L 2 P 51/05

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 7. September 2005 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte der Klägerin einen weiteren Zuschuss zur Wohnumfeldverbesserung aus der Pflegeversicherung zu gewähren hat.

Die 1938 geborene Kläger erlitt am 29. Mai 1997 eine Gehirnblutung. Es verblieben eine armbetonte linksseitige spastische Halbseitenlähmung mit Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand, zerebrale Anfälle, eine Gesichtsfeldeinschränkung links sowie eine Stressinkontinenz. Die Beklagte gewährte ihr Leistungen nach der Pflegestufe II. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellte im Gutachten vom 28. Januar 2000 nach Hausbesuch am 5. Januar 2000 fest, im Vergleich zum Vorgutachten vom 5. Juni 1998 habe sich der Hilfebedarf nur geringfügig verändert. Der Zeitaufwand für die Grundpflege betrage insgesamt jetzt 150 Minuten, davor 156 Minuten. Im Wesentlichen bewege sich die Klägerin mit Hilfe eines Rollstuhls fort. Fremde Hilfe benötige sie in Form von Unterstützung und teilweiser Übernahme u.a. für Verrichtungen der Blasen- und Darmentleerung. Wasserlassen falle siebenmal pro Tag an, Stuhlgang einmal pro Tag. Hierbei müsse die Klägerin zur Toilette begleitet werden, davon zwei bis dreimal nachts. Zugleich müssten die Kleidung gerichtet und Vorlagen gewechselt werden. Die Addition aller bei den Toilettengängen anfallenden Zeiten der Unterstützung ergibt 51 Minuten bzw. einschließlich der Hilfe beim Gehen 83 Minuten pro Tag.

Im Gutachten vom 23. Juni 1998 hatte der MDK 25 Minuten Hilfe für Darm- und Blasenentleerung angesetzt. Wie häufig pro Tag die Klägerin zur Toilette gebracht werden musste, wird nicht mitgeteilt. Lediglich aus den Zeitangaben für Gehen und Stehen (Transfers) lässt sich auf 8 Toilettengänge schließen. Vorlagenwechsel und Richten der Kleidung wurden nicht gesondert ausgewiesen.

Bereits im Oktober 1999 hatte die Klägerin einen Zuschuss zur individuellen Wohnumfeldverbesserung beantragt und von der Beklagten im März 2000 erhalten. Damals handelte es sich um Türverbreiterungen, die Anlage einer Rollstuhlrampe und den behindertengerechten Umbau des Badezimmers mit Einbau einer Toilette.

Am 10. April 2003 ging bei der Beklagten erneut ein Antrag der Klägerin ein, mit dem ein Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds beantragt wurde. Der Antrag bezog sich auf eine Erweiterung des Pflegezimmers und die Errichtung eines Therapieraumes. Dies war von Dr. B. am 4. Dezember 2002 ärztlich verordnet worden. Im Attest des Bezirkskrankenhauses B. vom 27. Oktober 1999 war u.a. ebenfalls der behinderten- und rollstuhlgerechte Umbau der Wohnung empfohlen worden. Die Klägerin legte eine Aufstellung über die voraussichtlichen Kosten von 30.579,44 Eur sowie den Genehmigungsbescheid des Landratsamtes N. vom 9. Januar 2001 zum Bauvorhaben "Pflegezimmer-Erweiterung sowie Anbau eines Wintergartens" vor. Im Bescheid heißt es, es werde damit der am 20. Dezember 2000 bei der Gemeinde V. eingereichte Antrag auf Baugenehmigung, dem ein Entwurf des Bauunternehmers M. vom 22. August 2000 zugrunde gelegen habe, verbeschieden.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MDK ein. Dieser führte am 22. April 2003 aus, aufgrund des Vorgutachtens vom 28. Januar 2000, des Attests des Dr. B. vom 4. Dezember 2002 und des Bezirkskrankenhauses B. 27. Oktober 1999 sowie der Baugenehmigungsunterlagen lasse sich ein Zuschuss nach § 40 Abs. 4 des Elften Buchs des Sozialgesetzbuchs (XI) nicht befürworten. Der Pflegebedarf habe sich nicht verändert.

Mit Bescheid vom 24. April 2003 lehnte die Beklagte den beantragten Zuschuss ab. Sie führte aus, es handle sich um eine reine Modernisierungsmaßnahme, die nicht in direktem Zusammenhang mit der Pflegebedürftigkeit stehe.

