L 11 KR 346/16

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 27.11.2015 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin macht einen Anspruch auf eine Abdominalplastik (Fettschürzenresektion) und eine Bruststraffung als Sachleistung geltend.

Die 1975 geb. Klägerin ist Mitglied der beklagten Krankenkasse. Im Juni 2012 wurde ihr ein Magenband eingesetzt. Anschließend konnte die Klägerin ihr Gewicht erheblich (ca 30 kg) reduzieren.

Am 18.06.2013 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Durchführung einer Abdominalplastik und einer Bruststraffung beidseits. Zur Begründung verwies sie auf ein beigefügtes Attest ihres behandelnden Arztes vom 14.06.2013, der die von der Klägerin gewünschte operative Behandlung als notwendig erachtete. Die Beklagte ließ die Klägerin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) untersuchen und begutachten. Dieser kam in seinem Gutachten vom 11.07.2013 zu dem Ergebnis, dass organpathologische Veränderung mit Funktionsdefiziten nicht nachweisbar seien. Der Pflegezustand sei exzellent, ein massiver Hautmantelüberschuss abdominell liege nicht vor. Es seien keine aufliegenden oder aneinander sich reibende Hautstellen nachweisbar. Eine Notwendigkeit zur Bruststraffung aufgrund einer therapieresistenten Entzündung bestehe nicht. Unter Hinweis auf das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 12.07.2013 und Widerspruchsbescheid vom 02.10.2013 ab.

Am 04.11.2013 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben. Das SG hat den behandelnden Arzt schriftlich als sachverständigen Zeugen vernommen und auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) den Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Chirurgie – Handchirurgie Dr. Z. gutachtlich gehört. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 11.07.2015 die Auffassung vertreten, eine medizinische Notwendigkeit für die Durchführung der beantragten Operation bestehe nicht, es sei nur ein kosmetische Operation indiziert. Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 27.11.2015 abgewiesen. Die Beweiserhebung habe ergeben, dass die beantragten Operationen aus medizinischer Sicht nicht notwendig seien. Auch liege keine Entstellung vor. Dies ergebe sich aus der vorgelegten Fotodokumentation. Erst recht zeige sich in Alltagskleidung kein auffälliges Erscheinungsbild der Klägerin.

Am 05.01.2016 hat die Klägerin Berufung eingelegt.

Im Erörterungstermin am 24.06.2016 hat die Klägerin angegeben, sie habe jetzt die Liposuktion durchführen lassen. Es werde sich jetzt noch ein weiterer Eingriff, die sog Abdominalplastik anschließen. Sie mache das Mögliche, um in Form zu bleiben. Sie gehe viermal in der Woche in ein Fitnessstudio, mehr könne sie nicht tun. Sie ist der Auffassung, dass die Operation medizinisch notwendig und indiziert sei. Der Senatsvorsitzende hat in diesem Termin darauf hingewiesen, dass die Berufung ohne Aussicht auf Erfolg sei. Von Amts wegen werde der Senat keine weiteren Ermittlungen mehr durchführen.

Die Klägerin beantragt (teilweise sinngemäß),

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 27.11.2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 12.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.10.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine Abdominalplastik sowie eine Bruststraffung beidseits als Sachleistung zu gewähren, hilfsweise: Der Sachverständige nach § 109 SGG wird erneut gehört und um Aktualisierung seiner gutachterlichen Einschätzung gebeten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 27.11.2015 zurückzuweisen.

Die Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß den §§ 143, 144, 151 Abs 1 SGG statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet, ist unbegründet. Das SG hat die Klage mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Senat schließt sich der Begründung des SG an und sieht insoweit von einer weiteren Darlegung der Entscheidungsgründe ab (§ 153 Abs 2 SGG).

Der mit Schriftsatz ihres Prozessbevollmächtigten vom 31.08.2016 gestellte Antrag der Klägerin, den gerichtlichen Sachverständigen nach § 109 SGG erneut zu hören und um Aktualisierung seiner gutachterlichen Einschätzung zu bitten, wird abgelehnt. Es entspricht ständiger Rechtsprechung des BSG, dass jedem Beteiligten gemäß § 116 Satz 2, § 118 Abs 1 Satz 1 SGG iVm §§ 397, 402, 411 Abs 4 Zivilprozessordnung (ZPO) das Recht zusteht, einem Sachverständigen diejenigen Fragen vorlegen zu lassen, die er zur Aufklärung der Sache für dienlich erachtet. Dies gilt auch dann, wenn der Sachverständige ein Gutachten auf Antrag des Beteiligten gemäß § 109 SGG erstellt hat (BSG 26.05.2015, B 13 R 13/15 B, juris mwN). Der Schriftsatz vom 31.08.2015 macht jedoch eine erneute Anhörung des vom SG gehörten gerichtlichen Sachverständigen nicht notwendig. Die darin lediglich geäußerte Bitte an den Sachverständigen um "Aktualisierung seiner gutachterlichen Einschätzung" ist derart allgemein gehalten, dass nicht erkennbar ist, welche Punkte in dem Gutachten des Dr. Z. der Erläuterung bedürfen. Sachdienliche Fragen iSv § 116 Satz 2 SGG wurden deshalb nicht gestellt. Der Senat sieht auch keinen Anlass, den Sachverständigen von Amts wegen zu befragen oder ein weiteres Gutachten einzuholen. Das Gutachten des Dr. Z. ist klar und verständlich, es enthält keine logischen Widersprüche. Der Sachverständige begründet seine Einschätzung nachvollziehbar.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.