L 4 B 989/08 KR ER

I. Die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts München vom
28. Oktober 2008 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.



Gründe:


I.
Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Antragsgegnerin vorläufig zu verpflichten ist, dem Antragsteller zumindest einen Zuschuss entsprechend dem Heil- und Kostenplan von Dr.med.Dr.med.dent.K. B. vom 21.08.2008 zu gewähren.

Der 1979 geborene Antragsteller beantragte am 19.06.2008 bei der Beklagten unter Vorlage eines privatzahnärztlichen Heil- und Kostenplans vom 21.08.2008 Zuschussgewährung für eine sog. CBW-Brücke (Inlay-/Adhäsivbrücke). Mit Bescheid vom 29.08.2008 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Hier handle es sich um eine außervertragliche Zahnersatz-Leistung, weshalb auch vom behandelnden Zahnarzt ein privater Heil- und Kostenplan ausgestellt worden sei. Eine Kostenübernahme sei deshalb nicht möglich. Gegen diesen Bescheid legte der Antragsteller am 02.09.2008 Widerspruch ein.

Bereits am 04.09.2008 hat der Antragsteller beim Sozialgericht München (SG) Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt. Der Zahnersatz sei medizinisch notwendig. Sein Zahnarzt habe einen Heil- und Kostenplan erstellt und die Krankenkasse erstatte ihm keinerlei Kosten. Der Heil- und Kostenplan sei auch nicht privater Natur. Die Behandlung sei so schnell wie möglich vorzunehmen, da er kaum noch kauen könne und starke Schmerzen habe. Die zuständige ARGE - er beziehe Alg II - habe darauf verwiesen, dass die Krankenkasse ein vorrangiger Leistungsträger sei.

Mit Beschluss vom 28.10.2008 hat das SG den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Hier lägen weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund vor. Nach der erforderlichen summarischen Prüfung handle es sich bei der geplanten Zahnersatzversorgung um keine medizinisch notwendige Versorgung im Rahmen eines vertragszahnärztlichen Heil- und Kostenplans. Somit lägen keine schweren und unzumutbaren, anders nicht abwendbaren Nachteile vor, wenn der Antragsteller auf den normalen Verfahrensweg verwiesen werde.

Gegen den Beschluss des SG München vom 28.10.2008 richtet sich die fristgerecht eingelegte Beschwerde. Er habe ein Recht auf Selbstbestimmung darüber, welches Zahnverfahren bei ihm zur Anwendung komme. Der Antragsgegnerin sei nicht gestattet, ihm ein bestimmtes Zahnverfahren vorzugeben. Die Maßnahme sei auch medizinisch dringend erforderlich.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19.11.2008 hat die Antragsgegnerin den Widerspruch des Antragstellers mittlerweile als unbegründet zurückgewiesen.

Der Antragsteller beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts München vom 28.10.2008 aufzuheben und die Antragsgegnerin zu verpflichten, ihm zumindest einen Zuschuss zum medizinisch notwendigen Zahnersatz zu gewähren.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Beschluss für zutreffend und weist insbesondere darauf hin, dass der Gemeinsame Bundesausschuss - bestätigt durch Schreiben vom 15.03.2007 - die Art der Versorgung nicht anerkannt hat.

Wegen weiterer Einzelheiten wird zur Ergänzung des Tatbestandes auf die beigezogenen Akten sowie die gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

II.

Die frist- und formgerecht eingelegte Beschwerde ist zulässig (§§ 172, 173 SGG), erweist sich aber in der Sache als unbegründet.

Gemäß § 86b Abs.2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschert werden könnte (Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt voraus, dass ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund gegeben sind. Beide sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs.2 Satz 4 SGG i.V.m.
§ 920 Abs.2 Zivilprozessordnung - ZPO -).

Nach der im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ausreichenden summarischen Überprüfung der Sach- und Rechtslage ergibt sich, dass der Antragsteller weder einen Anordnungsanspruch noch einen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht hat.

In § 55 Abs.1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ist der Leistungsanspruch in Bezug auf Zahnersatz wie folgt geregelt: Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs.1 SGB V anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 v.H. der nach § 57 Abs.1 Satz 2 und Abs.2 Satz 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung.

Bei der vom Kläger beantragten Leistung - CBW-Brücke (Inlay-/Adhäsivbrücke) handelt es sich um keine vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannte Form der Versorgung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Anerkennung ausdrücklich abgelehnt, da eine Literaturauswertung eine deutlich niedrigere Haltbarkeit der Inlaybrücke gegenüber einer Versorgung mit einer konventionellen Brücke ergeben hat. Deswegen ist der Heil- und Kostenplan vermutlich auch privatärztlich und daher für die Beklagte unverbindlich ausgestellt worden.

Insgesamt würde eine Bezuschussung bei der gewünschten Versorgung nicht nur gegen § 55 SGB V verstoßen, sondern auch gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Wenn Versicherte einen von der Regelversorgung abweichenden Zahnersatz, zum Beispiel eine Brücke an Stelle einer als Regelversorgung vorgesehenen Modellgussprothese wählen, gilt
§ 55 Abs.5 SGB V. Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Abs.1 Satz 2 bis 7, den Abs.2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs.2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

Somit war die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des SG München vom 28.10.2008 zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung ergibt sich in entsprechender Anwendung des § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).