L 12 KA 5009/06

I. Auf die Berufung der Kläger wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 29. November 2005 aufgehoben.

II. Unter Abänderung des Bescheides des Beklagten vom 18. April 2004 wird die angefochtene Nebenbestimmung Nr. 6 aufgehoben.

III. Der Beklagte hat die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.



Tatbestand:


Zwischen den Beteiligten ist streitig die Rechtmäßigkeit einer Nebenbestimmung, die der den Klägern erteilten Gemeinschaftspraxisgenehmigung beigegeben wurde.

Der Kläger zu 1. ist seit vielen Jahren sowohl als Zahnarzt als auch als vertragsärztlicher MKG-Chirurg zugelassen. Seine Ehegattin und Klägerin zu 2. ist nunmehr ebenfalls als Zahnärztin zugelassen.

Mit am 5. Juli 2001 eingegangenem Schreiben beantragten die Kläger beim Zulassungsausschuss die Genehmigung einer zwischen ihnen errichteten Gemeinschaftspraxis. Daneben war die Zulassung der Klägerin zu 2. beantragt worden.
Mit am 10. August 2001 ausgefertigtem Bescheid genehmigte der Zulassungsausschuss für Zahnärzte Südbayern die vertragszahnärztliche Ausübung in Gemeinschaftspraxis, fügte der Genehmigung jedoch folgende Nebenbestimmungen an:

1. Die Genehmigung erfolgt auf der Grundlage des mit Schreiben vom 03.07.2001 bei der KZVB eingegangenen Vertrages; Änderungen dieses Vertrages sind sowohl dem Zulassungsausschuss als auch der KZVB mitzuteilen.

2. Beide Antragsteller haben sich auf das Gebiet zu beschränken, für das sie zugelassen sind.

3. Auf die freie Zahnarztwahl innerhalb der Gemeinschaftspraxis sind die Patienten hinzuweisen.

4. Die gegenseitige Vertretung der Antragsteller ist nur im vertragszahnärztlichen Bereich zulässig.

5. Vertragszahnärztliche Behandlungsleistungen sind nur über die KZVB abzurechnen, vertragsärztliche Behandlungsleistungen über die KVB, eine willkürliche Aufteilung ist zu unterlassen.

6. Die beiden Antragsteller erklären ihr Einverständnis dazu, dass die KZVB bzw. die KVB - sofern notwendig - jeweils gegenseitig Informationen über die Abrechnung der Gemeinschaftspraxis bzw. von Herrn Dr. J. A. einholen.

7. Ergibt sich im Rahmen einer vertragszahnärztlichen Behandlung die Notwendigkeit der Zuziehung eines Arztes für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, so ist der Patient nochmals ausdrücklich auf die Möglichkeit der Überweisung an einen Arzt außerhalb der Gemeinschaftspraxis hinzuweisen und dies entsprechend zu dokumentieren.

8. Wird die Gemeinschaftspraxis von einem Versicherten aufgrund eines Überweisungsauftrages aufgesucht, so ist nur derjenige Partner der Gemeinschaftspraxis zur Durchführung der im Überweisungsauftrag bezeichneten Behandlungsleistungen berechtigt, der die fachlichen Voraussetzungen zur Erbringung dieser Leistung erfüllt.

9. Bei der Karteikartenführung muss eine Trennung zwischen vertragszahnärztlicher und vertragsärztlicher Behandlung erfolgen; es muss klar ersichtlich sein, welcher der Antragsteller die Behandlung durchgeführt hat und wo die Leistungen abgerechnet wurden.

Die Zulassung Klägerin zu 2. erfolgte in gleicher Sitzung.

Nur gegen die Nebenbestimmung Nr. 6 legten die Kläger Widerspruch ein.

