L 4 P 1037/17

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 27. Februar 2017 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt, ihm ab 3. Februar 2016 zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen sowie vom 3. Februar bis 31. Dezember 2016 verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz zu gewähren.

Der 1968 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er beantragte am 3. Februar 2016 alle gesetzlich vorgesehenen Leistungen der ambulanten Pflege. Auf Veranlassung der Beklagten erstattete Pflegefachkraft R., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK), ihr Gutachten vom 1. März 2016 aufgrund einer Untersuchung des Klägers in dessen häuslicher Umgebung. Als pflegebegründende Diagnose nannte sie eine Störung der Mobilität. Der Kläger gab gegenüber der Gutachterin an, im Vordergrund stünden Bewegungseinschränkungen sowie eine Gehbeeinträchtigung bei Verdacht auf degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenveränderungen. Des Weiteren bestehe eine Adipositas. Er benötige Hilfe im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung bei der Reinigung der Wohnung und beim Waschen der Wäsche. Die grundpflegerischen Verrichtungen führe er selbst durch. Die Gutachterin führte aus, der Kläger klage über Schmerzen im Rücken, teilweise auch in den Hüften. Gefühlsstörungen der Füße und Hände habe er verneint. Auf Wohnebene könne er überwiegend frei gehen und stehen, manchmal nehme er einen Handgehstock. Außer Haus sei die Gehstrecke eingeschränkt. Aufstehen, Zubettgehen und das Erheben aus sitzender Position gelinge ihm alleine. Transfers führe er selbständig durch. Im Sitzen könne er mit den Händen bis zu den Füßen fassen. Im Bett liegend bewege er sich selbst. Der Nacken- und Schürzengriff sei beidseits durchführbar. Der Faustschluss sei komplett. Die Handkraft sei unauffällig. Er könne gezielt greifen und festhalten. Er koche selbst und könne selbst die Nahrung zerkleinern, Getränke einschenken sowie essen und trinken. Er sei blasen- und darmkontinent und führe Toilettengänge selbständig durch. Es bestünden Ödeme in beiden Unterschenkeln. Der Kläger sei zum Ort, zur Zeit, zur Situation und zur Person orientiert. Er reagiere adäquat und könne Aufforderungen gut verstehen und umsetzen. Eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung liege nicht vor. Der tägliche Zeitaufwand für den Bereich der Grundpflege betrage 0 Minuten, der wochendurchschnittliche Zeitaufwand für die Hauswirtschaft 30 Minuten. Die Alltagskompetenz des Klägers sei nicht eingeschränkt.

Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers auf Leistungen aus der Pflegeversicherung ab (Bescheid vom 4. März 2016).

Der Kläger erhob Widerspruch. Er begehre Pflegestufe 0. Deren Voraussetzungen erfülle er. Er brauche Unterstützung im Haushalt sowie beim Einkaufen wegen der Entfernung seiner Wohnung zu Bahnhöfen. Festgestellt sei ein Grad der Behinderung von 100 sowie die Merkzeichen G und B. Leistungen vom Sozialamt bekomme er nur, wenn Pflegestufe 0 vorliege.

Pflegefachkraft K., MDK, bestätigte in ihrem Gutachten nach Aktenlage vom 28. April 2016 den täglichen Zeitaufwand für den Bereich der Grundpflege von 0 Minuten sowie die fehlende Einschränkung der Alltagskompetenz.

Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies den Widerspruch des Klägers zurück (Widerspruchsbescheid vom 9. November 2016). Zur Begründung verwies er auf die beiden Gutachten der Pflegefachkräfte R. und K., die schlüssig und plausibel seien. Danach liege weder eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung noch eine geistige Behinderung noch eine psychische Erkrankung vor. Die Feststellung eines Schwerbehindertenausweises habe keine Bedeutung für die Einstufung in eine Pflegestufe. Der geltend gemachte Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (Führung des Haushalts, Einkaufen) sei bei der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit nachrangig gegenüber dem Hilfebedarf bei der Grundpflege.

