L 5 KA 1117/10

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28.1.2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 20.646,65 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen die (Degressions-)Kürzung seiner Vergütung für das Jahr 2004.

Der Kläger ist als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurg) zur vertragsärztlichen sowie als Zahnarzt und Oralchirurg zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Vertragsarztsitz in R. zugelassen.

Der Kläger hatte im Jahr 2004 insgesamt 483.000 Punkte (316.704 kons. Chirurgie, 153.140 Prothetik, 9.486 Paradontose) abgerechnet. Er überschritt damit das degressionsfreie Punktekontingent von 350.000 Punkten um 133 000 Punkte. Hieraus wurden von 100.000 Punkten 20 % und aus 33.000 Punkten 30 % gekürzt. Insgesamt belief sich die Kürzung auf 29.900 Punkte, bezogen auf die Gesamtpunktzahl von 483.000 Punkten waren dies 6,19 %. Das Gesamthonorar des Klägers von rechnerisch 333.352,73 EUR aus 483.000 Punkten verminderte sich dementsprechend rechnerisch auf 312.706,08 EUR. Mit Bescheid vom 20.5.2005 kürzte die Beklagte deswegen das Honorar des Klägers für das Jahr 2004 um insgesamt 20.646,65 EUR.

Zur Begründung des dagegen eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, er führe seit Jahren konservierend-chirurgische Gebisssanierungen bei Kindern in Allgemeinnarkose unter Mitwirkung von Kinderanästhesisten durch und sei außerdem wöchentlich in einem Krankenhaus als Belegarzt tätig, wo ebenfalls Narkosen vorgenommen würden. Auch in seiner Praxis werde eine größere Anzahl von Narkosen bei Erwachsenen durchgeführt, deren Anzahl wegen des Ausfalls eines Kollegen stark zugenommen habe. Im Jahr 2004 habe er monatlich ca. 20 bis 30 Behandlungen unter Narkose in seiner Praxis und im Krankenhaus erbracht. Notfälle oder Schmerzfälle könne er nicht abweisen, weil er andernfalls seine Pflichten als Vertragszahnarzt verletzen würde. Er könne Behandlungen nicht wegen Erschöpfung seines Punktzahlkontos ablehnen. Die Situation werde dadurch zusätzlich verschärft, dass einheitliche Behandlungsfälle seit 1.1.2004 entweder bei der Beklagten auf Zahnarztschein oder bei der Kassenärztlichen Vereinigung auf Arztschein abzurechnen seien. Er müsse deswegen auch chirurgische (ärztliche) Leistungen auf dem "Zahnschein" abrechnen. Bis zum 31.12.2003 habe er konsequent praktisch alle chirurgischen Leistungen über den "Arztschein" abgerechnet und dabei eine signifikante Minderhonorierung in Kauf genommen. Nunmehr habe sich das Abrechnungsvolumen von ca. 2/3 ärztlichen und 1/3 zahnärztlichen Leistungen etwa umgekehrt, wodurch das zahnärztliche Budget zusätzlich mit chirurgischen Abrechnungen belastet werde. Unberücksichtigt bleibe auch, dass mehr als 90 % seiner Behandlungen Überweisungsfälle darstellten, die er nicht ablehnen könne. Da häufig nur die schwierigen Behandlungsfälle überwiesen würden, erbringe er überdurchschnittlich schwierige und zeitaufwendige Behandlungsleistungen, die auch einen umfangreicheren instrumentellen Aufwand erforderten. Der Praxiskostenanteil einer kieferchirurgischen Praxis liege weit über 70 % und damit deutlich über dem Praxiskostenanteil einer einfachen Zahnarztpraxis. Schließlich übernehme er freiwillig Rufbereitschaftsdienste für ein Krankenhaus, wofür die er kein Honorar erhalte. Die Honorarkürzung belaste seine Praxis immens und bringe ihn in die Nähe der Insolvenz. Er habe nicht nur 4 bis 5 Wochen unentgeltlich gearbeitet, sondern wegen der weiter laufenden Praxiskosten defizitär.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.10.2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, ein Härtefallantrag des Klägers sei abgelehnt worden, da man dessen Argumente nicht vollständig haben nachvollziehen können und diese teilweise auch nicht richtig seien; der Ablehnungsbescheid sei bestandskräftig. Hinsichtlich der (hier streitigen) Degressionskürzung sei man an die –– höchstrichterlich als verfassungsmäßig angesehenen - gesetzlichen Vorgaben gebunden. Ermessen sei nicht eröffnet. Eine Härtefallregelung sehe das Gesetz nicht vor.

Am 30.10.2006 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht S ... Zur Begründung bekräftigte er sein bisheriges Vorbringen und trug ergänzend vor, der angefochtene Bescheid sei hinsichtlich der Degressionsberechnung korrekt und werde insoweit nicht angegriffen. Die Anwendung der Degressionsregelungen werde jedoch seiner besonderen Situation nicht gerecht. Die Zahl der Behandlungen unter Narkose sei insbesondere bei Kindern angestiegen. Auch die Überweisungsfälle, die er nicht ablehnen könne, hätten zugenommen. Um die Degressionsgrenze nicht zu überschreiten, hätte er im September 2004 eigentlich gar keine Überweisungsfälle mehr annehmen dürfen. Er sei nicht nur Fachzahnarzt für Oralchirurgie, sondern auch MKG-Chirurg. Vor allem dürfe er keine "Doppelscheine" mehr abrechnen, was die Situation zusätzlich verschärft habe. Durch die Anordnung, dass Kieferchirurgen nur über einen Schein nach BEMA abrechnen dürften, würden die doppelt approbierten Kieferchirurgen gezwungen, überwiegend zahnärztlich nach BEMA abzurechnen, weil eine Alternativabrechnung von zahnärztlichen Positionen, wie konservierenden Leistungen, über EBM nicht möglich sei. Seine Mehrfachqualifikation zahle sich auch gegenüber den nicht in gleicher Weise qualifizierten Oralchirurgen nicht aus. Die Degressionsregelung sei zu starr und daher verfassungswidrig. In der höchstrichterlichen Rechtsprechung sei auf einen vergleichbaren Fall bislang nicht eingegangen worden.

