L 5 KA 1251/14

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 15.02.2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 5.000 EUR endgültig festgesetzt.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal 1/2009; sie wendet sich gegen die Bereinigung (Verminderung) des Regelleistungsvolumens (RLV) wegen Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung (HzV).

Die Klägerin ist eine ärztliche Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft, BAG). Ihr gehören die Fachärzte für Innere Medizin und Allgemeinmedizin Dres. B. und R. an. Die Dres. B. und R. sind mit Vertragsarztsitz in B. a. d. R. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie sind als Hausärzte tätig. Als solche nehmen sie an der (kollektivvertraglichen) hausärztlichen Versorgung aller gesetzlich Versicherten und außerdem an der (selektivvertraglichen) HzV von Versicherten der A. (A.) teil. Im Quartal 1/2009 hat die Klägerin hausärztliche Leistungen für 461 (Dr. B. 334, Dr. R. 127) in die HzV eingeschriebene Versicherte (HzV-Versicherte) erbracht.

Mit Bescheid vom 19.12.2008 wies die Beklagte den Dres. B. und R. für das Quartal 1/2009 ein arztbezogenes RLV von jeweils 20.746,60 EUR zzgl. BAG-Aufschlag von 10% zu (arztgruppenspezifischer RLV-Fallwert 35,77 EUR bzw. nach arztindividueller Anpassung 33,77 EUR; RLV-relevante Fallzahl des Quartals 1/2008 580). Das Gesamt-RLV der Dres. B. und R. betrug 45.642,52 EUR. Dem RLV-Zuweisungsbescheid war ein Vorbehalt beigefügt, wonach ggf. Anpassungen notwendig werden können (u.a.) auf Grund der Teilnahme an der HzV.

Am 12.01.2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 für das Quartal 1/2009. Der arztgruppenspezifische RLV-Fallwert von 35,77 EUR sei existenzgefährdend. Auch mit (arztindividuellen) Aufschlägen auf den RLV-Fallwert und den dem RLV nicht unterliegenden (freien) Leistungen seien die Fallwerte der Jahre 2007 und 2008 nicht zu erreichen.

Mit Honorarbescheid vom 07.10.2009 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin (für die Behandlung gesetzlich Versicherter) für das Quartal 1/2009 auf 37.161,70 EUR fest (arztgruppenspezifischer RLV-Fallwert 35,86 EUR, arztindividueller RLV-Fallwert nach Anpassung 33,86 EUR, anerkannte RLV-relevante Fallzahl 580). Das anerkannte RLV von 43.205,36 EUR wurde wegen Teilnahme an der HzV durch HzV-bezogene Bereinigung des RLV (RLV-Bereinigung) um ein RLV-Bereinigungsvolumen von 21.089,38 EUR (461 HzV-Versicherte x RLV-Bereinigungsbetrag je HzV-Versichertem von 45,75 EUR) auf 22.115,98 EUR vermindert (RLV-relevante Leistungsanforderung 37.583,78 EUR, RLV-Überschreitung 15.467,80 EUR). Der Honorarbescheid enthält den allgemeinen Hinweis, dass die Honorarabrechnung für alle Hausärzte unter dem Vorbehalt der nachträglichen Korrektur für den Fall steht, dass die Systematik der Honorarbereinigung aufgrund der Teilnahme an Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung von den Vertragspartnern auf Bundes- oder Landesebene abweichend geregelt wird.

Am 19.10.2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Honorarbescheid vom 07.10.2009 für das Quartal 1/2009. Bei einem Gesamthonorar von 38.300,98 EUR (einschließlich u.a. des Honorars der sonstigen Kostenträger) ergebe sich bei 823 anerkannten Fällen ein Fallwert von 46,54 EUR. Unter Anwendung eines in einer Sitzung der Vertreterversammlung der Beklagten benannten (aus ihrer Sicht immer noch zu niedrigen) Durchschnittsfallwerts für Hausärzte von 55,51 EUR müsste ihr Honorar um 7.383,75 EUR höher festgesetzt werden.

Mit Schreiben vom 26.04.2010 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die Krankenkassen hätten sich auf eine regionale Regelung zur Bereinigung der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) bzw. der RLV im Rahmen der HzV für das Jahr 2009 geeinigt. Man habe das als Kompromiss akzeptiert. Für die Quartale 1/2009 und 2/2009 hätten die Krankenkassen die von ihr, der Beklagten, vorgenommene RLV-Bereinigung gebilligt. Zusätzlich sei aber eine Härtefallregelung eingeführt worden. Diese sehe vor, dass der RLV-Fallwert (der an der HzV teilnehmenden Hausärzte - HzV-Ärzte) für alle in den Quartalen 1/2009 und 2/2009 abgerechneten (Behandlungs-)Fälle der nicht im HzV-Vertrag eingeschriebenen Versicherten (aller Primär- und Ersatzkassen, ohne sonstige Kostenträger) mindestens 80% des RLV-Fallwerts aller Hausärzte betragen müsse. Dabei blieben praxisindividuelle Aspekte wie Altersquotient, Abstaffelungen oder BAG-Aufschläge entsprechend der Vereinbarung mit den Krankenkassen unberücksichtigt. Auch Fallwertaufschläge (u.a. für Leistungen der Sonographie oder Psychosomatik) würden nicht berücksichtigt. Das Honorar für das Quartal 1/2009 müsse auf dieser Grundlage neu festgesetzt werden. In Absprache mit den Krankenkassenverbänden werde hinsichtlich der RLV-Bereinigung im Quartal 2/2009 ein Musterverfahren durchgeführt. Dessen Ergebnisse würden - auch für das Quartal 1/2009 - von Amts wegen berücksichtigt. Dem Schreiben ist eine Rechtsbehelfsbelehrung für den Widerspruch beigefügt worden.

Am 06.05.2010 erhob die Klägerin Widerspruch gegen das Schreiben der Beklagten vom 26.04.2010. Der Widerspruch richte sich gegen die RLV-Bereinigung. Hierfür gebe es keine ausreichende Rechtsgrundlage. Außerdem sei die RLV-Bereinigung fehlerhaft durchgeführt worden.

Mit Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2009 - nunmehr ohne Vorbehalt - auf 40.239,29 EUR (neu) fest (arztgruppenspezifischer RLV-Fallwert 38,36 EUR, arztindividueller RLV-Fallwert nach Anpassung 36,22 EUR, anerkannte RLV-relevante Fallzahl 580). Das anerkannte RLV von 46.216,72 EUR wurde durch RLV-Bereinigung um ein RLV-Bereinigungsvolumen von 21.089,38 EUR (461 HzV-Versicherte x RLV-Bereinigungsbetrag je HzV-Versichertem von 45,75 EUR) auf 25.127,34 EUR vermindert. Außerdem wurde das Honorar auf der Grundlage der (seinerzeit angewandten) Konvergenzvereinbarung um 123,78 EUR vermindert.

Am 15.07.2010 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010 für das Quartal 1/2009. Eine Widerspruchsbegründung wurde nicht vorgelegt.

Unter dem 05.10.2010 schlossen die Beklagte und die Landesverbände der Krankenkassen einen Vertrag zur RLV-Bereinigung für die Zeit vom 01.01.2009 bis 30.06.2009 (RLV-Bereinigungsvertrag). Dieser enthält folgende Regelungen:

1. Grundlage für die RLV-Bereinigung ist die je Quartal und je zu bereinigenden Vertrag nach § 73b SGB V gesonderte Feststellung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses zur Ermittlung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs in seiner 168 Sitzung vom 25.11.2008 und den darauf basierenden und zwischen den Krankenkassen bzw. ihren Verbanden und der KVBW vereinbarten Regelungen zur Bereinigung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV-Bereinigung).

2. Von der auf dieser Basis quartalsweise ermittelten MGV-Bereinigungssumme werden zur RLV-Bereinigung der an der HzV teilnehmenden Vertragsärzte gemäß § 73 Abs. la Satz 1 SGB V (HzV-Ärzte) jeweils 90 Prozent herangezogen.

3. Der durchschnittliche Bereinigungsbetrag je HzV-Versicherten ermittelt sich aus der Division des um 10 Prozent (freie Leistungen) geminderten MGV-Bereinigungsbetrages und der Anzahl eingeschriebener HzV-Versicherter.

