L 4 KR 666/12 NZB

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 15. Dezember 2011 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Die Beteiligten stritten im beim Sozialgericht Freiburg (SG) anhängig gewesenen Verfahren S 11 KR 1170/09 um die Erstattung der Kosten für die Mitaufnahme einer Begleitperson während einer stationären Rehabilitationsmaßnahme des Klägers in Höhe von EUR 745,50.

Der am 1933 geborene Kläger ist pflichtversichertes Mitglied der Beklagten. Bei ihm wurde am 09. Juli 2008 im Herzzentrum L. eine Aortenklappen- und Herz-Bypass-Operation durchgeführt. Anlässlich des stationären Aufenthaltes erlitt der Kläger ein Durchgangssyndrom. Die Beklagte bewilligte ihm für die Dauer von 21 Tagen im Rehazentrum G. eine Anschlussrehabilitation, die in der Zeit vom 15. Juli bis 04. August 2008 durchgeführt wurde.

Am 15. Juli 2008 beantragte die Tochter des Klägers bei der Beklagten telefonisch die Übernahme der Kosten für die 1937 geborene Ehefrau des Klägers, G. L., als Begleitperson im Rehazentrum G ... Gisela Lücke wurde am 15. Juli 2008 als Selbstzahlerin im Rehazentrum aufgenommen. Für den bis 04. August 2008 währenden Aufenthalt berechnete ihr das Rehazentrum G. mit Rechnung vom 04. August 2008 einen Betrag in Höhe von EUR 745,50. Zwischen dem Rehazentrum und der Ehefrau des Klägers ist diesbezüglich ein - derzeit ruhender Zivilrechtsstreit anhängig. In einem Kurzarztbericht vom 16. Juli 2008 bestätigte Arzt für Innere Medizin/Kardiologie und Angiologie Dr. M., Ärztlicher Direktor des Rehazentrums G., die Notwendigkeit der Anwesenheit der Ehefrau als Begleitperson aufgrund eines Durchgangssyndroms des Klägers sowie starker körperlicher Schwäche. Die Beklagte ließ sich hierauf von Dr. S., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK), sozialmedizinisch beraten und lehnte anschließend den Antrag auf Übernahme der Kosten für die Begleitperson mit gegenüber dem Rehazentrum G. erteiltem Bescheid vom 18. Juli 2008, auf dem sich der Vermerk befindet, dass telefonisch vereinbart worden sei, dass die Ablehnung dem Kläger mitgeteilt werde, ab, da eine sozialmedizinische Notwendigkeit für eine stationäre Mitaufnahme einer Begleitperson nicht gegeben sei. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch. Er legte ein ärztliches Attest des Internisten Dr. W. vom 15. Juli 2008, eine Bescheinigung des Dr. E., Ärztlicher Direktor des Herzzentrums L., vom 17. Juli 2008 sowie die ärztliche Bescheinigung des Privatdozent Dr. M. vom 14. August 2008 vor. Die Beklagte wandte sich hierauf erneut an den MDK, für den Dr. Gräßle in seiner sozialmedizinischen Beratung vom 11. September 2008 auf der Grundlage des Rehabilitationsentlassungsbriefs des Rehazentrums G. die medizinischen Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer Begleitperson weiterhin ablehnte. Mit Bescheid vom 15. September 2008 lehnte die Beklagte hierauf dem Kläger gegenüber erneut die Kostenübernahme ab. Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Februar 2009 wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss den vom Kläger aufrechterhaltenen Widerspruch zurück. Die pflegerische Versorgung und Betreuung des Klägers inklusive der Begleitung zu den Therapiemaßnahmen sei Aufgabe der Rehabilitationseinrichtung. Während der Rehabilitation sei eine Begleitperson aus medizinischen Gründen daher nicht erforderlich. Auch eine Kostenerstattung für die Begleitperson gemäß § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei nicht gegeben. Die Ehefrau des Klägers sei nach Antragstellung als selbstzahlende Begleitperson im Rehazentrum G. aufgenommen worden. Die Ablehnung der Kostenübernahme für die Begleitperson sei nicht zu Unrecht erfolgt, sondern an dem Nichtvorliegen der medizinischen Voraussetzungen gescheitert.