Die Beklagte trug ergänzend vor, das Bundessozialgericht (BSG) habe sich mehrfach mit den Degressionsregelungen befasst und deren Rechtsgültigkeit bestätigt. Es habe auch entschieden, dass eine Ausnahmevorschrift für die Fachgruppe der Oralchirurgen nicht notwendig sei. Die vom Kläger geltend gemachten (Praxis-)Besonderheiten könnten daher nicht berücksichtigt werden. Außerdem treffe es nicht zu, dass die Narkosebehandlungen von Kindern um ein Vielfaches zugenommen hätten. Ein auf diese Behauptung gestützter Härtefallantrag des Klägers sei (bestandskräftig) abgelehnt worden (Bescheid vom 21.1.2005). Die geschilderten Probleme mit der "Doppelscheinabrechnung" seien bei allen anderen MKG-Chirurgen im Bezirk T. nicht aufgetreten; diese hätten möglicherweise schon vor dem 1.1.2004 über den "Zahnarztschein" abgerechnet. Fachzahnärzte für Oralchirurgie, welche nicht gleichzeitig als MKG-Chirurgen zugelassen seien, hätten ebenfalls sehr viele Überweisungsfälle, die häufig auch Notfälle seien. Auch für diese gebe es keine Ausnahme. Mit der Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung sei der Arzt zur Behandlung gesetzlich Versicherter verpflichtet und dürfe Behandlungen nicht aus finanziellen Gründen, etwa wegen Erschöpfung des Punktekontos, ablehnen. Die Degressionskürzung bewirke nur, dass Leistungen mit einem geringeren Wert honoriert würden; sie blieben aber nicht (gänzlich) unvergütet. Die in Rede stehende Problematik der Erschöpfung von Honorarkontingenten betreffe im Übrigen alle Fachgruppen gleichermaßen.

Mit Urteil vom 28.1.2010 wies das Sozialgericht die Klage ab. Zur Begründung führte es aus, die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Sie beruhten auf § 85 Abs. 4b Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Diese Vorschrift sehe - in der 2004 maßgeblichen Fassung - vor, dass sich ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung von 350.000 Punkten je Kalenderjahr der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2 SGB V um 20 v. H. verringere, ab einer Punktmenge von 450.000 je Kalenderjahr um 30 v. H. und ab einer Punktmenge von 550.000 je Kalenderjahr um 40 v. H. Für Kieferorthopäden verringere sich der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen ab einer Gesamtpunktmenge von 280.000 Punkten je Kalenderjahr um 20 v. H., ab einer Punktmenge von 360.000 Punkten je Kalenderjahr um 30 v. H. und ab einer Punktmenge von 440.000 Punkten je Kalenderjahr um 40 v. H. Die Punktmengen umfassten alle vertragszahnärztlichen Leistungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2 SGB V.

Die Degressionsregelung sei verfassungsgemäß. Die vom Kläger geltend gemachten Praxisbesonderheiten könnten bei der Degressionskürzung nicht berücksichtigt werden. Eine dies ermöglichende Härtefallregelung sei den genannten Bestimmungen auch im Wege der verfassungskonformen Auslegung nicht zu entnehmen.

Das BSG habe wiederholt entschieden, dass die Degressionsregelungen des § 85 Abs. 4b SGB V mit Art. 12 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG sowie mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar seien (grundlegend: BSG, Urt. v. 14.5.1997, - 6 RKa 25/96 -; weiterhin: BSG, Urt. v. 28.4.1999, - B 6 KA 60/98 R -; Urt. v. 15.5.2002, - B 6 KA 25/01 R -; Urt. v. 21.5.2003, - B 6 KA 25/02 R -; zuletzt: Urteile v. 16.12.2009, z. B. - B 6 KA 10/09 R -). Das gelte auch für die Neuregelungen ab 1.1.1999 und die hier maßgebliche Fassung des § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V a.F. (BSG, Urt. v. 29.11.2006, - B 6 KA 23/06 R -; zuletzt: Urteile v. 16.12.2009, z. B. - B 6 KA 10/09 R -). Das BSG habe dargelegt, die mit den Degressionsregelungen bewirkte Begrenzung der vertragszahnärztlichen Vergütung diene wichtigen Gemeinwohlbelangen und sei verfassungsmäßig. Sie solle Einsparungen bei den Krankenkassen erreichen und die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung sichern. Außerdem solle Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegengewirkt werden, indem Zahnärzten mit umsatzstarken Praxen ein Anreiz gegeben werde, Patienten an andere, die Punktmengengrenzen nicht erreichende Zahnärzte abzugeben, wodurch sich die Gefahr von Qualitätsdefiziten infolge übermäßiger Leistungserbringung verringere. Das BSG habe ferner darauf verwiesen, dass große Umsätze im Allgemeinen Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile ergäben, weil die Betriebskosten bei größeren Leistungsmengen einen degressiven Verlauf hätten und die Mitarbeiter und die Geräte produktiver eingesetzt werden könnten. Bei der Prüfung der Verfassungsmäßigkeit von Regelungen der in Rede stehenden Art komme es auf eine generalisierende Betrachtung der Auswirkungen auf den betroffenen Berufszweig an (BSG, Urt. v. 29.11.2006, - B 6 KA 23/06 R, -). Auch nach der Rechtsprechung des BVerfG stellten die eine Punktwertdegression rechtfertigenden Zwecke, die Qualität vertragszahnärztlicher Leistungen zu verbessern und die Beitragssatzstabilität und damit die Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten, ausreichend gewichtige Gründe des Gemeinwohls dar (BVerfG, Beschl. v. 21.6.2001, - 1 BvR 1762/00 -).

