L 5 KA 3/12

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 10.11.2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird auf 116.601,42 EUR festgesetzt.

Gründe:

I.

Der Kläger begehrt die Feststellung der Nichtigkeit der Honorarbescheide für die Quartale I/2001 bis IV/2002 sowie des Honorarkürzungsbescheids aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Quartale II/1999 bis IV/2000.

Der Kläger ist Facharzt für Innere Medizin und war bis Ende 2002 in K. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er nahm ab 1974 an der hausärztlichen, ab dem Quartal II/2001 an der fachärztlichen Versorgung teil.

Die Beklagte setzte für die Quartale I/2001 bis IV/2002 Honorar des Klägers aus der vertragsärztlichen Tätigkeit fest. Gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2002 vom 15.10.2002 legte der Kläger Widerspruch ein.

Hinsichtlich der Honorarabrechnungen für die Quartale ab II/1999 führte die Beklagte eine Plausibilitätsprüfung durch und berichtigte mit Bescheid vom 21.07.2005 die Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale II/1999 bis IV/2000 hinsichtlich der von ihr festgestellten Abrechnungen nach dem Tod von Patienten sowie hinsichtlich der Fälle, in denen die Gebührennummern (GNrn.) 1 oder 2 und 7120 ff. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) als alleinige Leistungen im Behandlungsfall abgerechnet worden waren und in denen ein Einlesedatum der Krankenversichertenkarte fehlte. Ferner wurden die GNrn. 10, 17 und 60 EBM in den Fällen berichtigt, in denen die Leistungen nach den Feststellungen der Beklagten nicht durch Diagnosen begründet waren. Weiter berichtigte die Beklagte die mehrfache Abrechnung von Diabetikerschulungen für denselben Patienten sowie die GNr. 2 EBM, soweit keine Anhaltspunkte für parallele kurative Behandlungen vorgelegen hatten. Schließlich berichtigte die Beklagte die hausärztliche Grundgebühr und ab dem Quartal III/1999 auch die Laborpauschalen und korrigierte die Budgets auf Grundlage der neuen Zahlen. Insgesamt forderte die Beklagte vom Kläger für die Quartale II/1999 bis IV/2000 Honorar in Höhe von 76.601,42 EUR zurück. Die Berechnung des Rückforderungsbetrages ergab sich im Einzelnen aus der Anlage des Bescheides. Für die Quartale I/2001 bis IV/2002 behielt sich die Beklagte im Bescheid Rückforderungen vor, weil das strafgerichtliche Verfahren (1 Ls 110 Js 21553/03) noch nicht abgeschlossen war.

Gegen diesen Honorarkürzungsbescheid vom 21.07.2005 legte der Kläger am 10.11.2005 Widerspruch ein, der mit Widerspruchsbescheid vom 03.07.2007 als unzulässig zurückgewiesen wurde. Die zunächst erhobene Klage nahm der Kläger nach richterlichem Hinweis am 20.11.2007 zurück (S 10 KA 5437/07).

Der Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2002 wurde mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2005 als unbegründet zurückgewiesen. Der Kläger erhob Klage zum Sozialgericht Stuttgart (S 5 KA 7625/05).

Das zunächst mit Beschluss vom 25.01.2008 unter Auflage eingestellte Strafverfahren wegen Betruges wurde mit Beschluss vom 25.01.2008 endgültig nach § 153a Strafprozessordnung eingestellt, nachdem der Kläger die Auflage (Zahlung von 1.500 EUR an das Jugendhilfswerk W. bis zum 31.01.2008) erfüllt hatte.

Auf die Klage (S 5 KA 7625/05) gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2002 vom 15.10.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.11.2005 wurde mit Urteil vom 24.06.2009 der Bescheid abgeändert und die Beklagte verurteilt, Honorar unter Ansatz einer höheren Grenzfallzahl zu gewähren.

