L 8 KA 48/11

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 14. September 2011 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

III. Die Revision wird zugelassen.

IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 93.648,36 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Streitig ist die Rechtmäßigkeit der Erteilung einer zweiten Teilzulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag.

Der zu 7 beigeladene Zahnarzt ist seit 1997 in A zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Seinen Antrag auf Ermächtigung einer Zweigpraxis in C lehnte der Zulassungsausschuss für Zahnärzte S mit Beschluss vom 11.02.2009 ab. Daraufhin beantragte er am 04.03.2009 die Erteilung einer Teilzulassung für einen hälftigen Vertragszahnarztsitz in C. Nachdem sein Versorgungsauftrag in A vom Zulassungsausschuss für Zahnärzte T mit Beschluss vom 03.06.2009 ab 01.07.2009 auf die Hälfte beschränkt worden war, erteilte ihm der Zulassungsausschuss für Zahnärzte S mit Beschluss vom 24.06.2009 eine Teilzulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag für den Vertragszahnarztsitz in C.

Gegen den Beschluss vom 24.06.2009 legte die klagende Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) T Widerspruch ein. Es sei eine als Teilzulassung deklarierte Zweigpraxis-Ermächtigung erteilt worden. Deren Voraussetzungen nach § 24 Abs. 3 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) seien nicht erfüllt, weil die Tätigkeit in C entgegen § 6 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)/§ 8a Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte/Ersatzkassen (EKV-Z) nicht auf ein Drittel der Tätigkeit in A beschränkt sei. Einer Teilzulassung für C stünde auch § 20 Abs. 2 Zahnärzte-ZV entgegen, da die bereits in A ausgeübte vertragszahnärztliche Tätigkeit mit der weiteren vertragszahnärztlichen Tätigkeit in C wegen der Gefahr der Vermischung beider Tätigkeiten unvereinbar sei. Zudem sei eine Verletzung der Residenzpflicht nach § 24 Abs. 2 Zahnärzte-ZV zu befürchten.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit Bescheid vom 30.11.2009 zurück. Die Erteilung zweier Teilzulassungen sei zulässig. Dies zeige die Begründung zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl. S. 3439).

Die Klägerin hat am 16.12.2009 beim Sozialgericht Dresden (SG) Klage erhoben. Weder aus dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) noch aus der Zahnärzte-ZV ergebe sich, dass ein Vertragszahnarzt zwei Zulassungen in den Bezirken zweier KZÄVen haben könne. Die Möglichkeit der Ausübung einer weiteren Tätigkeit an einem anderen Ort als dem Vertragszahnarztsitz sei abschließend in § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV geregelt. Die Regelung wäre nicht nötig und sinnlos, wenn die Möglichkeit bestünde, zwei Teilzulassungen zu erhalten.

Der Beklagte und die zu 1 beigeladene KZÄV S haben erwidert, eine ausdrückliche Regelung, dass zwei Teilzulassungen erteilt werden dürften, sei unter Berücksichtigung des Grundrechts aus Art. 12 Grundgesetz (GG) nicht nötig.