Der Gesetzgeber habe auf den Einzelfall abstellende Ausnahmeregelungen zur Vermeidung von Härtesituationen nicht vorsehen müssen, vielmehr eine generalisierende Betrachtung der Auswirkungen auf den betroffenen Berufszweig vornehmen dürfen. Eine Sonderregelung zugunsten der Berufsgruppe der MKG-Chirurgen und/oder Oralchirurgen sei aus verfassungsrechtlichen Gründen ebenfalls nicht erforderlich gewesen.

Mit der hier maßgeblichen Neuregelung habe der Gesetzgeber bei der - bis dahin für alle Vertragszahnärzte einheitlichen degressionsfreien Gesamtpunktmenge und Degressionsstufen - erstmals Differenzierungen eingeführt und zwischen Vertragszahnärzten und Kieferorthopäden unterschieden. Für Vertragszahnärzte hätten die degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die Degressionsstufen noch bis Ende 2004 bei 350.000 / 450.000 / 550.000 Punkten je Kalenderjahr gelegen. Für Kieferorthopäden seien sie indessen zum 1.1.2004 auf 280.000 / 360.000 / 440.000 Punkte abgesenkt worden (so der angefügte Halbsatz 2 des § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V). Die genannte Absenkung sei mit der gleichzeitigen Umstrukturierung des BEMA-Z abgestimmt gewesen, wodurch die Punktzahlen für Zahnersatz und kieferorthopädische Leistungen verringert und die Punktzahlen für konservierend-chirurgische Leistungen angehoben worden seien (BT-Drucks. 15/1525 S. 102). Der Gesetzgeber habe die Berufsgruppen der MKG-Chirurgen und der Oralchirurgen damit auch nach dem 1.1.2004 den für alle Zahnärzte mit Ausnahme der Kieferorthopäden geltenden Degressionsgrenzwerten unterworfen. Eine sachwidrige Benachteiligung der MKG-Chirurgen oder der Oralchirurgen liege darin nicht (ebenso BSG, Urt. v. 29.11.2006, - B 6 KA 23/06 R - für Oralchirurgen bezogen auf die Degressionsregelung 2005; für MKG-Chirurgen LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 20.5.2009, - L 7 KA 133/06 -).

Der Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verlange, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln. Eine Ungleichbehandlung sei mit Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestünden, dass sie die Ungleichbehandlung rechtfertigen könnten. Dabei sei der Normgeber befugt, zu pauschalieren, zu typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren. Ihm stehe grundsätzlich eine weite Gestaltungsfreiheit zu, ob bzw. inwieweit er für verschiedene Fachgruppen unterschiedliche Regelungen treffe oder nicht (vgl. nur etwa BVerfG, Beschl. v. 23.6.2004, - 1 BvL 3/98 -; Beschl. v. 18.7.2005, - 2 BvF 2/01 -). Die Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte sei nur dann rechtswidrig, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß sei, dass sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben dürfe; der Spielraum des Gesetzgebers sei (auch) dabei weit bemessen (BVerfG, Beschl. v. 15.7.1998, - 1 BvR 1554/89 -; Beschl. v. 11.5.2005, - 1 BvR 368/97 -). Während bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung u. U. schon dann, wenn das Behandlungsspektrum des betroffenen Arztes tatsächlich von dem gruppentypischen Spektrum abweiche, veranlasst sein könne, die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe zu prüfen (dazu: BSG, Urt. v. 14.12.2005, - B 6 KA 4/05 R -) oder die individuellen Verhältnisse in anderer Weise zu berücksichtigen, dürfe sich der Gesetzgeber mit gröberen Typisierungen begnügen (BSG, Urt. v. 19.7.2006, - B 6 KA 8/05 R -). Oralchirurgen und MKG-Chirurgen könnten in der Terminologie des § 85 Abs. 4b SGB V nur den "Vertragszahnärzten" zugeordnet werden, weswegen für sie die entsprechenden degressionsfreien Punktmengen und Degressionsstufen gälten. Bis 31.12.2003 sei dies nicht zweifelhaft gewesen, da § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V in der bis dahin geltenden Gesetzesfassung nur den Begriff "Vertragszahnarzt" enthalten habe. Durch die Neufassung dieser Vorschrift zum 1.1.2004 bzw. die Einführung besonderer Degressionsstufen für Kieferorthopäden habe sich Grundlegendes nicht geändert. Mit der ausdrücklich nur die Kieferorthopäden benennenden Bestimmung habe der Gesetzgeber vielmehr deutlich gemacht, dass er nur für diese Arztgruppe eine abweichende (Sonder-)Regelung habe treffen wollen und es für alle übrigen Vertragszahnärzte, also auch für die Oralchirurgen und MKG-Chirurgen, bei der allgemeinen Degressionsvorschrift der Vertragszahnärzte bleiben solle.