Am 15.10.2009 erhob der Kläger zum Verwaltungsgericht Stuttgart Klage. Mit Beschluss vom 11.11.2009 verwies das Verwaltungsgericht den Rechtsstreit an das Sozialgericht Stuttgart. Der Kläger hat mit seiner Klage die Feststellung der Nichtigkeit der Honorarbescheide für die Quartale I/2001 bis IV/2002 sowie des Honorarkürzungsbescheids vom 21.07.2005 begehrt und vorgetragen, der Honorarkürzungsbescheid sei nichtig, da die Beklagte das Strafverfahren nicht abgewartet habe. Sie habe einen Honorarkürzungsbescheid aufgrund vermuteter Tatsachen erlassen und in nicht nachvollziehbarer Weise den Schaden der Krankenkasse auf 76.601 EUR festgelegt. Sein Konto sei mit diesem Betrag belastet worden. Das Strafgericht habe jedoch zunächst darüber befinden müssen, ob überhaupt betrügerische Fallzahlvermehrungen vorgelegen hätten und ob der Krankenkasse überhaupt ein Schaden entstanden sei. Auch nachdem das Strafverfahren abgeschlossen gewesen sei, habe die Beklagte keine Änderung des Honorarkürzungsbescheides vorgenommen, obwohl das Landgericht keine einzige Beschuldigung bestätigt habe und keinen Schaden für die Krankenkasse festgestellt habe. Die Beklagte hätte wissen müssen, dass aufgrund der Fallzahlbegrenzung der Fachärzte eine Vermehrung vergüteter Fälle über die Grenzfallzahl hinaus nicht möglich gewesen sei. Zudem habe die Beklagte aufgrund ihrer Erfahrung wissen müssen, dass es sich bei den Beschuldigungen um ein generelles computertechnisches Problem gehandelt habe. Die tatsächlich erbrachten Leistungen seien irrtümlicherweise in die Bildschirmkartei anderer, bereits verstorbener Patienten eingetragen worden. Die Vorgehensweise der Beklagten habe eine schwere Rufschädigung und einen wirtschaftlichen Schaden für die Praxis zur Folge gehabt. Die Honorarbescheide seien nichtig, da die Fallzahlgrenze in rechtswidriger Weise festgesetzt worden sei. Als Basisquartale seien die Quartale aus dem Jahr 1996 herangezogen worden, eine Anpassung an den Bedarf in den Jahren 2001 und 2002 sei nicht erfolgt. Seine Fallzahlen, die sich im Durchschnitt der Fachgruppe bewegt hätten, hätten die Fallzahlgrenze infolgedessen um rund 336 Fälle pro Quartal überschritten. In den Jahren 2001 und 2002 seien daher rund 2.560 Fälle unvergütet geblieben. Die Fallzahlgrenze sei ihm in den Honorarbescheiden mitgeteilt worden, also drei Monate nachdem die Patienten behandelt worden seien. Es sei kein gesonderter Bescheid zu Beginn des Quartals ergangen. Es habe auch keine Erläuterungen gegeben, aus denen er die Kriterien für die Errechnung der Fallzahlgrenze hätte entnehmen können. Die Rechtsbehelfsbelehrung des Honorarbescheids habe auch nicht klargestellt, dass gegen den Honorarbescheid Widerspruch erhoben werden müsse, wenn man mit der Fallzahlgrenze nicht einverstanden sei. Außerdem sei die Fallzahlbegrenzung sittenwidrig. Der Arzt werde aufgrund der Fallzahlgrenze gezwungen sich rechtswidrig zu verhalten, da er einerseits eine Behandlung nur im Ausnahmefall ablehnen dürfe und andererseits aus berufsrechtlichen Gründen nicht ohne Vergütung behandeln dürfe. Eine Nullvergütung verstoße gegen das Grundgesetz. Widerspruch bzw. Klage gegen die Honorarbescheide habe er nicht erhoben, da der mit 47 Verfahren verbundene Aufwand neben seiner ärztlichen Tätigkeit nicht zu bewältigen gewesen sei. Die Beklagte habe nichts unternommen, um die Verfahren zu bündeln.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat zur Begründung im Wesentlichen vorgetragen, die streitgegenständlichen Bescheide seien bestandskräftig. Der Kläger könne sich nicht darauf berufen, dass er keine Möglichkeit gehabt habe, Rechtsbehelfe einzulegen. Alle Honorarbescheide hätten eine ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung enthalten. Die Berechnung der Fallzahlgrenze sei jeweils in der Anlage der Bescheide gesondert dargestellt und somit für den Kläger erkennbar gewesen. Die Rechtsgrundlage und auch das Vergleichsquartal seien explizit aufgeführt. Zudem habe der Kläger bis zum Quartal I/2001 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen. Für hausärztlich tätige Internisten habe es damals keine Grenzfallzahlen gegeben. Im August 2001 und im Oktober 2002 hätten Gespräche mit dem Kläger stattgefunden, in denen es um die Grenzfallzahlen gegangen sei. Dem Kläger sei daher die Problematik hinreichend bekannt gewesen.