Mit der dagegen am 06. März 2009 zum SG erhobenen Klage vertrat der Kläger weiterhin die Auffassung, dass er Anspruch auf Übernahme der Kosten habe, die für die Begleitperson während seiner stationären Rehabilitation im Rehazentrum G. in der Zeit vom 15. Juli bis zum 04. August 2008 entstanden seien. Die Mitaufnahme einer Begleitperson sei aus medizinischen und therapeutischen Gründen notwendig gewesen. Er sei aufgrund des Durchgangssyndroms nicht in der Lage gewesen, irgendwelche rehafähigen Maßnahmen zu absolvieren. Die sich aufgrund des Durchgangssyndroms ergebende Verwirrtheit habe dazu geführt, dass er hilflos und auf die Betreuung seiner Ehefrau angewiesen gewesen sei. Des Weiteren sei ihm mündlich die Zusage zur Kostenübernahme erteilt worden. Im Lauf des Verfahrens legte der Kläger Arztbriefe des Orthopäden Dr. Hecht vom 24. Juli 2008, des Chefarztes des Ortenau-Klinikums Dr. A. vom 31. März 2010 und eine Bescheinigung des Dr. W. vom 04. Februar 2011 sowie die Rechnung des Rehazentrums G. vom 04. August 2008 vor.

Die Beklagte trat der Klage unter Verweis auf die Begründung im Widerspruchsbescheid vom 12. Februar 2009 und Vorlage des sozialmedizinischen Gutachtens von Dr. N. vom 17. September 2009 entgegen. Eine mündliche Zusage zur Kostenübernahme der Begleitperson sei nicht erteilt worden.

Das SG hörte Privatdozent Dr. M. u.a. im Hinblick auf die Beschwerden und die erhobenen Befunde des Klägers sowie ob aufgrund der erhobenen Befunde die medizinischen Erforderlichkeit für die Mitaufnahme einer Begleitperson während der Rehabilitationsmaßnahme bestanden habe, als sachverständigen Zeugen. Dieser teilte hierauf unter dem 10. Juni 2009 mit, dass der Kläger nach Aortenklappenersatz sowie 1-fach-Bypassoperation über einen Hustenreiz geklagt habe. Während des stationären Aufenthalts sei es zu einer zeitweisen Verschlechterung des Allgemeinzustandes infolge eines bronchopulmonalen Infekts gekommen. Im Rahmen des Infekts sei es zusätzlich noch zu Zeichen eines sogenannten Durchgangssyndroms mit körperlicher Schwäche gekommen. Die Anwesenheit einer Begleitperson sei ihnen, dem Rehazentrum, aufgrund der erhobenen Befunde erforderlich erschienen. Auf die Nachfrage des SG, welche Befunde im Sinne von Zeichen eines Durchgangssyndroms erhoben worden seien und aufgrund welcher Befunde im Einzelnen die Anwesenheit einer Begleitperson erforderlich erschienen sei, antwortete Privatdozent Dr. M. (Auskunft vom 09. Juli 2009), dass der Kläger zu Beginn der Rehabilitationsbehandlung in den Nachtstunden zeitweise verwirrt gewesen sei und sich in seinem Zimmer nicht zurechtgefunden habe. Ebenso habe er bei den täglichen Anwendungen insofern der Hilfe bedurft, als dass eine Begleitperson notwendig gewesen sei, um mit ihm die entsprechenden Räume aufzusuchen. Unter dem 02. Mai 2011 teilte Privatdozent Dr. M. auf nochmalige Nachfrage des SG mit, dass er seine Stellungnahme vom 09. Juli 2009 zur Notwendigkeit einer Begleitperson für die Rehabilitation nicht mehr nachvollziehen könne. Er müsse daher seine Stellungnahme hierzu zurückziehen. Eine Begleitperson sei offensichtlich aus medizinischen Gründen nicht notwendig gewesen. Das SG hörte außerdem Dr. R., Chefärztin der Kardiologie des Rehazentrums G., als sachverständige Zeugin. Diese teilte unter dem 29. Juni 2011 mit, dass ein schweres Durchgangssyndrom beim Kläger laut Aktenlage während der Rehamaßnahme nicht aufgetreten sei, sodass sich keine Notwendigkeit für eine Begleitperson ergeben habe. Zudem würden die Patienten auf der Aufnahme-Station durch eine erhöhte Schwestern-Vakanz komplett versorgt. Ergänzend zog das SG sodann noch die Pflegedokumentation des Rehazentrums G. bei.