Mit Urteil vom 14.09.2011 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Erteilung von zwei Teilzulassungen sei rechtmäßig. Eine weitere Teilzulassung des Beigeladenen zu 7 wäre nur dann ausgeschlossen, wenn dieser seinen vollen Versorgungsauftrag in A beibehalten hätte. Dies folge aus der gesetzlichen Wertung in § 95 Abs. 3 SGB V. Die Zulassung in A habe der Beigeladene zu 7 jedoch auf einen hälftigen Versorgungsauftrag reduziert und die Zulassung in C von vornherein nur für einen hälftigen Versorgungsauftrag begehrt. § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV schließe zwei Teilzulassungen nicht aus, sondern regele nur, unter welchen Voraussetzungen eine Tätigkeit an einem anderen Ort als dem Vertragszahnarztsitz ausgeübt werden könne. Den Materialien zum VÄndG seien keine Hinweise zu entnehmen, die gegen die Zulässigkeit zweier Teilzulassungen sprächen. Vielmehr werde deren Zulässigkeit von der Begründung zur Änderung von § 4 Zahnärzte-ZV bestätigt. Aus dem Beschluss des Bundessozialgericht (BSG) vom 09.02.2011 - B 6 KA 44/10 B - folge nichts anderes. Dort habe das BSG nur betont, dass einem Vertragsarzt (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Die Erteilung einer zweiten Teilzulassung stelle auch keine Umgehung von § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV dar. Ebenso wenig stehe der Zulassung des Beigeladenen zu 7 die Regelung in § 20 Abs. 2 Zahnärzte-ZV entgegen. Eine danach relevante Interessen- oder Pflichtenkollision könne nicht damit begründet werden, dass durch die Befugnis, in zwei KZÄV-Bezirken abzurechnen, die Kontrolle der Abrechnungen auf Richtigkeit und Wirtschaftlichkeit erschwert sei. Eine Verletzung der Residenzpflicht sei weder in C noch in A zu erkennen.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Klägerin mit ihrer am 01.11.2011 eingelegten Berufung. Weder aus dem SGB V noch aus der Zahnärzte-ZV folge, dass ein Vertragszahnarzt zwei Zulassungen in zwei KZÄV-Bezirken haben könne, selbst wenn der Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt werde. Vielmehr habe der Gesetzgeber an der Erteilung einer (einzigen) Zulassung festgehalten. Insbesondere fehle es an einer § 33 Abs. 3 Zahnärzte-ZV vergleichbaren Regelung, die gemeinsame Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen festlege, obwohl sie vonnöten sei, um missbräuchliche Doppelabrechnungen auszuschließen. § 24 Abs. 3-5, § 33 Abs. 3 Zahnärzte-ZV regelten abschließend die Voraussetzungen, unter denen vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig seien. Sinn und Zweck der Teilzulassung sei die Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten und die bessere Vereinbarkeit von Beruf und Familie gewesen. Habe ein Vertragszahnarzt aber zwei beschränkte Zulassungen an verschiedenen Orten inne, bringe er Beruf und Familie nicht besser in Einklang. Die Unzulässigkeit zweier Teilzulassungen folge nicht daraus, dass deren Zulässigkeit im Gesetz nicht ausdrücklich geregelt sei, sondern daraus, dass das Gesetz nur die Möglichkeit einer Zulassung vorsehe. Andernfalls müssten auch zwei Vollzulassungen möglich sein. Im Übrigen verstoße die Erteilung der zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag gegen § 20 Abs. 2 Zahnärzte-ZV.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 14. September 2011 und den Bescheid des Beklagten vom 30. November 2009 aufzuheben, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1 bringen vor, nicht die Erteilung einer zweiten Teilzulassung, sondern ihre Versagung habe einer ausdrücklichen Regelung bedurft. Es gebe keine Norm, wonach neben einem hälftigen Versorgungsauftrag kein weiterer hälftiger Versorgungsauftrag wahrgenommen werden könne. Das Fehlen einer § 33 Abs. 3 Zahnärzte-ZV vergleichbaren Regelung könne der Zulässigkeit von zwei Teilzulassungen nicht entgegengehalten werden. Die Teilzulassung sei nicht allein zur besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie eingeführt worden, sondern auch zur besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen. Die Teilzulassung schließe daher Tätigkeiten an anderen Orten nicht aus. Hierauf nehme § 1a Nr. 15 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)/Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) Bezug, wonach eine "KV-bereichsübergreifende" Berufsausübung vorliege, wenn ein Vertragsarzt mit zwei Teilzulassungen im Bereich von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄVen) tätig sei.

Die übrigen Beigeladenen haben sich in der Sache nicht geäußert.

Dem Senat haben die Verwaltungsakten des Beklagten und die Gerichtsakten beider Rechtszüge vorgelegen. Hierauf und auf die in den Gerichtsakten enthaltenen Schriftsätze der Beteiligten sowie den übrigen Akteninhalt wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg. Die klagende KZÄV ist zwar befugt, die dem Beigeladenen zu 7 im Bezirk der zu 1 beigeladenen KZÄV erteilte Teilzulassung anzufechten (dazu 1.). Doch ist es rechtlich nicht zu beanstanden, dass der Beklagte dem bereits im Bezirk der klagenden KZÄV mit hälftigen Versorgungsauftrag zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Beigeladenen zu 7 eine weitere Teilzulassung im Bezirk der zu 1 beigeladenen KZÄV erteilt hat (dazu 2.).

1. Die Klägerin ist rechtsmittel- und klagebefugt.

Nach der Rechtsprechung des BSG sind die K(Z)ÄVen unabhängig vom Nachweis einer konkreten Beschwer im Einzelfall oder eines konkreten rechtlichen Interesses befugt, Entscheidungen anzufechten, die in Zulassungsangelegenheiten ergehen (BSG, Urteil vom 05.02.2003 - B 6 KA 26/02 R - juris RdNr. 25 = SozR 4-2500 § 117 Nr. 1; Urteil vom 13.12.2000 - B 6 KA 26/00 R - juris RdNr. 14 = SozR 3-2500 § 95a Nr. 2; Urteil vom 17.11.1999 - B 6 KA 15/99 R - juris RdNr. 16 = BSGE 85, 145; Urteil vom 09.06.1999 - B 6 KA 76/97 R - juris RdNr. 20 = SozR 3-5520 § 44 Nr. 1; Urteil vom 19.06.1996 - 6 RKa 46/95 - juris RdNr. 14 = SozR 3-2500 § 311 Nr. 4; Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 32/93 - juris RdNr. 13 = SozR 3-2500 § 119 Nr. 1). Diese Befugnis gründet auf dem Sicherstellungsauftrag der K(Z)ÄV gemäß § 75 SGB V und der daraus resultierenden Gesamtverantwortung für die ordnungsgemäße vertrags(zahn)ärztliche Versorgung; Entscheidungen in Zulassungsangelegenheiten treffen deshalb stets und unmittelbar den Verantwortungsbereich der K(Z)ÄV (BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 23/11 R - juris RdNr. 13 = BSGE 109, 182; Urteil vom 19.07.2006 - B 6 KA 14/05 R - juris RdNr. 13 = SozR 4 2500 § 116 Nr. 3). Der Sicherstellungsauftrag der K(Z)ÄV ist aber nicht nur Grund, sondern auch Grenze ihrer Klage- und Rechtsmittelbefugnis. Eine K(Z)ÄV darf deshalb eine Entscheidung in Zulassungsangelegenheiten nur anfechten, soweit diese Entscheidung einen Berührungspunkt zu dem von ihr in ihrem örtlichen und sachlichen Zuständigkeitsbereich wahrzunehmenden Sicherstellungsauftrag aufweist (vgl. BSG, Urteil vom 05.02.2003 - B 6 KA 26/02 R - juris RdNr. 25 = SozR 4-2500 § 117 Nr. 1).