Im dagegen erhobenen Widerspruch erklärte die Klägerin am 31. Juli 2003, die von der Beklagten bezuschusste Umbaumaßnahmen im Jahre 1999 habe nur die Umgestaltung des Bades, Türverbreiterungen, einen Ausgang zur Terrasse und den Einbau einer Toilettenanlage im Bad betroffen. Diese Toilette könne sie aber nicht selbstständig und alleine benützen. Deshalb sei es notwendig, in das Pflegezimmer eine Toilette und ein Waschbecken einzubauen. Neuerdings müsse sie wegen der Blasenerkrankung noch öfter Wasserlassen, bis zu dreimal auch nachts. Seit 2000 habe sich diese Erkrankung erheblich verschlechtert, wie die Krankenhausaufenthalte im Klinikum R. im November 2000, im Krankenhaus E. im Dezember 2000, in der Klinik W. im Juli/August 2001 und in der urologischen Abteilung des Krankenhauses H. in B. im März 2003 bewiesen. Bislang habe sie einen Toilettenstuhl im Pflegezimmer benützen müssen.

Hierzu nahm der MDK am 11. Dezember 2003 nochmals Stellung. Er kam zum Ergebnis, aus den vorgelegten ärztlichen Unterlagen ergäben sich keine neuen Erkenntnisse. Weiterhin könne ein Zuschuss nicht befürwortet werden. Mit Widerspruchsbescheid vom 6. April 2004 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Dagegen erhob die Klägerin beim Sozialgericht Regensburg (SG) Klage. Sie betonte, die Maßnahme 1999 habe das Pflegezimmer überhaupt nicht betroffen. Dass zugleich ein Wintergarten eingebaut worden sei, habe mit dem Umbau des Pflegezimmers nichts zu tun. Diese Baumaßnahme sei aus planungs- und genehmigungstechnischen Gründen zugleich geplant worden. Am 17. September 2003 habe sie eine weitere Gehirnblutung erlitten, die zu einer Einschränkung des Sehvermögens geführt habe. Seither könne sie die Zeitung nur noch mit der Lupe gelesen.

In der mündlichen Verhandlung vom 16. Dezember 2004 erläuterte der Ehemann der Klägerin, der Umbau des Pflegezimmers sei deshalb erforderlich gewesen, weil sich das Blasenleiden verschlechtert habe. Die Beklagte erklärte, die Umbaumaßnahmen 1999 seien tatsächlich im März 2000 von ihr bezuschusst worden. Der Plan für die jetzigen Umbaumaßnahmen datiere vom August 2000. Es habe sich offensichtlich um einen einheitlichen Umbau gehandelt.

Das SG zog Befundberichte der behandelnden Ärzte bei und forderte die Beklagte auf, hierzu eine Stellungnahme des MDK vorzulegen. Am 21. Februar 2005 führte dieser aus, bei der Planung des Badumbaus 1999 sei nicht beachtet worden, dass das WC von der Klägerin, deren linke Hand gelähmt sei, nicht selbstständig habe benützt werden können. Eine Haltestange sei aus räumlichen Gründen linksseitig angebracht worden. Im Pflegezimmer werde nachts ein Toilettenstuhl verwendet. Tagsüber könne das WC im Bad mit Hilfe aufgesucht werden. Nach den jetzigen Umbaumaßnahmen könne die Klägerin tagsüber und nachts mit geringer Unterstützung die Toilette benützen. Nur für ein Vollbad müsse sie ins Bad gebracht werden. Beim Richten der Kleidung müsse ihr nach wie vor geholfen werden. Somit verringere sich der Pflegeaufwand. Die Blasenerkrankungen habe sich seit der Begutachtung im Januar 2000 nicht verschlechtert.

Die Klägerin trug vor, inzwischen gelinge ihr auch das Richten der Kleider hinlänglich, so dass sie auch bei vorübergehendem Alleinsein zurecht komme. Im Übrigen habe sich ihr Blasenleiden zwischen 2000 und 2003 verschlimmert.

Mit Urteil vom 7. September 2005 wies das SG die Klage mit dem Antrag, einen Zuschuss in Höhe von 2.557.- Euro zu gewähren, ab. Die Pflegebedürftigkeit habe sich nach dem zweiten Schlaganfall im Jahr 2003 nicht wesentlich, das Blasenleiden seit 2000 überhaupt nicht verändert. Zudem mute es eigentümlich an, dass nach Erhalt des Zuschusses im März 2000 bereits im August 2000 der weitere Umbau geplant worden sei. Dass der zweite Umbau die Pflegesituation, insbesondere die Selbstständigkeit der Klägerin verbessert habe, sei zutreffend. Ohne objektive Änderung der Pflegesituation sei jedoch eine erneute Bezuschussung nicht zulässig.

