L 4 KR 16/06

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 7. Dezember 2005 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten für eine beidseitige Mammareduktionsplastik zu übernehmen.

Die 1979 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie hat der Beklagten einen Befundbericht des Orthopäden Dr.B. vom 15.02.2003 und ein ärztliches Attest der Frauenärztin Dr.N. vorgelegt, wonach aus orthopädischer Sicht eine Reduktionsplastik der Mammae zu empfehlen ist und medizinisch indiziert sei, um Dauerschäden an der Wirbelsäule zu vermeiden.

Die von der Beklagten veranlasste Begutachtung durch den MDK in Bayern (Frau Dr.V.) ergab nach Untersuchung der Klägerin am 23.02.2004, dass bei der Diagnose "große Brüste beidseits ohne Krankheitswert mit Ptose sowie HWS- und BWS-Syndrom" eine Operation aus medizinischer Sicht nicht erforderlich sei.

Die Beklagte hat daraufhin mit Bescheid vom 25.02.2004 die Kostenübernahme abgelehnt. Hiergegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin, zu dessen Begründung eine Bescheinigung des Arztes für plastische Chirurgie, Handchirurgie und Chirurgie Prof.Dr.K. vom 13.04.2004 vorgelegt wurde, wonach an beiden Seiten jeweils 600 bis 700 g Gewebe entfernt werden sollte. Der erneut angehörte MDK lehnte die Kostenerstattung weiterhin ab und riet zu Physiotherapie, zu sportlichen Aktivitäten und zum Training der Rückenmuskulatur.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 22.10.2004 zurückgewiesen.

Die hiergegen zum Sozialgericht Augsburg erhobene Klage begründete die Bevollmächtigte der Klägerin damit, die Klägerin könne durch die nach den Geburten von zwei Kindern übergroßen Brüste keinerlei Sport treiben und habe Rückenprobleme. Durch die Operation würden Folgekosten zur Behandlung der Gesundheitsprobleme vermieden werden. Eine gutachtliche Stellungnahme des Arztes für Orthopädie Dr.R. vom 17.11.2004 wurde vorgelegt, wonach bei der Klägerin eine Beinlängendifferenz von 2 cm vorliegt und aufgrund des gleichzeitig bestehenden Rundrückens sowie der Thoracolumbalskoliose die zusätzliche statische Belastung durch die vergrößerten Mammae als hochgradig ungünstig einzustufen sei. Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte, (des Arztes für Allgemeinmedizin Dr.F. und der Frauenärztin Dr.N.) eingeholt und den Chefarzt der A.-klinik, Dr.Z. zum orthopädischen Gutachter ernannt. Der Gutachter kam nach Untersuchung der Klägerin am 11.07.2005 zu dem Ergebnis, es liege eine erhöhte Schmerzempfänglichkeit und Schmerzempfindlichkeit der paravertebralen Muskulatur vor, die jedoch aufgrund der orthopädischen Veränderungen nicht hinreichend erklärbar sei. In den letzten Jahren sei keine konsequente krankengymnastische oder trainingstherapeutische Therapie durchgeführt worden. Es sei jedoch fragwürdig, ob eine solche Therapie erfolgversprechend sei, da das Erklärungsmodell der Beschwerdesymptomatik der Untersuchten eindeutig in der Hyperplasie beider Mammae liege. Aus orthopädischer Sicht sei die angestrebte Mammareduktion nicht notwendig.

Das Sozialgericht hat daraufhin die Klage mit Urteil vom 07.12.2005 abgewiesen.

Die hiergegen eingelegte Berufung begründet die Bevollmächtigte der Klägerin u.a. damit, es sei nicht nachvollziehbar, dass der gerichtliche Sachverständige die massiven krankhaften Veränderungen an der Wirbelsäule der Klägerin, bedingt durch die derzeitige Brustgröße, nicht erkannt habe. Es wird die Einholung eines Sachverständigengutachtens nach § 109 SGG beantragt. Der Senat hat den von Klägerseite benannten Arzt für Orthopädie, Chirurgie Dr.B. als Gutachter angehört.

