L 5 KR 102/07

I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. November 2006 wird zurückgewiesen.

II. Die Kläger tragen die Kosten auch der Berufung einschließlich der Kosten der Beigeladenen zu 1).

III. Der Streitwert wird auf 463.000,00 EUR festgesetzt.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Kläger wenden sich gegen eine Schiedsstellenentscheidung zur Vergütung der Leistungen einer zahnärztlichen Hochschulambulanz.
Die Kläger sind gesetzliche Krankenkassen bzw. deren Verbände und bilden die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern. Beklagte ist die gemäß § 18 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) für Bayern gebildete Schiedsstelle. Beigeladen zu 1) ist das Klinikum der L.Universität in A-Stadt als Anstalt des öffentlichen Rechts, die eine zahnmedizinische Hochschulambulanz betreibt. Der Beigeladene zu 2) ist ein Verband der privaten Krankenversicherung.

Die Leistungen der zahnmedizinische Hochschulambulanz der Beigeladenen zu 1) wurden bis 31.12.2002 auf Basis der Vereinbarungen vom 07.12.1982/27.04.1984 in Verbindung mit den jeweiligen gesetzlichen Vorschriften über die Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayern abgerechnet und vergütet. Dieses Vergütungssystem wurde durch gesetzliche Neuregelungen gem. §§ 117, 120 SGB V ab 1.1.2003 abgelöst. Die Kläger und die Beigeladene zu 1) sowie weitere Hochschulambulanzen verabredeten am 13.02.2004 mit Wirkung zum 01.01.2003 gemäß § 120 Abs. 2 SGB V Einzelheiten über die unmittelbar von den Krankenkassen vorzunehmenden Abrechnungen und Vergütungen der ambulanten zahnärztlichen Behandlung in den Kliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten.

In der Folgezeit konnten sich die Kläger und die Beigeladene zu 1) zur Vergütung der zahnmedizinischen Hochschulambulanzen nicht einigen, so dass die Beigeladene zu 1) am 03.01.2005 bei der Beklagten beantragte, die Vergütungen für Leistungen nach konkret angegebenen Sätzen festzulegen. Den detaillierten und im Einzelnen begründeten Antrag leitete die Beklagte an die Kläger weiter, die mit Schriftsatz vom 02.02.2003 einen konkreten, detaillierten und ausführlich begründeten Gegenantrag stellten.

In der Verhandlung vom 15.02.2005 traf die Beklagte mehrheitlich einen Schiedsspruch, der die Höhe der Vergütungen nach elf Einzelpunkten festlegte. In der mehrseitigen schriftlichen Beschlussbegründung vom 14.03.2005 ist u.a. ausgeführt, es bestehe Einigkeit, dass
- die Vergütungshöhe sich nach derjenigen für niedergelassene Vertragszahnärzte zu richten habe,
- ein Investitionskostenabschlag von 10 % zu berücksichtigen sei,
- Material- und Laborkosten nach dem bundeseinheitlichen Verzeichnis zahntechnischer Leistungen zu vergüten seien,
- ein zunächst zu implantalogischen Leistungen gestellter Antrag für erledigt erklärt wurde,
- die notwendige Hinziehung eines Facharztes für Anästhesie vergütungsrechtlich zu berücksichtigen sei und
- eine gemeinsame einheitliche Vergütung notwendig sei, so dass unterschiedliche Pauschal- oder Punktwerte nicht mehr zulässig seien.