4. Die RLV-Bereinigung bei eingeschriebenen HzV-Ärzten erfolgt entsprechend der Anzahl der eingeschriebenen HzV-Versicherten, multipliziert mit dem durchschnittlichen Bereinigungsbetrag je HzV-Versicherten (aus 3.).

5. Für die von der RLV-Bereinigung betroffenen Praxen kommt für die Quartale 1/2009 und 2/2009 folgende Härtefallregelung zum tragen:

• Nach Umsetzung des unter 1. bis 4. aufgeführten RLV-Bereinigungsverfahrens und nach Durchführung der Regelungen der sog. "Konvergenzvereinbarung" (Vereinbarung über Verfahrensregelungen zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten, bedingt durch die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung in 2009) kommt für die von der RLV-Bereinigung betroffenen Praxen ein Fallwert für RLV-Leistungen in Höhe von mindestens 80 Prozent des fachgruppenspezifischen RLV-Fallwertes zur Auszahlung.

• Die Härtefallregelung kommt maximal im Umfang des arztindividuellen HzV-bedingten MGV-Bereinigungsvolumens (im Rahmen der Konvergenzregelung) zum Tragen.

Das zur Umsetzung der Härtefallregelung benötigte Finanzvolumen wird insofern durch entsprechende Verrechnung mit den Quartalen 3/2009 und 4/2009 generiert, als sich der für die RLV-Bereinigung zugrunde gelegte Bereinigungsbetrag um das für die Finanzierung der Härtefallregelung für die Quartale 1/2009 und 2/2009 entsprechend erhöht (siehe Vereinbarung zur Bereinigung der Regelleistungsvolumina ab dem 01.07.2009).

Dem RLV-Bereinigungsvertrag liegt (u.a.) der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 22.01.2009 zugrunde. Danach können die Vertragspartner im Einvernehmen ein anderes RLV-Bereinigungsverfahren (als unter Abschnitt 2 des genannten Beschlusses festgelegt) vereinbaren (Teil C Nr. 1 Abs. 2). Abschnitt 2 des EBewA-Beschlusses vom 22.01.2009 enthält u.a. folgende Regelung:

6. Das bereinigte Regelleistungsvolumen eines Arztes BRLV Arzt ergibt sich schließlich, indem die zu bereinigenden Leistungsmengen BE AG K N auf die am Selektivvertrag teilnehmenden Ärzte nach dem Ausmaß ihrer selektivvertraglichen Tätigkeit aufgeteilt vom Produkt des ggf. korrigierten Fallwerts FW AG und der kollektivvertraglichen bereinigten Fallzahl FZ BE Arzt abgezogen wird.

...

Mit Widerspruchsbescheid vom 15.11.2010 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin gegen das Schreiben der Beklagten vom 26.04.2010 und den Honorarbescheid/Korrekturbescheid für das Quartal 1/2009 vom 24.06.2010 zurück. Zur Begründung führte sie aus, man habe das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2009 (von 40.239,29 EUR; Fallzahl 835, RLV-Fallwert 48,19 EUR; HzV-Versicherte 461) rechtsfehlerfrei festgesetzt. Der arztgruppenspezifische RLV-Fallwert könne als feststehender Faktor nicht geändert werden. Auch die RLV-Bereinigung sei rechtsfehlerfrei durchgeführt worden. Gemäß § 73b Abs. 7 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V in der hier maßgeblichen, im Quartal 1/2009 geltenden Fassung, im Folgenden nur: SGB V) sei der von der MGV umfasste Behandlungsbedarf entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der HzV-Versicherten sowie dem Inhalt der HzV-Verträge zu bereinigen. Dabei werde die MGV zur Vermeidung von Doppelfinanzierungen um den Betrag bereinigt (vermindert), den man für die selektivvertraglich erbrachten HzV-Leistungen bei kollektivvertraglicher Leistungserbringung hätte aufwenden müssen. Der EBewA, dessen Beschlüsse bindend seien, habe für den Erlass von Regelungen zur Verteilung der MGV und zur Bereinigung von MGV und RLV einen Gestaltungsspielraum (§ 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V). Nach Maßgabe von Teil F Nr. 5 des EBewA-Beschlusses vom 27./28.8.2008 seien die RLV der HzV-Ärzte praxisindividuell zu vermindern; das RLV-Bereinigungsverfahren sei im EBewA-Beschluss vom 17.12.2008 festgelegt worden. Danach würden die RLV in denjenigen Quartalen bereinigt, in denen (auch) die MGV bereinigt werde (Nr. 1). Die RLV-Bereinigung erfolge ausschließlich für HzV-Versicherte (Nr. 3) und ausschließlich für selektivvertragliche (HzV-)Leistungen, die den Leistungen der (kollektivvertraglichen) vertragsärztlichen Versorgung innerhalb der MGV entsprächen (Nr. 4). Außerdem betreffe die RLV-Bereinigung nur diejenigen Ärzte, Leistungen und Fälle, die dem RLV unterlägen (Nr. 5). Das Verfahren zur RLV-Bereinigung für das Jahr 2009 habe der EBewA mit Beschluss vom 22.01.2009 näher festgelegt, den Gesamtvertragspartnern indessen die Vereinbarung eines abweichenden Verfahrens freigestellt. Am 05.10.2010 hätten die Gesamtvertragspartner den RLV-Bereinigungsvertrag für den Zeitraum 01.01.2009 bis 30.06.2009 (Quartale 1/2009 und 2/2009) abgeschlossen und darin eine Härtefallregelung vereinbart, wonach der für die Honorarfestsetzung maßgebliche (bereinigte) arztindividuelle RLV-Fallwert der HzV-Ärzte mindestens 80% des arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerts aller Hausärzte betragen müsse.

Die RLV der HzV-Ärzte seien unter Anwendung der dargestellten Rechtsgrundlagen bereinigt worden. Die A. bereinige die MGV (der Hausärzte) versichertenbezogen auf der Grundlage des im HzV-Vertrag vereinbarten Leistungsumfangs. Dabei werde geprüft, welche hausärztlichen Leistungen, die nunmehr Teil der HzV seien, jeder einzelne HzV-Versicherte in den Basisquartalen 1/2007 bis 4/2007 in Anspruch genommen habe. Zur Finanzierung der für die HzV vereinbarten Pauschalen und Zuschläge vermindere (bereinige) die A. die MGV um die Summe der für jeden HzV-Versicherten individuell ermittelten Beträge; sie zahle für die (kollektivvertragliche hausärztliche) Versorgung ihrer Versicherten also (nur) eine um den Leistungsbedarf der HzV (das MGV-Bereinigungsvolumen) verminderte (bereinigte) MGV. Die RLV aller Hausärzte würden im Verfahren der RLV-Zuweisung aus der (unbereinigten) MGV (der Hausärzte) berechnet. Da die A. das MGV-Bereinigungsvolumen erst mit ihren Abschlagszahlungen für das laufende Quartal und damit nach bereits erfolgter RLV-Zuweisung mitteile, könne die RLV-Bereinigung bei den HzV-Ärzten nur im Verfahren der Honorarfestsetzung durchgeführt werden; deswegen habe man die RLV-Zuweisungsbescheide der HzV-Ärzte mit einem entsprechenden Widerrufsvorbehalt (i.S.d. § 32 Abs. 2 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch, SGB X) versehen. Zur Vermeidung von Überzahlungen und Rückforderungen vermindere man die monatlichen Vorauszahlungen (Abschlagszahlungen) der HzV-Ärzte und führe sodann die RLV-Bereinigung im Zuge der quartalsweisen Honorarfestsetzung durch. Nach Vorwegabzug der außerhalb des RLV vergüteten (freien) Leistungen, werde das MGV-Bereinigungsvolumen (der A.) durch die Zahl der HzV-Versicherten (der A.) geteilt, woraus sich der RLV-Bereinigungsbetrag je HzV-Versichertem ergebe. Dieser werde mit der Zahl der HzV-Versicherten des HzV-Arztes multipliziert und so das RLV-Bereinigungsvolumen des HzV-Arztes errechnet. Das dem HzV-Arzt ursprünglich zugewiesene RLV werde um das RLV-Bereinigungsvolumen vermindert. Das bereinigte RLV gelte für alle RLV-Leistungen; die das bereinigte RLV überschreitenden Leistungen würden quotiert vergütet. Einzelleistungen (außerhalb der MGV), freie Leistungen (außerhalb des RLV) und Leistungen mit qualifikationsbedingten RLV-Fallwertzuschlägen (auf den arztgruppenspezifischen Fallwert) seien von der RLV-Bereinigung nicht betroffen.