Mit Urteil vom 10.11.2011 hat das SG die Klage abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt, der Honorarkürzungsbescheid vom 21.07.2005 sowie die Honorarbescheide für die Quartale I/2001 bis IV/2002 seien nicht nichtig. Die Klage sei als Nichtigkeitsfeststellungsklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Die Auslegung des Begehrens des Klägers als Anfechtungsklage scheide unter Berücksichtigung des Meistbegünstigungsgrundsatzes aus. Zum einen habe der Kläger trotz richterlichen Hinweises in der mündlichen Verhandlung lediglich die Feststellung der Nichtigkeit beantragt. Zum anderen wäre eine Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG unzulässig, da der Kläger trotz ordnungsgemäßer Belehrungen die Rechtsbehelfsfristen versäumt habe. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nach §§ 67 SGG bzw. 27 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) könne nicht gewährt werden. Die Antragsfrist von einem Monat nach Wegfall des Hindernisses sei nicht gewahrt. Außerdem liege kein hinreichender Wiedereinsetzungsgrund vor. Der mit einer Klageerhebung verbundene Aufwand und die Arbeitsbelastung des Klägers genügen nicht, zumal anders als der Kläger vortrage, keine 47 Verfahren zu führen gewesen wären. Bezogen auf die vorliegend im Streit stehenden Verwaltungsakte hätte der Kläger neun Widerspruchsverfahren und sich anschließende Klageverfahren führen müssen. Klagen habe der Kläger nur hinsichtlich des Honorarbescheids für das Quartal II/2002 und hinsichtlich des Honorarkürzungsbescheids vom 21.07.2005 erhoben (S 5 KA 7625/05 und S 10 KA 5437/07). Da diese Gerichtsverfahren abgeschlossen seien, seien auch diese Bescheide (in Gestalt der durch Urteil erfolgten Abänderung) bestandskräftig geworden (§ 77 SGG). Einzig möglicher Rechtsbehelf in einem solchen Fall sei die Nichtigkeitsfeststellungsklage, sofern der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung habe (§ 55 Abs. 1 SGG). Ein solches Feststellungsinteresse könne vorliegend in dem vom Kläger vorgetragenen Rehabilitationsinteresse gesehen werden. Die Klage sei unbegründet, da weder der Honorarkürzungsbescheid vom 21.07.2005 noch die Honorarbescheide für die Quartale I/2001 bis IV/2002 nichtig seien. Ein Verwaltungsakt sei nach § 40 Abs. 1 SGB X nichtig, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leide und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommender Umstände offensichtlich sei. Ohne Rücksicht auf das Vorliegen dieser Voraussetzungen sei ein Verwaltungsakt nach § 40 Abs. 2 SGB X nichtig, der schriftlich oder elektronisch erlassen worden sei, die erlassende Behörde aber nicht erkennen lasse (Nr. 1), der nach einer Rechtsvorschrift nur durch die Aushändigung einer Urkunde erlassen werden könne, aber dieser Form nicht genüge (Nr. 2), den aus tatsächlichen Gründen niemand ausführen könne (Nr. 3), der die Begehung einer rechtswidrigen Tat verlange, die einen Straf- oder Bußgeldtatbestand verwirkliche (Nr. 4) oder der gegen die guten Sitten verstoße (Nr. 5). Ein Verwaltungsakt sei gemäß § 40 Abs. 3 SGB X nicht schon deshalb nichtig, weil Vorschriften über die örtliche Zuständigkeit nicht eingehalten worden seien (Nr. 1), eine nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis 6 ausgeschlossene Person mitgewirkt habe (Nr. 2), ein durch Rechtsvorschrift zur Mitwirkung berufener Ausschuss den für den Erlass des Verwaltungsaktes vorgeschriebenen Beschluss nicht gefasst habe oder nicht beschlussfähig gewesen sei (Nr. 3) oder die nach einer Rechtsvorschrift erforderliche Mitwirkung einer anderen Behörde unterblieben sei (Nr. 4). Unter Anwendung dieser Rechtsgrundlagen seien die streitgegenständlichen Bescheide nicht nichtig. Der Honorarkürzungsbescheid vom 21.07.2005 sei nicht deshalb nichtig, weil die Beklagte den Ausgang des Strafverfahrens gegen den Kläger nicht abgewartet habe. Sie habe unabhängig vom Ausgang der strafrechtlichen Würdigung des Sachverhalts über die sachlich-rechnerische Berichtigung entscheiden können. Denn die sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund einer Plausibilitätsprüfung (damals gemäß § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. § 34 Ersatzkassenvertrag-Ärzte) unterliege anderen Voraussetzungen als die Strafbarkeit wegen Abrechnungsbetrugs (§ 263 Strafgesetzbuch). Für eine sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund unrichtiger Abrechnungssammelerklärung reiche nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine grobe Fahrlässigkeit des Vertragsarztes aus (BSG, Urt. v. 17.09.1997, 6 RKa 86/95, SozR 3-5550 § 35 Nr. 1). Die Feststellung eines Betrugsvorsatzes sei