Es sei sachlich gerechtfertigt gewesen, ab 1.1.2004 nur für die Fachgruppe der Kieferorthopäden eine Sonderreglung zu treffen, da die Gesamtpunktmengen für die Degressionsgrenzen an die Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen durch den Bewertungsausschuss habe angepasst werden müssen. Eine entsprechende Anpassung bei den übrigen Zahnärzten sei deswegen – zu Recht - nicht erfolgt, da bei diesen der Punktzahlabsenkung beim Zahnersatz und bei kieferorthopädischen Leistungen eine entsprechende Punktzahlanhebung im Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen gegenübergestanden habe. Für die Oralchirurgen bzw. MKG-Chirurgen sei daher eine Sonderregelung wegen Punktzahlveränderungen, aber auch aus anderen Gründen nicht notwendig gewesen; hinreichend signifikante Unterschiede dieser Berufsgruppe(n) zu den übrigen Zahnärzten lägen nicht vor. MKG- bzw. Oralchirurgie-Praxen hätten bei Überschreiten des allgemeinen Degressionsgrenzwertes von seinerzeit 350.000 Punkten für eine Einzelpraxis nicht als "umsatzstarke" MKG- bzw. Oralchirurgie-Praxen eingestuft werden müssen.

Ein verfassungsrechtlich zwingender Differenzierungsgrund folge auch nicht aus den Besonderheiten des Abrechnungswesens bei MKG-Chirurgen. Von der Degressionsregelung würden alle vertragszahnärztlichen Leistungen erfasst (§ 85 Abs. 4b Satz 6 SGB V), weswegen alle Zahnarztgruppen, auch die MKG-Chirurgen, in gleicher Weise betroffen seien, soweit sie zahnärztliche Leistungen abrechneten. Der Gleichheitssatz sei daher nicht verletzt. Daran ändere auch die zum 1.1.2004 eingeführte Regelung in Nr. 4 der Allgemeinen Bestimmungen des BEMA-Z nichts, wonach die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die Kassenärztliche Vereinigung oder die Kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet werden könnten. Der MKG-Chirurg könne die gesamten Leistungen nach wie vor über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. Dass dabei einzelne, dem zahnärztlichen Leistungskatalog zugehörende Leistungen (wie konservierende Leistungen) nicht abrechenbar seien, liege an der Vereinheitlichung der Abrechnungspraxis und sei dadurch gerechtfertigt und gelte im Übrigen auch für umgekehrte Fallgestaltungen. Der Kläger habe in seiner Widerspruchsbegründung selbst Beispielsfälle angeführt, in denen die Abrechnung bestimmter chirurgischer Leistungen über den BEMA-Z nicht möglich sei. Die Eröffnung einer alternativen Abrechnungsmöglichkeit privilegiere die MKG-Chirurgen gegenüber den anderen Zahnärzten sogar, da sie anstelle der degressionspflichtigen Abrechnung nach BEMA-Z degressionsfrei nach dem EBM abrechnen dürften. Die Änderung zum 1.1.2004 möge im Fall des Klägers tatsächlich zu einer Erhöhung der zahnärztlichen Punktzahlen geführt haben. Nach Angaben der Beklagten sei ein genereller Anstieg des Abrechnungsvolumens seiner Berufsgruppe zulasten der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung infolge der Änderung jedoch nicht eingetreten. Offenbar habe die Mehrheit dieser Berufsgruppe bereits vor Einführung der Nr. 4 der Allgemeinen Bestimmungen des BEMA-Z sämtliche zahnärztliche Leistungen über die Beklagte abgerechnet.

Das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) sei ebenfalls nicht verletzt. Die Bestimmungen in § 85 Abs. 4b SGB V stellten verfassungsgemäße Beschränkungen der Berufsausübung dar. Der Gesetzgeber dürfe auch insoweit eine generalisierende Betrachtung der Auswirkungen auf den Berufszweig insgesamt anstellen (BVerfG, Beschl. v. 14.5.1985, - 1 BvR 449/82 -; Beschl. v. 6.10.1987, - 1 BvR 1086/82 -; BSG, Urt. v. 29.11.2006, - B 6 KA 23/06 R -).

Die Beklagte habe die danach verfassungsmäßige Degressionsregelung des § 85 Abs. 4b SGB V auch zutreffend angewendet. Fehler in der Degressionsberechnung seien weder geltend gemacht noch sonst ersichtlich. Die vom Kläger angeführten besonderen Härten habe die Beklagte mangels entsprechender Rechtsgrundlage nicht zu berücksichtigen. Deswegen komme es nicht darauf an, ob beim Kläger im maßgeblichen Zeitraum eine atypische Versorgungssituation vorgelegen habe, die eine größere Anzahl von Notfall-, Überweisungs- und/oder Narkosebehandlungen zur Folge gehabt hätte.

Auf das ihm am 8.2.2010 zugestellte Urteil hat der Kläger am 5.3.2010 Berufung eingelegt. Er wiederholt und bekräftigt sein bisheriges Vorbringen. Er halte die Vorschrift des § 85Abs. 4b SGB V nach wie vor wegen fehlender Differenzierungen und Unterscheidungen für verfassungswidrig; Art. 12 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG seien verletzt. Der Gesetzgeber hätte für eine gerechte Lösung eine verfeinerte Regelung für die einzelnen Berufsgruppen treffen müssen. Die Degressionsregelung erfasse alle vertragszahnärztlichen Leistungen, mit einer einzigen Differenzierung hinsichtlich der Kieferorthopäden. Sie werde der Situation der MKG-Chirurgen und auch der Oralchirurgen nicht gerecht. Insoweit werde erneut auf die Besonderheiten seiner Praxis verwiesen. So habe zum 1.1.2004 eine Umstrukturierung des Bema-Z stattgefunden mit einer Anhebung der Punktezahlen für konservierend chirurgische Leistungen; das habe das Sozialgericht zwar erwähnt, aber nicht ausreichend berücksichtigt. Gerade für das Jahr 2004 sei er von mehreren Vergütungsänderungen nachteilig betroffen gewesen, die sich letztendlich im angefochtenen Degressionsbescheid für 2004 kumuliert hätten. Ab 1.1.2004 hätten Kieferchirurgen keine "Doppelscheine" mehr abrechnen dürfen. Die Behandlung von Kindern in ITN, kombiniert konservierend chirurgisch, habe in seiner Praxis um ein Vielfaches zugenommen. Sein Budget sei mit chirurgischen (ärztlichen) Abrechnungen im Zahnarztbereich belastet worden. Alles in allem sei es bei ihm im Jahr 2004 zu einer solchen Häufung von Nachteilen gekommen, dass zumindest eine andere Auslegung des § 85 Abs. 4b SGB V geboten sei. Jedenfalls die Summe dieser nachteiligen Veränderungen mache die Degressionsregelung in der Anwendung bzw. Auslegung durch die Beklagte verfassungswidrig.