Anlässlich der öffentlichen Sitzung des SG am 15. Dezember 2011 beantragte der Kläger, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 18. Juli 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Februar 2009, zu verurteilen, die Kosten für die Mitaufnahme der Begleitperson in Höhe von EUR 745,50 zu erstatten. Mit Urteil vom selben Tag wies das SG die Klage ab. Ein Anspruch auf Kostenerstattung ergebe sich nicht aus der vom Kläger behaupteten Zusage der Beklagten, da diese nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) der Schriftform bedürfe. Ein Anspruch auf Kostenerstattung folge auch nicht aus § 13 Abs. 3 SGB V. Dem Anspruch auf Kostenerstattung stehe bereits entgegen, dass - wenn der Anspruch auf Mitaufnahme einer Begleitperson bestanden hätte - es an einer wirksamen Honorarvereinbarung gefehlt habe, aufgrund der der Kläger gegenüber dem Rehazentrum zur Kostenerstattung verpflichtet wäre. Wenn die medizinische Notwendigkeit im Sinne des § 11 Abs. 3 SGB V für die Mitaufnahme der Begleitperson während der stationären Rehabilitationsmaßnahme bestanden hätte, wäre die Leistung im Rahmen des Sachleistungsprinzips vom Träger der Rehabilitationseinrichtung zu Lasten der Beklagten als gesetzlicher Krankenkasse zu erbringen gewesen. Die vom Sachleistungsprinzip abweichende Honorarvereinbarung wäre nach § 32 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) nichtig (unter Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 02. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - in Juris). Im Übrigen stehe aufgrund der Auskunft der sachverständigen Zeugen Privatdozent Dr. M. und Dr. R. auch die medizinischen Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson nicht fest. Das Urteil wurde den Bevollmächtigten des Klägers am 19. Januar 2012 zugestellt.

Am 15. Februar 2012 hat der Kläger beim Landessozialgericht einen Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt und gleichzeitig Berufung gegen das Urteil des SG eingelegt. Er macht geltend, das SG gehe irrtümlich von der Zulassungsbedürftigkeit aus. Richtig sei zwar, dass sich die Kosten für die Unterbringung der Begleitperson auf EUR 745,50 beliefen. Der hier streitige Anspruch sei aber kein Anspruch seinerseits auf Übernahme von Unterbringungskosten für seine Ehefrau, sondern ein Anspruch auf Sachleistung. Neben den Kosten auf Unterbringung umfasse der Anspruch auf Sachleistung auch sämtliche Kosten, die für die Begleitperson entstünden, hierzu zählten z.B. auch der Verdienstausfall der Begleitperson. Neben den Aufwendungen, die die Begleitperson gehabt habe, sei auch zu bewerten, welche Bedeutung die Sachleistung für ihn, den Kläger, im konkreten Fall gehabt habe. Für ihn sei der Wert der Begleitperson von unschätzbar hohem Wert gewesen. Dieser Wert sei auf jeden Fall mit über EUR 750,00 anzusetzen. Für den Fall, dass ein Antrag auf Zulassung der Berufung erforderlich sei, mache er einen Verfahrensmangel geltend. Es liege ein Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht vor. Das SG habe nicht geprüft, ob bei ihm eine gesundheitliche Situation vorgelegen habe, die einen Überwachungs- und Betreuungsaufwand, der von der Klinik nicht zu leisten gewesen sei, erfordert hätte. Dies hätte das SG aber auch nach seiner eigenen Rechtsauffassung prüfen müssen. Im Übrigen gehe das SG zu Unrecht davon aus, dass die Mitaufnahme einer Begleitperson nicht medizinisch notwendig gewesen sei. Es hätte auch insoweit eine weitere Sachverhaltsaufklärung von Amts wegen durchführen müssen. Aufgrund der Änderung der Einschätzung von Privatdozent Dr. M. hätte sich das SG zur Aufklärung gedrängt sehen müssen, welche der Einschätzungen richtig sei.