Zur Begründung führten sie aus, dass nach der Rechtsprechung des BSG vom 22.04.1993 zur fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis zur Vermeidung einer Versagung nach § 33 Abs.2 Satz 4 Zahnärzte-ZV die Genehmigung mit Nebenbestimmungen und Auflagen zu versehen sei, wenn dies zur Einhaltung der Fachgebietsgrenzen und der Aufrechterhaltung des Rechts auf freie Arztwahl erforderlich sei. Nach dieser Bestimmung dürfe die Genehmigung nur versagt werden, wenn die Versorgung der Versicherten beeinträchtigt würde. Sie sei eine Konkretisierung des § 32 Abs.1 SGB X, nach der die Genehmigung nur mit Nebenbestimmungen versehen werden dürfe, wenn sie durch Rechtsvorschriften zugelassen sei oder wenn sie sicherstellen solle, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt würden. Beide Alternativen würden durch Nr. 6 des Beschlusses nicht angesprochen. Ferner stünden die patientenrelevanten Daten unter dem Schutz des Sozialgeheimnisses und dürften nur mit Einwilligung der Betroffenen übermittelt werden. Beide Voraussetzungen lägen nicht vor. Insbesondere hätten die Widerspruchsführer keine Einverständniserklärung abgegeben. Diese Einwilligung könne auch nicht durch Verwaltungsakt fingiert werden.

Mit Bescheid vom 18.04.2002 (Sitzung vom 20.02.2002) änderte der Berufungsausschuss für Zahnärzte Bayern die angegriffene Nebenbestimmung Nr. 6 wie folgt und wies den Widerspruch im übrigen zurück:

"Die KZVB bzw. die KVB können - sofern notwendig - jeweils gegenseitig Informationen über die Abrechnung der Gemeinschaftspraxis bzw. von Herrn Dr. A. einholen."

Bei der genehmigten Gemeinschaftspraxis handele es sich um eine vertragszahnärztliche Gemeinschaft, nicht um eine Gemeinschaft unter Einschluss der vertragsärztlichen Tätigkeit des Dr. M. Somit liege genau genommen keine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis vor. Die Abgrenzung zwischen Zahnheilkunde und MKG-Chirurgie sei nicht eindeutig. Die chirurgischen Leistungen könnten in beiden Bereichen abgerechnet werden. Bei unterschiedlichen Leistungsbewertungen und unterschiedlichen Punktwerten und Budgetgrenzen für identische Leistungen könne es zu einer günstigeren Abrechnung für Vertragszahnärzte kommen.

Neben dieser grundsätzlich zulässigen optimierten Abrechnung bestehe auch die Gefahr, dass von den Widerspruchsführern erbrachte Leistungen doppelt abgerechnet würden. Diese Absicht sei zwar den Widerspruchsführern nicht zu unterstellen. Gleichwohl seien die Zulassungsorgane befugt, die Kontrollmöglichkeiten nach den Bedürfnissen des Einzelfalles bei der Erteilung einer zulassungsrechtlichen Genehmigung durch Auflagen sicherzustellen. Jedes Mitglied sei verpflichtet, der KZVB Auskünfte zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben erforderlich seien (§ 6 Abs.4 Satzung KZVB). Dies gelte auch für Mitglieder der KVB. Auch könnten beide Körperschaften zur Ermittlung des Sachverhaltes gegenseitig Auskünfte einholen. Die gemeinsame Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit sei daher rechtlichen Beschränkungen unterworfen, die zwar kraft anderweitiger Normen unmittelbar gelten, also unabhängig davon, ob sie in einer Verwaltungsentscheidung ausdrücklich genannt würden. Es sei aber zu gewährleisten, dass ihre Einhaltung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgesetzt werden könne (BSG v. 22.04.1983,
6 RKA 7/81, USK 8351).