Die Degressionsregelung sei ursprünglich nur als vorübergehende Maßnahme im Rahmen einer Budgetierung gedacht gewesen. Zwar habe das BSG bereits entschieden, dass für Oralchirurgen eine Sonderregelung nicht habe getroffen werden müssen. Bei ihm sei das aber anders, da er MKG-Chirurg und Oralchirurg sei. Die seiner Ansicht nach notwendige weitere Differenzierung innerhalb der Gruppe der Vertragszahnärzte habe der Gesetzgeber nicht vorgenommen und auch eine Härtefallklausel nicht vorgesehen. Deswegen sei sein Grundrecht aus Art. 12 GG verletzt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts S. vom 28.1.2010 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 20.5.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16.10.2006 zu verurteilen, ihm für das Jahr 2004 eine weitere Vergütung aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit in Höhe von 20.646,65 EUR zzgl. Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.5.2005 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers ist gem. §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne Zulassung durch das Sozialgericht statthaft. Der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 EUR) ist bei einem eingeforderten Honorarbetrag von 20.646,65 EUR überschritten. Die Berufung ist auch sonst zulässig (§ 151 SGG). Sie ist jedoch nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Auch der Senat ist der Auffassung, dass die Rechtsgrundlagen der für das Jahr 2004 vorgenommenen Honorarkürzung (Degressionskürzung) in § 85 Abs. 4b bis 4f SGB verfassungsmäßig und gültig sind. Die vom Kläger behaupteten Verletzungen der Grundrechte aus Art. 12 Abs. 1 und 3 Abs. 1 GG liegen nicht vor. Das Sozialgericht hat das in seinem Urteil eingehend und zutreffend begründet; der Senat nimmt daher auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend sei im Hinblick auf das Berufungsvorbringen der Beteiligten angemerkt:

Das BSG hat jüngst in seinem Urteil vom 13.10.2010 (- B 6 KA 32/09 R -) – anknüpfend an seine bisherige Rechtsprechung und an die Rechtsprechung des BVerfG (vgl. nur etwa grundlegend BSG, Urt. v. 14.5.1997, - 6 RKa 25/96 -; Urt. v. 16.12.2009, - B 6 KA 10/09 R und B 6 KA 39/08 R - sowie BVerfG, Beschl. v. 21.6.2001, - 1 BvR 1762/00 -) - entschieden, dass die gesetzlichen Vorschriften über die Punktwertdegression in ihrer konkreten Ausgestaltung auch im Hinblick auf die MKG-Chirurgen verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden sind. Das gilt auch im Hinblick auf die Oralchirurgen (BSG, Urt. v. 13.10.2010, - B 6 KA 35/09 R -). Im Urteil vom 13.10.2010 (- B 6 KA 32/09 R -, MKG-Chirurgen) hat das BSG Folgendes ausgeführt:

Die Degressionsregelungen des § 85 Abs. 4b bis 4f SGB V sind, wie das BSG und das BVerfG bereits wiederholt entschieden haben, mit Art 12 Abs. 1 GG und Art 3 Abs. 1 GG sowie mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar (zuletzt BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Auch die heute geltende Fassung des § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V, die dieser durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) erhalten hat, ist verfassungsgemäß, wie der Senat bereits mit Urteil vom 29.11.2006 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 27 RdNr 13 f, 25) festgestellt und mit Urteilen vom 16.12.2009 (- B 6 KA 10/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 48 RdNr 13, sowie - B 6 KA 39/08 R - BSGE 105, 117 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 49) sowie vom 5.5.2010 (- B 6 KA 21/09 R - RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) bekräftigt hat.

Die mit Wirkung zum 1.1.2005 erfolgte Absenkung der degressionsfreien Gesamtpunktmengen und der Degressionsgrenzwerte (zu den Einzelheiten s BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 27 RdNr 15 und BSG Urteil vom 16.12.2009 - B 6 KA 10/09 R = SozR 4-2500 § 85 Nr. 48 RdNr 15 f) für alle Zahnärzte mit Ausnahme der Kieferorthopäden durfte auch die MKG-Chirugen erfassen, ohne dass dies gegen die Vorgaben des Art 3 Abs. 1 und/oder des Art 12 Abs. 1 GG verstößt.

Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs. 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 8 RdNr 83; vgl. auch BVerfGE 98, 365, 385; BVerfGE 112, 368, 404 = SozR 4-2600 § 307a Nr. 3 RdNr 62). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs. 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr. 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO); die Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte ist nur dann rechtswidrig, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, dass sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf; der Spielraum des Gesetzgebers ist dabei weit bemessen (BVerfGE 98, 365, 385; BVerfGE 112, 368, 404 = SozR aaO).