Für das Quartal 1/2009 ergebe sich ein durchschnittlicher RLV-Bereinigungsbetrag je HzV-Versichertem von 50,83 EUR bzw. nach Abzug der freien Leistungen von 45,75 EUR. Das RLV-Bereinigungsvolumen der Klägerin betrage bei 461 HzV-Versicherten daher 21.089,38 EUR, sodass (anstelle des anerkannten RLV von 46.216,72 EUR) ein RLV von 25.127,34 EUR verbleibe.

Ausgleichszahlungen wegen Härtefalls seien nicht zu gewähren. Für die Härtefallprüfung werde zunächst der RLV-Honorarumsatz aus dem RLV und dem Betrag für die quotiert vergüteten Leistungen berechnet. Sodann werde die RLV-Fallzahl mit dem Härtefall-Fallwert (80% des arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerts der Hausärzte) multipliziert und so das Härtefallminimum errechnet. Liege das RLV-relevante Honorar unter dem Härtefallminimum, werde es durch eine Ausgleichszahlung bis zum Härtefall-Minimum - begrenzt durch die RLV-relevante Honoraranforderung - angehoben (gestützt). Für die Klägerin ergebe sich danach kein Stützungsanspruch.

Am 23.11.2010 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG); die Klage richte sich gegen den Bescheid vom 26.04.2010 und gegen den Honorarbescheid/Korrekturbescheid für das Quartal 1/2009 (Widerspruchsbescheid vom 15.11.2010) wegen der darin verfügten RLV-Bereinigung für die Quartale 1/2009 und 2/2009. In der Klagebegründung vom 21.06.2011 trug die Klägerin - unter Beantragung der Aufhebung der Honorarbescheide/Korrekturbescheide für die Quartale 1/2009 und 2/2009 (Widerspruchsbescheid vom 15.11.2010) - vor, es verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, die RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten durchzuführen. Nach der RLV-Bereinigung verfüge der HzV-Arzt für die (kollektivvertragliche) Behandlung der Versicherten über einen wesentlich geringeren RLV-Fallwert als die anderen Hausärzte und er werde so für die Teilnahme an der HzV bestraft. Das Gesetz sehe aber ein Nebeneinander von kollektiv- und selektivvertraglicher (hausärztlicher) Versorgung vor, um durch den Wettbewerb beider Modelle Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Die Durchführung der RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten unterlaufe die mit der HzV bezweckten Vergütungsanreize. Die Teilnahme eines Hausarztes an der HzV sei kein hinreichender Sachgrund für die systematische und signifikante Benachteiligung der HzV-Ärzte bei der (kollektivvertraglichen) Vergütung der für gesetzlich Versicherte erbrachten Leistungen. Das Ziel der Vermeidung von Doppelfinanzierungen rechtfertige nur die RLV-Bereinigung als solche, nicht jedoch deren Beschränkung auf die HzV-Ärzte. Außerdem fehle es an einer ausreichenden Rechtsgrundlage für die RLV-Bereinigung.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Sie trug vor, MGV- und RLV-Bereinigung beruhten auf § 73b SGB V. Danach müssten die Krankenkassen ihren Versicherten eine HzV anbieten. Gemäß § 73b Abs. 7 SGB V hätten die Gesamtvertragspartner die MGV zur Vermeidung einer Doppelfinanzierung um den Betrag zu bereinigen, der zur Erfüllung des hausärztlichen Versorgungsauftrages für die HzV-Versicherten bei kollektivvertraglicher Leistungserbringung aufzuwenden gewesen wäre. Bei der RLV-Festsetzung seien gemäß § 87b Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 und 4 SGB V die MGV und die Zahl und der Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte zu berücksichtigen; das Verfahren der RLV-Berechnung und -Anpassung regele der BewA. Den Gesamtvertragspartnern, ebenso dem (E)BewA, stehe für MGV- und RLV-Bereinigung ein normgeberischer Gestaltungsspielraum zu. Der EBewA habe in seinen Beschlüssen vom 27./28.08.2008, 17.12.2008 und 22.01.2009 Regelungen zur RLV-Bereinigung getroffen, die Gesamtvertragspartner aber auch zur Vereinbarung abweichender Regelungen ermächtigt, um eine größtmögliche regionale Flexibilität der RLV-Bereinigung zu gewährleisten. Die vom (E)BewA getroffenen Regelungen dürften im Wege der gerichtlichen Rechtskontrolle nur verworfen werden, wenn zweifelsfrei feststehe, dass sie auf sachfremden Erwägungen beruhten, etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt werde, oder sich im Hinblick auf Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) keine vernünftigen Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. die Ungleichbehandlung von wesentlich Gleichem finden ließen. Bei der Neuregelung komplexer Materien, wie hier, sei der normgeberische Gestaltungsspielraum besonders weit, weil man die Auswirkungen der getroffenen Regelungen häufig nicht in allen Einzelheiten abschätzen könne; bei Anfangs- und Erprobungsregelung müssten daher auch gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen hingenommen werden.

Mit dem RLV-Bereinigungsvertrag seien nach Maßgabe (insbesondere) des EBewA-Beschlusses vom 22.01.2009 regionale Regelungen zur RLV-Bereinigung für das Jahr 2009 getroffen und es sei vereinbart worden, dass die RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten durchgeführt werde. Das sei sachlich gerechtfertigt. Aus §§ 73b Abs. 7, 87a Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 und 4 SGB V gehe hervor, dass die HzV-Leistungen aus den MGV-Einsparungen infolge der selektivvertraglichen Leistungserbringung zu finanzieren seien. Deswegen sei es sachgerecht, die RLV-Bereinigung auch nur bei den Hausärzten vorzunehmen, die an der selektivvertraglichen Leistungserbringung teilnähmen und davon profitierten. Mit der für die Quartale 1/2009 und 2/2009 getroffenen Härtefallregelung werde auch der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gewahrt. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei ebenfalls nicht verletzt.

Am 15.02.2012 fand die mündliche Verhandlung des SG statt. Die Klägerin beantragte, (auch) den Bescheid vom 26.04.2010 (in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.11.2010) aufzuheben.

Mit Urteil vom 15.02.2012 änderte das SG den Honorarbescheid für das Quartal 1/2009 vom 07.10.2009 in der Fassung des Korrekturbescheids vom 28.06.2010 und des Widerspruchsbescheids vom 15.11.2010 ab und verurteilte die Beklagte, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal 1/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Im Übrigen wies es die Klage ab.

Zur Begründung führte das SG aus, Streitgegenstand sei nur (noch) der Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 07.10.2009/28. (gemeint: 24.) 06.2010 (Widerspruchsbescheid vom 15.11.2010) für das Quartal 1/2009 bzw. die Neufestsetzung des der Klägerin für dieses Quartal zustehenden Honorars, jedoch nicht (mehr) der Bescheid vom 26.04.2010, mit dem der Klägerin die Regelungen des RLV-Bereinigungsvertrags mitgeteilt worden seien. Insoweit sei die Klage zurückgenommen worden, nachdem die durch einen Fachanwalt für Medizinrecht sachkundig vertretene Klägerin in der Klagebegründung vom 21.06.2011 ausdrücklich nur (noch) die Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale 1/2009 und 2/2009 und die Neufestsetzung des ihr für diese Quartale zustehenden Honorars beantragt und den in der Klageschrift vom 23.11.2010 gestellten Antrag, auch den (nicht als Honorarbescheid bezeichneten) Bescheid vom 26.4.2010 aufzuheben, nicht (mehr) gestellt habe; das lege auch der Inhalt der Klagebegründung nahe, die nur Honorarbescheide und die Neufestsetzung von Honorar zum Gegenstand habe. Der Bescheid vom 26.04.2010 sei deswegen bestandskräftig (unanfechtbar) geworden; für dessen in der mündlichen Verhandlung am 15.02.2012 (wieder) beantragte Aufhebung fehle das Rechtsschutzbedürfnis.