Der sachgerechte und problemlose Vollzug einer Verwaltungsentscheidung könne durch die Konkretisierung bestehender Verpflichtungen sichergestellt werden. Zu diesem Zweck dürfe ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch bestehe, mit einer Nebenbestimmung versehen werden, wenn sie sicherstellen solle, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt würden. Hier sei die gesetzlich angeordnete Überwachung der Einhaltung vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Vorschriften durch eine geeignete Nebenbestimmung, sicherzustellen. Zu ändern sei sie nur insofern, als die Auflage des Zulassungsausschusses auf die Erklärung des Einverständnisses der Widerspruchsführer abstelle, deren es nicht bedürfe. Daher war sie als Berechtigung zugunsten der KZVB und der KVB zu modifizieren.

Dagegen haben die Kläger Klage zum Sozialgericht München erhoben.

Der Klägerbevollmächtigte führt aus, dass § 32 SGB X keine Rechtsgrundlage biete. Die Nebenbestimmung erlaube einen Datenaustausch zwischen KVB und KZVB, ohne dass dabei den Datenschutzbestimmungen Rechnung getragen würde. Zudem beziehe sich der Informationsaustausch ausschließlich auf die Doppelzulassung des Klägers. Diese Situation sei schon vor Bildung einer Gemeinschaftspraxis mit der Klägerin zu 2. gegeben gewesen. Hieran habe sich durch die Gemeinschaftspraxiszulassung nichts geändert, weshalb die Nebenbestimmung nicht notwendig sei.

Das Sozialgericht München wies die Klage mit Urteil vom 29. November 2005 ab. In den Urteilsgründen wurde Wiedereinsetzung in die Klagefrist wegen unverschuldeter Fristversäumnis gewährt. Die angegriffene Auflage sei zur Sicherstellung der vertragszahnärztlichen bzw. vertragsärztlichen Versorgung und zur Überwachung der den Kläger obliegenden Pflichten erforderlich und gerechtfertigt. Die BGB-Gesellschaft und nicht der Kläger oder die Klägerin seien Gläubiger der Honorarforderung. Ansprüche der KVB richteten sich umgekehrt gegen die Gemeinschaftspraxis und nicht gegen die Kläger persönlich. Daher bedürfe es seiner solchen Nebenbestimmung nicht nur im Zulassungsbescheid, sondern auch im Gemeinschaftspraxisgenehmigungsbescheid. Wenn die KVB bzw. die KZVB die Einhaltung der Vorschriften über die ambulante Versorgung seitens der Gemeinschaftspraxis überprüften, könne ein Informationsaustausch unter ihnen notwendig sein. Zutreffend werde auch auf die Verpflichtung der Kläger hingewiesen, der KZVB Auskünfte zu erteilen und die Unterlagen vorzulegen, die zur Wahrnehmung der Aufgaben erforderlich seien. Die Auflage konkretisiere die gesetzliche Verpflichtung zur Übermittlung von Leistungsdaten, wie sie sich auch aus § 294 SGB V ergebe.

Der beklagte Berufungsausschuss hat dem Sozialgericht ein Schreiben des bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz vom 10.02.2004 vorgelegt. Darin heißt es, der Zulassungsausschuss habe mitgeteilt, dass die Auflage, wonach der Antragsteller sein Einverständnis zum Datenaustausch erklären soll, ergangen sei, um die Korrektheit der Abrechnung kontrollieren zu können. Man halte die Gründe des Zulassungsausschusses für nachvollziehbar und habe gegen die fragliche Nebenbestimmung keinen datenschutzrechtlichen Bedenken. Eine einschlägige Übermittlungsbefugnis finde sich in § 69 Abs.1 Nr.1 SGB X. Erforderlich sei eine Datenübermittlung dann, wenn die Daten Kenntnisse des Empfängers zur Erreichung des Zwecks der Übermittlung, d.h. zur Erfüllung der Aufgaben des Absenders oder des Empfängers, objektiv geeignet sei und im Verhältnis zu diesem Zweck auch angemessen erscheine.