Dagegen haben die Kläger Klage zum Sozialgericht München erhoben und Aufhebung des Schiedsspruches vom 15.02.2005 sowie Neuentscheidung über den Antrag des Beigeladenen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts beantragt. Sie haben zur Begründung im Wesentlichen vorgetragen, bis 31.12.2002 habe die Beigeladene zu 1) im Rahmen des Abrechnungssystems über die Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayern gesetzlich begrenzte Vergütungen erhalten. Ab 1.1.2003 hätten die Vergütungen der Hochschulambulanzen direkt zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäusern vereinbart werden müssen. Diese Vereinbarung sei trotz Klärung des Zahlungsweges mit Vertrag vom 13.02.2004 nicht zustande gekommen, so dass die zuständige Schiedsstelle angerufen worden sei. Deren Schiedsstellenspruch sei aber fehlerhaft. Er beinhalte keine datumsmäßige Festlegung seiner Dauer. Er berücksichtige nicht, dass der neue Vergütungsweg zu keiner wesentlichen Erhöhung der Zahlungen durch die Krankenkassen habe führen dürfen, weil andernfalls der gesetzliche Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzt wäre. Bei Vergleich der Vergütungen, die die Beigeladene zu 1) bis Ende 2002 erhalten habe und die nach dem Schiedsspruch für 2003 zu zahlen seien, ergebe sich eine Erhöhung der Vergütung von rund 30 %. Ein Ausnahmetatbestand, der ein Abweichen vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität rechtfertigen könne, liege nicht vor. Der Schiedsspruch sei auch rechtswidrig, weil die Schiedsstelle am 15.02.2005 Zahlen der KZVB diskutiert habe, die für die Kläger weder dem Grunde noch der Höhe nach nachvollziehbar gewesen seien. Statt dessen hätten die Kläger eine offizielle Statistik der KZVB für das IV. Quartal 2003 als Entscheidungsgrundlage vorgelegt, aus welcher sich deutlich niedrigere Werte ergeben hätten. Zudem liege ein Ermessensfehler vor, weil die Beklagte keinen Abschlag für Forschung und Lehre vorgenommen habe. Sie habe lediglich einen Investitionskostenabschlag von 10 % berücksichtigt, während aus den Gesetzgebungsmaterialien erkennbar sei, dass ein 20 %iger Abschlag für Forschung und Lehre hätte angesetzt werden müsse. Zwar sei diese Prozentzahl nicht ins Gesetz aufgenommen worden, jedoch stelle sie eine allgemein und in der Literatur anerkannte Größe dar. Außerdem sei mit einem Zuschlag für Leistungen der Anästhesie mehr zugesprochen, als Gegenstand der Vertragsverhandlungen gewesen sei; eine Rechtsgrundlage für eine Vergütungserhöhung in dieser Hinsicht sei auch nicht erkennbar. Insoweit beschreibe der Beschluss eine nicht vorhanden gewesene Einigkeit. Insgesamt sei der Schiedsspruch aus mehreren Gründen fehlerhaft.

Die Beklagte hat erwidert, es bestünden bereits Bedenken, ob die Klage zulässig sei. Der Schiedsspruch sei formell ordnungsgemäß zustande gekommen. Er sei nicht rechtswidrig sondern bewege sich im gesetzlich zugewiesenen Rahmen. Die Geltungsdauer ab 1.1.2003 sei dem Gesamtzusammenhang des Schiedsverfahrens zu entnehmen. Der Investitionskostenabschlag sei zutreffend berücksichtigt worden, ein Abschlag für Forschung und Lehre sei nach der Neufassung des § 120 SGB V ausdrücklich nicht vorzunehmen. Die Beigeladene zu 1) habe die grundsätzliche Kalkulation des tatsächlichen Aufwandes dargestellt und erläutert, dass sie die entsprechenden Beträge unter Ausklammerung der Kosten für Forschung und Lehre ermittelt habe. Der Abschlag für Forschung und Lehre sei jedoch nicht - wie von den Klägern gefordert - auf das neue Vergütungsniveau zu beziehen.

Die Beigeladene zu 1) hat zunächst Bedenken zum Klageantrag geäußert. Zum materiellen Inhalt des Schiedsspruchs hat sie vorgebracht, es sei kein Verstoß gegen den Bestimmtheitsgrundsatz zu erkennen, selbst wenn keine Laufzeit für die Festsetzung der Vergütung festgelegt worden sei. Die Beklagte habe die gesetzlichen Neuregelungen und die damit verbundenen neuen Umstände der Vergütungsfestsetzung zutreffend berücksichtigt. Zudem habe die Schiedsstelle einen großen Ermessensspielraum, der nicht überschritten sei. Es sei auch im Rahmen der Berechnung ein Investitionskostenabschlag in Höhe von 10 % beachtet worden. Die gesonderte Pauschale für die Versorgung schwerbehandelbarer Patienten, für die ein Anästhesist hinzuzuziehen sei, sei sachgerecht, weil insoweit ein umfassender Versorgungsauftrag wahrgenommen werde. Ein weiterer Abschlag von 20 % für Forschung und Lehre sei zutreffender Weise nicht vorgenommen worden, wie sich sich aus den in Bundestagsdrucksachen dokumentierten Gesetzgebungsmaterialien ergebe. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität liege nicht vor; auch im Übrigen sei ein Verstoß gegen gesetzliche Normen nicht erkennbar.

Die Kläger haben daraufhin erneut die Bestimmtheit des Schiedsspruches gerügt: Dieser hätte sich nur auf die Zeit vom 01.01. bis 31.12.2003 beziehen dürfen, sei aber ohne jegliche Festlegung der Geltungsdauer ergangen. Den Gesetzesmaterialien sei zu entnehmen, dass ein Abschlag für Forschung und Lehre erforderlich sei, lediglich die Höhe sei nicht Gegenstand des Gesetzes selbst geworden.