Der Kläger erhob am 22. November 2016 Klage beim Sozialgericht Konstanz (SG), ohne diese Klage zu begründen.

Die Beklagte trat der Klage unter Verweis auf den Widerspruchsbescheid entgegen.

Das SG wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 27. Februar 2017 ab. Gegenstand des Verfahrens seien bei sachgerechter Auslegung des Begehrens allein Leistungen wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach §§ "45" (gemeint: 45b) und 123 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden, vorliegend noch anzuwendenden Fassung. Der Kläger habe keinen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI, weil bei ihm keinerlei Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege bestehe, der aber nach § 45b Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 45a Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB XI Anspruchsvoraussetzung sei. Der fehlende Grundpflegebedarf sei den im Verwaltungsverfahren eingeholten schlüssigen Gutachten zu entnehmen. Die Gutachterin R. habe in ihrem Gutachten berichtet, der Kläger selbst habe erläutert, die Grundpflege selbständig durchzuführen. Einen Anspruch auf Leistungen nach § 123 SGB XI habe der Kläger nicht, weil er nicht die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfülle.

Gegen den ihm am 4. März 2017 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 7. März 2017 beim SG sinngemäß Berufung eingelegt. Er ist weiterhin der Auffassung, ihm stehe Pflegestufe 0 zu.

Der Kläger beantragt (sachgerecht gefasst),

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 27. Februar 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 4. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9. November 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ab 3. Februar 2016 zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen sowie vom 3. Februar bis 31. Dezember 2016 verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die Akte des SG sowie die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

1. Die Berufung des Klägers ist zulässig. Der Kläger hat die Berufung form- und fristgerecht eingelegt (§ 151 Abs. 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz [SGG]). Die Berufung bedurfte nicht der Zulassung. Denn der Kläger begehrt Leistungen für einen Zeitraum von mehr als einem Jahr (§ 144 Abs. 1 Satz 2 SGG).

2. Gegenstand des Berufungsverfahrens sind nur Leistungen nach § 45b SGB XI und § 123 SGB XI in den jeweils bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassungen. Denn der Kläger machte mit seinem Widerspruch allein geltend, Anspruch auf Leistungen nach der so genannten Pflegestufe 0 zu haben. Da die verbesserten Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 123 SGB XI mit Wirkung ab 1. Januar 2017 entfallen sind, kann der vom Kläger geltend gemachte Anspruch auf diese Leistungen nur die Zeit vom 3. Februar 2016 (Tag des Antrags; § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB XI) bis 31. Dezember 2016 umfassen.

3. Die Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 4. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9. November 2016 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen ab 3. Februar 2016 sowie verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz für die Zeit vom 3. Februar bis 31. Dezember 2016.

Da der Kläger den Antrag auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen und verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz vor dem 31. Dezember 2016 stellte, sind vorliegend noch die Vorschriften des SGB XI in der bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung anzuwenden (§ 140 Abs. 1 Satz 1 SGB XI eingefügt zum 1. Januar 2017 durch Art. 2 Nr. 50 Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften [PSG II] vom 21. Dezember 2015 [BGBl. I, S. 2424]).

a) Nach § 45b Abs. 1 SGB XI in der vom 1. Januar 2015 bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 17 Erstes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (PSG I) vom 17. Dezember 2014 (BGBl. I, S. 2222) können Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen, je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen (Satz 1). Die Kosten hierfür werden nach § 45b Abs. 1 Satz 2 SGB XI ersetzt, höchstens jedoch EUR 104,00 Euro monatlich (Grundbetrag) oder EUR 200,00 monatlich (erhöhter Betrag; Satz 2). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt (Satz 3). Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen der Betreuung oder Entlastung (Satz 5). Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die dem Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen 1. der Tages- oder Nachtpflege, 2. der Kurzzeitpflege, 3. der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt oder 4. der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote, die nach § 45c SGB XI gefördert oder förderungsfähig sind (Satz 6).