Dagegen legte die Klägerin Berufung ein. Im Wesentlichen wiederholte sie ihr bisheriges Vorbringen. Am 16. August 2006 wies der Senat auf die Problematik hin, dass eine Verschlechterung der Blasenerkrankung nachgewiesen werden müsse und möglicherweise der verringerte Hilfebedarf, wie er jetzt von der Klägerin beschrieben werde, zu einer Minderung des Pflegegeldes führen könne.

Die Klägerin betonte erneut, ihr Ehemann werde bei ihrer Pflege entlastet, weil er nachts nicht mehr aufstehen müsse, um sie zur Toilette zu führen. Nach dem Einbau eines WC`s und Waschbeckens im Pflegezimmer sei diese Erleichterung eingetreten. Die Klägerin legte ein Attest des Dr.P. vom 24. März 2006 vor. Darin wird bestätigt, die Überaktivität der Blase habe sich zwischen April 2003 (Abklärung in der Klinik H. in B.) bis 2005 deutlich verschlechtert, sei aber medikamentös zufriedenstellend behandelbar. Dr. B. erklärte am 24. Juli 2003, die Klägerin leide an einer Reizblase mit bis zu zehnmal täglichem Wasserlassen und einem vermehrten nächtlichen drei- bis viermaligen Wasserlassen. Ferner wurden diverse Rechnungen über im August 2003 ausgeführte Umbauarbeiten vorgelegt. Im Erörterungstermin vom 15. November 2006 wurde die Sach- und Rechtslage eingehend erörtert.

Der Senat holte ein Gutachten des Internisten und Sozialmediziners Dr. G. zur Frage ein, wie oft die Klägerin im Oktober 1999, wie oft ab August 2000 bis zum Umbau im August 2003 die Toilette aufsuchen musste und inwieweit sich der Hilfebedarf im Vergleich zur Pflegesituation im Oktober geändert hatte. In seinem Gutachten vom 21. Mai 2007 führte der Sachverständige aus, in der Zeit zwischen dem Gutachten von Juni 1998 und dem von August 2003 habe sich hinsichtlich der Blasenentleerungsstörung keine Änderung ergeben. Überwiegend seien 10 Toilettengänge pro Tag notwendig gewesen, davon zwei bis vier nachts. Nach dem Umbau müssten 51 Minuten Pflegeaufwand für Toilettenbesuche entfallen sein.

Die Klägerin wandte ein, Dr. B. habe am 17. Juli 2003 drei bis vier nächtliche Toilettengänge und tagsüber bis zu zehn Toilettengänge bestätigt. Somit liege eine Verschlechterung gegenüber dem Gutachten des MDK von 1998 vor. Darin sei dieser von sieben Blasenentleerungen und einer Darmentleerung, also insgesamt von acht Toilettengängen ausgegangen. Außerdem sei es nach dem Schlaganfall im September 2003 zu einer weiteren Verschlechterung in Folge einer Gesichtsfeldeinschränkung gekommen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts könne ein Zuschuss auch dann gewährt werden, wenn die Maßnahme vor dem Antrag durchgeführt worden sei. Somit sei die Verschlechterung nach Antragstellung nicht schädlich.

Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, ihr unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Regensburg vom 7. September 2005 und des Bescheids vom 24. April 2003 i.d.F. des Widerspruchsbescheids vom 06. April 2004 einen Zuschuss in Höhe von 2.557.-Eur zu gewähren; hilfsweise die Beklagte zu verpflichten, über die Gewährung eines Zuschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt, die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 7. September 2005 zurückzuweisen.

Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts auf die beigezogene Akte der Beklagten sowie den Inhalt der Klage- und Berufungsakten gem. § 136 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin ist zulässig (§ 143, 151 SGG), aber im Haupt- und Hilfsantrag unbegründet.

Zutreffend entschied das SG, dass die Klägerin keinen weiteren Anspruch auf Zuschuss für den Umbau des Pflegezimmers, insbesondere für den Einbau eines WC`s und eines Waschbeckens hat. Nach § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen bezuschussen. Eine solche Leistung setzt voraus, dass im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Beteiligten gehen übereinstimmend und damit unstreitig davon aus, dass der WC-Einbau im Pflegezimmer der Klägerin sowohl die Pflege erleichtert als auch eine selbstständigere Lebensführung ermöglicht hat. Über die Nützlichkeit und Notwendigkeit der Maßnahme besteht somit kein Streit.

