S 50 KR 801/14

Die Klage wird abgewiesen.
Eine Kostenerstattung findet nicht statt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Übernahme der Kosten für eine von der Klägerin bei dem Kneipp Verein G. e.V. durchgeführte Präventionsmaßnahme.

Die am 24.08.19xx geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert.

Am 07.06.2013 ging bei der Beklagten ein Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport aufgrund ärztlicher Verordnung von Rehabilitationssport vom 24.05.2013 ein. In dem Antragsformular hat die Klägerin unter dem Punkt "Antrag auf Kostenübernahme, Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden, Verein, Träger usw. Postleitzahl, Ort" Folgendes handschriftlich eingetragen: "Kneipp-Verein, Geschäftsstelle Markt 17, 47608 Geldern, Kurs-Nr. 202, Begegnungsstätte Markt 16, 47626 Kevelaer, Kursleitung: M. H."

Mit Bescheid vom 03.06.2013 bewilligte die Beklagte die Verordnung Rehabilitationssport. Des Weiteren wies die Beklagte darauf hin, dass die bewilligten Leistungen auf der Rückseite der Verordnung unter "Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse" zu ersehen seien. Dieser Kostenübernahmeerklärung ist zu entnehmen, dass die Kosten für Rehabilitationssport für 50 Übungseinheiten/18 Monate längstens bis 23.11.2014 übernommen werden.

Daraufhin führte die Klägerin bei dem Kneipp Verein Gelderland die Präventionsmaßnahme Kurs Nr. 202 Rücken-Fitness durch und reichte bei der Beklagten die Teilnahmebescheinigungen mit den darin aufgeführten Kosten ein.

Die übersandten Teilnahmebescheinigungen wertete die Beklagte als Anfrage zu einem Präventionsangebot und bewilligte der Klägerin mit Schreiben vom 29.09.2014 Zuschüsse zu den Kosten in Höhe von insgesamt 108,00 EUR (64,80 EUR + 43,20 EUR).

Mit Schreiben vom 05.10.2014 legte die Klägerin gegen die Schreiben vom 29.09.2014 Widerspruch ein und begründete diesen damit, dass sie keine Anfrage zu einem Präventionsangebot gestellt habe. Die Beklagte habe am 03.06.2013 die Kostenübernahme für den Rehabilitationssport bewilligt. Somit stünden ihr die Leistungen in voller Höhe, mithin in Höhe von 300,00 EUR zu. Mit Schreiben vom 13.10.2014 lehnte die Beklagte eine weitere Kostenerstattung ab. Zur Begründung führte sie an, dass der Klägerin am 03.06.2013 der Antrag auf Rehabilitationssport für 50 Übungseinheiten bis längstens 23.11.2014 bewilligt worden sei. Die Leistungsanbieter für Rehabilitationssport würden die entstandenen Kosten direkt mit der Beklagten abrechnen. Eine Kostenerstattung an Versicherte sei nicht vorgesehen. Die von der Klägerin eingereichten Rechnungen bescheinigten eine Teilnahme an einer Präventionsmaßnahme. Rehabilitationssport sei dort nicht durchgeführt worden. Daher könnten auch nur die von der Beklagten bereits gezahlten Beträge für eine Präventionsmaßnahme übernommen werden.

Mit Schreiben vom 19.10.2014 legte die Klägerin gegen das Schreiben der Beklagten vom 13.10.2014 Widerspruch ein mit der Begründung, dass die Beklagte in ihrer Bewilligung die Maßnahme als Rehabilitationsmaßnahme anerkannt habe.

Mit ihrer am 29.11.2014 beim Sozialgericht Duisburg eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren auf volle Erstattung der Kosten in Höhe von 300,00 EUR weiter.

