L 11 KR 51/15

Die Berufung der Kläger gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 03.12.2014 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist das Bestehen einer Familienversicherung des Klägers zu 2) streitig.

Der Kläger zu 2) ist der Ehemann der Klägerin zu 1), welche bei der Beklagten pflichtversichert ist. Bis zum 28.02.2013 war der Kläger zu 2) bei der Beklagten freiwillig versichert.

Am 22.03.2013 ging bei der Beklagten ein vom Kläger zu 2) ausgefüllter und unterschriebener Fragebogen zur Feststellung, ob eine selbstständige Erwerbstätigkeit nebenberuflich ausgeübt wird, ein. Darin gab der Kläger zu 2) an, er übe seit 19.05.2004 ein Gewerbe als Steinmetz und Steinbildhauer aus. Bezüglich der Einnahmen aus dieser Tätigkeit verwies er auf den Einkommenssteuerbescheid 2011 des Finanzamtes E. vom 13.02.2013, der als Abschrift beilag. Dieser Bescheid wies für den Kläger zu 2) Einkünfte aus Gewerbebetrieb iHv 1.483 EUR sowie Einkünfte aus selbstständiger Arbeit iHv -592 EUR und damit einen Gesamtbetrag der Einkünfte iHv 891 EUR aus. Als Verlustvortrag wurden 7.749 EUR berücksichtigt. Im Fragebogen führte der Kläger zu 2) weiter aus, dass er seinen Lebensunterhalt aus dem Verdienst der Ehefrau und jährlichen Mieteinnahmen iHv 1.170 EUR bestreite.

Am 12.4.2013 ging der Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung bei der Beklagten ein. Darin gaben die Kläger an, dass die Familienversicherung zum 01.03.2013 beginne und außer 97,50 EUR monatliche Mieteinnahmen keine weiteren Einkünfte erzielt würden.

Mit Schreiben vom 03.07.2013 bestätigte die Beklagte gegenüber der Klägerin zu 1), dass der Anspruch auf Familienversicherung für den Kläger zu 2) ab 01.03.2013 nachgewiesen sei und ab dem 01.03.2013 die Familienversicherung unter Vorbehalt bestehe. Gleichzeitig wies die Beklagte darauf hin, dass sie verpflichtet sei, ihre Daten regelmäßig zu aktualisieren und deshalb jährlich ein Fragebogen versandt werde. Die Klägerin zu 1) wurde gebeten, die Beklagte insbesondere über Änderungen beim Einkommen von sich aus zu informieren und immer den neuen Steuerbescheid einzureichen, sobald er vorliege.

Am 19.02.2014 ging der am 16.10.2013 erlassene Einkommensteuerbescheid des Finanzamtes E. für 2012 betreffend die Kläger bei der Beklagten ein. Dieser wies für den Kläger zu 2) Einkünfte aus Gewerbebetrieb iHv 5.623 EUR, Einkünfte aus selbstständiger Arbeit iHv -1.259 EUR, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung iHv 1.170 EUR und somit einen Gesamtbetrag der Einkünfte iHv 5.534 EUR aus. Außerdem wurde ein Verlustvortrag von 9.351 EUR berücksichtigt.

Mit Schreiben vom 04.03.2014 teilte die Beklagte den Klägern mit, dass die Familienversicherung zum 31.10.2013 beendet worden sei, da die monatliche Einkommensgrenze von 385 EUR für 2013 und 395 EUR für 2014 überschritten werde. Hiergegen erhoben die Kläger am 04.04.2014 Widerspruch mit der Begründung, dass der Verlustvortrag bei der Höhe der Einkünfte zu berücksichtigen sei. Mit Schreiben vom 24.04.2014 hörte die Beklagte den Klägerbevollmächtigten zur beabsichtigten Zurückweisung des Widerspruchs an. Eine Stellungnahme der Kläger ging nicht ein. Die Beklagte wies den Widerspruch daraufhin mit Widerspruchsbescheid vom 09.07.2014 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass gemäß § 10 Abs 1 S 1 Nr 5 SGB V unter anderen der Ehegatte eines Mitglieds versichert sei, wenn dieser kein Gesamteinkommen habe, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreite. Gesamteinkommen sei gemäß § 16 SGB IV definiert als die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts. Gemäß dem zuletzt vom Finanzamt erlassenen Steuerbescheid vom 16.10.2013 habe der Kläger zu 2) im Jahr 2012 jährliche Einkünfte iHv 5.534 EUR, dh monatlich 461,17 EUR, erzielt. Somit habe das Einkommen grundsätzlich seit dem 01.01.2012 das zulässige Gesamteinkommen zur kostenfreien Familienversicherung regelmäßig überschritten. Der Kläger zu 2) habe somit ab dem 01.11.2013 (Monat nach Ausstellung des Einkommensteuerbescheides) keinen Anspruch mehr auf die Durchführung der Familienversicherung.