Daher ist eine K(Z)ÄV grundsätzlich nicht zur Anfechtung von Zulassungen berechtigt, die – wie hier – im Bezirk einer anderen K(Z)ÄV erteilt worden sind. Anders verhält es sich nur wenn die Zulassung in dem anderen K(Z)ÄV-Bezirk rechtlich relevante Rückwirkungen auf die Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung in ihrem K(Z)ÄV-Bezirk hat.

Dieser Gedanke liegt der Regelung in § 24 Abs. 3 Satz 6 Zahnärzte-ZV zugrunde. Danach bedarf ein Vertragszahnarzt für den Betrieb einer Zweigpraxis in einem anderen KZÄV-Bezirk der Ermächtigung durch den dortigen Zulassungsausschuss, der vor der Beschlussfassung die beiden beteiligten KZÄVen anzuhören hat. Diese sind nicht nur am Zulassungsverfahren zu beteiligen, sondern auch beide zur Anfechtung der Ermächtigung berechtigt. Denn beide werden in ihrem Sicherstellungsauftrag betroffen, wie § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV zeigt, wonach Voraussetzung für die Ermächtigung ist, dass zum einen die Versorgung am Ort der Zweigpraxis verbessert (Nr. 1) und zum anderen die Versorgung am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt (Nr. 2) wird.

Hier steht allerdings nicht die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis, sondern die Erteilung einer weiteren Teilzulassung im Bezirk einer anderen KZÄV im Streit. Beides unterscheidet sich grundlegend: Beim Betrieb einer Zweigpraxis beruht das Recht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf der erteilten Zulassung. Da diese Zulassung nur für den Vertragsarztsitz erfolgt (§ 24 Abs. 1 Zahnärzte-ZV), erfordert der Betrieb einer Zweigpraxis eine gesonderte Genehmigung (§ 24 Abs. 3 Satz 5 Zahnärzte-ZV). Soll die Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZÄV betrieben werden, tritt an die Stelle der Genehmigung eine Ermächtigung (§ 24 Abs. 3 Satz 6 Zahnärzte-ZV), weil der Vertragszahnarzt insoweit in das Leistungserbringersystem der fremden KZÄV integriert werden muss (BT-Drucks. 16/2474, S. 33 – kritisch dazu Pawlita in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl., § 95 RdNr. 342). Während also die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis rechtlich von der Zulassung als Vertragszahnarzt abhängt, sind Teilzulassungen rechtlich voneinander unabhängig, weil jede Teilzulassung eigenständig das Recht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages begründet (§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Lediglich in tatsächlicher Hinsicht bestehen Rückwirkungen, weil die Erfüllung des einen Versorgungsauftrages diejenige des anderen in Frage stellen kann, obwohl der Vertragszahnarzt an jedem Ort der Teilzulassung den Versicherten in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung stehen muss (vgl. § 20 Abs. 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV).

Es kann offen bleiben, ob für die Rechtsmittel- und Klagebefugnis der klagenden KZÄV deren Behauptung genügt, dem Beigeladenen zu 7 sei im Bezirk der zu 1 beigeladenen KZÄV eine als Teilzulassung deklarierte Zweigpraxis-Ermächtigung erteilt und damit letztlich die Regelung in § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV umgangen worden. Denn selbst wenn die Form der angefochtenen Entscheidung der Zulassungsgremien entscheidend ist und nicht deren Wirkung, scheitert die Anfechtungsbefugnis der klagenden KZÄV hieran nicht. Dies folgt daraus, dass nach ihrem Vortrag rechtlich relevante Rückwirkungen der angefochtenen Teilzulassung in dem anderen KZÄV-Bezirk auf die Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung in ihrem Bezirk möglich erscheinen und nicht von vornherein offensichtlich und eindeutig nach jeder in Frage kommenden Betrachtungsweise ausgeschlossen sind. Insoweit reicht ihre Behauptung aus, durch die Teilzulassung in C (Bezirk der zu 1 beigeladenen KZÄV) werde die Eignung des Beigeladenen zu 7 für die vertragszahnärztliche Tätigkeit in Altenberg (Bezirk der klagenden KZÄV) in Frage gestellt. Dem steht nicht entgegen, dass ein Eignungsmangel auch im Rahmen eines Verfahrens, das auf die Entziehung der Teilzulassung im Bezirk der Klägerin zielt, geltend gemacht werden könnte. Denn der Klägerin kann nicht verwehrt sein, eine Situation zu verhindern, die zu einer Zulassungsentziehung zwingt.

2. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 30.11.2009, mit dem die Teilzulassung des Beigeladenen zu 7 für einen Vertragszahnarztsitz in C bestätigt wurde, ist rechtmäßig.

Der Beigeladene zu 7 erfüllt grundsätzlich die Voraussetzungen für eine Zulassung als Vertragszahnarzt. Er ist approbierter Zahnarzt und im Zahnarztregister der zu 1 beigeladenen KZÄV eingetragen (§ 95 Abs. 2 Satz 1 und 3, § 95a Abs. 1 Nr. 1 SGB V, § 3 Abs. 2 Zahnärzte-ZV). Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung bestehen seit dem 01.04.2007 im vertragszahnärztlichen Bereich nicht mehr (§ 103 Abs. 8 SGB V eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz [GKV-WSG] vom 26.03.2007 [BGBl. I S. 378]).

Der Teilzulassung des Beigeladenen zu 7 für den Vertragszahnarztsitz in C stehen keine Zulassungshindernisse entgegen. Weder schließt die bereits bestehende Teilzulassung im Bezirk der klagenden KZÄV die Erteilung einer weiteren Teilzulassung im Bezirk der zu 1 beigeladenen KZÄV aus (dazu a) noch scheitert eine zweite Teilzulassung an Eignungsmängeln (dazu b) oder der Residenzpflicht (dazu c).

a) Die Erteilung von zwei Teilzulassungen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag ist – auch KZÄV-bezirksübergreifend – rechtmäßig (Pawlita in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl., § 95 RdNr. 391; Motz in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 95 RdNr. 75; Bäune in: Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, § 19a RdNr. 18; Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 8. Aufl., § 19a RdNr. 20; Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, 2. Aufl., S. 93; Frehse/Lauber, GesR 2011, 278, 280 f.; Harneit, ZMGR 2009, 357, 359; Dahm/Ratzel, MedR 2006, 555, 564; Schiller/Pavlovic, MedR 2007, 86, 88 f. – anderer Ansicht: Landessozialgericht [LSG] Hamburg, Beschluss vom 05.11.2007 - L 2 B 396/07 KA ER - juris RdNr. 19 ff. – offen gelassen: Hessisches LSG, Urteil vom 07.07.2010 - L 4 KA 83/08 - juris RdNr. 26).

Rechtsgrundlage für die Erteilung von Teilzulassungen ist § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V, § 19a Abs. 2, § 18 Abs. 1 Satz 3 Buchst. c Zahnärzte-ZV. Danach bewirkt die Zulassung, dass der Vertragszahnarzt zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Dabei ist Regeltyp ist die Vollzulassung mit vollem Versorgungsauftrag, der zur vollzeitigen Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit verpflichtet (§ 19a Abs. 1 Zahnärzte-ZV). Der Vertragszahnarzt ist jedoch berechtigt, diesen Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte zu reduzieren (§ 19a Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV) – wobei nicht nur eine Voll- in eine Teilzulassung umgewandelt (§ 19a Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 Zahnärzte-ZV, sondern eine Teilzulassung auch von vornherein beantragt werden kann (§ 18 Abs. 1 Satz 3 Buchst. c, § 19a Abs. 2 Satz 2 Alt. 1 Zahnärzte-ZV).

Eine ausdrückliche Regelung, dass einem Vertragszahnarzt zwei Teilzulassungen – zumal in verschiedenen KZÄV-Bezirken – erteilt werden können, enthält weder das SGB V noch die Zahnärzte-ZV (insoweit zutreffend LSG Hamburg, Beschluss vom 05.11.2007 - L 2 B 396/07 KA ER - juris RdNr. 22). Lediglich die Begriffsbestimmung in § 1a Nr. 15 BMV-Ä/EKV-Ä geht davon aus, dass ein Vertragsarzt zwei Teilzulassungen in verschiedenen KÄV-Bezirken haben kann. Diese für die vertragsärztliche Versorgung geltende Vorschrift hat allerdings im BMV-Z/EKV-Z keine Entsprechung; zudem regelt sie als bloße Begriffsbestimmung die Zulässigkeit zweier Teilzulassungen nicht, sondern setzt diese voraus. Angesichts der grundrechtlichen Gewährleistung der Berufsfreiheit in Art. 12 Abs. 1 GG, die nur durch Gesetz oder aufgrund Gesetzes beschränkt werden darf, bedarf aber nicht die Zulässigkeit einer zweiten Teilzulassung einer positiven Regelung, sondern kann umgekehrt einem Vertragszahnarzt nicht ohne normative Grundlage eine zweite Teilzulassung verwehrt werden (Harneit, ZMGR 2009, 357, 359). Denn der Schutz des Grundrechts aus Art. 12 Abs. 1 GG erstreckt sich auf jede berufliche Betätigung und erfasst sowohl die Beschränkung des beruflichen Betätigungsfeldes (BSG, Urteil vom 26.01.2000 - B 6 KA 53/98 R - juris RdNr. 21 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 22) als auch die Betätigung in einem zweiten Beruf (BSG, Urteil vom 17.11.1999 - B 6 KA 15/99 R - juris RdNr. 19 = BSGE 85, 145). Eingriffe in dieses Grundrecht sind nach Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG nur auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung zulässig, aus der sich hinreichend deutlich die Entscheidung des Gesetzgebers über den Umfang und die Grenzen des Eingriffs erkennen lässt; dabei sind an die Bestimmtheit und Erkennbarkeit von gesetzlichen Regelungen zur Einschränkung der Freiheit der Berufswahl strengere Anforderungen zu stellen als an Bestimmungen, die nur die Berufsausübung betreffen (BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 81/03 R - juris RdNr. 32 = BSGE 94, 181 m.w.N.). Eines ausdrücklichen Verbots einer bestimmten beruflichen Betätigung bedarf es nicht; es reicht aus, wenn ein Verbot durch Auslegung von Rechtsvorschriften unter Berücksichtigung des gesetzgeberischen Willens und ohne Verletzung der anerkannten Auslegungsgrundsätze gewonnen werden kann (BSG, Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 47/11 R - juris RdNr. 25 = BSGE 111, 240 m.w.N.).