Dagegen richtet sich die Berufung der Kläger zum Bayerischen Landessozialgericht.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.11.2005 und den Beschluss des Beklagten vom 18. April 2002 bezüglich der Nebenbestimmung Nr. 6 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Beigeladene darauf hingewiesen, dass § 285 Abs. 3 Satz 5 SGB V nunmehr den Austausch von Sozialdaten zwischen Kassenzahnärztlicher und Kassenärztlicher Vereinigung gestatte, soweit dies u.a. zur Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich sei. Der in der Nebenbestimmung gebrauchte Begriff der "Informationen" sei jedoch weiter. Er erlaube auch den Austausch von solchen Daten, die nach
§ 285 Abs. 3 SGB V nicht mehr übermittelt werden dürften.

Die weiteren Beteiligten haben keine Anträge gestellt.

Für die weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte, der Streitakte des Sozialgerichts München sowie der Verfahrensakte des Bayerischen Landessozialgerichts Bezug genommen.



Entscheidungsgründe:


Die zulässige Berufung erweist sich auch als begründet.

Die isolierte Anfechtung einer belastenden Nebenbestimmung iSv § 32 Abs. 1 SGB X zu einem begünstigenden Dauerverwaltungsakt ist zulässig (BSG v. 28.09.2005, B 6 KA 60/03, SozR 4-1300 § 32 Nr. 1 m.w.N.).

Die angefochtene Nebenbestimmung Nr.6 des Bescheides des Berufungsausschusses vom 18.04.2002 erweist sich als rechtswidrig, weil sie, wie der Prozessbevollmächtigte zutreffend ausgeführt hat, von der gesetzlichen Ermächtigung des § 32 Abs.1 SGB X nicht getragen wird.

1.
Nach § 32 Abs.1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden. Rechtsvorschriften im Sinne von § 32 Abs.1 SGB V können auch untergesetzliche Rechtsnormen bzw. bundesmantelvertragliche Normen sein.
Rechtsgrundlage für die gemeinschaftliche Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis war zum Zeitpunkt des Verwaltungsakterlasses § 33 Abs. 2 Zahnärzte-ZV in der früheren, vor dem 01.01.2007 geltenden Fassung. Auch danach bestand ein subjektives - öffentliches Recht auf Genehmigung (gebundene Entscheidung). Diese durfte (Satz 4) nur versagt werden, wenn die Versorgung der Versicherten beeinträchtigt wird oder landesrechtliche Vorschriften entgegen stehen.
Durch das Vertragarztrechtsänderungsgesetz ist die Norm zum 01.01.2007 neu gefasst worden. Nach § 33 Abs. 2 S. 1 Zahnärzte-ZV n.F. ist die gemeinsame Ausübung vertragszahnärztlicher Tätigkeit zulässig unter allen zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern an einem gemeinsamen Vertragszahnarztsitz (örtliche Berufsausübungsgemeinschaft). Nach Absatz 3 Satz 5 kann die Genehmigung mit Auflagen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Anforderungen nach Absatz 2 erforderlich ist; das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zur regeln.
Nach Ansicht des Senats ergeben zwar Wortlaut und Systematik, dass sich die Auflagenermächtigung auch auf die örtliche Berufausübungsgemeinschaft bezieht; jedoch sind insoweit in den zahnärztlichen Bundesmantelverträgen Regelungen nicht getroffen.