Die für das Quartal 1/2009 ergangenen Honorarbescheide (Widerspruchsbescheid vom 15.11.2010) seien rechtswidrig. Bei der Neufestsetzung des Honorars müsse die Beklagte aber nur beachten, dass eine konvergenzbedingte Honorarkürzung (um 123,78 EUR) wegen Ungültigkeit der Konvergenzvereinbarung unzulässig sei. Die RLV-Zuweisung und die RLV-Bereinigung seien jedoch rechtsfehlerfrei durchgeführt worden.

Hinsichtlich der RLV-Zuweisung sei unschädlich, dass die Beklagte die Frist für die erstmalige Zuweisung von RLV für das Quartal 1/2009 nicht eingehalten habe. Die RLV-Bereinigung beruhe auf dem RLV-Bereinigungsvertrag. Die darin getroffenen Regelungen seien rechtsgültig. Gemäß Teil C Nr. 1 Abs. 2 EBewA-Beschluss vom 22.01.2009 seien die Gesamtvertragspartner zum Abschluss des RLV-Bereinigungsvertrags befugt gewesen. Höherrangiges Recht hätten sie nicht verletzt. Die Regelungen des RLV-Bereinigungsvertrags stünden in Einklang mit den Vorschriften der §§ 73b, § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB V und den Beschlüssen des EBewA (vom 27/28.8.2008, 17.12.2008, 22.01.2009). Den Gesamtvertragspartnern sei für die Regelung der MGV- und RLV-Bereinigung ein die gerichtliche Rechtskontrolle beschränkender, weiter Gestaltungsspielraum eröffnet (vgl. etwa Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 17.03.2010, - B 6 KA 43/08 R -, in juris, Rdnr 20; Urteil vom 03.02.2009, - B 6 KA 31/08 R -, in juris Rdnr. 26). Geprüft werde nur, ob die Gesamtvertragspartner die äußersten rechtlichen Grenzen ihrer Rechtssetzungsbefugnis überschritten hätten. Das sei erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem groben Missverhältnis zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken stehe (vgl. Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Urteil vom 19.03.2003, - 2 BvL 9/98 - u.a., in juris Rdnr. 62), mithin in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig sei (vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 26.04.2006, - 6 C 19/05 -, in juris Rdnr. 16; BSG, Urteil vom 28.05.2008, - B 6 KA 49/07 R -, in juris Rdnr. 16). Die gerichtliche Rechtskontrolle von Beschlüssen des (E)BewA und von Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner sei daher im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sie sich auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen könnten und ob die Grenzen des normgeberischen Gestaltungsspielraums gewahrt seien. An Letzterem fehle es nur dann, wenn sich zweifelsfrei feststellen lasse, dass die getroffene Regelung von sachfremden Erwägungen getragen sei, etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt werde, oder dass es im Hinblick auf Art. 3 Abs. 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von wesentlich Gleichem gebe (vgl. BSG, Urteil vom 28.05.2008, - B 6 KA 49/07 R -, in juris, Rdnr 16). Bei der Neuregelung komplexer Materien sei der normgeberische Gestaltungsspielraum besonders weit, weil man die Auswirkungen der getroffenen Regelungen häufig nicht in allen Einzelheiten abschätzen könne; bei Anfangs- und Erprobungsregelung müssten daher auch gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen hingenommen werden (vgl. BSG, Urteil vom 03.02.2010, - B 6 KA 1/09 R -, in juris Rdnr. 23; Beschluss vom 11.03.2009, - B 6 KA 31/08 B -, in juris Rdnr. 36; Urteil vom 08.03.2000, - B 6 KA 8/99 R -, in juris Rdnr. 23 m. w. N).

Nach Maßgabe dessen sei die Durchführung der RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten rechtlich nicht zu beanstanden. Die dafür wesentlichen Regelungen fänden sich im RLV-Bereinigungsvertrag (i.V.m. den einschlägigen Gesetzesbestimmungen und EBewA-Beschlüssen). Weitere Regelungen seien von Verfassungs wegen nicht notwendig. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 3 Abs. 1, 12 Abs. 1 GG) sei nicht verletzt. Der Hausarzt, der HzV-Versicherte behandele, habe Teil an der dafür selektivvertraglich vereinbarten und wesentlich aus Mitteln der MGV aufgebrachten Vergütung; insoweit solle die RLV-Bereinigung Doppelfinanzierungen verhindern. Es sei verfassungsrechtlich nicht geboten, Vertragsärzte, die weder an der hausärztlichen Versorgung teilnähmen noch (als Hausärzte) HzV-Versicherte behandelten, durch RLV-Bereinigung auch ihrer RLV an der Finanzierung des Honorars der HzV-Ärzte zu beteiligen, die für die Behandlung von HzV-Versicherten eine selektivvertraglich vereinbarte Vergütung erhielten; eine derartige "vertragsärztliche Schicksalsgemeinschaft" gebe es nicht. Es gebe auch keine Rechtsgrundlage dafür, den (über das RLV bestimmten) MGV-Anteil einer Arztgruppe trotz gleichbleibenden Behandlungsbedarfs für ihre nicht an der HzV teilnehmenden Versicherten zu ändern, weil eine andere Arztgruppe (die HzV-Ärzte) durch Ausweitung der Leistungsmenge bei den HzV-Versicherten ihre Anteile am insgesamt (kollektiv- und selektivvertraglich) abgerechneten Leistungsvolumen erhöhe (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2011, - B 6 KA 6/10 R -, in juris Rdnr. 15). Jedenfalls verstoße es nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, wenn ein "Rosinenpicken" durch die selektivvertragliche Abrechnung von Leistungen und das (gleichzeitige) Umlegen des hierfür notwendigen Finanzbedarfs auf die Gesamtheit der kollektivvertraglich abrechnenden Hausärzte ohne HzV-Versicherte ausgeschlossen werde (vgl. auch Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.06.2009, - L 12 KA 33/09 B ER-, in juris Rdnr 73).

Die zeitgleiche Bereinigung von MGV und RLV sei nicht geboten. Die Beklagte habe die RLV-Zuweisung für das Quartal 1/2009 zu Recht unter dem Vorbehalt der (späteren) RLV-Bereinigung verfügt. Vertrauensschutzgesichtspunkte oder Erfordernisse der Planungssicherheit des Vertragsarztes stünden dem nicht entgegen, da der Vertragsarzt die Zahl seiner HzV-Versicherten am besten kenne und er auch wisse, dass sich die RLV-Zuweisung durch RLV-Bereinigung vermindern könne (vgl. ebenfalls Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.06.2009, a.a.O.). Die zusätzliche Einführung einer Härtefallregelung für die Quartale 1/2009 und 2/2009 trage dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz Rechnung.

Gegen das ihr am 20.07.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 07.08.2012 Berufung eingelegt (Verfahren L 5 KA 3394/12); die Beklagte hat Berufung nicht eingelegt.

Mit Beschluss vom 26.11.2012 ist das Ruhen des Verfahrens angeordnet worden. Am 13.03.2014 hat die Klägerin das Verfahren wieder angerufen. Es wird unter dem Aktenzeichen L 5 KA 1251/14 fortgeführt.