aa) Für die Vergangenheit kommen solche Leistungen schon deshalb nicht mehr in Betracht, weil § 45b Abs. 1 SGB XI nach seinem eindeutigen Wortlaut (45b Abs. 1 Satz 2 SGB XI: "Kosten werden ersetzt"; § 45b Abs. 1 Satz 6 SGB XI: "Erstattung von Aufwendungen, die dem Versicherten entstehen") einen Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen (§ 4 Abs. 1 Satz 1 4. Variante SGB XI) für die in Abs. 1 Satz 6 der Vorschrift genannten Leistungen gewährt (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 20. April 2016 – B 3 P 1/15 R – juris, Rn. 14; Urteil des Senats vom 9. Dezember 2016 – L 4 P 3221/16 – nicht veröffentlicht). Eine Erstattung von Kosten für Aufwendungen der in § 45b Abs. 1 Satz 6 SGB XI genannten Leistungen macht der Kläger nicht geltend. Er nahm solche Leistungen nicht in Anspruch. Weder sein Vortrag noch der Inhalt der Akten gibt eine Grundlage für die Feststellung der Inanspruchnahme solcher Leistungen. Schließlich können für abgelaufene Zeiträume Kosten für solche Leistungen nicht mehr entstehen.

bb) Ein Anspruch auf solche Leistungen bestand und besteht aber auch nicht, weil der Kläger die Voraussetzungen nach § 45a SGB XI nicht erfüllt. Es besteht beim Kläger kein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege. Nach § 45a Abs. 1 SGB XI in der vom 1. Januar 2015 bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 17 PSG I betreffen die Leistungen im Fünften Abschnitt des Vierten Kapitels (§§ 45a bis 45d SGB XI) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15 SGB XI) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist (Satz 1). Dies sind 1. Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie 2. Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben (Satz 2). Die Grundpflege umfasst nach § 14 Abs. 4 SGB XI in der vom 1. Januar 1995 bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung des Art. 1 Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (PflegeVG) vom 26. Mai 1994 (BGBl. I, S. 1014) die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen 1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung, 2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, 3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

Der Kläger hat keinen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege. Dies ergibt sich aus den Gutachten der Pflegefachkräfte R. und K. sowie den eigenen Angaben des Klägers, die er anlässlich der Untersuchung gegenüber der Pflegefachkraft R. machte. Danach verrichtet er alle Tätigkeiten der Grundpflege selbständig.

Soweit der Kläger in seinem Widerspruch geltend macht, er sei auf Unterstützung im Haushalt und beim Einkaufen wegen der Entfernung seiner Wohnung zu Bahnhöfen angewiesen, begründet dies keinen Hilfebedarf bei der Grundpflege. Ein Bedarf an Unterstützung im Haushalt und beim Einkaufen gehört nicht zum Bereich der Grundpflege, sondern zum Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung (§ 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI). Ein Hilfebedarf beim Gehen ist bei der Grundpflege nur zu berücksichtigen, wenn dieser im Zusammenhang mit den anderen in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten zielgerichteten Verrichtungen erfolgt (BSG, Urteil vom 10. März 2010 – B 3 P 10/08 – juris, Rn. 13). Ein solcher Hilfebedarf ist nicht erkennbar. Denn aus dem Gutachten der Pflegefachkraft R. ergibt sich, dass der Kläger in der Wohnung überwiegend frei gehen kann.

b) Der Kläger hatte keinen Anspruch auf verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 123 SGB XI für die Zeit vom 3. Februar bis 31. Dezember 2016. Nach § 123 Abs. 1 SGB XI in der vom 1. Januar 2013 bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 48 Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (PNG) vom 23. Oktober 2012 (BGBl. I, S. 2246) haben Versicherte, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen, neben den Leistungen nach § 45b SGB XI bis zum Inkrafttreten eines Gesetzes, das die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens regelt, Ansprüche auf Pflegeleistungen nach Maßgabe der folgenden Absätze. Da der Kläger nicht die Voraussetzung des § 45a SGB XI erfüllt (siehe oben unter a) bb)) sind die Voraussetzungen dieser Leistungen nicht gegeben.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG.

5. Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe hierfür (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) nicht vorliegen.