2.
Die angefochtene Nebenbestimmung ist zur Sicherstellung der gesetzlichen Voraussetzungen nicht erforderlich. Unter "Sicherstellung der gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes" wird verstanden, dass der Verwaltungsakt ohne Nebenbestimmungen nicht ergehen kann, weil tatbestandliche Voraussetzungen entgegen stehen, jedoch die Nebenbestimmungen die Rechtmäßigkeit des begünstigenden Bescheides entstehen lassen.
Darüber hinaus wird die Voraussetzung als erfüllt angesehen, wenn dem Verwaltungsakt aus heutiger Sicht keine Hindernisse im Wege stehen, jedoch konkret greifbare Anhaltspunkte vorliegen, die darauf schließen lassen, dass die Voraussetzungen später wieder entfallen könnten (BSG 28.09.2005, B 6 KA 60/03, SozR 4-1300 § 32 Nr.1).
Die Rechtsprechung hat dementsprechend im Zusammenhang mit § 33 Abs.2 Satz 3 Ärzte-ZV a.F. Sicherstellungserfordernisse abgeleitet. Da danach die Genehmigung versagt werden durfte, wenn die Versorgung der Versicherten beeinträchtigt wird, wurde gefolgert, dass die Genehmigung für die besondere Art der Praxisausübung nicht erteilt werden könne, wenn die gesetzmäßige Durchführung der kassenärztlichen Versorgung entgegenstehe. Die Genehmigung einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis dürfe nicht dazu führen, dass die Leistungserbringung durch einen dazu nicht berechtigten Arzt, z.B. wegen seiner auf ein bestimmtes Fachgebiet beschränkten Zulassung, nicht verhindert werden könne. Soweit mit den Mitteln, die das Berufs- und Kassenarztrecht biete, die Einhaltung der dem Kassenarzt obliegenden Verpflichtungen erzwungen werden könne, dürfe die Genehmigung jedoch nicht versagt werden. Da die regelmäßige Tätigkeit eines Partners der Gemeinschaftspraxis außerhalb seines Fachgebietes kaum erfassbar sei, wenn die diesem Arzt grundsätzlich nicht erlaubte Leistungserbringung einem anderem Partner der Gemeinschaftspraxis gestattet sei und beide Ärzte ihre Leistungen gemeinsam abrechneten, jedoch eine Überprüfbarkeit gewährleistet sein müsse, sei die Rechtmäßigkeit einer Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage bezüglich einer Trennung der Abrechnungsunterlagen abzuleiten (BSG v. 22.04.1983 - 6 RKa 7/81 BSGE 55, 97= SozR 5520 § 33 Nr 1). Dem tritt der Senat bei.
Auch unter Geltung des § 33 Zahnärzte-ZV n.F. behalten die dargestellten Grundsätze Gültigkeit. Der Senat geht dabei davon aus, dass die "gesetzmäßige Durchführung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung" weiterhin ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal auch des § 33 Abs. 3 Zahnärzte-ZV n.F. ist. Der Gesetzgeber beabsichtigte mit der Novellierung nur eine Angleichung an die liberalisierten berufsrechtlichen Regelungen zur Art und Weise der Berufsausübung. Es ist nicht anzunehmen, dass von der Voraussetzung der gesetzmäßigen Durchführung der Versorgung in einer Berufsausübungsgemeinschaft abgerückt werden sollte
(BT-Drs. 16/2474 S. 17f).

