L 4 B 480/08 KR ER

I. Die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts Nürnberg vom 13.05.2008 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.



Gründe:

I.
Streitig ist, ob die Antragsgegnerin verpflichtet ist, die vollen Kosten für Zahnersatz zu übernehmen.

Die 1957 geborene Antragstellerin ist als Bezieherin von Rente wegen Erwerbsminderung bei der Beklagten versichert. Zusätzlich erhält sie Hilfe zum Lebensunterhalt gemäß dem SGB XII.

Im Juli 2005 legte die Antragstellerin der Antragsgegnerin einen Heil- und Kostenplan der Zahnärztin Dr.F. vor, die Versorgung wurde nicht durchgeführt. Am 25.08.2005 erstellte dann die Zahnärztin Dr.S. einen Behandlungsplan und bat um schnellst mögliche Begutachtung, da die Zähne der Antragstellerin sehr behandlungsbedürftig seien und ein Härtefall vorliege. Der von der Antragsgegnerin gehörte Sachverständige Dr.E. kam im Gutachten vom 20.09.2005 zu dem Ergebnis, da kein funktionstüchtiges Provisorium mehr vorliege, sei der geplante Behandlungsumfang medizinisch notwendig. Die von der Versicherten mitgeteilte "Allergie" bezogen auf die ursprünglich verwendete Legierung im Jahr 1995 sei fachlich nicht nachvollziehbar. Es war nicht zu verantworten, diese Versorgung 2002 zu entfernen. Die Antragstellerin lehnte den Gutachter wegen Befangenheit ab, es sei kein Bezug auf die gesicherte Epikutantestung genommen worden. Mit Schreiben vom 09.11.2005 bestätigte die Antragsgegnerin die Bewilligung des doppelten Festzuschusses. Im Januar 2006 erstellte dann der Zahnarzt Dr.U. einen privaten Behandlungsplan und ging von der Notwendigkeit eines Langzeitprovisoriums zur Sicherung und Stabilisierung der Bisslage aus. Der MDK Bayern (Gutachter Dr.D.) empfahl diese Planung. Am 13.03.2006 gab dann die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie eine ärztliche Stellungnahme ab, wonach aus psychiatrischer Sicht ein Keramikzahnersatz an Stelle des von der Krankenkasse favorisierten Modells notwendig sei, um eine Zuspitzung der Anorexie zu verhindern und die Behandlungsmöglichkeiten der ohnehin schwierigen psychiatrischen Situation zu verbessern. Am 01.09.2006 wird dann ein privatärztlicher Befund- und Behandlungsplan der Zahnarztpraxis Dr.D./Dr.W. vorgelegt. Der Klägerin sollte nach Abzug des Festzuschusses ein Eigenanteil von 3.002,73 EUR entstehen. Auch diese Planung wurde nicht durchgeführt, die Antragstellerin suchte die Zahnärzte nicht mehr auf. Der letzte aktenkundige Heil- und Kostenplan datiert vom 27.08.2007. Auch hierzu wurden die doppelten Festzuschüsse zugesagt. Nachdem die Antragstellerin mit Schreiben vom 23.01.2008 darauf hingewiesen hatte, 100 % der Regelversorgung zu übernehmen, sei keine Lösung, bestätigte die Antragsgegnerin ihrer Auffassung, dass, wenn andere Materialien zum Einsatz kämen, unabhängig davon aus welchem Grund, habe der Patient die daraus resultierenden Kosten zu tragen. Es verbleibe bei dem doppelten Festzuschuss.

Daraufhin hat die Antragstellerin vor dem Sozialgericht Nürnberg erklärt, gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 21.01.2008 stelle sie Antrag auf einstweilige Anordnung. Sie beantragte, die B. Ersatzkasse zu verpflichten, den beantragten Zahnersatz umgehend zu gewähren. Sie besitze seit 2005 keinerlei funktionstüchtigen Zahnersatz mehr. Es solle Zahnersatz aus Vollkeramik in voller Höhe umgehend gewährt werden.

Die Antragsgegnerin beantragt, den Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen. Die Voraussetzungen seien nicht glaubhaft gemacht. Außerdem sei eine einstweilige Anordnung dann nicht zulässig, wenn mit ihr die endgültige Entscheidung in der Hauptsache vorweggenommen werde. Dies wäre der Fall, wenn die prothetische Versorgung bei Herrn Dr.B. einstweilig angeordnet würde. Eine Erfolgsaussicht im Hauptsacheverfahren sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Gemäß § 55 Abs.1 SGB V in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung hätten Versicherte Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz. Diese Zuschüsse habe sie unter Berücksichtigung der Härtefallregel bewilligt. Ein Anspruch auf Übernahme des verbleibenden Eigenanteils bestehe nicht. Gemäß § 55 Abs.1 SGB V sei der Anspruch auf Kostenübernahme bei zahnprothetischen Leistungen mit der Gewährung des Festzuschusses abgegolten. Dies gelte auch in Fällen der sozialen Härte. Es sei im Übrigen der Antragstellerin zuzumuten, das gesetzlich vorgesehene Verwaltungs- und ggf. Klageverfahren abzuwarten.

Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 13.05.2008 den Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Der Anspruch nach § 27 Abs.1 Satz 1 SGB V auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, sei durch die Regelung des § 55 SGB V konkretisiert und sei die speziellere Anspruchsnorm. Danach seien nur Festzuschüsse zu gewähren, deren Höhe sich an den für die jeweilige Regelversorgung festgesetzten Beträgen orientiere und grundsätzlich 50 v.H. der Kosten für die Regelversorgung betrage. Bei der Antragstellerin liege jedoch ein Härtefall nach § 55 Abs.2 SGB V vor, davon sei auch die Antragsgegnerin in ihrer Bewilligung vom 25.09.2007 ausgegangen. Wenn jedoch Versicherte mit Anspruch auf doppelten Zuschuss einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz wählen, leisteten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. Bei dem von der Antragstellerin gewünschten Material reiche dieser Betrag nicht aus, für eine weitergehende Beteiligung der Krankenkasse sei jedoch nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch dann kein Raum, wenn der Zahnersatz aus anderen als zahnmedizinischen Gründen erforderlich werde. Auch der Anordnungsgrund sei nicht glaubhaft gemacht. Die Eilbedürftigkeit liege nicht vor, die Antragstellerin habe über die bislang vorgelegten verschiedenen Heil- und Kostenpläne seit 2005 zeitnah entschieden. Die Antragsgegnerin habe von der Bewilligung keinen Gebrauch gemacht. Es könne deshalb der Antragsgegnerin nicht entgegengehalten werden, sie lasse die Antragstellerin unversorgt.

Gegen diesen am 23.05.2008 zur Post gegebenen Beschluss legt die Antragstellerin am 05.06.2008 beim Sozialgericht Nürnberg Beschwerde ein. Zur Begründung verweist sie auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren sowie im Antragsverfahren vor dem Sozialgericht. Zu dem Punkt, dass sie den Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht habe, legt sie dar, die verschiedenen Heil- und Kostenpläne seit 2005 seien zwar von der Krankenkasse mit doppeltem Festzuschuss genehmigt worden, allerdings beziehe sich dies auf Zahnersatz mit für sie unverträglichem Material, zum Beispiel Kobalt und Nickel. Beweisen lasse sich dies durch den von ihrem Hausarzt ausgestellten Allergiepass. Gegen ein Provisorium wendet sie ein, die Kosten hierfür würden von der Antragsgegnerin nur zum kleineren Teil übernommen, den Rest aufzubringen, sei ihr aber nicht möglich.

Die Antragstellerin beantragt,
den Beschluss des Sozialgerichts Nürnberg vom 13.05.2008 aufzuheben und die Antragsgegnerin zu verpflichten, sie umgehend mit vollkeramischen Zahnersatz zu versorgen.

Die Antragsgegnerin beantragt,
die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts Nürnberg vom 13.05.2008 zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf ihre Ausführungen im Antragsverfahren und die Gründe der angefochtenen Entscheidung des Sozialgerichts.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.

II.

Die frist- und formgerecht eingelegte Beschwerde ist zulässig (§§ 172, 173 SGG), erweist sich aber als unbegründet. Gemäß § 86b Abs.2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt voraus, dass ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund gegeben sind. Beide sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs.2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs.2 ZPO).

Nach der im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ausreichenden summarischen Überprüfung der Sach- und Rechtslage ergibt sich, dass weder ein Anordnungsanspruch noch Anordnungsgrund glaubhaft gemacht ist. Zum Anordnungsanspruch hat das Sozialgericht zutreffend ausgeführt, dass der der Klägerin gemäß § 27 SGB V grundsätzlich zustehende Anspruch auf Krankenbehandlung, der auch Zahnersatz umfasst, durch § 55 Abs.1 Satz 1 SGB V beschränkt ist auf befundbezogene Festzuschüsse. Diese ausführlichen und zutreffenden Darlegungen bedürfen keiner Ergänzung, deshalb sieht der Senat nach § 142 Abs.2 Satz 2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Auch ein Anordnungsgrund ist nicht glaubhaft gemacht. Vielmehr ergibt sich aus dem Verhalten der Antragstellerin, die immer wieder neue Heil- und Kostenpläne vorlegt, die die Antragsgegnerin auch bewilligt hat, dass sie an einer Regelversorgung nicht interessiert ist. Dass die Regelversorgung nicht ausreichend sein sollte, wird zwar durch das Behaupten von Allergien begründet, der Allergieausweis bestätigt jedoch nicht, dass nur eine Versorgung mit Vollkeramik möglich ist.

Die Kostenentscheidung ergibt sich in entsprechender Anwendung des § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).