Hiergegen richtet sich die am 13.08.2014 zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhobene Klage. Das SG hat die Kläger mit Schreiben vom 14.10.2014 unter Fristsetzung zur Stellungnahme binnen 14 Tagen darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG 16.05.2001, B 5 RJ 46/00 R) der Verlustvortrag nach § 10d EStG nicht zu den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts iSd § 15 SGB IV zähle. Der Verlustvortrag sei deshalb für die Feststellung des Gewinns aus Gewerbebetrieb unbeachtlich. Eine Stellungnahme ist nicht eingegangen. Mit Schreiben vom 04.11.2014 hat das SG zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Eine Antwort des Klägerbevollmächtigten ist nicht eingegangen. Die Beklagte hat ihr Einverständnis erklärt.

Mit Gerichtsbescheid vom 03.12.2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Beklagte zu Recht den Bescheid vom 03.07.2013 mit Wirkung ab dem 01.11.2013 gemäß § 48 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB X aufgehoben habe. Die Kläger seien der nach § 206 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V bestehenden Verpflichtung zur Mitteilung für sie nachteiliger Änderungen der Verhältnisse, insbesondere der Höhe des Gesamteinkommens des Klägers zu 2), grob fahrlässig nicht nachgekommen. Nach dem Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2012 habe das Gesamteinkommen von monatlich 461,17 EUR die für die Familienversicherung maßgebliche Einkommensgrenze von einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV iHv 385 EUR für 2013 überschritten. Der im Einkommensteuerbescheid ausgeworfene Verlustvortrag sei nicht zu berücksichtigen, da der Verlustabzug nach § 10d EStG nicht zu den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts zähle. Aufgrund des Hinweises im Bescheid der Beklagten vom 03.07.2013 sei es den Klägern bekannt gewesen, dass Änderungen im Einkommen Auswirkungen auf das Fortbestehen der Familienversicherung haben könnten und dass die Krankenkasse über diese ungefragt zu informieren sei.

Gegen den, ihrem Bevollmächtigten am 04.12.2014 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 05.01.2015 eingelegte Berufung der Kläger. Sie sind der Auffassung, dass der Kläger zu 2) die Einkommensgrenze nicht überschritten habe. Gemäß § 15 Abs 1 SGB IV zähle zum Arbeitseinkommen der nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn. Dabei sei auf die §§ 4 ff EStG abzustellen. Der steuerliche Verlustvortrag vermindere das zu versteuernde Einkommen. Dieses sei zu berücksichtigen.

Die Kläger beantragen,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 03.12.2014 und den Bescheid vom 04.03.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.07.2014 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalt und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Kläger, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß §§ 153 Abs 1, 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheidet, hat keinen Erfolg.

Die nach den §§ 143, 144 SGG statthafte und gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Kläger ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Bei dem Schreiben der Beklagten vom 04.03.2014 handelt es sich um einen Verwaltungsakt, welcher in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.07.2014 (§ 95 SGG) rechtmäßig ist und die Kläger nicht in ihren Rechten verletzt.

Die Beklagte hat zu Recht rückwirkend ab 01.11.2013 die über die Klägerin zu 1) vermittelte Familienversicherung des Klägers zu 2) storniert.

Die Klägerin zu 1) ist vorliegend als Stammversicherte klagebefugt, wenn es - wie hier - um die Familienversicherung ihrer Angehörigen geht (BSG 29.06.1993, 12 RK 48/91, SozR 3-2500 § 10 Nr 2). Der Kläger zu 2) ist als betroffener Angehöriger selbst ebenfalls klagebefugt.

Rechtsgrundlage des angefochtenen Verwaltungsakts ist insoweit § 10 SGB V in der ab 21.02.2013 geltenden Fassung des Art. 4 Gesetz zur zusätzlichen Förderung von Kindern unter drei Jahren in Tageseinrichtungen und in Kindertagespflege vom 15.2.2013 (BGBl I S 250). Nach Abs 1 Satz 1 dieser Vorschrift sind in der gesetzlichen Krankenversicherung auch versichert der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen 1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, 2. nicht nach § 5 Abs 1 Nr 1, 2, 3 bis 8, 11 oder 12 oder nicht freiwillig versichert sind, 3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht, 4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und 5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs 1 Nr 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 EUR.