ebenso wenig Voraussetzung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung wie der Nachweis einer Bereicherungsabsicht. Für eine sachlich-rechnerische Berichtigung muss zudem auf Seiten der Krankenkassen kein Schaden im Sinne der Differenzhypothese eingetreten sein. In Zeiten "gedeckelter" Gesamtvergütungen wären andernfalls sachlich-rechnerische Berichtigungen ausgeschlossen. Eine Nichtigkeit des Honorarkürzungsbescheids sei auch nicht deshalb gegeben, weil aufgrund der Fallzahlbegrenzung eine Vermehrung vergüteter Fälle über die Grenzfallzahl hinaus nicht möglich gewesen sei. Ungeachtet dessen, dass bei sachlich-rechnerischen Prüfungen ohnehin von dem durch den Vertragsarzt angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen sei (BSG, Urt. v. 11.03.2009, B 6 KA 62/07 R, BSGE 103, 1; ab 01.01.2004 in § 106a Abs. 2 Satz 6 SGB V), könne dieser Einwand des Klägers schon deshalb nicht verfangen, da er erst ab Aufnahme seiner fachärztlichen Tätigkeit mit dem Quartal II/2001 einer Fallzahlbegrenzung unterlegen habe (vgl. § 3a Ziff. 6 des damaligen Honorarverteilungsmaßstabes der Kassenärztlichen Vereinigung N.). Die streitgegenständliche Honorarkürzung habe dagegen lediglich die Quartale bis IV/2000 umfasst. Soweit der Kläger sinngemäß vortrage, eine grobe Fahrlässigkeit könne ihm nicht vorgeworfen werden, da ein "generelles computertechnisches Problem" vorgelegen habe, wäre dies eine Frage gewesen, die im Rahmen einer zulässigen Anfechtungsklage gegen den Honorarkürzungsbescheid zu klären gewesen wäre. Die Nichtigkeit des Bescheides könne hieraus nicht abgeleitet werden, da sich schon aus dem umfangreichen Vortrag des Klägers ergebe, dass Fehler in diesem Bereich jedenfalls nicht offensichtlich seien. Voraussetzung eines zur Nichtigkeit führenden Fehlers wäre, dass "ein verständiger Durchschnittsadressat" (BSG, Urt. vom 07.09.2006, B 4 RA 43/05 R, BSGE 97, 94) des Honorarkürzungsbescheids ohne Weiteres erkennen könne, dass der Verwaltungsakt "unmöglich rechtens" sein könne (Kopp/Raumsauer, VwVfG, § 44 Rd. 12). Vorliegend sei nicht ohne weiteres ersichtlich, dass dem Kläger die von der Beklagten festgestellten Abrechnungsfehler nicht vorgeworfen werden könnten. Der Honorarkürzungsbescheid vom 21.07.2005 verstoße schließlich auch nicht gegen das Bestimmtheitsgebot. Die Berechnung des Kürzungsbetrags sei aus der Anlage des Bescheides ersichtlich. Die Honorarbescheide der Quartale I/2001 bis IV/2002 seien ebenfalls nicht nichtig. Für das Quartal I/2001 scheide ein zur Nichtigkeit führender Verstoß gegen die Fallzahlbegrenzungsregelungen schon deshalb aus, weil der Kläger in diesem Quartal noch keiner Fallzahlbegrenzung unterlegen habe. Erst ab dem Quartal II/2001 nehme der Kläger an der fachärztlich internistischen Versorgung teil. Hinsichtlich der übrigen Quartale könnten mit Blick auf das Urteil zum Quartal II/2002 (S 5 KA 7625/05) Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Berechnung der Grenzfallzahl bestehen. Den Honorarbescheiden seien jedoch Mängel in Bezug auf die Grenzfallzahl nicht "auf die Stirn geschrieben". Aus Sicht des hier maßgeblichen Durchschnittsadressaten (s. o.) ergebe sich vielmehr, dass die Beklagte die damals gültigen Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes der Kassenärztlichen Vereinigung N. ihrem Wortlaut entsprechend angewandt habe. Nach § 3a Ziff. 6.1 des damaligen Honorarverteilungsmaßstabes seien je Praxis quartalsbezogene Grenzfallzahlen festgelegt worden, die sich aus der Gesamtzahl der abgerechneten Fälle, jeweils getrennt nach den Quartalen I/1996 bis IV/1996 je Praxis, erhöht um 5 %‚ errechnet hätten. In Umsetzung dieser Regelung habe die Beklagte beim Kläger Grenzfallzahlen für die streitigen Quartale festgelegt. Offensichtliche Mängel, die eine Nichtigkeit begründen könnten, lägen demnach nicht vor. Ebenso fehlten Verstöße gegen den Bestimmtheitsgrundsatz. Die Beklagte habe die Berechnung der Grenzfallzahl in den Anlagen zu den Honorarbescheiden hinreichend deutlich dargestellt. Dass die klägerische Praxis ab dem Quartal II/2001 der Grenzfallzahlregelung unterliegen würde, habe der Kläger dem damaligen Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung N. (in der Fassung vom 14.03.2001) entnehmen können. Schließlich sei die Grenzfallzahlregelung entgegen der Auffassung des Klägers auch nicht sittenwidrig. Die Zulässigkeit von Fallzahlbegrenzungsmaßnahmen sei vielmehr in der höchstrichterlichen Rechtsprechung anerkannt (BSG, Urt. v. 13.03.2002, B 6 KA 1/01 R, BSGE 89, 173; Urt. v. 10.12.2003, B 6 KA 54/02 R, BSGE 92, 10; Urt. v. 10.03.2004, B 6 KA 13/03 R, SozR4-2500 § 85 Nr. 10).