Ergänzend führt sie zur Begründung im Wesentlichen an, dass nach Rücksprache mit dem Mitarbeiter der Beklagten Herrn B., dieser ihr geraten habe, einen Rehabilitationssportantrag für diese Maßnahme zu stellen. Somit sei bei der Beklagten ein entsprechender Antrag für diesen Kurs gestellt worden. Aus ihrem Antrag auf Übernahme der Kosten sei ersichtlich, dass es sich um eine Rehabilitationsmaßnahme handele, die vom Kneipp Verein durchgeführt werde. Sie habe die Maßnahme klar und detailliert benannt. Die Beklagte habe somit Kenntnis von der genauen Bezeichnung der Maßnahme gehabt. Die Beklagte habe die im Antrag benannte Maßnahme mit der Abgabe der Kostenübernahmeerklärung als Rehabilitationssportmaßnahme anerkannt. In Kenntnis dieser Maßnahme habe ihr die Beklagte Leistungen zur Verfügung gestellt und vor der Maßnahme eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben. Diese begründe eine Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme der vollen Kosten. Im Vertrauen auf die Kostenübernahmeerklärung habe die Klägerin einen Leistungsvertrag mit dem Kneipp Verein abgeschlossen. Die Klägerin habe sich somit auf die Kostenerstattung verlassen können. Eine jetzige Rücknahme dieser Kostenübernahmeerklärung könnte gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoßen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19.02.2015 hat die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt, dass die Klägerin beim Kneipp Verein G. keinen Rehabilitationssport unter ärztlicher Betreuung und Überwachung durchgeführt habe, sondern eine Präventionsmaßnahme. Dabei handele es sich um zwei unterschiedliche Leistungsarten. Rehabilitationssport werde aufgrund ärztlicher Verordnung hinsichtlich einer bestehenden Gesundheitseinschränkung als Sachleistung gewährt. Eine Abrechnung erfolge direkt mit der Beklagten. Präventionsleistungen würden der Unterstützung der Versicherten, Krankheitsrisiken möglichst frühzeitig vorzubeugen und ihre gesundheitlichen Potentiale zu stärken, dienen. Da die Klägerin eine Präventionsmaßnahme durchgeführt habe, könne hierfür keine Kostenerstattung auf der Grundlage einer Reha-Sport-Bewilligung erfolgen.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 13.10.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.02.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin weitere 192,00 EUR zuzüglich Zinsen plus 20,00 EUR Auslagenpauschale zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verbleibt ebenfalls bei ihrer Auffassung. Ergänzend führt sie zur Begründung an, dass laut Verordnung vom 24.05.2013 Rehabilitationssport beantragt und bewilligt worden sei. Wenn die Klägerin eine andere als die verordnete Maßnahme durchführt, erwachse dadurch kein Kostenerstattungsanspruch, dass sie auf der Verordnung einen Kurs einträgt, der nicht der verordneten Leitungsart entspreche und nicht ärztlich verordnungsfähig sei. Die Bewilligung der Beklagten beziehe sich auf die Leistung "Rehabilitationssport" und nicht auf die angegebene Kursnummer. Es könne kein Kurs als Rehabilitationssport anerkannt werden, der kein solcher ist. Wenn dieser nicht durchgeführt wird, könne hieraus kein Kostenerstattungsanspruch für eine andere Maßnahme abgleitet werden. Der Stellungnahme des Herrn B. sei zudem zu entnehmen, dass der Klägerin nicht wie von ihr vorgetragen eine Zusage gegeben worden sei, ihren Rücken-Fitness-Kurs als Rehabilitationssport zu bewilligen. Vielmehr sei ihr der Rehabilitationssport als Alternative vorgeschlagen worden. Etwas anderes sei der Klägerin auch nicht gemäß § 34 SGB X zugesagt worden. Ferner sei der Stellungnahme der Mitarbeiterin der Beklagten Frau F., die den Kostenübernahmeantrag bearbeitet habe, zu entnehmen, dass geprüft worden sei, ob es sich bei dem in der Verordnung eingetragenen Leistungserbringer um einen zugelassenen Anbieter für Rehabilitationssport handelt. Dies sei bei dem Kneipp Verein G. der Fall. Da es sich um eine Verordnung für Rehabilitationssport handele, sei es naheliegend, dass in der Verordnung auch nur Kurse angegeben werden, in denen Rehabilitationssport durchgeführt wird. Es bestehe dann für die Beklagte keine Veranlassung, die einzelne Kursnummer zu prüfen. Wenn die Klägerin einen Kurs einträgt, der nicht der verordneten Leistung entspricht, könne sie sich nicht darauf berufen, dass ihr dieser Kurs als Rehabilitationssport bewilligt worden sei.