Zur Begründung der Berufung trägt die Klägerin vor, streitig sei (nur) noch die RLV-Bereinigung. Der RLV-Bereinigungsvertrag vom 05.10.2010 regele die Honorarfestsetzung für die Quartale 1/2009 und 2/2009 rückwirkend neu; er habe daher echte Rückwirkung, was hier nicht zulässig sei (dazu: BSG, Urteil vom 24.09.2003, - B 6 KA 41/02 R -, in juris). Ob seinerzeit eine unklare, verworrene oder lückenhafte Rechtslage bestanden habe, könne offenbleiben, da der RLV-Bereinigungsvertrag nicht nur klarstellende, sondern von den Beschlüssen des EBewA abweichende Regelungen getroffen habe. Die Auswirkungen seien auch nicht marginal, nachdem das RLV für das Quartal 1/2009 um fast die Hälfte bereinigt worden sei. Für die RLV-Bereinigung fehle es außerdem nach wie vor an einer (parlaments-)gesetzlichen Rechtsgrundlage; § 73b Abs. 7 SGB V habe nur die MGV-Bereinigung zum Gegenstand. Insoweit sei fraglich, ob der Gesetzgeber dem (E)BewA und den Gesamtvertragspartnern nicht wenigstens nähere Vorgaben für die Regelung der RLV-Bereinigung hätte machen müssen, nachdem die Festsetzung von RLV in § 87b SGB V (gesetzlich) zwingend vorgeschrieben sei. Der EBewA-Beschluss vom 27./28.08.2008 treffe knappe Regelungen zur RLV-Bereinigung (Teil F Nr. 5), die aber bei der RLV-Bereinigung in den Quartalen 1/2009 und 2/2009 nicht umgesetzt worden seien. Der EBewA-Beschluss vom 16.12.2009 gelte nur für die Zeit vom 01.01.2010 bis 31.12.2010 und sei daher hier nicht maßgeblich; dieser Beschluss stelle klar, dass sich die MGV-Bereinigung, dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprechend und unbeschadet der RLV-Bereinigung nur für HzV-Versicherte, auf die RLV aller Vertragsärzte auswirke, was aber durch eine großzügige (möglicherweise ebenfalls nicht rechtsgültige) Schwellenwertbegrenzung, wieder durchbrochen werde. Für die (nicht streitgegenständlichen) Quartale 3/2009 und 4/2009 habe man sich darauf geeinigt, die RLV-Bereinigung entsprechend den Vorgaben des EBewA-Beschlusses vom 16.12.2009 durchzuführen. Für das (streitgegenständliche) Quartal 1/2009 bleibe es bei der fehlerhaften RLV-Bereinigung.

Die in den Quartalen 1/2009 und 2/2009 durchgeführte RLV-Bereinigung sei systemwidrig und benachteilige die HzV-Ärzte aus politischen Gründen; damit habe sich die Vertreterversammlung mehrfach beschäftigt. Nach Maßgabe der seinerzeit geltenden Vorschriften habe zunächst die MGV- und sodann die RLV-Bereinigung durchgeführt werden müssen. Davon dürfe der RLV-Bereinigungsvertrag nicht abweichen. Die von der Beklagten tatsächlich durchgeführte RLV-Bereinigung entspreche den Regelungen des RLV-Bereinigungsvertrags nicht und "bestrafe" die HzV-Ärzte. Die Beklagte habe die RLV-Bereinigung für das Quartal 1/2009, insoweit von der allgemeinen RLV-Berechnungsweise abweichend, nicht durch Multiplikation der HzV-Versicherten-Fallzahl des Vorjahresquartals mit dem (arztgruppenspezifischen) RLV-Fallwert durchgeführt, sondern durch Division des (von der A. mitgeteilten) MGV-Bereinigungsvolumens (vermindert um 10% für nicht dem RLV unterliegende Leistungen) durch die Zahl der HzV-Versicherten des HzV-Arztes; das habe einen "Bereinigungsfallwert" von 45,75 EUR ergeben, während der RLV-Fallwert (nur) 36,20 EUR betragen habe (vgl. Nr. 1 bis 3 des RLV-Bereinigungsvertrags). Damit werde der RLV-Fallwert des HzV-Arztes auch für die kollektivvertragliche Behandlung von nicht in die HzV eingeschriebenen Versicherten (etwa der Ersatzkassen ohne HzV) vermindert, jedenfalls verändert. Das begründe die Systemfehlerhaftigkeit und Sachwidrigkeit der RLV-Bereinigung. Offenbar habe man einen möglichst hohen RLV-Bereinigungsfallwert erzielen wollen, um die Teilnahme an der HzV möglichst unattraktiv zu machen. Mit der Einführung der selektivvertraglichen neben der kollektivvertraglichen Versorgung habe sich der Gesetzgeber aber für einen Systemwettbewerb entschieden, weshalb Wettbewerbsverzerrungen zu vermeiden seien. Deswegen müsse die RLV-Bereinigung auch wettbewerbsneutral durchgeführt werden. Nachdem der Aufbau eines selektivvertraglichen Versorgungssystems von einigen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) bekämpft und blockiert worden sei, habe der Gesetzgeber nunmehr auch für die Honorarverteilung neutrale Bereinigungsverfahren und die Bereinigung der RLV aller an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte und nicht nur der HzV-Ärzte gefordert. Für die kollektivvertragliche Behandlung müsse den HzV-Ärzten und den nicht an der HzV teilnehmenden Hausärzten grundsätzlich das gleiche RLV zur Verfügung stehen. Nach dem Willen des Gesetzgebers sei es sachlich nicht gerechtfertigt, den nicht an der HzV teilnehmenden Hausärzten das RLV unbereinigt zu belassen. Die MGV-Bereinigung betreffe alle Hausärzte und müsse daher auch bei der Honorarverteilung für alle Hausärzte berücksichtigt werden.

Die in den Quartalen 1/2009 und 2/2009 durchgeführte RLV-Bereinigung verstoße auch gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Werde die Hausärzte-MGV der RLV-Festsetzung unbereinigt zugrunde gelegt und taste man die unbereinigten RLV der an der HzV nicht teilnehmenden Hausärzte durch RLV-Bereinigung nicht an, finde die RLV-Bereinigung einseitig zu Lasten der HzV-Ärzte statt. Das habe der Gesetzgeber so nicht gewollt und das entspreche auch nicht den Vorgaben und Vorstellungen des EBewA. Unerheblich sei freilich, ob der RLV-Fallwert für die kollektivvertragliche Behandlung von Versicherten höher sei als für die selektivvertragliche Behandlung; darum gehe es entgegen der Einschätzung des SG nicht.