Gegen dieses ihm am 03.12.2011 zugestellte Urteil hat der Kläger am 02.01.2012 beim Landessozialgericht Berufung eingelegt und im Wesentlichen geltend gemacht, die streitigen Bescheide seien nachweisbar aufgrund wissentlich falscher Beschuldigungen von der Beklagten erlassen worden und deswegen grob rechtswidrig und nichtig. Es sei eine Rufschädigung und schwerer wirtschaftlichen Schaden durch Honorarkürzungen und Honorar-Rückforderungen von insgesamt 276.000,- EUR eingetreten. Wiederholte überzogene Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Beklagten auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnittswertes als einzigem objektiven Maßstab der wirtschaftlichen Arbeitsweise hätten ihn veranlasst, die Statistik der Fachgruppendurchschnittswerte zu überprüfen. Hierbei habe er nachweisen können, dass diese Statistiken bezogen auf lnternisten um 30% unter den tatsächlichen Fachgruppendurchschnittswerten von der Beklagten angegeben worden seien, sodass bei den Internisten jeder gewissenhafte Arzt habe auffallen müssen und es im Belieben der Beklagten gelegen habe, wem sie die Regresse aufbürden wollte. Ein Vergleich mit den Statistiken anderer Bundesländer zeige dort die gleichen Fehler. Um sicher zu gehen, habe er ein Gutachten vom Institut für mathematische Statistik der Universität K. erstellen lassen. Das Gutachten habe seine Berechnungen bestätigt, sei aber von der Beklagten abgelehnt worden. Daraufhin habe er das Ergebnis des Gutachtens durch Rundschreiben seinen Kollegen mitgeteilt. Die Beklagte habe ihn mit 12 Prozessen bis zum Bundesgerichtshof überzogen, die sie alle verloren habe. Ein Prozess vor dem Berufsgericht wegen unkollegialen Verhaltens der Beklagten gegenüber sei bis zum Bundesverfassungsgericht gegangen, das für die Redefreiheit entschieden habe, da die Rundschreiben nur an betroffene Kollegen gegangen seien und der Wahrheitsgehalt der Rundschreiben zusätzlich durch ein Gutachten abgesichert gewesen sei. Anschließend sei kaum ein Quartal vergangen, in dem er nicht vor den Prüfungsausschuss zitiert worden sei. Am Ende seiner Tätigkeit als Kassenarzt habe ihm die Beklagte wider besseres Wissen für 15 Quartale betrügerische Abrechnungen unterstellt. Bei den grob rechtswidrigen Bescheiden handele es sich um grob rechtswidrige Abrechnungsbescheide der fachärztlichen Quartale mit nachweisbar falschen Grenzfallzahlen, die durchschnittlich um 300 Fälle zu niedrig angesetzt worden seien. Wissentlich mit falscher Beschuldigung der betrügerischen Fallzahlvermehrung habe die Beklagte vorgegeben, die Grenzfallzahlen der behandelbaren Patienten, die sich an den Fallzahlen des Jahres 1996 orientierten und üblicherweise an den Bedarf des Jahres 2001 und 2002 angepasst worden seien, in seinem Fall nicht anpassen zu können, wodurch pro Quartal 300 behandelte Fälle nicht vergütet worden seien. Einspruch gegen die fehlerhafte Erstellung der Grenzfallzahlen habe nicht erhoben werden können, weil es keinen Bescheid über die Erstellung der Grenzfallzahlen und auch nicht dazu, dass die Grenzfallzahlen, die üblicherweise nach den Fallzahlen des Jahres 1996 erstellt dann aber an den Bedarf der Jahre 2001 und 2002 angepasst worden seien, in seinem Fall nicht angepasst worden seien. Es habe auch keinen Hinweis darauf, dass man dann, wenn man Einspruch gegen die Grenzfallzahlen erheben wollte, Einspruch gegen die Quartalsabrechnungen hätte erheben müssen. Damit sei auch die Rechtsmittelbelehrung unvollständig gewesen. Da fehlerhafte Grenzfallzahlen in 8 Quartalen in seinem Fall eine Differenz von 200.600,- EUR ausgemacht hätten, wäre es zudem die Pflicht der Beklagten gewesen, zu erklären, warum sie in seinem Fall eine Ausnahme gemacht habe und sie hätte ihm die Möglichkeit geben müssen, hierzu Stellung zu nehmen. Er hätte mündlich und schriftlich gegen diesen Gebrauch der Grenzfallzahlen protestiert, was ihm von der Beklagten auch bestätigt worden sei, doch habe er weder eine Begründung noch einen Bescheid, gegen den er hätte vorgehen können, erhalten. Weiterhin gehe es um grob rechtswidrige Plausibilitätsbescheide mit wissentlich falschen Angaben und falschen Beschuldigungen betreffend 7 hausärztliche Quartale. Die der Beklagten bekannten computertechnischen Fehlerquellen von der Qualität eines Schreibfehlers, die den Krankenkassen keinen Schaden zufügten, da die Leistungen erbracht nur in einer falschen Karteikarte abgerechnet worden seien, seien nicht gehäuft vorgekommen, vielmehr habe die Beklagte in der Plausibilitätsprüfung falsche Daten angegeben. Bei der Angabe der Fehlerhäufigkeit habe sie die Fehler von 15 Quartalen seiner Abrechnungen mit den Fehlern pro Quartal seiner Kollegen verglichen. Sie habe 190 Fälle angegeben anstatt 134 Fälle und 12 Quartale anstatt 15 Quartale. Es seien also nicht 190 Fälle, sondern 9 Fälle/Quartal gewesen, bei denen offensichtlich versehentlich Bagatell-Leistungen, die für andere Patienten erbracht worden seien, falsch eingetragen worden seien. Die gleichen Schuldzuweisungen seien auch für die fachärztlichen Quartale II/2001 bis IV/2002 gemacht worden, obwohl die Beklagte genau gewusst habe, dass es für Fachärzte auf Grund der Fallzahlbegrenzung ganz unmöglich gewesen sei, zusätzliche, vergütete Leistungen abzurechnen, da zusätzliche Bagatell-Leistungen den Gesamtertrag der Praxis vermindert hätten. Es sei auch nicht ungewöhnlich, dass Patienten die Versichertenkarte nicht bei sich hätten und sie nachreichten. Es könne auch sein, dass sie die Versichertenkarte abgäben und sie erst später eingelesen werde. Der Bescheid beanstande weiterhin Arbeitszeiten über 14 Stunden am Tag. Es sei keine Seltenheit gewesen, dass er 16 Stunden gearbeitet habe. Andererseits habe die Beklagte in ihrem Zeitprofil auch in einem Fall nachweisbar eine chirurgische Leistung von 3 Stunden Dauer irrtümlich in ihrem Profil miterfasst. Telefonanrufe und Anschreiben des Recall-Systems (Erinnerung an fällige lmpftermine) seien nicht berechnet worden. Die Löschung der Leistungen 10, 17, 60, für die der Diagnose-Eintrag in die Karteikarte vergessen worden sei, sei bereits bei der Abrechnung durch den Computer der Beklagten vorgenommen worden und dann nochmals in den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen erfolgt, so dass diese Leistungen doppelt in Abzug gebracht worden sei. Es sei auch eine schwere Rufschädigung seiner Person und seiner Praxis durch die öffentliche Beschuldigung der Falschabrechnung von nichterbrachten Leistungen an Verstorbenen sowie der Beschuldigung der betrügerischen Fallzahlvermehrung eingetreten. Durch computertechnische Eigenart könnten erbrachte Leistungen versehentlich in eine falsche Karteikarte eingetragen werden, und zwar sowohl in die Karte eines aktuellen wie auch in die Karte eines bereits verstorbenen Patienten. Wenn erbrachte Leistungen in einer falschen Karteikarte abgerechnet würden, würden die Kassen hierdurch nicht geschädigt. Sehr leicht könne man einen falschen Patienten aufrufen und bei ihm die Leistung eingeben, besonders wenn er noch den gleichen Vornamen habe. Zu berücksichtigen sei auch der Umstand, dass die Patientenkarteien 10 Jahre aufbewahrt werden müssten, weshalb auch die Karteikarten der Verstorbenen stets mit den noch aktuellen Patienten am Bildschirm aufgerufen würden, sodass leicht eine Leistung auch in die Kartei eines Verstorbenen eingetragen werden könne.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 10.11.2011 aufzuheben und die Nichtigkeit des Honorarkürzungsbescheids vom 21.07.2005 sowie der Honorarbescheide für die Quartale I/2001 bis IV/2002 festzustellen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Mit Verfügung vom 20.02.2012 hat die Berichterstatterin darauf hingewiesen, dass der Senat nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz die Berufung auch ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter durch Beschluss zurückweisen kann, wenn er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halte. Diese Verfahrensweise sei auf Grund des derzeitigen Sach- und Streitstandes beabsichtigt. Mit Verfügung vom 14.06.2012 wurde den Beteiligten mitgeteilt, dass diese Vorgehensweise weiterhin beabsichtigt sei und zuletzt mit Verfügung vom 28.01.2013, dass der Beschluss im Februar ergehen werde.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Berufungsakte, Gerichtsakte des SG sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