Der Stellungnahme des Herrn B. vom 14.04.2015 ist im Wesentlichen Folgendes zu entnehmen: Was den Telefonkontakt mit der Klägerin am 06.05.2013 betreffe, so könne er sich nach 2 Jahren nicht mehr an den "genauen" Wortlaut erinnern. Was aber ganz klar sei: Die Klägerin sei von ihm darüber informiert worden, dass die Beklagte ihr den zweiten eingereichten Präventionskurs für das Kalenderjahr 2011 nicht bezahlen könne. Da der Kundenberater dem Kunden im Rahme der aktiven Leistungsablehnung Alternativen aufzuzeigen habe, sei die Klägerin darüber in Kenntnis gesetzt worden, dass bei entsprechender medizinischer Notwendigkeit und bei Vorlage einer entsprechenden Verordnung die Beklagte auch bei Erstanträgen Rehabilitationssport bezahlen würde, aber definitiv nicht als Präventionsleistung, sondern als ambulante Reha-Leistung bei einem anerkannten Reha-Sport-Anbieter und nicht bei einem Präventionsanbieter. Die Aussage der Klägerin in Bezug auf das Gespräch mit ihm sei definitiv nicht richtig.

Hierauf hat die Klägerin erwidert, dass es nachvollziehbar sei, dass sich Herr B. im täglichen Massengeschäft nicht mehr an jedes Wort, das er im Telefonat geäußert habe, erinnern könne. Anders sei es jedoch umgekehrt. Da die Klägerin äußerst selten Telefonate mit der Beklagten führe, könne sie sich somit sehr gut an dieses Gespräch erinnern. Aus ihren Aufzeichnungen gehe unzweideutig hervor, dass sich alle ihre Fragen und die Antworten des Herrn B. auf die Übernahme der Kosten für die seit Jahren beim Kneipp Verein durchgeführte Maßnahme bezogen haben.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet.

Die Klägerin ist nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG -, da der Bescheid der Beklagten vom 13.10.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.02.2015 nicht rechtswidrig ist.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung weiterer 192,00 EUR für die streitgegenständliche Präventionsmaßnahme.

Ein solcher Kostenerstattungsanspruch ergibt sich nicht aus dem Bewilligungsbescheid der Beklagten vom 03.06.2013 in Verbindung mit der Kostenübernahmeerklärung der Beklagten vom 03.06.2013.

Mit Bescheid vom 03.06.2013 bewilligte die Beklagte ausdrücklich die Verordnung Rehabilitationssport. Die Kostenübernahmeerklärung vom 03.06.2013 bezieht sich ebenfalls ausdrücklich auf die Übernahme der Kosten für Rehabilitationssport für 50 Übungseinheiten/18 Monate längstens bis 23.11.2014. Eine ausdrückliche Erklärung der Beklagten, dass die Kosten für eine Präventionsmaßnahme übernommen werden liegt somit nicht vor.

Der Kostenübernahmeerklärung vom 03.06.2013 ist auch nicht durch Auslegung zu entnehmen, dass die Beklagte die Kosten für den konkreten, von der Klägerin in dem Kostenübernahmeantrag angegebenen Kurs, übernehmen wollte.

Die Auslegung von Verwaltungsakten richtet sich nicht danach, von welcher Vorstellung die Behörde ausgegangen ist. Maßgeblich ist vielmehr in Anwendung der für die Auslegung von Willenserklärungen maßgeblichen Grundsätze (§§ 133, 157 Bürgerliches Gesetzbuch) der objektive Sinngehalt der Erklärung, dh wie der Empfänger die Erklärung bei verständiger Würdigung nach den Umständen des Einzelfalles objektiv verstehen musste (Engelmann, in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl. § 31 Rn. 25; st Rspr, zB BSG, Urteil vom 10.07.2012 – B 13 R 85/11 R – SozR 4-2600 § 96a Nr. 14 Rn. 25).

Vorliegend ist die Kostenübernahmeerklärung der Beklagten vom 03.06.2013 objektiv so zu verstehen, dass allgemein die Kosten für Rehabilitationssport übernommen werden sollten und nicht die Kosten für den konkreten, von der Klägerin benannten Kurs. Die Beklagte hat die Präventionsmaßnahme auch nicht als Rehabilitationsmaßnahme anerkannt.