Das von der Beklagten seinerzeit offensiv und ausdrücklich proklamierte Ziel, die an der HzV nicht teilnehmenden Hausärzte zu schützen, möge aus Sicht des damaligen Vorstandes der Beklagten politisch nachvollziehbar gewesen sein, da die für die Honorarverteilung im Kollektivvertragssystem zur Verfügung stehende MGV durch den Mittelabfluss in das (konkurrierende) Selektivvertragssystem kleiner werde. Dadurch verliere die KV ihre bisherige Monopolstellung. Hätte man die in den Quartalen 1/2009 und 2/2009 praktizierte RLV-Bereinigung beibehalten, gäbe es heute wohl keine HzV mehr. Die Härtefallregelung, die nur etwa 4% der Praxen begünstigt habe, ändere daran nichts.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 15.02.2012 abzuändern und die Beklagte unter Abänderung des RLV-Zuweisungsbescheids vom 19.12.2008 und des Honorarbescheids vom 07.10.2009 sowie des Honorarbescheids/Korrekturbescheids vom 24.06.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.11.2010 zu verurteilen, ihr Honorar für das Quartal 1/2009 unter Durchführung der RLV-Bereinigung wegen Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung bei allen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten neu festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt ergänzend vor, seinerzeit hätten die Gesamtvertragspartner zum einen die MGV-Bereinigung (§ 73b Abs. 7 SGB V) durchführen und zum andern der Leistungsausweitung durch RLV-Festsetzung (§ 87b SGB V) entgegenwirken müssen. Die bereinigte MGV bestimme die Höhe der RLV. Gemäß § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V regele der BewA das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Die Regelungsbefugnis des BewA erstrecke sich wegen des Zusammenhangs zwischen MGV und RLV auch auf die RLV-Bereinigung. Parlamentsvorbehalt oder Bestimmtheitsgebot seien nicht verletzt. Der RLV-Bereinigungsvertrag verstoße auch nicht gegen das Rückwirkungsverbot. Nach der Rechtsprechung des BSG entstehe ein konkreter Honoraranspruch und damit ein bereits abgeschlossener Sachverhalt unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichter Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der möglichen Verteilungspunktwerte. Erst dadurch konkretisiere sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch. Bis dahin könne der Vertragsarzt nur von einer ungefähren Höhe des zu erwartenden Honorars ausgehen (vgl. BSG, Urteil vom 29.11.2006, - B 6 KA 42/05 R -, in juris). Die RLV-Bereinigung solle Doppelfinanzierungen vermeiden und so die flächendeckende Einführung der HzV zur Leistungsverbesserung und zur Kostenminderung ermöglichen, nicht jedoch auf das Leistungsverhalten des Vertragsarztes einwirken. Man habe die RLV-Bereinigung in den Quartalen 1/2009 und 2/2009 bei der Honorarfestsetzung (bereits) so durchgeführt, wie es (im Nachhinein) im RLV-Bereinigungsvertrag vom 05.10.2010 festgelegt worden sei; im RLV-Bereinigungsvertrag sei zugunsten der Vertragsärzte nur noch eine zusätzliche Härtefallregelung getroffen worden. Bei der Klägerin sei es zu keinen Änderungen gekommen. Davon abgesehen könne das Verbot echter Rückwirkung aus zwingenden Gründen des Gemeinwohls oder bei nicht oder nicht mehr notwendigem Vertrauensschutz durchbrochen werden, insbesondere, wenn der Betroffene zu dem Zeitpunkt, auf den der Eintritt der Rechtsfolge (rück-)bezogen werde, mit der (rückwirkenden) Regelung habe rechnen müssen (vgl. zu den Voraussetzungen näher BVerfG, Beschluss vom 03.11.1997, - 2 BvR 882/97; Urteil vom 23.11.1999, - 1 BvF 1/94 -, beide in juris). Sie habe die Vertragsärzte schon in einem Rundschreiben vom Dezember 2008 über die Bereinigungsproblematik und die damit verbundenen Korrekturen durch Verminderung des RLV unterrichtet und dem RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal 1/2009 einen entsprechenden Widerrufsvorbehalt beigefügt. Teil B § 15 des Honorarverteilungsvertrags für 2009 (HVV) habe hinsichtlich der RLV-Bereinigung auf die Beschlüsse des (E)BewA verwiesen, die die Grundzüge der RLV-Bereinigung vorgegeben hätten. Die Klägerin habe sich auf die RLV-Bereinigung daher einstellen können, zumal sie die Zahl ihrer HzV-Versicherten am besten gekannt habe. Die Honorarbescheide für die Quartale 1/2009 und 2/2009 seien ebenfalls unter dem Vorbehalt einer abweichenden Regelung der Honorarbereinigung aufgrund der Teilnahme an der HzV ergangen. Schützenswertes Vertrauen habe die Klägerin damit nicht bilden können. Zudem diene die RLV-Bereinigung zwingenden Belangen des Gemeinwohls; es sollten Doppelfinanzierungen vermieden und die flächendeckende Einführung der HzV zur Leistungsverbesserung und zur Kostenminderung ermöglicht werden. Die Sicherung einer angemessenen Versorgung der großen Mehrzahl der Bürger im Krankheitsfall stelle einen Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit dar, das gelte auch für Finanzierbarkeit des der Gesundheitsfürsorge dienenden Sozialversicherungssystems (vgl. nur etwa LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.03.2006, - L 5 KA 796/03 -, in juris m.w.N.).

Auf Einzelheiten der Bereinigung der Fachärzte-MGV komme es nicht an; Rechte der Klägerin seien davon nicht betroffen. Die Durchführung der RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten beruhe nicht auf einem KV-Vorstandsbeschluss, sondern auf einer gesamtvertraglichen Regelung im RLV-Bereinigungsvertrag; diese sei rechtlich nicht zu beanstanden. Im EBewA-Beschluss vom 22.01.2009 sei (unter Abschnitt 2.6) auch vorgesehen, dass die zu bereinigenden Leistungsmengen lediglich auf die am Selektivvertrag teilnehmenden Ärzte nach dem Ausmaß ihrer selektivvertraglichen Tätigkeit aufzuteilen seien. Anderes gelte lediglich bei Patienten- oder Leistungswanderungen in den Selektivvertrag. Ohne den RLV-Bereinigungsvertrag hätte die RLV-Bereinigung daher (unmittelbar) auf Grund der Vorgaben des EBewA ebenfalls nur bei den HzV-Ärzten durchgeführt werden müssen. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei nicht verletzt.

Die Durchführung der RLV-Bereinigung bei allen Hausärzten sei nicht wettbewerbsneutral. Die selektivvertraglich vereinbarte Vergütung (von HzV-Leistungen) werde aus Mitteln der bereinigten MGV aufgebracht. Führte man die RLV-Bereinigung bei allen Hausärzten durch, zöge man die nicht an der HzV teilnehmenden Hausärzte zur Finanzierung des Honorars der HzV-Ärzte heran, die HzV-Versicherte behandelten und dafür selektivvertraglich vergütet würden. Damit würde eine "vertragsärztliche Schicksalsgemeinschaft" begründet mit eindeutigem Wettbewerbsvorteil für die HzV-Ärzte. Außerdem habe es seinerzeit nur vereinzelt Selektivverträge gegeben. Auch derzeit gebe es solche Verträge nur für einige Bereiche und nur bei einigen Krankenkassen. Ohne flächendeckende Selektivverträge mit effektiver Wahlmöglichkeit für die Vertragsärzte könne die RLV-Bereinigung bei allen Vertragsärzten nicht wettbewerbsneutral sein. Die von der Klägerin angeführten "Neutralitätsvorgaben" beruhten auf einer Gesetzesänderung im Jahr 2015, die für den Streitgegenstand des Berufungsverfahrens nicht von Belang sei (vgl. auch BSG, Urteil vom 12.12.2013, - B 6 KA 4/13 R -, in juris). In den Quartalen 1/2009 und 2/2009 sei die RLV-Bereinigung ausdrücklich der freien Gestaltung (u.a.) der Gesamtvertragspartner überlassen worden. In den genannten Quartalen habe man auch erstmals eine RLV-Bereinigung durchführen müssen. Bei Neuregelungen dieser Art, zumal von komplexen Materien, sei der Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner (und des EBewA) besonders weit. Die Gerichte dürften nicht prüfen, ob die jeweils zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden worden sei.

Am 12.04.2017 hat eine Erörterungsverhandlung stattgefunden. Die Klägerin hat ergänzend geltend gemacht, bei der Berechnung des RLV-Bereinigungsvolumens hätte man nur die tatsächlich behandelten HzV-Versicherten heranziehen dürfen.

Die Klägerin hat abschließend einen Foliensatz des Medi-Verbunds zur MGV-/RLV-Bereinigung vorgelegt und vorgetragen, die Hausärzte-MGV hätte im Quartal 1/2009 um 10 Millionen EUR auf 309 Millionen EUR bereinigt werden müssen. Man habe die RLV-Zuweisung (unstreitig) auf der Grundlage der unbereinigten MGV von 319 Millionen EUR durchgeführt und die so errechneten RLV bei den an der HzV nicht teilnehmenden Hausärzten im Unterschied zu den HzV-Ärzten nicht mehr bereinigt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

I. Die Berufung der Klägerin ist gemäß §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Streitgegenstand sind der Honorarbescheid vom 07.10.2009 und der Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010 für das Quartal 1/2009 (Widerspruchsbescheid vom 15.11.2010) sowie der zu dem genannten Quartal ergangene RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008. Das mit einer Rechtsbehelfsbelehrung für den Widerspruch versehene Schreiben der Beklagten vom 26.04.2010 trifft zur (streitigen) Honorarfestsetzung für das Quartal 1/2009 keine, auch keine feststellenden Regelungen, kündigt vielmehr nur die Neufestsetzung des Honorars auf der Grundlage des in seinem Inhalt näher erläuterten RLV-Bereinigungsvertrags an; die angekündigte Neufestsetzung des Honorars ist sodann mit dem genannten Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010 verfügt worden. Die Klägerin begehrt mit der hierfür statthaften kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungs- bzw. Bescheidungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG; zur kombinierten Anfechtungs- und Bescheidungsklage in Fällen der vorliegenden Art etwa BSG, Urteil vom 19.10.2011, - B 6 KA 22/10 R -, in juris Rdnr. 32) höheres Honorar für das Quartal 1/2009, wobei die Beteiligten nur (noch) über die RLV-Bereinigung streiten. Über die vom SG als rechtswidrig beanstandete konvergenzbedingte Honorarkürzung (um 123,78 EUR) streiten die Beteiligten nicht; die Beklagte hat (Anschluss-)Berufung deswegen nicht eingelegt. Der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 EUR) ist (klar) überschritten. Die Klägerin ist durch das angefochtene Urteil beschwert, auch wenn das SG die Beklagte zur Neubescheidung des Honoraranspruchs der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt hat. Die Rechtsauffassung des Gerichts zur - allein streitigen - RLV-Bereinigung entspricht nämlich nicht der vorgetragenen Rechtsauffassung der Klägerin, was sich auch negativ für sie auswirkt (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG Vor § 143 Rdnr. 6 m.w.N.). Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und daher auch im Übrigen gemäß § 151 SGG zulässig.

II. Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Der Klägerin kann zwar die Bestandskraft (§ 77 SGG) des für das streitgegenständliche Quartal ergangenen RLV-Zuweisungsbescheids vom 19.12.2008 nicht entgegengehalten werden, weil sie diesen Bescheid binnen Monatsfrist (§ 84 SGG) und damit fristgerecht mit dem Widerspruch angefochten hat (dazu BSG, Urteil vom 15.08.2012, - B 6 KA 38/11 R -, in juris Rdnr. 11). Die angefochtenen Bescheide sind jedoch, soweit sie Streitgegenstand des Berufungsverfahrens sind, rechtmäßig. Der Senat teilt die Rechtsauffassung des SG. Die von der Beklagten im Zuge der Honorarfestsetzung durchgeführte RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten ist aus Sicht der gerichtlichen Rechtskontrolle nicht zu beanstanden. Der Senat nimmt hierfür auf die entsprechenden Ausführungen in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend ist anzumerken:

Die RLV-Bereinigung im Quartal 1/2009 (und ebenso im Quartal 2/2009) beruht auf dem RLV-Bereinigungsvertrag. Dieser Vertrag ist rechtsgültig. Er beruht seinerseits auf einer ausreichenden Rechtsgrundlage (unten 1) und verstößt nicht gegen das Rückwirkungsverbot (unten 2). Der Senat hat auch gegen die gesamtvertraglich festgelegte RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten aus Rechtsgründen nichts zu erinnern (unten 3).

1.) Der HzV-Bereinigungsvertrag beruht auf einer ausreichenden Rechtsgrundlage in den §§ 73b Abs. 7, 87b SGB V und den einschlägigen Beschlüssen des Bewertungsausschusses (BewA) bzw. des EBewA.

Gesetzliche Grundlage der Befugnis des (E)BewA zur Regelung der RLV-Bereinigung sind die Vorschriften in §§ 73b Abs. 7 und 87b SGB V. Gemäß § 73b Abs. 7 SGB V, der die MGV-Bereinigung wegen Teilnahme an der HzV zum Gegenstand hat, haben die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Abs. 1 SGB V die Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 SGB V in den Jahren 2007 und 2008 entsprechend der Zahl der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach § 73b Abs. 4 SGB V vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen, soweit der damit verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf den nach § 295 Abs. 2 SGB V auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen abgerechneten Leistungsbedarf vermindert. Ab dem 01.01.2009 ist der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB V entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach § 73b Abs. 4 SGB V vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen. Gemäß § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V, der die Steuerung der Leistungsmenge der Vertragsärzte zum Gegenstand hat, sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Das RLV ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist; die das RLV überschreitende Leistungsmenge wird mit abgestaffelten Preisen vergütet (vgl. § 87b Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V). Nach Maßgabe des § 87b Abs. 4 SGB V bestimmt der (E)BewA das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der RLV.

§ 73b Abs. 7 SGB V regelt nur die MGV-Bereinigung wegen Teilnahme an der HzV und verhält sich zur Steuerung der Leistungsmenge des Vertragsarztes durch RLV und damit auch zur RLV-Bereinigung wegen Teilnahme an der HzV naturgemäß nicht. Hierfür gilt allein § 87b SGB V. Der Gesetzgeber hat diese Vorschrift um besondere materiell- oder verfahrensrechtliche Regelungen zur RLV-Bereinigung nicht ergänzen müssen; der Parlamentsvorbehalt gebietet das nicht. Die Notwendigkeit der RLV-Bereinigung als solcher ergibt aus § 87b Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 und 4 SGB V. Danach sind bei der Bestimmung des RLV die Summe der für einen Bezirk der KV nach § 87a Abs. 3 SGB V insgesamt vereinbarten - und damit ggf. nach Maßgabe des § 73b Abs. 7 SGB V bereinigten - MGV und Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte zu berücksichtigen (zur notwendigen Verknüpfung von MGV- und RLV-Bereinigung auch etwa LSG Bayern, Beschluss vom 27.06.2009, - L 12 KA 33/09 B ER -, in juris Rdnr. 74; auch Klöck/Klein, NZS 2012, 87,91). Die Befugnis des BewA zur Festlegung des Berechnungsverfahrens der RLV-Bereinigung folgt aus der ihm nach Maßgabe des § 87b Abs. 4 SGB V rechtlich unbedenklich übertragenen Befugnis, das Verfahren der RLV-Berechnung allgemein festzulegen (vgl. dazu BSG, Urteil vom 30.11.2016, - B 6 KA 4/16 R -, in juris Rdnr. 15 f., Urteil vom 19.08.2015, - B 6 KA 33/14 R -, in juris Rdnr. 15 m. w. N.; zur Befugnis des BewA zur Festlegung des Verfahrens der RLV-Bereinigung auch Klöck/Klein, NZS 2012, 87,89). Den Anforderungen des Parlamentsvorbehalts ist bei gesetzlichen Bestimmungen, die, wie die hier streitigen Vergütungsregelungen, für die Berufsausübung von Bedeutung sind, Genüge getan, wenn sie zumindest erkennen lassen, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die nähere Ausgestaltung durch die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane zu erfolgen hat (vgl. BSG, Urteil vom 06.09.2006, - B 6 KA 29/05 R -, in juris Rdnr. 15 ff.). Das ist hier in Ansehung der RLV-Berechnung im Allgemeinen und auch in Ansehung der RLV-Berechnung unter Zugrundelegung einer nach Maßgabe des § 73b Abs. 7 SGB V bereinigten MGV der Fall, zumal die Beschlüsse des BewA letztendlich die Rechtssetzung von Binnenrecht durch ein Vertragsorgan der Gesamtvertragspartner auf Bundesebene zum Gegenstand haben; überzogene Anforderungen an die parlamentsgesetzliche Regelungsdichte dürfen deshalb nicht gestellt werden (vgl. dazu etwa BVerwG, Urteil vom 11.07.2012, - 6 C 39/11 -, in juris Rdnr. 31).

Der (E)BewA hat auf der danach ausreichenden gesetzlichen Grundlage in §§ 73b Abs. 7, 87b SGB V das Verfahren der RLV-Bereinigung wegen Teilnahme an der HzV in seinen Beschlüssen vom 27./28.08.2008, 17.12.2008 und 22.01.2009 geregelt. Nach Teil F Nr. 5 EBewA-Beschluss vom 27./28.08.2008 können die Partner der Gesamtverträge die Ermittlung und Festsetzung der RLV kassen- oder kassenartenbezogen durchführen, wenn eine Krankenkasse oder die gesamte Kassenart Verträge (u.a.) gemäß § 73b SGB V abgeschlossen hat. Die Ermittlung und Festsetzung der RLV erfolgt dann je Arzt getrennt für die beteiligte Arztgruppe und beteiligte Kasse bzw. Kassenart. Für die übrigen Krankenkassen werden arztgruppenspezifische RLV gemeinsam und einheitlich je Arzt ermittelt und festgesetzt. Kommt eine Einigung zwischen den Partnern der Gesamtverträge gemäß Satz 1 nicht zu Stande, sind im Fall von Verträgen (u.a.) nach § 73b SGB V die RLV der teilnehmenden Ärzte praxisindividuell um die mit der Zahl der Versicherten und dem jeweiligen Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73 b Abs. 3 SGB V verbundenen einzelvertraglichen Leistungen zu vermindern. Die von den Partnern der Gesamtverträge sicherzustellenden Verfahrensgrundsätze der RLV-Bereinigung sind im BewA-Beschluss vom 17.12.2008 festgelegt worden. Daran anknüpfend hat der EBewA am 22.01.2009 schließlich ein konkretes RLV-Bereinigungsverfahren beschlossen, die Gesamtvertragspartner aber zur Vereinbarung eines anderen RLV-Bereinigungsverfahrens ermächtigt (Abschnitt 1 Abs. 2 EBewA-Beschluss vom 22.01.2009); gegen diese Ermächtigung ist aus Rechtsgründen (ebenfalls) nichts zu erinnern. Von der genannten (Vertrags-)Ermächtigung haben die Gesamtvertragspartner mit dem RLV-Bereinigungsvertrag Gebrauch gemacht (vgl. dazu auch etwa Klöck/Klein, NZS 2012, 87,90).