II.

Der Senat weist die Berufung des Klägers gemäß § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss zurück, weil er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält.

Die Berufung des Klägers ist gem. §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG ohne Zulassung durch das Sozialgericht statthaft. Die Berufung ist auch sonst gem. § 151 SGG zulässig. Die Berufung des Klägers ist aber nicht begründet. Denn das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Der Senat teilt die Auffassung des Sozialgerichts und nimmt deswegen auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG) und sieht von einer eigenen Begründung ab.

Zu ergänzen ist lediglich: Die Zulässigkeit der Nichtigkeitsfeststellungsklage fehlt hinsichtlich des Honorarbescheids für das Quartal II/2002. Dieser war bereits durch Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24.06.2009 abgeändert worden. Auf eine entsprechende Neuberechnung des Honorars für dieses Quartal wurde die Beklagte aufgrund dieses Urteils verpflichtet. Damit steht der hier begehrten Feststellung der Nichtigkeit des geänderten Bescheids die Rechtskraft des Urteils des Sozialgerichts Stuttgart vom 24.06.2009 entgegen. Offen bleiben kann deshalb, ob überhaupt ein Feststellungsinteresse bestünde, weil der Kläger insoweit mit der begehrten Feststellung schlechter gestellt würde, da mit der Nichtigkeit des geänderten Honorarbescheids der von ihm erwirkte Anspruch auf eine dem geänderten Bescheid entsprechende Honorarnachzahlung entfiele. Unabhängig hiervon war die Klage auch insoweit aus den vom SG genannten Gründen unbegründet.