Der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme war ausdrücklich auf die Übernahme der Kosten für Rehabilitationssport gerichtet. Die ärztliche Verordnung vom 24.05.2013 bezog sich ausdrücklich auf Rehabilitationssport. Die Kostenübernahmeerklärung der Beklagten vom 03.06.2013 bezog sich demgemäß ausdrücklich auf die Übernahme der Kosten für Rehabilitationssport und nicht auf die Übernahme von Kosten für eine Präventionsmaßnahme. Aufgrund des Vorgenannten konnte die Klägerin auch nicht davon ausgehen, dass die Beklagte die Kosten für den von ihr benannten Kurs, bei dem es sich nicht um Rehabilitationssport, sondern um eine Präventionsmaßnahme gehandelt hat, übernimmt. In dem Kostenübernahmeantrag hat die Klägerin lediglich den Kneipp Verein benannt, den Kursort, die Kursnummer und den Namen der Kursleitung. Aus diesen Angaben ergibt sich nicht, ob es sich bei dem Kurs um Rehabilitationssport, eine Präventionsmaßnahme oder um eine sonstige Maßnahme handelt. Vor dem Hintergrund, dass es sich bei dem Kneipp Verein um einen zugelassenen Anbieter für Rehabilitationssport handelt und ausdrücklich ein Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport gestellt worden ist, gab es für die Beklagte auch keinen Anlass daran zu zweifeln, dass es sich bei dem angegebenen Kurs nicht um Rehabilitationssport handelt. Vielmehr durfte die Beklagte aufgrund des ausdrücklich gestellten Antrags auf Erstattung von Kosten für Rehabilitationssport davon ausgehen, dass die Klägerin zutreffende Angaben in dem Antrag macht und es sich bei dem benannten Kurs um Rehabilitationssport handelt. Sofern die Klägerin irrtümlich davon ausgegangen sein sollte, dass es sich bei dem Kurs um Rehabilitationssport handelt, so geht das zu ihren Lasten und nicht zu Lasten der Beklagten.

Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Präventionsmaßnahme ergibt sich auch nicht aus dem Vortrag der Klägerin, dass der Mitarbeiter der Beklagten - Herr Büßen - ihr in einem Telefonat geraten habe, einen Antrag auf Übernahme der Kosten für Rehabilitationssport für diese Präventionsmaßnahme zu stellen. Insofern hat Herr B. in seiner schriftlichen Stellungnahme vom 14.04.2015 angegeben, dass die Aussage der Klägerin in Bezug auf das Gespräch mit ihm nicht richtig sei. Die Klägerin sei von ihm darüber informiert worden, dass die Beklagte ihr die Kosten für den Präventionskurs nicht bezahlen könne. Als Alternative sei ihr aufgezeigt worden, dass bei entsprechender medizinischer Notwendigkeit und bei Vorlage einer entsprechenden Verordnung die Beklagte auch bei Erstanträgen Rehabilitationssport bezahlen würde, aber nicht als Präventionsleistung, sondern als ambulante Reha-Leistung bei einem anerkannten Reha-Sport-Anbieter und nicht bei einem Präventionsanbieter. Auch wenn Herr Büßen seine Stellungnahme mit den Worten eingeleitet hat, dass er sich nach 2 Jahren nicht mehr an den "genauen" Wortlaut erinnern könne, so hat er doch im Hinblick auf die von ihm sodann getätigte Aussage geschrieben, dass diese "ganz klar sei." Die Stellungnahem des Herrn B. steht in Widerspruch zum Vorbringen der Klägerin. Nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast trägt die Klägerin die Beweislast für ihre Behauptung. Einen Beweis für ihr Vorbringen hat die Klägerin nicht erbracht. Dem als Beweis vorgelegten Schreiben der Klägerin vom 30.05.2013 ist eine solche Aussage des Herrn B., nämlich dass sich der eingereichte Antrag auf Übernahme der Kosten für Rehabilitationssport auf die Präventionsmaßnahme beziehen sollte, nicht zu entnehmen. Es liegen auch keine Anhaltspunkte vor, dem Vorbringen der Klägerin mehr Glauben zu schenken als der Stellungnahme des Herrn Büßen.

Aufgrund dessen besteht auch kein Anspruch auf Erstattung von Zinsen oder Auslagen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.