beteiligten - Versicherten. Schon aus diesem Grund verbietet sich für den Senat jede weitere Auseinandersetzung mit diesem Vortrag. Der Einwand des Klägers, die Ansprüche des Versicherten seien durch den vor dem Landgericht Freiburg geschlossenen Vergleich (gemeint ist wohl das Urteil des Landgerichts vom 13.05.2005) ausgeglichen, geht an der Sache vorbei. Denn im vorliegenden Verfahren geht es allein um den Anspruch der Beigeladenen zu 2. auf Rückzahlung des von ihr gewährten Kassenanteils für die mangelhafte Zahnersatzleistung. Die Voraussetzungen hierfür liegen - wie dargestellt - vor. Die Beigeladene zu 2. ist nicht verpflichtet, einen Kostenanteil einer insgesamt unbrauchbaren prothetischen Leistung zu tragen. Das privatrechtliche Verhältnis zwischen dem Kläger und dem Versicherten hat hierauf keine Auswirkungen, so dass es auch auf die Frage eines geldwerten Ausgleichs für das in die Prothese eingebrachte Edelmetall nicht ankommt.

Das BSG hat in diesem Zusammenhang bereits mit Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 51/02 B unter Hinweis auf frühere Entscheidungen klargestellt, dass ein Schaden immer dann gegeben ist, wenn die geschuldete Leistung nicht erbracht worden ist. Daraus folge, dass es unerheblich ist, ob der Patient eine Nachbesserung oder Neuanfertigung verlange oder ob er sich mit der mangelhaften Leistung abfinde. Der Umstand, dass der Versicherte in Bezug auf seinen Privatanteil eine teilweise Zurückzahlung von 2500 EUR gerichtlich erreichen konnte, ändert nichts daran, dass die Beigeladene zu 2) einen Zuschuss für eine Leistung gewährt hat, die sich später als völlig mangelhaft erwiesen hat. Ihren Zuschuss schuldet sie aber nur für eine fehlerfreie Leistung, weswegen der Regress dem Grunde und der Höhe nach gerechtfertigt ist. Die Argumentation des Klägers, der Zuschuss und der beim Zahnarzt verbliebene Privatanteil entsprächen zusammen dem Restwert der Prothese, weswegen kein Anlass zu weiterem Regress bestehe, verkennt diese Rechtslage.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 3 VwGO.

Der Streitwert entspricht der Höhe der Regressforderung ...

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (160 Abs. 2 SGG).