Im Übrigen war die Nichtigkeitsfeststellungsklage die richtige Klageart. Das SG hat zutreffend dargelegt, dass die Bescheidungsklage ausschied, weil die Bescheide bereits bindend geworden waren. Der Vortrag des Klägers, dass hinsichtlich der Honorarbescheide die Rechtsmittelbelehrungen nicht zutreffend gewesen sei, vermag hieran nichts zu ändern, da sie dann - außer in Fällen der höheren Gewalt, für die hier nichts vorgetragen wurde oder ersichtlich ist - gem. § 66 SGG innerhalb eines Jahres mit dem Widerspruch hätten angegriffen werden müssen. Der Kläger hat gegen die Honorarbescheide für die Quartale I/2001 bis IV/2002, Quartal I/2002 und die Quartale III/2002 und IV/2002 aber bis heute keinen Widerspruch eingelegt. Zudem begründet sein Vortrag auch nicht die Fehlerhaftigkeit der Rechtsmittelbelehrung. Diese muss nicht die der Entscheidung zugrundeliegenden Elemente (hier: die Grenzfallzahl) im Einzelnen darlegen, die mit dem gegebenen Rechtsbehelf zur Überprüfung gestellt werden können. Der Kläger hätte vielmehr - wie im Falle des Quartals II/2002 - auch hinsichtlich der Honorarbescheide für die übrigen Quartale von der Möglichkeit des Widerspruchs form- und fristgerecht Gebrauch machen müssen, soweit er mit der Höhe des festgesetzten Honorars nicht einverstanden war. Der Schwerpunkt der Überprüfung hätte sich dann nach der Begründung seines Widerspruchs gerichtet.

Hinsichtlich der Bescheide ist das Vorliegen eines Nichtigkeitstatbestandes nach § 40 Abs. 2 SGB X nicht festzustellen. Soweit der Kläger sinngemäß geltend macht, die Beklagte habe sittenwidrig gehandelt, betrifft dies die Voraussetzungen des Absatzes 2 nicht, da diese Vorschrift lediglich Verwaltungsakte erfasst, die ein sittenwidriges Verhalten oder einen Verstoß gegen Strafgesetze vom Adressaten fordern und schon deshalb nicht in Bestandskraft erwachsen können. Während nach § 134 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, nichtig ist, wenn sich nicht aus dem Gesetz ein anderes ergibt, weist § 40 Abs. 2 SGB X auch den Verstoß gegen ein Verbotsgesetz nicht grundsätzlich, sondern nur in bestimmten Fallgruppen als absoluten Nichtigkeitsgrund aus (vgl. BSG, Urteil vom 07.09.2006 - B 4 RA 43/05 R -, veröffentlicht in Juris). Die streitigen Bescheide haben die Honorarabrechnungen berichtigt bzw. Honorar zurückgefordert, den Kläger nicht aber zur Begehung einer rechtswidrigen Tat verpflichtet, die einen Straf- oder Bußgeldtatbestand verwirklicht hätte oder sittenwidrig wäre.

Soweit der Kläger die Auffassung vertritt, die Fallzahlbegrenzung sei sittenwidrig gewesen, da er eine Behandlung nur im Ausnahmefall habe ablehnen, aber aus berufsrechtlichen Gründen auch nicht ohne Vergütung habe behandeln dürfen, ist festzustellen, dass in den Honorarbescheiden die Fallzahlbegrenzung lediglich einen Berechnungsfaktor darstellte, der dazu führte, dass das durch eine Überschreitung der Grenzfallzahl bis zu 5% bedingte Punktzahlvolumen abgestaffelt und das durch Überschreitung der Grenzfallzahl über 5% bedingte Punktzahlvolumen nicht mehr anerkannt wurde. Im Ergebnis bestand die Rechtsfolge nicht darin, dass konkrete Behandlungen nicht vergütet wurden, sondern dass die Honoraranforderungen für die entsprechenden Quartale gekürzt wurden. Im Übrigen ist die Rechtmäßigkeit solcher Fallzahlbegrenzungen im Grundsatz sowohl vom Senat als auch vom BSG in ständiger Rechtsprechung bestätigt worden (vgl. Urteile des Senats vom 10.5.2000 - L 5 KA 275/99 sowie zuletzt vom 26.9.2012 -L 5 KA 4604/11; BSG Urt. v. 13.3.2002 - B 6 KA 1/01 R , zuletzt bestätigt durch Urt. v. 27.06.2012 - B 6 KA 37/11 R Juris Rn 24).