Der Normgeber darf auswählen und gewichten, nach welchen Kriterien er Sachverhalte als im Wesentlichen gleich oder ungleich ansieht, muss dabei aber sachgerecht verfahren (BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 28). Er ist auch befugt, zu pauschalieren, zu typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (vgl. zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 38; BVerfGE 116, 164, 180; zuletzt BVerfG (Kammer) Beschluss vom 28.9.2010 - 1 BvR 1660/08 - juris RdNr 10; ebenso zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 28). Dies setzt voraus, dass die damit verbundenen Härten nur unter Schwierigkeiten vermeidbar sind (vgl. BVerfGE 84, 348, 360; BVerfGE 87, 234, 255 f), lediglich eine verhältnismäßig kleine Anzahl von Personen betreffen und der Verstoß gegen den Gleichheitssatz nicht sehr intensiv ist (BVerfGE 63, 119, 128; BVerfGE 98, 365, 385; BVerfG Beschluss vom 6.7.2010 - 1 BvL 9/06 - ua - juris RdNr 80; zuletzt BVerfG (Kammer) Beschluss vom 28.9.2010 - 1 BvR 1660/08 - juris RdNr 10).

Der Normgeber hat daher grundsätzlich bei Regelungen im (zahn)ärztlichen Vergütungsrecht - wie generell im Sozialrecht (vgl. BVerfG Beschluss vom 21.7.2010 - 1 BvR 2530/05 - ua - juris RdNr 86, unter 3., unter Hinweis auf BVerfGE 17, 210, 216; BVerfGE 77, 84, 106, und BVerfGE 81, 156, 205) - eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, ob bzw. inwieweit er für verschiedene Fachgruppen unterschiedliche Regelungen trifft oder sie gleich behandelt. Dies hat der Senat bereits für den Satzungsgeber bei der Honorarverteilung ausgeführt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 21 ff, insbesondere auch RdNr 24 mwN), und das gilt gleichermaßen auf der hier betroffenen Ebene förmlicher Gesetze (vgl. BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 20, mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 27 RdNr 16).

Nach diesen Maßstäben stellt weder die Gleichbehandlung der MKG-Chirurgen mit den sonstigen Vertragszahnärzten in Bezug auf die Degressionsregelung (aa) noch die diesbezügliche Ungleichbehandlung im Verhältnis zu den Kieferorthopäden (bb) einen Verstoß gegen Art 3 Abs. 1 GG dar.

aa) Wie der Senat bereits mit Urteil vom 29.11.2006 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 27 RdNr 17) entschieden hat, durfte der Gesetzgeber die degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die Degressionsstufen zum 1.1.2005 (s. hierzu Art 2 Nr. 7c iVm Art 37 Abs 8 GMG) für alle Vertragszahnärzte, die nicht als Kieferorthopäden zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen sind, im Zuge der Umstellung der Abrechnung von ZE-Leistungen auf Festzuschüsse absenken. Diese Absenkung ist auch insoweit mit Art 3 Abs. 1 sowie Art 12 Abs. 1 GG vereinbar, als sie die MKG-Chirurgen mit erfasst.

Soweit der Kläger geltend macht, die zu den Oralchirurgen entwickelte Rechtsprechung des Senats könne auf MKG-Chirurgen nicht übertragen werden, muss dem nicht weiter nachgegangen werden. Deshalb bedarf es auch keiner weiteren Sachaufklärung, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang MKG-Chirurgen Zahnersatz eingliedern oder diese sich - wie der Kläger es darstellt: vergleichbar den Kieferorthopäden in ihrem originären Leistungsbereich - seit jeher auf zahnchirurgische Leistungen beschränken.

Die Besonderheit der Gruppe der MKG-Chirurgen besteht darin, dass diese sowohl als Vertragsärzte als auch als Vertragszahnärzte zugelassen sind. Zum Berufsbild des MKG-Chirurgen gehört es, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt (vgl. BSGE 85, 145, 147 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1 S 3). MKG-Chirurgen müssen seit 1924 sowohl ärztlich als auch zahnärztlich ausgebildet sein (s hierzu BSGE aaO = SozR aaO). Nach der Muster-Weiterbildungsordnung 2003 der Bundesärztekammer ((M-WBO-Ä), in der Fassung vom 25.6.2010) setzt die Facharztweiterbildung zum MKG-Chirurgen auch das zahnärztliche Staatsexamen voraus (vgl. Abschnitt A § 4 Abs. 1 Satz 2 M-WBO-Ä sowie Abschnitt B zu Nr. 18 M-WBO-Ä). Ähnliche Bestimmungen enthalten die Weiterbildungsvorschriften der Länder. So setzt nach der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer B. der Beginn der Weiterbildung zum MKG-Chirurgen auch die Approbation als Zahnarzt oder die Erlaubnis zur Ausübung des zahnärztlichen Berufes voraus (vgl. § 4 Abs. 1 Halbsatz 2 WBO vom 30.11.1994, ABl 1995 S 2573, idF des VI. Nachtrags vom 17.10.2001). Die Doppelqualifikation ist Ausdruck des gewachsenen Berufsbildes; dessen Besonderheit besteht darin, dass die MKG-Chirurgie die Bereiche Chirurgie und Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf verbindet (BSGE 85, 145, 147 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1 S 3 mwN). MKG-Chirurgen sind daher im Regelfall auch als Zahnärzte approbiert und sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299 mwN)

Aufgrund ihrer Doppelzulassung als Vertragsärzte und als Vertragszahnärzte steht es ihnen frei, ob sie einen Tätigkeits- und Abrechnungsschwerpunkt im vertragszahnärztlichen oder im vertragsärztlichen Bereich wählen. Zudem können sie zumindest einzelne Leistungen aus ihrem gesamten Behandlungsspektrum entweder vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechnen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299; BSGE 85, 145, 151 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1 S 8; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f). Denn es gibt im Rahmen der möglichen Betätigungsfelder von MKG-Chirurgen Leistungen, die nur vertragsärztlich, andere, die nur vertragszahnärztlich abrechenbar sind, und weitere, die sowohl vertragsärztlich als auch vertragszahnärztlich abrechenbar sind, je nachdem, ob es für sie Vergütungstatbestände nur im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) oder nur im Bema-Z oder in beiden Leistungsverzeichnissen gibt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299).