3.
Betrachtet man nun die vom Beklagten festgelegte Nebenbestimmung, so ist bereits unklar, um welchen Nebenbestimmungstyp es sich handeln soll. Bedingung und Befristung scheiden aus. Am ehesten handelt es sich um eine "Auflage", mithin um eine Bestimmung durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird. Dabei sind die Kläger nicht zu einem Handeln oder Unterlassen verpflichtet worden, sondern werden verpflichtet, einen Austausch von "Informationen" zu dulden. Im Wortlaut findet sich eine Duldung nicht ausdrücklich angesprochen. Vielmehr werden im Genehmigungsbescheid die Kassenärztliche Vereinigung und die Kassenzahnärztliche Vereinigung kraft Verwaltungsakt zu einem Informationsaustausch "ermächtigt". In der Fassung des Zulassungsausschusses war noch ein Einverständnis zur Datenübermittlung angeordnet worden, das der Beklagte für entbehrlich, weil ersetzbar durch die Schaffung einer solchen Berechtigung in der Nebenbestimmung hielt.
Die Auflage versucht sicherzustellen, dass der Kläger zu 1. nicht die selbe Leistung zweifach, nämlich sowohl bei der Kassenärztlichen Vereinigung als auch bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abrechnet oder eine übergeordnete Leistung ggü. einer Körperschaft, darin enthaltene Teilleistungen ein weiteres Mal bei der anderen Körperschaft anfordert. Daneben könnte Sicherungszweck auch die Vermeidung der Abrechnung von Leistungen der Klägerin zu 2. bei der Kassenärztlichen Vereinigung sein.
Der Senat verkennt die vom Beklagten angesprochene Gefahr nicht. Allerdings erfordert dies die beigefügte Duldungsauflage nicht.
Hinzuweisen ist zunächst darauf, dass die nicht angefochtene Nebenbestimmung Nr. 9 den Klägern bereits bestandskräftig eine Kennzeichnungspflicht dergestalt auferlegt, in der Karteikarte zu kenntlich zu machen, welcher Partner welche Leistungen erbracht hat und wo (KVB/KZVB) diese abgerechnet werden. Im Rahmen einer Abrechnungsprüfung können dann Karteikarten beigezogen werden. Insoweit ist bereits durch Nebenbestimmung eine Sicherung durch Eingriff innerhalb der Praxis erfolgt.
Die Beklagte will jedoch eine darüber hinaus reichende Kontroll- und Überwachungsbefugnis. Die abstrakte Gefahr der Falscherklärung trotz eindeutiger Zuordnungsdokumentation erscheint aber nicht mehr als ausreichender Grund für die Versagung der Genehmigung. Eine abstrakte Gefahr der Falscherklärung besteht immer. Auch besteht beispielweise in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis trotz der Kennzeichnungspflicht die abstrakte Gefahr, dass fachfremde Leistungen durch einen Partner erbracht werden, die aber als durch den anderen Partner erbracht abgerechnet werden. Interpretiert man das Sicherungs- und Kontrollerfordernis als so weitgehend, bliebe kaum Raum für Genehmigungen.
Die Überwachung der Richtigkeit von Zuordnungsdokumentation und Abrechnung durch Übermittlung von Sozialdaten darf nur im Rahmen der gesetzlich eingeräumten datenschutzrechtlichen Ermittlungs- und Auskunftsbefugnisse erfolgen, die einer Erweiterung durch Duldungsauflage nicht zugänglich sind. Eine auferlegte Duldungspflicht vermag fehlende Eingriffsbefugnisse nicht zu ersetzen. Auch kann eine ggf. fehlende abstrakt-generelle Befugnis zu bestimmtem Verwaltungshandeln nicht durch Eigenermächtigung im Rahmen eines Verwaltungsaktes geschaffen werden.
Diesbezüglich steht der Beigeladenen zu 1. die Vorschrift des § 285 Abs. 3 Satz 5 und 6 SGB V zur Verfügung. Darüber hinaus besteht keine Befugnis zur Übermittlung von Sozialdaten zwischen der Beigeladenen und der Kassenärztlichen Vereinigung. Selbst ein Einverständnis der Kläger ändert daran nichts, da die Abrechnungsdaten letztlich auch Sozialdaten bzw. Patientendaten darstellen. Im Übrigen konnte dem Senat auch nicht ansatzweise verdeutlicht werden, warum eine Datenübermittlung - über die durch § 285 Abs. 3 Satz 5 SGB V gezogenen Grenzen hinaus - zur Überprüfung der korrekten Abrechnung erforderlich sein soll.
Der Gemeinschaftspraxisgenehmigung stand daher kein Versagungsgrund entgegen, der eine Genehmigungsfähigkeit nur nach Beifügung der angefochtenen Nebenbestimmung annehmen ließe.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Der Senat hat davon abgesehen, der Beigeladenen zu 1. nach § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 3 VwGO Kosten aufzuerlegen.