Nach § 40 Abs. 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt nichtig, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände offensichtlich ist. Zutreffend hat das SG dargelegt, dass die angegriffenen Bescheide hinreichend bestimmt (§ 33 Abs. 1 SGB X) waren. Der Wille der Beklagten ist aus den jeweiligen "Verfügungssätzen" erkennbar. Dementsprechend besteht auch für den Kläger kein Zweifel an den hierdurch eingetretenen Rechtsfolgen (Honorarkürzungen und Honorarfestsetzungen), gegen die er sich wendet. Eine fehlende oder unvollständige Begründung würde dagegen grundsätzlich nicht zur Nichtigkeit, sondern nur zur Rechtswidrigkeit dieses Bescheides führen (z.B. BSGE 27, 38; 48, 116).

Auch aus dem Vorbringen des Klägers ist für das Vorliegen eines besonders schweren Fehlers nichts zu entnehmen. Er rügt im Wesentlichen eine falsche Rechtsanwendung bei den Honorarbescheiden für die Quartale II/2001 bis IV/2002 hinsichtlich der Grenzfallzahlen. Die sich aus zu niedrigen Grenzfallzahlen nach der Entscheidung des Sozialgerichts Stuttgart ergebende Rechtswidrigkeit vom 24.06.2009 der Honorarbescheide stellt keinen besonders schwerwiegenden Fehler dar. Denn unabhängig davon, ob eine verfassungswidrige gesetzliche Ermächtigungsgrundlage stets zu einem besonders schwerwiegenden Fehler des auf sie gestützten Verwaltungsakts führt (offen gelassen von BSG, Beschluss von 23.02.2005 - B 2 U 409/04 B -, veröffentlicht in Juris), kann jedenfalls die Zugrundelegung von gegen höherrangiges Recht verstoßendem Satzungsrecht allein noch nicht als schwerer Fehler gewertet werden. Dass nicht bereits jeder Verstoß gegen einfaches Recht einen schweren Fehler dargestellt, ergibt sich schon daraus, dass die Nichtigkeit eine Ausnahme von der der Rechtssicherheit dienenden Bindungswirkung dargestellt und dementsprechend nicht schon die Rechtswidrigkeit aufgrund eines Verstoßes gegen einfachen Rechts als solche ausreichen kann, um Nichtigkeit anzunehmen. Ebenso stellt die vom Kläger vorgetragene Zugrundelegung unrichtiger Sachverhalte bzw. eine fehlerhafte Würdigung von Tatsachen bei der Honorarkürzung keinen besonders schweren Fehler im Sinne des § 40 Abs. 1 SGB X dar.

Auch die Offensichtlichkeit der vorgetragenen Fehler ist nicht gegeben. Nicht notwendig, wenn auch hinreichend für das Vorliegen der "Offensichtlichkeit" ist, wenn ein besonders schwerer Fehler für die Betroffenen und den Träger oder sogar für jedermann offen auf der Hand liegt. Das war hier ersichtlich nicht der Fall. Die "Offenkundigkeit" liegt zwar auch dann vor, wenn sie sich erst auf Grund einer verständigen Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände ergibt, die für den Erlass des Verwaltungsakts und für seinen Regelungsinhalt von Bedeutung sind, wenn also erst eine sorgfältige Prüfung den besonders schwerwiegenden Fehler offensichtlich macht. Bei der Frage, für wen die verständige Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände den besonders schwerwiegenden Fehler offensichtlich gemacht haben muss, kommt es nicht auf die Betrachtungsweise einer spezifisch juristisch geschulten Person an. Vielmehr ist darauf abzustellen, wie ein urteilsfähiger unvoreingenommener Bürger, der die Würdigung aller in Betracht kommenden tatsächlichen und rechtlichen Umstände verständig nachvollzieht, das Maß der Ersichtlichkeit des besonders schweren Fehlers im Zeitpunkt der Bekanntgabe des Verwaltungsakts beurteilen würde. Müsste dieser "verständige Durchschnittsadressat" mit Gewissheit zu dem Ergebnis kommen, dass der Verwaltungsakt im Zeitpunkt seines Erlasses an einem besonders schwerwiegenden Fehler litt, ist "Offensichtlichkeit" i.S. von § 40 Abs. 1 SGB X gegeben (vgl. BSG, Urteil vom 07.09.2006 B 4 RA 43/05 R -, veröffentlicht in Juris).

Diese notwendigen Voraussetzungen der "Offensichtlichkeit" lagen bei Erlass der Verwaltungsakte aber nicht vor. Denn auch ausgehend davon, dass die Honorarbescheide hinsichtlich der Grenzfallzahlen fehlerhaft waren, wäre einem "verständigen Durchschnittsadressaten" unter Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände diese Fehlerhaftigkeit zum Zeitpunkt des Erlasses der Bescheide nicht mit Gewissheit offensichtlich geworden, sondern hätten sich erst als Ergebnis einer komplexen sachlichen Prüfung und rechtlichen Würdigung ergeben können. Dies hat das SG zutreffend dargelegt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 3 GKG. Auf die Gründe des Beschlusses des Sozialgerichts Stuttgart vom 12.01.2012 - S 10 KA 452/10 - wird Bezug genommen.