Die Regelungen in § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V, § 19a Abs. 1 und 2, § 18 Abs. 1 Satz 3 Buchst. c Zahnärzte-ZV schließen zwar die Erteilung von zwei Vollzulassungen aus, nicht aber diejenige von zwei Teilzulassungen. Das Zulassungsrecht ist – mit Ausnahme des Medizinischen Versorgungszentrums (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V) – ganz auf natürliche Personen ausgerichtet; zugelassen werden nach § 95 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V "Zahnärzte" (vgl. BSG, Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 47/11 R - juris RdNr. 14 f. = BSGE 111, 240). Deren vertragszahnärztliche Tätigkeit ist geprägt durch den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung (§ 32 Abs. 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV, § 4 Abs. 1 Satz 1 BMV-Z/§ 8 Abs. 3 Satz 1 EKV-Z), der durch das VÄndG mit den erweiterten Möglichkeiten der Anstellung von Ärzten (§ 95 Abs. 9 SGB V und § 32b Zahnärzte-ZV) nur teilweise gelockert worden ist (näher zur persönlichen Leistungserbringung: BSG, Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R - juris RdNr. 27 = BSGE 107, 56 m.w.N.; Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 22/11 R - juris RdNr. 37 = BSGE 110, 269). Persönlich kann ein Zahnarzt nur einen vollen Versorgungsauftrag erfüllen, da dieser eine vollzeitige Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit erfordert (§ 19a Abs. 1 Zahnärzte-ZV). Das bedeutet zwar nicht, dass der Zahnarzt seine gesamte Arbeitskraft für die Tätigkeit in der vertragszahnärztlichen Versorgung einsetzen muss; er muss aber regelmäßig zu den üblichen Sprechzeiten für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen und in den Grenzen der Zumutbarkeit und Üblichkeit auch für Notfallbehandlungen und für andere wichtige Fälle außerhalb der Sprechzeiten tätig sein können (näher dazu BSG, Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R - juris RdNr. 18 ff. = BSGE 107, 56; Urteil vom 30.01.2002 - B 6 KA 20/01 R - juris RdNr. 24 ff. = BSGE 89, 134). Bei einer Halbierung des Versorgungsauftrages muss demgegenüber die betreffende vertragszahnärztliche Tätigkeit nicht mehr als Hauptberuf ausgeübt werden; ein hälftiger Versorgungsauftrag lässt daher bereits nach dem Wortlaut Raum für eine andere Hälfte (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R - juris RdNr. 23 = BSGE 107, 56). Weder das SGB V noch die Zahnärzte-ZV bestimmt, dass diese andere Hälfte lediglich mit einer Tätigkeit außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgefüllt werden kann. Für die Zulässigkeit zweier Teilzulassungen spricht vielmehr die von § 19a Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV ermöglichte Reduzierung des Versorgungsauftrags um die Hälfte, da dessen Aufstockung auf einen vollen Versorgungsauftrag nicht immer im selben Planungsbereich möglich sein wird (vgl. SG Marburg, Urteil vom 10.09.2008 - S 12 KA 207/08 - juris RdNr. 28).