Der Kläger zu 2) erfüllt - rückblickend - seit 01.01.2012 nicht mehr alle Voraussetzungen dieser Vorschrift, denn er verfügte über Gesamteinkünfte von mehr als ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (§ 10 Abs 1 S 1 Nr 5 SGB V). Für 2012 beträgt dieser Grenzwert 375 EUR, für 2013 385 EUR und für 2014 395 EUR.

Eine verbindliche Bestimmung des Gesamteinkommens enthält § 16 SGB IV (BSG 03.02.1994, 12 RK 5/92, SozR 3-2500 § 10 Nr 4). Danach ist das Gesamteinkommen die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuerrechts; es umfasst insbesondere das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen.

Im Einkommenssteuerrecht ist der Begriff der Summe der Einkünfte definiert: Nach § 2 Abs 1 S 1 EStG unterliegen sieben verschiedene Einkunftsarten der Einkommenssteuer, darunter Einkünfte aus Gewerbebetrieb, selbstständiger Arbeit und Vermietung und Verpachtung (§ 2 Abs 1 S 1 EStG). Was als Einkünfte anzusehen ist, bestimmt § 2 Abs 2 EStG, nämlich bei drei Einkommensarten (Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger Arbeit) der Gewinn, bei den übrigen, darunter auch Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, der Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten (§ 2 Abs 2 Nr 2 EStG). Aus den Einkünften ergibt sich die Summe der Einkünfte, die nach § 2 Abs 3 EStG um den Altersentlastungsbetrag, den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende und den Abzug nach § 13 Absatz 3 EStG (bzgl Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft) vermindert, den Gesamtbetrag der Einkünfte ergibt. § 16 Abs 1 SGB IV wollte insoweit zur Verwaltungsvereinfachung den fest umrissenen einkommenssteuerrechtlichen Begriff der Einkünfte übernehmen (st Rspr; BSG 22.06.1979, 3 RK 8/79, SozR 2200 § 205 Nr 23).

Ein möglicher Verlustabzug nach § 10d EStG als Verlustrücktrag (§ 10d Abs 1 EStG) oder Verlustvortrag (§10d Abs 2 EStG) hat keine Auswirkungen auf die Summe der Einkünfte und den Gesamtbetrag der Einkünfte (BSG 16.05.2001, B 5 RJ 46/00 R, juris). Damit ist der Verlustabzug auch nicht beim Gesamteinkommen des § 16 SGB IV zu berücksichtigen. Dies ergibt sich schon aus der gesetzlichen Verweisung zur Ermittlung des Gewinns in § 2 Abs 2 S 1 Nr 1 EStG. Dort wird nur auf §§ 4 bis 7k und 13a EStG verwiesen und nicht auf § 10d EStG. Zudem erfolgt nach dem Wortlaut des § 10d EStG der Verlustabzug vom Gesamtbetrag der Einkünfte und ist deshalb schon begrifflich nicht beim gesetzlich definierten Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs 3 EStG) und damit schon gar nicht bei der vorgelagerten Ermittlung der Summe der Einkünfte zu berücksichtigen. § 10d EStG ist demnach auch keine allgemeine Gewinnermittlungsvorschrift.

Auf der Grundlage des Einkommensteuerbescheides 2012 steht fest, dass beim Kläger zu 2) im Jahr 2012 Einkünfte aus Gewerbebetrieb iHv 5.623 EUR, Einkünfte aus selbstständiger Arbeit iHv -1.259 EUR, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung iHv 1.170 EUR und somit ein Gesamtbetrag der Einkünfte i.H.v. 5.534 EUR vorlagen. Dies ergibt monatliche Einkünfte iHv 461,17 EUR. Damit ist die monatliche Einkommensgrenze ab 1.1.2012 überschritten.

Auch auf der Grundlage der vom BSG im Urteil vom 07.12.2000 (B 10 KR 3/99 R, SozR 3-2500 § 10 Nr 19) für geboten erachteten nachträglichen Anwendung einer vorausschauenden Betrachtungsweise war ab dem auf die Bekanntgabe des Einkommensteuerbescheides für 2012 folgenden Monat (hier November 2013) absehbar, dass positive Einkünfte erzielt werden würden und damit die Einkommensgrenze für das Jahr 2013 und 2014 überschritten werden wird. Da demnach materiell-rechtlich keine Familienversicherung bestanden hat, war die Beklagte berechtigt, dies auch rückwirkend festzustellen (BSG 07.12.2000, aaO).