Streit besteht hingegen zwischen den Beteiligten über die Auslegung von § 40 Abs. 3 SGB XI. Danach dürfen die - im Übrigen auch vom Einkommen des Pflegebedürftigen und dem Kostenaufwand abhängigen - Zuschüsse einen Betrag in Höhe von 5.000 DM beziehungsweise 2.557 EUR je Maßnahme nicht übersteigen. Da die Klägerin bereits auf ihren Antrag von Oktober 1999 im März 2000 einen Zuschuss im Höchstbetrag - unter Berücksichtigung ihres anzurechnenden Beihilfeanspruchs - erhalten hat, hängt die Bezuschussung davon ab, ob die spätere Maßnahme derart im Zusammenhang mit dem ursprünglichen Umbau steht, dass von "einer Maßnahme" gesprochen werden muss.

Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 3. November 1999 (B 3 P 6/99 R) bereits darauf hingewiesen, dass das Gesetz den Begriff der Maßnahme nicht definiert, jedoch den Sinn hat, den behindertengerechten Umbau der Wohnung des Pflegebedürftigen insgesamt als Verbesserungsmaßnahme zu werten und nicht in Einzelschritte aufzuteilen ist. Es stellt dabei auf die Gesetzesmaterialien ab. Darin wird ausdrücklich genannt, nicht jede einzelne Verbreiterung einer Türe sei eine Maßnahme im Sinne dieser Vorschrift, sondern die Türverbreiterungen insgesamt einschließlich der Entfernung von Türschwellen, um z.B. die Wohnung mit einem Rollstuhl befahrbar zu machen. Daraus folge, dass nach dem Sinn und Zweck der Regelung alle in einem bestimmten Zeitpunkt (z.B. dem Zeitpunkt der Beantragung des Zuschusses) auf Grund des objektiven Pflegebedarfs notwendigen und vom Grundsatz her zuschussfähigen Einzelakte (Einzelmaßnahmen) zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen in ihrer Gesamtheit rechtlich "eine Maßnahme" (Gesamtmaßnahme) im Sinne des § 40 Abs. 4 Satz 2 SGB XI darstellten. Dies gelte auch dann, wenn die zu diesem Zeitpunkt notwendigen Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag zusammengefasst oder zeitlich nacheinander durchgeführt würden. Hingegen sei es für die Qualifizierung als Gesamtmaßnahme nicht maßgeblich, dass die notwendigen Einzelmaßnahmen jeweils auf die Ermöglichung bzw. Erleichterung der häuslichen Pflege oder jeweils auf die Wiederherstellung einer möglichst selbstständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen gerichtet seien, oder jeweils auf die Verbesserung der Lage in demselben Pflegebereich oder auf verschiedene Pflegebereiche abzielten, in demselben Raum oder in verschiedenen Räumen durchgeführt würden oder innerhalb oder außerhalb der Wohnung bzw. des Hauses stattgefunden hätten.

Die Gewährung eines zweiten Zuschusses kommt danach erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert (z.B. durch Hinzutreten einer weiteren Behinderung oder altersbedingten Ausweitung des Pflegebedarfs eines Behinderten) und dadurch im Laufe der Zeit weitere Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die bei der Durchführung der ersten Umbaumaßnahmen (bzw. der ersten Bezuschussung) noch nicht notwendig waren. Nach diesen Vorgaben der Rechtsprechung verliert das Argument der Klägerin, 1999 sei nicht das Pflegezimmer umgebaut worden, sondern das Bad behindertengerecht ausgestattet worden, jede Bedeutung. Denn es kommt nicht darauf an, ob die Umbaumaßnahmen in verschiedenen Räumen oder im selben Raum vorgenommen wurden. Entscheidend ist allein, ob sich seit der baulichen Maßnahme im Oktober 1999 (Antrag auf Zuschuss) bzw. März 2000 (Zahlung des Zuschusses) die Pflegesituation derart verändert hatte, dass eine andere Maßnahme notwendig geworden war.

Hierzu holte der Senat ein Gutachten des Dr. G. ein, dessen Ausführungen er sich zu eigen macht. Danach steht fest, dass eine wesentliche Änderung der Blasenerkrankung bei der Klägerin nicht einmal in der Zeit zwischen 1999 und dem Antrag bzw. dem tatsächlichen Umbau im Jahr 2003 eingetreten war. Die Frequenz der Toilettengänge lag im Oktober 1999 bei zehn bis elf pro Tag und 2003 im Durchschnitt ebenfalls bei zehn. Schwankungen mit höherer Frequenz sind belegt, jedoch war mit geeigneter Behandlung ein Rückgang des Blasendrangs erreicht worden.