Der EBM-Ä enthält in seinem Kapitel III. b ("Fachärztlicher Versorgungsbereich") Abschnitt 15 ("Gebührenordnungspositionen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie") sowie in seinem Kapitel IV ("Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen") Abschnitt 31.2.8 ("Definierte operative Eingriffe der Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgie", iVm Anhang 2, dort Nr. 2.10 und 2.21) eine Vielzahl von Leistungen, für die sich Entsprechungen im Bema-Z finden. Dies gilt etwa für die Extraktion von Zähnen (vgl. Nr. 31.2.8 iVm Nr. 15321 bis 15324 EBM-Ä), die Resektion von Wurzelspitzen (Nr. 15323 EBM-Ä) und die zusätzliche Wurzelkanalbehandlung (Nr. 15324 EBM-Ä), also für typische Leistungen der MKG- wie auch der Oralchirurgie.

MKG-Chirurgen sind aufgrund ihrer Doppelzulassung, insbesondere aber ihrer primären "Verankerung" im ärztlichen Bereich - es handelt sich um eine ärztliche Weiterbildung -, in mehr oder minder starkem Umfang auch im vertragsärztlichen Bereich tätig. So ist aus früheren Verfahren bekannt, dass MKG-Chirurgen im Zusammenhang mit ihren chirurgischen Leistungen in weitem Umfang auch vertragsärztliche Leistungen abrechnen bzw. abgerechnet haben (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300). Angesichts des Umstands, dass MKG-Chirurgen bei bestimmten Leistungen ein (gewisses) Wahlrecht haben, ob sie diese nach dem vertragsärztlichen oder dem vertragszahnärztlichen Leistungsverzeichnis abrechnen, hat es der Senat bereits in früheren Entscheidungen als erforderlich erachtet, im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Prüfgremien nach § 106 SGB V im Regelfall neben den vertragszahnärztlichen auch die vertragsärztlichen Abrechnungswerte einzubeziehen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f).

Da die Angehörigen dieser Gruppe mithin bestimmte Leistungen aus dem Fachgebiet der MKG-Chirurgie ohne Rechtsverstoß als ärztliche oder zahnärztliche Leistungen abrechnen können, hat der Gesetzgeber sie bezogen auf die hier umstrittenen Degressionsregelungen ungeachtet des Umfangs der von ihnen erbrachten Zahnersatzleistungen wie alle Zahnärzte behandeln dürfen. Denn ähnlich wie Vertragszahnärzte typischerweise neben den aus der Gesamtvergütung honorierten und der Degression unterworfenen Leistungen aus den Bereichen konservierend-chirurgische Versorgung, Parodontosebehandlung und Individualprophylaxe auch Zahnersatz eingliedern, erbringen die MKG-Chirurgen neben den aus der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung honorierten konservierend-chirurgischen Leistungen vertragsärztliche Leistungen, die von der Kassenärztlichen Vereinigung honoriert werden.

Ziel und Zweck der Degressionsregelung ist es neben der Erzielung von Einsparungen bei den Krankenkassen und der Berücksichtigung von Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteilen bei großen Umsätzen, Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegenzusteuern, indem Zahnärzten mit umsatzstarken Praxen ein Anreiz gegeben wird, Patienten an andere, die Punktmengengrenzen nicht erreichende Zahnärzte abzugeben und so der Gefahr von Qualitätsdefiziten infolge übermäßiger Leistungserbringung entgegenzuwirken (stRspr des BSG, zuletzt Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die degressionsfreien Gesamtpunktmengen und die Degressionsstufen sind dabei auf einen in Vollzeit tätigen Zahnarzt bezogen, wie sich im Umkehrschluss aus § 85 Abs. 4b Satz 5 SGB V ergibt.

Geht man mithin davon aus, dass nach der Konzeption des Gesetzgebers die Grenzwerte des § 85 Abs. 4b SGB V das Leistungsvolumen beschreiben – bzw. jedenfalls vor der Absenkung der Degressionsgrenzwerte beschrieben haben -, das vom einzelnen Zahnarzt hinsichtlich der chirurgischen Tätigkeit ohne Qualitätseinbußen erbracht werden kann, ist es gerechtfertigt, alle Zahnärzte gleich zu behandeln, die neben diesen Leistungen noch andere Leistungen für die Versicherten der Krankenkassen erbringen dürfen und tatsächlich erbringen. Das betrifft bei den Oralchirurgen - je nach Praxis sehr unterschiedlich - die Eingliederung von Zahnersatz und bei den MKG-Chirurgen - auch dem Umfang nach sehr unterschiedlich - vertragsärztliche Leistungen.

Soweit der Kläger geltend macht, in seiner Praxis spielten vertragsärztliche Leistungen keine Rolle, rechtfertigt das keine andere Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Regelung. Der Gesetzgeber ist berechtigt, einen Berufszweig insgesamt in den Blick zu nehmen, um daran seine Regelung zu orientieren (vgl. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 27 RdNr 23 mwN). Allein der Umstand der Doppelzulassung indiziert, dass ärztliche Leistungen für die Ausübung des Berufs eines MKG-Chirurgen unverzichtbar sind. Deren Umfang hängt im Übrigen auch von der individuellen Entscheidung des Praxisinhabers ab, wo er welche Leistungen abrechnet. Es liegt auf der Hand, dass das Ausmaß der im jeweiligen Bereich abgerechneten Leistungen bei alternativer Abrechnungsmöglichkeit nicht allein fachlichen Vorgaben folgt, sondern wesentlich dadurch mitbestimmt wird, welcher Abrechnungsweg sich als ökonomisch günstiger erweist. Eine eher geringe Quote vertragsärztlicher Leistungen in der einzelnen MKG-Praxis kann daher auch darauf beruhen, dass das Vergütungsniveau im zahnärztlichen Bereich ungeachtet der Regelungen des § 85 Abs. 4b SGB V immer noch höher ist als im vertragsärztlichen Bereich.

bb) Aus den vorstehenden Ausführungen folgt zugleich, dass auch die Ungleichbehandlung von Kieferorthopäden und MKG-Chirurgen in Bezug auf die zum 1.1.2005 erfolgte Absenkung der Degressionsgrenzwerte verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden ist.