Dass einem Vertrags(zahn)arzt zwei Teilzulassungen erteilt werden dürfen, bestätigen die Materialien zum VÄndG, durch das die Möglichkeit der Beschränkung des Versorgungsauftrags auf die Hälfte eingeführt worden ist. Dort (BT-Drucks. 16/3157, S. 20) heißt es in der Begründung zur Streichung von § 4 Abs. 1 Satz 3 Zahnärzte-ZV: "Nach künftig geltendem Recht kann ein Vertrags(zahn)arzt in Bezirken verschiedener Kassen(zahn)ärztlicher Vereinigungen sog. Teilzulassungen erhalten. Dieser Vertrags(zahn)arzt soll nicht nur in beiden Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen Mitglied, sondern auch in zwei (Zahn)Arztregister eingetragen werden. Aus diesem Grund wird § 4 Abs. 1 Satz 3 gestrichen, der die Eintragung in ein weiteres Arztregister ausschließt." Es mag zwar sein, dass die Ermöglichung der Eintragung in zwei Zahnarztregister auch der Förderung anderer Versorgungskonstellationen – wie etwa Anstellungsverhältnisse von Zahnärzten im Bereiche zweier KZÄVen – dient (so LSG Hamburg, Beschluss vom 05.11.2007 - L 2 B 396/07 ER KA - juris RdNr. 21 – zur Erforderlichkeit der Registereintragung anzustellender Zahnärzte: § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V). Dies ändert aber nichts daran, dass die Hauptfunktion der Eintragung ins Zahnarztregister bei der Zulassung als Vertragszahnarzt liegt (vgl. § 95 Abs. 2 SGB V – zum Bedeutungswandel der Registereintragung: BSG, Urteil vom 13.12.2000 - B 6 KA 26/00 R - juris RdNr. 27 = SozR 3-2500 § 95a Nr. 2). Im Hinblick hierauf lassen sich die Gesetzesmaterialien nicht anders verstehen, als dass der Gesetzgeber § 4 Abs. 1 Satz 3 Zahnärzte-ZV beseitigen wollte, weil er in dieser Vorschrift – zu Recht – ein Hindernis für die Erteilung einer zweiten Teilzulassung in einem anderen KZÄV-Bezirk gesehen hat.

Rechtssystematisch steht der Erteilung einer zweiten Teilzulassung nicht der Grundsatz des einheitlichen Vertrags(zahn)arztsitzes entgegen (so aber LSG Hamburg, Beschluss vom 05.11.2007 - L 2 B 396/07 ER KA - juris RdNr. 22). Zwar bestimmt § 95 Abs. 1 Satz 7 SGB V, dass die Zulassung für den Ort der Niederlassung als Zahnarzt (Vertragszahnarztsitz) erfolgt; von der Möglichkeit zweier Vertragszahnarztsitze eines zugelassenen Vertragszahnarztes – zudem in den Bezirken verschiedener KZÄVen – ist weder im SGB V noch in der Zahnärzte-ZV die Rede. Das VÄndG hat an dem Grundsatz nichts geändert, dass einem (Zahn)Arzt (nur) ein Vertrags(zahn)arztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist (BSG, Beschluss vom 09.02.2011 - B 6 KA 44/10 B - juris RdNr. 11). Doch hat das VÄndG diesen Grundsatz zum 01.01.2007 gelockert, nämlich durch die erleichterten Möglichkeiten der Gründung von Zweigpraxen (§ 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV), durch die Möglichkeit der Schaffung überörtlicher Gemeinschaftspraxen bzw. Berufsausübungsgemeinschaften (§ 33 Abs. 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV) und auch – so ausdrücklich das BSG in dem eben erwähnten Beschluss (vom 09.02.2011 - B 6 KA 44/10 B - juris RdNr. 16) – durch die Befugnis, die Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit auf einen hälftigen Versorgungsauftrag zu beschränken (§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V i.V.m. § 19a Abs. 2 Zahnärzte-ZV). Letzteres heißt nichts anderes, als dass ein Vertragszahnarzt mit zwei Teilzulassungen auch zwei Vertragszahnarztsitze mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag haben kann.

Ebenso wenig zwingt die Regelung in § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV zu dem Schluss, dass ein Vertragszahnarzt im Bezirk einer anderen KZÄV nur im Rahmen einer Zweigpraxis-Ermächtigung vertragszahnärztlich tätig werden darf (dahingehend jedoch LSG Hamburg, Beschluss vom 05.11.2007 - L 2 B 396/07 ER KA - juris RdNr. 22). Eine Ermächtigung nach § 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV setzt voraus, dass einerseits die Versorgung am Ort der Zweigpraxis verbessert (§ 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 Zahnärzte-ZV) und andererseits die Versorgung am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird (§ 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Zahnärzte-ZV), weswegen die Tätigkeit in der Zweigpraxis ein Drittel der Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigen darf (§ 6 Abs. 6 BMV-Z/§ 8a Abs. 1 EKV-Z). Diesen restriktiven Regelungen kann ein Vertragszahnarzt entgehen, wenn ihm für den weiteren Praxisort eine zweite Teilzulassung erteilt werden darf. Dennoch schließt § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV zwei Teilzulassungen nicht aus. Denn zum einen regelt § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV nur, unter welchen Voraussetzungen eine Tätigkeit an einem anderen Ort als dem Vertragszahnarztsitz ausgeübt werden darf, sagt aber nichts darüber aus, ob mehrere Vertragszahnarztsitze zulässig sind. Zum anderen stellt die Erteilung einer zweiten Teilzulassung auch keine Umgehung von § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV dar. Denn den restriktiven Regelungen über die Zweigpraxis kann ein Vertragszahnarzt über eine zweite Teilzulassung (nach vorheriger Beschränkung des Versorgungsauftrags am bisherigen Vertragszahnarztsitz) nur entgehen, sofern keine Zulassungsbeschränkungen bestehen, wie dies nach den seit 01.04.2007 geltenden § 100 Abs. 4, § 103 Abs. 8 SGB V im vertragszahnärztlichen Bereich der Fall ist. Bestehen an dem anderen Ort Zulassungsbeschränkungen, stellt die Teilzulassung keine Alternative zur Zweigpraxis dar, da der Vertragszahnarzt dort – von Fällen wie der Praxisnachfolge abgesehen (§ 103 Abs. 4 SGB V) – keine Teilzulassung erhalten kann. Dies traf bei Inkrafttreten des VÄndG am 01.01.2007 noch auf die vertragszahnärztliche Versorgung zu und gilt dort erst seit Inkrafttreten des GKV-WSG am 01.04.2007 nicht mehr. Sind bei einer Zulassung – wie seit 01.04.2007 nach § 100 Abs. 4, § 103 Abs. 8 SGB V im vertragszahnärztlichen Bereich – Bedarfsgesichtspunkte unerheblich, beruht dies auf einer gesetzgeberischen Entscheidung, die zu respektieren ist.