Der Senat geht zunächst davon aus, dass der Einbau einer Toilette und eines Waschbeckens im Pflegezimmer allenfalls die Hilfe bei der Blasen- und Darmentleerung selbst und die jeweiligen Transfers überflüssig gemacht hat, nicht jedoch Kleiderrichten und Vorlagenwechsel. Eine Erleichterung der Pflegesituation mit der Folge, dass beim Richten der Kleidung und beim Vorlagenwechsel keine Hilfe mehr in Anspruch genommen werden muss, ist mit dem Einbau eines WC`s und Waschbeckens nicht zu erklären. Hätte sich das Aufsuchenmüssen der Toilette im Vergleich zur Situation im Jahr 1999/2000, wie von der Klägerin behauptet, verändert, und sich von achtmal pro Tag auf zwölfmal pro Tag erhöht, so würde sich die Hilfe im Bereich dieser Verrichtung um viermal drei Minuten (Hilfe bei Blasen-Darmentleerung zuzüglich Transfers), also um zwölf Minuten pro Tag verringert haben. Der Senat kann jedoch dahinstehen lassen, ob in Anbetracht eines Pflegebedarfs von 150 Minuten pro Tag eine Erhöhung um zwölf Minuten pro Tag wesentlich im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI ist. Denn der spätere Umbau des Pflegezimmers stellt keine bezuschussungsfähige Einzelmaßnahme dar.

Die hier zu entscheidende Streitfrage hängt davon ab, ob der Nachweis zu erbringen ist, dass sich erst nach Oktober 1999/März 2000 eine Verschlechterung des Blasenleidens eingestellt hatte und ein kausaler Zusammenhang zwischen der Verschlechterung der Blasenerkrankung und der Erleichterung der Pflege infolge des WC- und Waschbeckeneinbaus besteht. Zur Überzeugung des Senats steht fest, dass der Beweis hierfür nach den vorhandenen medizinischen Unterlagen und den Ausführungen des Dr. G. nicht zu führen ist. Dabei spricht allein die Tatsache, dass der Einbau von WC und Waschbecken im Pflegezimmer bereits auf den Architektenentwurf vom 22. August 2000 zurückgeht, der am 20. Dezember 2000 bei der Heimatgemeinde der Klägerin eingereicht und dem zuständigen Landratsamt zur Genehmigung vorgelegt worden war, für die Notwendigkeit der Maßnahme bereits zu diesem frühen Zeitpunkt. Es ergeben sich keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass sich das Blasenleiden in der kurzen Zeitspanne zwischen Oktober 1999/März 2000 und August 2000/Januar 2001 derart verschlechtert hatte, dass die Pflegesituation durch den Einbau von WC und Waschbecken im Pflegezimmer wesentlich verbessert worden wäre. Vielmehr drängt sich auf, dass es sich um eine einheitliche - lediglich zeitlich in Einzelschritte aufgespaltene - Maßnahme gehandelt hat, bei der u.a. sowohl das Badezimmer als auch das Pflegezimmer umgebaut worden waren.

Zu Gunsten der Klägerin kann auch nicht gereichen, dass der Toilettenumbau im Badezimmer wohl auf einer Fehlplanung beruhte. An der linksseitig angebrachten Halterung konnte sich die Klägerin mit dem gelähmten linken Arm ohnehin nicht festhalten, so dass auch nach dieser Maßnahme Hilfe bei den Toilettengängen notwendig war. Es kann dahinstehen, ob eine solche Fehlplanung unabhängig oder abhängig vom Verschulden des Pflegebedürftigen zu betrachten ist und je nachdem eine Nachbesserung ausschließt oder zulässt. Denn die Klägerin hat nicht vorgetragen, dass die Fehlplanung erst nach der ersten Wohnumfeldverbesserung erkennbar geworden wäre. Vielmehr drängt sich in der Zusammenschau der bekannten Fakten der Eindruck auf, dass eine Gesamtmaßnahme lediglich zeitlich in Einzelschritte aufgeteilt worden war. Gerade in solchen Fällen wäre es unbillig und vom Gesetzgeber nicht gewollt, dem Pflegebedürftigen mehrere Zuschüsse zukommen zulassen.

Damit kommt der Senat zum Ergebnis, dass die Wohnumfeldverbesserungsmaßnahme bereits 1999/2000, mithin zum Zeitpunkt der ersten Maßnahme notwendig war und nicht willkürlich zeitlich aufgegliedert werden kann. Einen weiteren Anspruch auf Zuschuss konnte der Einbau der Toilette und des Waschbeckens im Pflegezimmer jedenfalls nicht auslösen.

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 7. September 2005 war daher zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).