Der Kläger beantragt sachgerecht gefasst,

festzustellen, dass die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 15. Dezember 2011 zulässig ist, hilfsweise die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 15. Dezember 2011 zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

II.

Die zulässige Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des SG vom 15. Dezember 2011 ist nicht begründet. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor.

1. Der Kläger kann zunächst nicht die Feststellung der Zulässigkeit der Berufung verlangen, denn der Beschwerdewert von mehr als EUR 750,00 ist nicht erreicht. Nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der seit 01. April 2008 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 24 Buchst. a des Gesetzes zur Änderung des SGG und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26. März 2008, BGBl. I, S.444, bedarf die Berufung der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluss des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstands bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, EUR 750,00 (Nr.1) oder bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts und Behörden EUR 10.000,00 (Nr.2) nicht übersteigt. Dies gilt nach § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

a) Dieser Beschwerdewert von mehr als EUR 750,00 ist hier nicht erreicht. Dies folgt zum einen aus dem vom Kläger in der mündlichen Verhandlung beim SG gestellten Antrag, mit welchem er den von ihm geltend gemachten Anspruch mit EUR 745,50 bezifferte. Wenn der Kläger der Auffassung ist, sein Anspruch gegenüber der Beklagten gehe über den in der Rechnung des Rehazentrums G. vom 04. August 2008 genannten Betrag von EUR 745,50 hinaus, hätte ein höherer Betrag geltend gemacht werden müssen. Zum anderen begehrte der Kläger zunächst die Mitaufnahme seiner Ehefrau als Begleitperson während seiner stationären Rehabilitationsmaßnahme als Sachleistung. Nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme und des Aufenthalts der Begleitperson in der Rehabilitationseinrichtung am 05. August 2008 konnte diese Sachleistung nicht mehr erbracht werden. Ein möglicherweise bestehender Sachleistungsanspruch wandelte sich in einen Anspruch auf Kostenerstattung, nachdem der Betrag von EUR 745,50 noch nicht gezahlt ist und im Übrigen auch nicht dem Kläger sondern dessen Ehefrau in Rechnung gestellt wurde, in einen Freistellungsanspruch mit Blick auf die für die Mitaufnahme der Ehefrau des Klägers entstandenen Kosten um. Diese Kosten beliefen sich ausweislich der an die Ehefrau des Klägers gestellten Rechnung des Rehazentrums G. vom 04. August 2008 auf EUR 745,50. Dies ist der Wert des Freistellungsanspruchs des Klägers. Etwas anderes ergebe sich auch dann nicht, wenn der Kläger seinem Vorbringen entsprechend noch einen Sachleistungsanspruch hätte. Auch dann ergebe sich nur der streitige Betrag von EUR 745,50, denn der Wert der Sachleistung ist entsprechend den für die Mitaufnahme der Ehefrau des Klägers angefallenen Kosten ebenfalls mit EUR 745,50 zu beziffern. Darüber hinausgehende Kosten der Begleitperson umfasst auch der Sachleistungsanspruch nicht. Maßgeblich ist allein die gemäß § 11 Abs. 3 SGB V von der Beklagten gegebenenfalls geschuldete Leistung der Mitaufnahme der Begleitperson. Die darüber hinausgehenden Kosten wie etwa Verdienstausfall sind, abgesehen davon, dass der Kläger einen Verdienstausfall seiner Begleitperson nicht beziffert und belegt hat und ein solcher angesichts der Tatsache, dass die Begleitperson während der Rehabilitationsmaßnahme bereits 71 Jahre alt war, wohl nicht in Betracht kommen dürfte, nicht von der Beklagten zu erstatten bzw. zu übernehmen. Auch auf den Wert, den die Begleitperson für den Kläger hat, kommt es nicht an.

b) Die Berufung betrifft auch nicht wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr. Unabhängig von der Frage, ob ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Freistellung überhaupt eine "laufende" Geldleistung ist, betraf der mit der Klage geltend gemachte Anspruch lediglich einen Zeitraum von 21 Tagen (15. Juli bis 04. August 2008).