Abgesehen davon verweist der Senat auf seine Rechtsprechung, nach der es auf eine vorausschauende Betrachtungsweise bei Einkünften aus Vermietung und Verpachtung nicht ankommt und es ausreicht, wenn sich im Nachhinein herausstellt, dass das Gesamteinkommen die maßgebliche Grenze überschritten hat (Urteil vom 14. Oktober 2013, L 11 KR 1983/12, juris; Urteil vom 14.02.2012, L 11 KR 4779/10, juris). Eine vorausschauende Betrachtungsweise stößt vor allem bei der Berücksichtigung von Einkünften aus Vermietung und Verpachtung auf besondere Schwierigkeiten, weil sich die Höhe der in Abzug zu bringenden Werbungskosten nur schwer vorhersagen lässt. Die bei Einkünften aus Vermietung und Verpachtung mit einer Prognose verbundenen Unsicherheiten sind unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung aller Versicherten nur schwer zu rechtfertigen. Hinzu kommt, dass die Familienversicherung trotz ihrer Eigenständigkeit von der Mitgliedschaft des Stammversicherten abhängt (Baier in Krauskopf, SozKV, § 10 SGB V RdNr 10). Darauf hat der Familienversicherte ohnedies keinen Einfluss. Zudem führt die rückwirkende Beendigung der Familienversicherung zu keinen unzumutbaren Auswirkungen für den Betroffenen. Denn mit dem Wegfall der Familienversicherung kommt eine Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in Betracht. Nach dem ab 01.08.2013 geltenden Recht setzt sich die Familienversicherung als freiwillige Versicherung fort (§ 188 Abs 4 SGB V). Diese Grundsätze gelten in gleicher Weise für die hier ebenfalls mit maßgeblichen Einkünfte aus Gewerbebetrieb.

Im vorliegenden Fall kann es dahinstehen, ob es sich bei dem Schreiben vom 03.07.2013, in dem die Familienversicherung unter Vorbehalt bestätigt worden ist, um einen Verwaltungsakt handelt und folglich bei der rückwirkenden Feststellung der Beendigung der Familienversicherung die Einschränkungen der §§ 45 ff SGB X zu beachten waren. Es spricht einiges dafür, dass dieses Schreiben keine eigenständige Regelung und damit keinen Verwaltungsakt darstellt. Denn die Familienversicherung ergibt sich kraft Gesetzes, wenn die Voraussetzungen vorliegen. So stellt zB ein Begrüßungsschreiben einer Krankenkasse (dazu BSG SozR 3-2200 § 306 Nr 2) oder eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V (BSG 27.06.2012, B 12 KR 11/10 R, SozR 4-2500 § 175 Nr 4) keine Regelung dar. Liegt kein die Familienversicherung feststellender Verwaltungsakt vor, sind die Vorschriften der §§ 45 ff SGB X nicht anwendbar.

Aber auch für den Fall, dass es sich bei dem Schreiben vom 03.07.2013 um einen feststellenden Verwaltungsakt handelt, sind die Voraussetzungen des § 48 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB X erfüllt. Danach ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist. Das SG hat zutreffend ausgeführt, dass von einer grob fahrlässigen Verletzung der Verpflichtung zur Mitteilung der nachteiligen wesentlichen Änderung der Verhältnisse auszugehen ist. Nach § 206 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V hat, wer versichert ist oder als Versicherter in Betracht kommt, soweit er nicht nach § 28o SGB IV auskunftspflichtig ist, Änderungen in den Verhältnissen, die für die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht erheblich sind und nicht durch Dritte gemeldet werden, unverzüglich mitzuteilen. Die Höhe des Gesamteinkommens des Klägers zu 2) war für die Feststellung der Familienversicherung wesentlich. Aufgrund des Hinweises im Schreiben der Beklagten vom 03.07.2013 war den Klägern auch bekannt, dass Änderungen im Einkommen Auswirkungen auf das Fortbestehen der Familienversicherung haben können und dass die Krankenkasse über diese ungefragt zu informieren ist. Dieser Auskunftspflicht sind die Kläger nicht selbstständig nachgekommen, obwohl ihnen seit Oktober 2013 der Einkommensteuerbescheid für 2012 und damit der Gesamtbetrag der Einkünfte bekannt gewesen ist. Zudem wurde der Einkommensteuerbescheid erst im Februar 2014 auf Anforderung durch die Beklagte im Rahmen des Fragebogens zur Überprüfung der Familienversicherung an die Beklagte übersandt, obwohl im Schreiben vom 03.07.2013 um Zusendung bei Vorlage gebeten worden ist. Die erforderliche Anhörung nach § 24 SGB X wurde im Widerspruchsverfahren nachgeholt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision wird nicht zugelassen. Hierfür besteht kein Anlass, da die Berufung der Klägerin auch unter Zugrundelegung der vom Bundessozialgericht im Urteil vom 07.12.2000 (aaO) vertretenen Rechtsauffassung unbegründet ist.