In seinem Urteil vom 29.11.2006 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 27 RdNr 21) hat der Senat im Einzelnen dargelegt, dass sich ein ausreichender Sachgrund dafür, nur für Kieferorthopäden eine Sonderregelung zu treffen, daraus ergibt, dass diese als gesamte Gruppe typischerweise keine ZE-Leistungen erbringen. Auch soweit sie berufsrechtlich daran nicht gehindert sind (vgl. BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 19), gliedern diejenigen Zahnärzte, die eine Zulassung als Kieferorthopäde beantragen und erhalten, faktisch keinen Zahnersatz ein. Von dieser Annahme ist auch der Gesetzgeber des GMG ausgegangen (s Fraktionsentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 153 zu Art 2 Nr. 7c; vgl. auch Antwort der Bundesregierung, BT-Drucks 15/2710 S 42). Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass Kieferorthopäden neben kieferorthopädischen noch andere zahnärztliche Leistungen erbringen.

Die Gruppe der Kieferorthopäden im bedarfsplanungsrechtlichen Sinne besteht aus Zahnärzten, die nur für die Erbringung kieferorthopädischer Leistungen ermächtigt sind und keine prothetischen Leistungen erbringen dürfen, sowie aus Vertragszahnärzten für Kieferorthopädie, die theoretisch Zahnersatz eingliedern dürfen, das aber in der Realität nicht tun. Das Klientel der Kieferorthopäden im vertragszahnärztlichen Bereich besteht wegen der grundsätzlichen gesetzlichen Beschränkung des Anspruchs auf Versorgung mit kieferorthopädischen Leistungen auf Kinder und Jugendliche (vgl. § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V zum - grundsätzlichen - Ausschluss des Anspruchs auf kieferorthopädische Behandlung für volljährige Versicherte) nahezu ausschließlich aus diesem Personenkreis. Die Annahme, gerade ein Kieferorthopäde, der sein eigentliches Leistungsangebot erwachsenen Versicherten überhaupt nicht zur Verfügung stellen kann, würde Versicherte im vierten und fünften Lebensjahrzehnt, in dem ein Bedarf an prothetischer Versorgung typischerweise auftritt, mit Zahnersatz versorgen, liegt so fern, dass der Gesetzgeber dem nicht Rechnung tragen musste.

Die Sonderrolle der Kieferorthopäden wird - wie der Senat bereits dargelegt hat (vgl. SozR 4-2500 § 85 Nr. 27 RdNr 21) - auch dadurch bestätigt, dass für diese eine gesonderte Bedarfsplanung erfolgt. Nach Abschnitt D.1. der seinerzeit maßgeblichen, aufgrund der Ermächtigung des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 SGB V erlassenen "Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung in der vertragszahnärztlichen Versorgung" (Bedarfsplanungs-Richtlinien Zahnärzte - BedarfsplanungsRL-ZÄ) wurden die Verhältniszahlen, von denen bei der Ermittlung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades auszugehen ist, getrennt für die zahnärztliche und die kieferorthopädische Versorgung festgelegt (aaO Abs. 1 Satz 1 und 2). Hieran hat sich auch durch die Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen im vertragszahnärztlichen Bereich nichts geändert (vgl. hierzu § 4 Abs. 2 und § 5 Abs. 1 Satz 2 BedarfsplanungsRL-ZÄ vom 14.8.2007).

Eine ebensolche Situation ist indessen - wie dargelegt - bei der Gruppe der MKG-Chirurgen nicht gegeben.

Der Senat schließt sich dieser Rechtsprechung an. Die Erwägungen des BSG zur Verfassungsmäßigkeit der Degressionsregelungen und ihrer Anwendung (u.a.) auf MKG-Chirurgen entziehen der Behauptung von Verfassungsverstößen die Grundlage. Daran ändert es auch nichts, dass der Kläger sowohl als MKG- wie als Oralchirurg vertrags(zahn)ärztlich tätig ist. Das BSG hat die Degressionsregelung - aus den im Kern gleichen Gründen wie für MKG-Chirurgen - auch im Hinblick auf die Oralchirurgen für verfassungsgemäß erachtet (BSG, Urt. v. 13.10.2010, - B 6 KA 35/09 R -). Der Gesetzgeber musste daher von Verfassungs wegen für beide Arztgruppen Sondervorschriften hinsichtlich der Degressionsgrenzen nicht treffen und auch eine Härtefallregelung, etwa zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten, nicht vorsehen. Das gilt auch für solche Ärzte, die sowohl als MKG- wie als Oralchirurgen tätig sind. Der Gesetzgeber darf (und muss) beim Erlass abstrakt-genereller Gesetze über die Vergütung der Vertrags(zahn)ärzte typisieren und pauschalieren und kann deswegen nicht jede Vertrags(zahn)arztpraxis und deren Spezifika berücksichtigen. Mit dem BSG hat der Senat keine Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit der Degressionsregelungen. Diese sind von der Beklagten, worüber kein Streit herrscht, auch rechtsfehlerfrei angewendet worden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs.2 SGG.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 GKG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.