Mit Urteil vom 23.11.2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt:

Die Klage sei als Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung zulässig, die Beklagte als gesetzliche Institution beteiligtenfähig und dürfe hinsichtlich der Regelungen im Schiedsspruch, welche für die Beteiligten bindend seien und damit als Verwaltungsakt zu qualifizieren seien, verklagt werden. Der Schiedsspruch sei auf Basis des § 120 SGB V formell und materiell rechtskonform ergangen. Der Beklagten sei als Schiedsstelle im Konfliktfall die Entscheidung über die Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen vollständig überantwortet worden, sie setze nach der gesetzlichen Regelung nicht nur den Inhalt der Vergütungsvereinbarung fest, sondern die Vergütung selbst. Die Beklagte sei als autonome Einrichtung mit der Kompetenz ausgestattet, im Rahmen eines weiten Ermessens die jeweiligen Vergütungen für ambulante - vorliegend zahnärztlich ambulante - Leistungen zu bestimmen. In der Folge sei der Prüfungsumfang des Gerichts eingeschränkt. Es gelte nicht der Amtsermittlungsgrundsatz, sondern der Beibringungsgrundsatz, so dass die gerichtliche Entscheidung lediglich auf der Grundlage der beigebrachten Unterlagen des getätigten Vorbringens zu treffen sei. Der Schiedsspruch sei seiner Natur nach ein Interessenausgleich eines sachnahen und unabhängigen Gremiums, so dass sich eine eingeschränkte Kontrolldichte des Gerichts ergebe. Dieses dürfe in Anwendung der gesetzlichen Rechtsweggarantie und des Demokratiegebotes also nur prüfen, ob ein faires Verfahren vorgelegen hatte, das rechtliche Gehör gewährt wurde, der bestehende Beurteilungsrahmen eingehalten und zwingendes Gesetzesrecht beachtet wurde.

In Prüfung des Verfahrens sei der Schiedsspruch vom 15.02.2005 nicht zu beanstanden. Der Antrag vom 03.01.2005 habe das Begehren unmissverständlich, den Sachverhalt eingehend dargestellt und mit den Anlagen A 1 bis A 11 detailliert erläutert. Die vorgelegten Dokumentationen und die Niederschrift der Verhandlung ergäben, dass die Beteiligten der Schiedsstelle bei fristgerechter Terminierung und Ladung rechtzeitig und umfassend über das jeweilige Vorbringen in schriftlicher Form informiert wurden, im Schiedsstellenverfahren selbst die jeweiligen Argumente erörtert und gewichtet wurden und schließlich die Abstimmung ordnungsgemäß durchgeführt wurde. Der Beschluss sei auch unmissverständlich und zeitgerecht begründet worden, so dass auch im Übrigen Verfahrensfehler nicht zu erkennen seien.

Die inhaltlichen Festsetzungen des Beschlusses bewegten sich im Rahmen des eingeräumten Ermessensspielraums. Die Beteiligten hätten sich an einem sachgerechten Maßstab orientiert, nämlich der Gebührenordnung für Zahnärzte in Gestalt des BEMA-Z sowie der dortigen Punktwerte. Dieser Brückenschlag zur Abrechnung im Vertragszahnarztrecht sei sachgemäß, weil dort vergleichbare Leistungen dargestellt seien und die hochschulzahnärztlichen Ambulanzen in Konkurrenz mit den niedergelassenen Zahnärzten stünden. Dadurch sei Vergleichbarkeit hergestellt für die relevanten betroffenen Versicherten, Leistungserbringer und Kostenträger.

Es sei kein Abschlag für Lehre und Forschung zu berücksichtigen gewesen, weil der Gesetzgeber den Abschlag für Lehre und Forschung aus dem Gesetz gestrichen habe. Dies sei eindeutig und keiner ergänzenden Auslegung zugänglich. Dem entspreche auch die Niederschrift der 787. Sitzung des Bundesrates vom 11.04.2003.

Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität sei nicht berührt, weil der Gesetzgeber mit § 120 Abs. 2 SGB V eine Spezialregelung zur Beitragssatzstabilität getroffen habe. Zum anderen sei nicht erkennbar, dass angesichts des Streitwertes von 463.000,00 EUR die Krankenkassen zu einer Beitragserhöhung veranlasst gewesen wären. Und eigentlich sei die Beklagte als zuständige Schiedsstelle an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht gebunden.

Dagegen haben die Kläger Berufung eingelegt und erneut gegen den Schiedsspruch eingewandt, dieser sei mangels Beginn und Ende des Vergütungszeitraumes zu unbestimmt. Er sei rechtswidrig, weil die von den Klägern eingebrachten Hinweise auf andere vergleichbare Vergütungen - die offizielle Statistik der KZVB für das IV. Quartal 2003 - nicht berücksichtigt worden seien. Die tatsächliche Steigerung der Vergütung durch den Schiedsspruch betrage fast 30 %, so dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzt sei. Das Sozialgericht habe den Beurteilungsrahmen der Schiedsstelle insoweit zu weit gefasst. Die Schiedsstelle habe auch zu Unrecht einen durchschnittlichen Fallerlös in der vertragszahnärztlichen Versorgung 84,94 EUR angenommen und konkret missachtet, dass in der Schiedsstelle ausdrücklich als Vergleichswert der durchschnittliche Abrechnungswert für das IV. Quartal 2003 in Höhe von 73,00 EUR eingebracht worden sei. Die Vergütungsfestsetzung sei deshalb auf nicht ausreichender Tatsachengrundlage erfolgt. Auch sei missachtet worden, dass die gesetzliche Krankenversicherung für Forschung und Lehre nicht aufzukommen habe. Im Übrigen enthalte die Schiedsstellentscheidung weder eine Regelung zu Beginn und Ende der Laufzeit noch zur Möglichkeit der Kündigung.