Der Gutachter kommt nach Untersuchung der Klägerin am 10.01.2007 im Gutachten vom 05.02.2007 zu dem Ergebnis, obwohl in der Wirbelsäule keine wesentlichen röntgenologischen Veränderungen nachweisbar seien, hätten sich aufgrund der vorliegenden beidseitigen erheblichen Mammahyperplasie bei der Klägerin permanente Beschwerden im Bereich der BWS, HWS und LWS ausgebildet. Die Beschwerden seien durch eine permanente Belastung der Rückenmuskulatur, aber auch der Bandverbindungen im Bereich der Wirbelsäule bedingt. Das Gleichgewicht der Kräfte zwischen Rückenstreckmuskulatur und vorderer Rumpfmuskulatur sei durch die passiven Kräfte der überschweren Brüste erheblich gestört, so dass die Muskulatur überwiegend im Bereich der Brust, aber auch der HWS und LWS chronisch überfordert sei. Es bestünden Entzündungen der Bandverbindungen im Bereich der Dornfortsätze, aber auch des vorderen und hinteren Längsbandes der Wirbelsäule. Die Beschwerden würden weiterhin zunehmen. Durch krankengymnastische Übungsbehandlungen sei keine ausreichende Beschwerdelinderung herbeizuführen. Eine Mammareduktionsplastik wird für dringend erforderlich gehalten, im Anschluss an die Operation sollte eine intensive krankengymnastisch-physikalische Therapie erfolgen.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 07.12.2005 und den zugrundeliegenden Bescheid der Beklagten vom 25.02.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.10.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Klägerin mit einer beidseitigen Brustverkleinerung zu versorgen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie beruft sich auf eine weitere Äußerung des MDK vom 06.07.2007, der darauf hinweist, aufgrund der Röntgenaufnahmen sei eine Veränderung der Wirbelsäule in den letzten Jahren nicht nachweisbar. Dem Gutachten im Sozialgerichtsverfahren sei mehr Glauben zu schenken. Im Übrigen bestehe die Erfahrung, dass sich durch eine Mammareduktionsplastik die gewünschte Beschwerdefreiheit nur bedingt erreichen lasse.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die nicht der Zulassung nach § 144 SGG bedarf, ist zulässig, erweist sich aber als unbegründet.

Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die Kosten für die Durchführung einer operativen Brustverkleinerung zu übernehmen. Bei der Klägerin liegt keine Krankheit vor. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach § 27 Abs.1 Satz 1 SGB V eine Krankheit voraus. Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSG, Urteil vom 19.10.2004, B 1 KR 9/04 R m.w.N. - USK 2004-111). In dieser Entscheidung führt das Bundessozialgericht aus, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Die Rechtsprechung hat eine Entstellung bei einer Frau ohne natürliches Kopfhaar, bei einer Wangenathrophie oder bei Narben im Lippenbereich angenommen bzw. erörtert (SozR 3-2500 § 33 Nr.45, SozR 3-1750 § 372 Nr.1). Ob die Vergrößerung der Brüste bzw. die Disproportion zwischen Brustgröße und den übrigen Körpermaßen überhaupt den Begriff der Entstellung erfüllen kann, hat es in Frage gestellt. Nachdem die Klägerin selbst die Notwendigkeit der Brustverkleinerung nur mit orthopädischen Beschwerden begründet, ist in ihrem Falle nicht von einer Entstellung auszugehen, vor allem, wenn man die außerordentliche Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust berücksichtigt (BSG a.a.O.).

Es steht auch nicht zur Überzeugung des Senats fest, dass behandlungsbedürftige Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule bestehen und insbesondere, dass eine Behandlung nur in Form einer Mammareduktionsplastik möglich ist. Beide Gutachter haben übereinstimmend ausgeführt, dass röntgenologisch im Wirbelsäulenbereich keinerlei krankhafte Veränderungen sichtbar sind. Der von der Klägerin benannte Gutachter Dr.B. (der wohl auch die Operation durchführen soll), gibt Entzündungen der Bandverbindungen im Bereich der Dornfortsätze und des vorderen und hinteren Längsbandes der Wirbelsäule an. Wie er diese Entzündungen festgestellt hat, erschließt sich dem Senat aus dem Gutachten nicht. Der Gutachter Dr.Z. stellt lediglich eine erhöhte Schmerzempfänglichkeit und Schmerzempfindlichkeit der paravertebralen Muskulatur fest, von Entzündungen ist nicht die Rede. Unabhängig davon, ob andere Behandlungsmöglichkeiten wie Krankengymnastik oder Trainingstherapien ausgeschöpft sind, rechtfertigt die gutachterlich festgestellte geringfügige Beeinträchtigung der Klägerin keinesfalls den Eingriff in ein gesundes Organ (BSG a.a.O.).

Die Entscheidung der Beklagten und des Sozialgerichts, dass die Beklagte nicht verpflichtet ist, der Klägerin eine Brustreduktionsoperation zur Verfügung zu stellen, ist damit zutreffend. Die Berufung ist zurückzuweisen.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Verfahrensausgang.

Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.