Schließlich folgt nichts anderes aus Sinn und Zweck der Regelungen über die Teilzulassung. In dem Materialien zum VÄndG (BT-Drucks. 16/2474, S. 21) heißt es hierzu: "Zur Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten (insbesondere auch zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie) sowie zur besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen wird nunmehr die Möglichkeit vorgesehen, den sich aus der Zulassung ergebenden Versorgungsauftrag auf die Hälfte einer vollzeitigen Tätigkeit beschränken zu können." Der Klägerin ist zwar zuzugeben, dass ein Vertragszahnarzt, der seinen vollen Versorgungsauftrag am bisherigen Vertragszahnarztsitz auf die Hälfte beschränkt, um an einem anderen Ort einen hälftigen Versorgungsauftrag zu übernehmen, Beruf und Familie kaum besser in Einklang bringen wird – zumal wenn sich, wie hier, der andere Ort im Bezirk einer anderen KZÄV befindet. Doch übersieht die Klägerin, dass die Teilzulassung auch zur besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen geschaffen worden ist; und dieses Ziel kann mit der Aufspaltung einer Vollzulassung in zwei Teilzulassungen sehr wohl erreicht werden. Darüber hinaus spricht für die Zulässigkeit von zwei Teilzulassungen gerade auch das übergreifende Ziel, das der Gesetzgeber mit dem VÄndG verfolgt hat: die Liberalisierung der (zahn)ärztlichen Berufsausübung (BT-Drucks. 16/2474, S. 16; BT-Drucks. 16/3157, S. 10). Daher ist es dem VÄndG keineswegs fremd, wenn den Vertrags(zahn)ärzten durch die Flexibilisierung beruflicher Betätigungsmöglichkeiten mehr Handlungsoptionen eröffnet werden.

Folglich wäre nach den Regelungen in SGB V und Zahnärzte-ZV über die Voll- und Teilzulassung eine zweite Teilzulassung des Beigeladenen zu 7 in C nur dann ausgeschlossen, wenn er seinen vollen Versorgungsauftrag in A beibehalten hätte. Dies ist jedoch nicht der Fall, da er seine Zulassung in A auf einen hälftigen Versorgungsauftrag reduziert und die Zulassung in C von vornherein nur für einen hälftigen Versorgungsauftrag beantragt hat.

b) Der Erteilung einer zweiten Teilzulassung an den Beigeladenen zu 7 stehen auch nicht Hinderungsgründe nach § 20 Abs. 1 und 2 Zahnärzte-ZV entgegen. Nach § 20 Abs. 1 Zahnärzte-ZV ist für die Ausübung vertragszahnärztlichen Tätigkeit ein Zahnarzt nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung steht. Nach § 20 Abs. 2 Zahnärzte-ZV ist für die Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ebenfalls nicht geeignet, wer eine zahnärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des niedergelassenen Vertragszahnarztes nicht vereinbar ist.

Für zwei Teilzulassungen steht im Sinne von § 20 Abs. 1 Zahnärzte-ZV in ausreichendem Maße jedenfalls der zur Verfügung, der an jedem Vertragszahnarztsitz die Hälfte der üblichen Arbeitszeit vertragsärztlich tätig sein kann (vgl. BSG, Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R - juris 28 ff. = BSGE 107, 56). Dies ist hier der Fall. Mit Sprechzeiten von 18,5 Wochenstunden in C und 19,5 Wochenstunden in A ist der Beigeladene zu 7 an jedem Ort der (Teil-)Zulassung in der Lage, seinen dortigen (hälftigen) Versorgungsauftrag zu erfüllen.