Die Rechtsmittelbelehrung des SG erweist sich insoweit als zutreffend, weshalb die vom Kläger neben der Nichtzulassungsbeschwerde eingelegte Berufung unzulässig ist.

2. Da das SG die Berufung nicht zugelassen hat, kam eine Berufungszulassung nur nach den §§ 145 Abs. 1 Satz 1, 144 Abs. 2 SGG in Betracht. Nach § 144 Abs. 2 SGG ist die Berufung zuzulassen, wenn 1. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, 2. das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder 3. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Keiner dieser Gründe ist hier gegeben.

a) Der Kläger hat sich nicht darauf berufen, die Rechtssache habe grundsätzlich Bedeutung oder die Entscheidung des SG weiche von einer Entscheidung eines der in § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG genannten Gerichte ab. Dies ist für den Senat ebenfalls nicht ersichtlich. Weitere Ausführungen bezüglich dieser Zulassungsgesichtspunkte (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) erübrigen sich daher.

b) Auch der vom Kläger gerügte Verfahrensfehler ist dem SG nicht unterlaufen. Das SG hat nicht gegen die Amtsermittlungspflicht verstoßen. Das SG hat - dies macht auch der Kläger nicht geltend - keinen Beweisantrag des Klägers übergangen. Es hätte sich aber auch nicht zu weiteren Ermittlungen gedrängt fühlen müssen. Soweit der Kläger insoweit beanstandet, dass das SG nicht geprüft habe, ob bei ihm, dem Kläger, eine gesundheitliche Situation vorgelegen habe, die einen Überwachungs- und Betreuungsaufwand erfordert habe, der von der Klinik nicht zu leisten gewesen sei, ist dem SG, abgesehen davon, dass dieser Verfahrensfehler sich auf die Begründung des SG, wonach ein Anspruch auf Kostenerstattung bereits daran scheitert, dass es an einer wirksamen Honorarvereinbarung zwischen dem Kläger und der Rehabilitationseinrichtung fehlt, nicht unterlaufen. Das SG hat durch Einholung einer sachverständigen Zeugenauskunft und zweier ergänzender Stellungnahmen bei Privatdozent Dr. M., Einholung einer sachverständigen Zeugenauskunft von Dr. R. sowie Beiziehung der Pflegedokumentation im Einzelnen ermittelt, welche gesundheitliche Situation beim Kläger vorlag. Es hat hierbei auch nachgefragt, ob die medizinische Erforderlichkeit für die Mitaufnahme einer Begleitperson während der Rehamaßnahme bestand. Anhand dieser Auskünfte sowie unter Berücksichtigung der im Verwaltungsverfahren vorgelegten medizinischen Unterlagen konnte die gesundheitliche Situation des Klägers und der bei ihm notwendige Überwachungs- und Betreuungsaufwand festgestellt werden. Dr. R. hat in ihrer sachverständigen Zeugenauskunft vom 29. Juni 2011 auch Ausführungen zur möglichen Versorgung der Patienten auf der Aufnahme-Station gemacht, sodass weitere Ermittlungen nicht erforderlich waren. Soweit der Kläger rügt, dass das SG zu Unrecht davon ausgegangen sei, dass die Mitaufnahme einer Begleitperson nicht medizinisch notwendig gewesen sei, beanstandet er die Beweiswürdigung des SG. Fehler in der Beweiswürdigung stellen indes keinen Verfahrensmangel im Sinne des § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG dar.

3.Die Kostenentscheidung ergeht entsprechend § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist mit der Beschwerde nicht anfechtbar (§ 177 SGG).