2.) Der RLV-Bereinigungsvertrag verstößt nicht gegen das aus dem Rechtsstaatsprinzip (Art 20 Abs. 3 GG) abgeleitete Rückwirkungsverbot (dazu näher BSG, Urteil vom 04.05.2016, - B 6 KA 24/15 R -, in juris Rdnr. 60 m.w.N.). Die Fallgestaltung, dass ein in der Vergangenheit abgeschlossener Sachverhalt zu Lasten des Regelungsadressaten und unter Verletzung seines schutzwürdigen Vertrauens in den Fortbestand einer ihm günstigen Regelung im Nachhinein anders geregelt wird, liegt hier nicht vor. Auf den Fortbestand einer ihnen günstigen bzw. günstigeren Regelung haben die HzV-Ärzte schon deshalb nicht vertrauen können, weil es eine solche Regelung vor Abschluss des RLV-Bereinigungsvertrags nicht gegeben hat. Das im RLV-Bereinigungsvertrag festgelegte Verfahren der RLV-Bereinigung entspricht den Vorgaben in Abschnitt 2 Nr. 6 EBewA-Beschluss vom 22.01.2009 und weicht davon jedenfalls nicht zu Lasten der HzV-Ärzte ab (vgl. dazu auch etwa BSG, Urteil vom 28.09.2016, - B 6 KA 44/14 R -, in juris Rdnr. 34 zu Richtgrößenvereinbarungen). Die HzV-Ärzte haben mit der (wie dargelegt) nach Maßgabe der §§ 73b Abs. 7, 87b SGB V gebotenen (und auch in Teil B § 15 HVV grundsätzlich vorgesehenen) RLV-Bereinigung rechnen müssen und auch gerechnet. Die Beklagte hat sie im Dezember 2008 durch Rundschreiben über die Bereinigungsproblematik und die deswegen zu erwartende Minderung des RLV unterrichtet und den RLV-Zuweisungs- und Honorarbescheiden für die Quartale 1/2009 und 2/2009 einen entsprechenden Vorbehalt beigefügt. Die RLV-Bereinigung für die Quartale 1/2009 und 2/2009 ist schließlich im Vorgriff auf den RLV-Bereinigungsvertrag so durchgeführt worden, wie es die Gesamtvertragspartner im Nachhinein festgelegt haben; der RLV-Bereinigungsvertrag enthält Neues nur insofern, als eine die HzV-Ärzte begünstigende Härtefallregelung geschaffen worden ist. Die Gesamtvertragspartner haben damit, vergleichbar der Fallgestaltung des Ersetzens einer ungültigen Rechtsvorschrift durch eine gültige (ggf. auch verschärfte, vgl. Sodan, GG Art. 20 Rdnr. 62 m.w.N.), im Nachhinein lediglich eine gesamtvertragliche Rechtsgrundlage für das Verwaltungshandeln der Beklagten geschaffen, das schon vorher der späteren gesamtvertraglichen Regelung und ebenso der Regelung im EBewA-Beschluss vom 22.01.2009 (Abschnitt 2 Nr. 6) entsprochen hat.

3.) Die im RLV-Bereinigungsvertrag festgelegte RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten ist aus Rechtsgründen nicht zu beanstanden.

Das SG hat unter Anführung der einschlägigen Rechtsprechung (u.a.) des BSG (vgl. auch Urteil vom 28.06.2017, - B 6 KA 29/17 R -, in juris Rdnr. 12) zutreffend dargelegt, welche Rechtsgrundsätze für die gerichtliche Kontrolle gesamtvertraglicher Regelungen gelten; diese sind den Beteiligten auch geläufig. Den Gesamtvertragspartnern kommt das Handlungs- und Gestaltungsmandat zu, in das das Gericht mit seinem (bloßen) Kontrollmandat grundsätzlich nicht eingreifen darf. Deshalb ist die gerichtliche Kontrolldichte beschränkt, erst Recht, wenn es, wie hier, um die Neuregelung einer komplexen Materie geht. Das berücksichtigend kann der Senat aus Rechtsgründen nicht beanstanden, dass der RLV-Bereinigungsvertrag für die Quartale 1/2009 und 2/2009 die RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten und nicht bei allen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten vorgesehen hat. Der Senat macht sich die entsprechenden Erwägungen des SG zu eigen. Die Gesamtvertragspartner haben die äußeren Grenzen ihres normgeberischen Gestaltungsspielraums, namentlich im Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit, nicht verletzt. Dem Senat ist bewusst, dass es für die HzV-Ärzte einen Vergütungsnachteil bedeutet, wenn die RLV-Bereinigung nur bei ihnen und nicht bei allen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten durchgeführt wird und dass dies als weitere Folge bewirken kann, dass die Teilnahme an der HzV für die in Betracht kommenden Vertragsärzte weniger attraktiv ist, als es gesundheitspolitisch wünschenswert sein mag. Erwägungen der Gesundheitspolitik sind freilich Sache des Gesetzgebers und der Körperschaften und Organe der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen und nicht Maßstab für die gerichtliche Rechtskontrolle gesamtvertraglicher Regelungen. Das gilt gleichermaßen für Erwägungen der Verbandspolitik der Vertragsärzteschaft. Diese haben ihren legitimen Ort (insbesondere) in der Vertreterversammlung der Beklagten, nicht jedoch im Gerichtsverfahren. Für dieses ist allein maßgeblich, dass das von den Gesamtvertragspartnern für die Quartale 1/2009 und 2/2009 vereinbarte RLV-Bereinigungsverfahren nicht von Willkür getragen ist, es dafür vielmehr ausreichend tragfähige Sachgründe gibt, die letztendlich darin bestehen, die MGV-Bereinigung bei Teilnahme an der HzV weitgehend in der RLV-Bereinigung abzubilden und außerdem zu berücksichtigen, dass den HzV-Ärzten für die selektivvertragliche Leistungserbringung ein der MGV im Wege der MGV-Bereinigung entnommenes Vergütungsvolumen zur Verfügung steht. Den mit der RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten verbundenen, möglicherweise auch angestrebten Steuerungseffekten zu Lasten des vom Gesetzgeber gesundheitspolitisch favorisierten Modells selektivvertraglicher Leistungserbringung in der hausärztlichen Versorgung muss der Gesetzgeber (selbst) entgegenwirken, was ersichtlich mit einer Gesetzesänderung im Jahr 2015 auch geschehen ist (vgl. § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V n.F. sowie Huster/Schütz, NZS 2016,645,651). Daraus mag man ableiten, dass die in den Quartalen 1/2009 und 2/2009 geltende Regelung des RLV-Bereinigungsvertrags den Absichten des Gesetzgebers nicht entsprochen hat. Das genügt freilich nicht, sie im Wege der gerichtlichen Rechtskontrolle als ungültig zu verwerfen.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG).

Der Senat lässt die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zu (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG), unbeschadet dessen, dass ausgelaufenes Recht zu beurteilen ist. Die Zulässigkeit der RLV-Bereinigung nur bei den HzV-Ärzten bedarf wegen der Vielzahl noch anhängiger Verfahren der rechtsgrundsätzlichen Klärung.