Ebenso wenig schließt § 20 Abs. 2 Zahnärzte-ZV eine zweite Teilzulassung des Beigeladenen zu 7 aus. Eine Nichtvereinbarkeit im Sinne des § 20 Abs. 2 Zahnärzte-ZV liegt bei einer Interessen- und Pflichtenkollision vor, der der Arzt aufgrund der verschiedenen von ihm ausgeübten ärztlichen Tätigkeiten ausgesetzt ist. Das ist insbesondere der Fall, wenn sich die anderweitige ärztliche Tätigkeit und die vertragsärztliche Tätigkeit vermischen können und dies sich zum einen zum Nachteil der Versicherten u.a. wegen einer faktischen Beschränkung des Rechts auf freie Arztwahl (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und zum anderen zum Nachteil der Kostenträger auswirken kann, weil insoweit je nach persönlichem Interesse des Arztes Leistungen aus nicht sachgerechten Gründen von dem einen in den anderen Arbeitsbereich verlagert werden könnten (BSG, Urteil vom 30.01.2002 - B 6 KA 20/01 R - juris RdNr. 34 = BSGE 89, 134; Urteil vom 05.11.1997 - 6 RKa 52/97 - juris RdNr. 21 = BSGE 81, 143). Eine Interessen- und Pflichtenkollision in diesem Sinne kann nicht damit begründet werden, dass durch die Befugnis, in zwei KZÄV-Bezirken abzurechnen, die Kontrolle der Abrechnungen auf Richtigkeit und Wirtschaftlichkeit schwierig sein kann sowie unter Umständen Budget-Regelungen und Fallwertbegrenzungen und dergleichen umgangen werden können; die Möglichkeit, Leistungen bei zwei KZÄVen abzurechnen, macht die Abrechnungskontrolle zwar unter Umständen problematisch, kann aber ohne entsprechende normative Regelung nicht zur Versagung der zweiten Zulassung berechtigen (vgl. BSG, Urteil vom 17.11.1999 - B 6 KA 15/99 R - juris RdNr. 31 = BSGE 85, 145). Dass eine solche Regelung nur für überörtliche Gemeinschaftspraxen bzw. Berufsausübungsgemeinschaften besteht (§ 33 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV), ändert hieran nichts.

c) Schließlich scheitert die Teilzulassung des Beigeladenen zu 7 in C auch nicht daran, dass er seine Wohnung in A hat. § 24 Abs. 2 Zahnärzte-ZV sah in seinem Satz 2 bis 31.12.2011 vor, dass ein Vertragszahnarzt seine Wohnung so zu wählen hat, dass er für die zahnärztliche Versorgung der Versicherten an seinem Vertragszahnarztsitz zur Verfügung steht (sog. Residenzpflicht).

Da diese Residenzpflicht durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) mit Wirkung vom 01.01.2012 abgeschafft worden ist, kommt es hier nicht mehr darauf an, ob der Beigeladene zu 7 sie erfüllen kann. Denn bei Zulassungsbegehren sind die Grundsätze über Vornahmeklagen anzuwenden; d.h. es sind alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 13/07 R - juris RdNr. 12 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 2; 23.02.2005 - B 6 KA 81/03 R - juris RdNr. 14 = BSGE 94, 181). Dies gilt ungeachtet dessen, dass hier Gegenstand des Rechtsstreits nicht die Vornahmeklage eines Zahnarztes auf Erlangung der Zulassung ist, er vielmehr die erlangte Zulassung gegen die Klage einer K(Z)ÄV verteidigt. Insofern liegt zwar formal eine andere Konstellation vor, nämlich die Anfechtung durch einen Drittbeteiligten. Der Sache nach handelt es sich aber ebenfalls um eine Vornahmeklage des Zahnarztes (BSG, Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R - juris RdNr. 26 f. = BSGE 104, 116; Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 35/08 R - juris RdNr. 29 = BSGE 104, 128). Diese führt dazu, dass im Regelfall sowohl dem zulassungsbegehrenden (Zahn)Arzt vorteilhafte als auch ihm nachteilige Sach- und Rechtsänderungen zu berücksichtigen sind; in Ausnahmefällen kann allerdings die Berücksichtigung nachteiliger Änderungen verwehrt sein, wenn nämlich ein (Zahn)Arzt auf eine Entscheidung aufgrund einer früheren bestimmten Sach- und Rechtslage, die ihm Zulassungschancen bot, vertrauen durfte (BSG, Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R - juris RdNr. 28 = BSGE 104, 116; Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 35/08 R - juris RdNr. 30 = BSGE 104, 128). Derartige Vertrauensschutzgesichtspunkte spielen vorliegend indessen keine Rolle.

Aber selbst wenn es sich anders verhielte und der Beigeladene zu 7 zumindest für die Zeit bis zum 31.12.2011 die Residenzpflicht hätte erfüllen müssen, scheiterte hieran die ihm für Zeit ab 01.07.2009 erteilte Teilzulassung in C nicht. Wie das SG zutreffend ausgeführt hat, sind eine Entfernung von 38 km zwischen den beiden Praxisorten in A und C mit einer Fahrzeit von 35 Minuten sowie Fahrtzeiten von der Wohnung in A zur Praxis in A von 10 Minuten und zur Praxis in C von 25 Minuten zur Erfüllung der Residenzpflicht ausreichend. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird insoweit gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die näheren Ausführungen in dem angefochtenen Urteil des SG verwiesen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Revision wurde gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 47 Abs. 1 und 2, § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz und entspricht derjenigen im erstinstanzlichen Verfahren.

Kirchberg Salomo Dr. Wahl