Die Beklagte hat ihren bisherigen Standpunkt beibehalten und wiederholt. Die Beigeladene hat wiederholend vorgetragen, der Schiedsspruch sei ordnungsgemäß zustande gekommen, Verstöße gegen Verfahrensgrundsätze seien nicht zu erkennen. Auch inhaltlich sei die Entscheidung nicht zu beanstanden, weil sie sachgerecht in Orientierung an einem relevanten Vergleichsmaßstab ergangen sei. Gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität könne ein Verstoß nicht erkannt werden.

Die Kläger beantragen,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 23.11.2006 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Schiedsspruches vom 15.02.2005 zu verurteilen, über den Antrag des Beigeladenen vom 03.01.2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1) beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Verfahrensakten erster Instanz. Darauf sowie auf die Gerichtsakten des zweiten Rechtszuges wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -), aber unbegründet. Der Schiedsspruch ist aus Rechtsgründen nicht zu beanstanden.

Streitgegenstand ist der Schiedsstellenspruch der Beklagten vom 15.02.2005, mit welchem die Vergütung für die Leistungen der Beigeladenen zu 1) aufgrund Antrags vom 03.01.2005 festgesetzt wurden.

Die Kläger waren - wie das Sozialgericht zutreffend festgestellt hat - befugt gegen diese Entscheidung Klage zu erheben; dies ist fristgerecht geschehen.

Das Sozialgericht hat mit eingehender und zutreffender Begründung ausgeführt, warum der Schiedsstellenspruch im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung nicht zu beanstanden ist. Der Senat sieht deshalb von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab und weist die Berufung aus den Gründen des angefochtenen Urteils als unbegründet zurück, § 153 Abs 2 SGG.

Ergänzend ist im Hinblick auf das Berufungsvorbringen lediglich auszuführen, dass den Klägern kein Anspruch auf Überstimmung in der Schiedsstelle zukommt. Die Begründung des Schiedsspruches muss sich auf das Wesentliche konzentrieren und muss nicht alle vorgebrachten Argumente und Meinungen wiedergeben. Dies betrifft vor allem das Zahlenmaterial aus der offiziellen Statistik der KZVB für das IV. Quartal 2003. Insoweit ist lediglich festzuhalten, dass dieses für die Kläger wesentliche Vorbringen in der Schiedsstelle diskutiert und behandelt wurde. Wenn die Schiedsstelle einer anderweitigen Entscheidungsgrundlage den Vorzug gibt, entspricht dies der ihr zugewiesenen Entscheidungsautonomie. Allein aus der knapp 30 %igen Erhöhung der Vergütung kann kein Verstoß gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität geschlossen werden. Dieser Grundsatz dürfte zwar - anders als vom Sozialgericht angenommen - auch für Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18 a KHG gelten. Es ist jedoch nicht erkennbar, dass aus den erhöhten Vergütungen allein die Beitragssatzstabilität der gesetzlichen Krankenkassen gefährdet sein könnte. Schließlich bringt auch die fehlende datumsmäßige Befristung des Beschlusses diesen nicht zu Fall. Der Beginn der Geltung ergibt sich aus den Abläufen unzweifelhaft mit dem 1.1.2003. Das Offenlassen des Endes der Gültigkeit kann in Anbetracht der nicht zustande gekommenen Einigung im Laufe der Jahre 2003 und 2004 als im Rahmen des sachgemäßen Ermessens der Schiedsstelle liegend angesehen werden. Dafür spricht retrospektiv auch, dass die Beteiligten mittlerweile nach über 6 Jahren seit Inkrafttreten des neuen Vergütungssystems noch keine gemeinsame Linie zur Vergütungshöhe haben finden können.

Insgesamt ist somit festzustellen, dass sich der Schiedsstellenspruch im Rahmen des gesetzlichen Spielraums hält und die gerichtliche Überprüfung keine entscheidenden Verstöße ergibt. Die Berufung bleibt damit in vollem Umfange ohne Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Streitwertfestsetzung folgt derjenigen der ersten Instanz, § 47 Abs. 2 GKG.

Gründe zur Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. § 160 SGG.