L 11 KA 495/10

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 14. April 2010 wird zurückgewiesen. Satz 1 des Tenors des erstinstanzlichen Urteils wird klar-stellend wie folgt gefasst: "Die Bescheide vom 23. Juni 2005 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 9. Januar 2006 werden aufgehoben." Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert beträgt 36.319.03 EUR.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich gegen die Rückforderungen von Ausgleichszahlungen nach Teil-nahme an der Härtefallregelung für die ersten drei Quartale des Jahres 2000 nach dem ab dem 1. Januar 2000 geltenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten.

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie an der vertragsärztli-chen Versorgung teil. Die Beklagte entsprach ihren Anträgen auf Teilnahme an der Härte-fallregelung mit Bescheiden vom 22. Dezember 2000 für I/2000, 11. April 2001 für II/2000 und 27. Juli 2001 für III/2000; sie bewilligte der Klägerin insgesamt einen Aus-gleichsbetrag von 36.319,03 EUR Die Bescheide enthielten jeweils unter Nr. 3 oder 4 einen Vorbehalt hinsichtlich eines Antrages auf Prüfung der wirtschaftlichen Behandlungswei-se/eines Antrages auf Prüfung der Plausibilität der Abrechnung des zu stützenden Quartals beziehungsweise der zu vergleichenden Vorquartale. Auf den Wortlaut der Bescheide un-ter Nr. 3 oder 4 wird Bezug genommen.

Die Beklagte führte danach für diese drei Quartale Plausibilitätsprüfungen durch und for-derte im Ergebnis Honorar in Höhe von insgesamt 1.796,70 EUR zurück (Bescheid vom 10. September 2004). Der Rückforderungsbescheid wurde bestandskräftig.

Unter Bezugnahme auf die Ergebnisse der Plausibilitätsprüfungen hob die Beklagte mit Bescheiden vom 23. Juni 2005 die den Härtefallausgleich bewilligenden Bescheide auf. In der Anlage zur Leitzahl (LZ) 806 HVM sei geregelt, dass im Falle nachgewiesener Implau-sibilitäten im Antragsquartal beziehungsweise in den Vergleichsquartalen ein auszuglei-chender Härtefall in der Regel nicht anzunehmen sein werde. Nicht geregelt sei hingegen der Fall, wie im Falle des Vorliegens einer Honorarkürzung wegen Implausibilität weiter zu verfahren sei. Der Vorstand habe deswegen unter Hinweis auf die Leitzahl 002 HVM in Verbindung mit Punkt 6. der Anlage zur Leitzahl 806 HVM festgelegt, dass im Fall einer Honorarkürzung wegen Implausibilität im Antragsquartal die Teilnahme an der Härtefall-regelung ausgeschlossen sei. Hintergrund der Festlegungen sei es, Kompensierungseffekte zu vermeiden.

Die Klägerin legte gegen alle drei Bescheide Widerspruch ein, die jeweils mit Bescheiden vom 9. Januar 2006 zurückgewiesen wurden.

Das Sozialgericht Gotha hat die dagegen erhobenen Klagen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. Es hat mit Urteil vom 14. April 2010 die angefochtenen Be-scheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von insgesamt 36.319,03 EUR, also den Betrag der Rückforderung für die drei Quartale, zu zahlen. Das Sozialgericht hat in den Entscheidungsgründen ausgeführt, die Bescheide seien bereits deswegen rechtswidrig, weil der Ihnen zugrundeliegende Beschluss des Vorstandes der Beklagten rechtswidrig sei. Die Beklagte habe zur sachlichen Legitimation des Ausschlus-ses von der Teilnahme an der Härtefallregelung ausgeführt, dass durch den Anspruchsaus-schluss eine Kompensation des zu Unrecht erlangten und anschließend zurückgeführten Honorars verhindert werden solle. Diese Begründung sei bereits in tatsächlicher Hinsicht nicht geeignet, einen Anspruchsausschluss zu tragen, weil der mit der Norm verfolgte Zweck in Fällen, wie dem vorliegenden, nicht erreicht werden könne. Die Beklagte ver-kenne, dass das Belassen des Härtefallausgleiches in den Fällen, in denen nachträglich - nach Feststellung des Härtefallanspruchs - das Honorar eines Quartals aufgrund einer Rückforderung in Folge der Plausibilitätsüberprüfung gemindert werde, nicht zur Kompen-sation der Rückführung des unrechtmäßig erlangten Honorars führen könne. Hätte die Klä-gerin von Anfang an lediglich das geringere "rechtmäßige" Honorar geltend gemacht, wür-de ihr der gewährte Härtefallausgleich ohnehin zustehen, möglicherweise sogar in einem größeren Umfang. Der von der Beklagten angeführte Kompensationseffekt könne allenfalls dann eintreten, wenn die Klägerin im Anschluss an die Honorarrückforderung aufgrund der Plausibilitätsprüfung einen Anspruch auf nachträgliche Erhöhung des ursprünglich ge-währten Härtefallausgleichs geltend machen würde, weil das damals zugrunde gelegte Ho-norar der Antragsquartale aufgrund der nachfolgenden sachlich-rechnerischen Korrektur tatsächlich niedriger sei. Im vorliegenden Falle, wo das im Rahmen der Plausibilität zu-rückgeforderte Honorar für das Quartal I/2000 223,46 EUR betrage, der gewährte Härtefall-ausgleich 8.976,70 EUR, werde deutlich, dass in keinem Falle eine Kompensation hätte eintre-ten können. Das Vorgehen der Beklagten lasse letztlich auf eine disziplinarische Sanktion wegen ordnungswidrigen Abrechnungsverhaltens schließen. Der Beklagten bleibe es un-benommen, dem vertragswidrigen Verhalten der betroffenen Ärztinnen und Ärzte mit Mit-teln des Disziplinarrechtes zu begegnen. Der Widerruf von Vergünstigungen, die diesen Ärztinnen und Ärzten auch bei rechtmäßigem Abrechnungsverhalten zustehen würde, er-weise sich nicht als eine tragfähige Lösung.

Mit der Berufung bekräftigt die Beklagte ihren Standpunkt, dass sehr wohl eine Kompen-sation eintreten könne. Außerdem sei es der Wille des Normgebers gewesen, rechtswidrig abrechnenden Ärzten keine finanzielle Stützung zu gewähren. Weder aus dem Gesetz noch aus der Rechtsprechung des BSG ergebe sich eine Verpflichtung der Beklagten zur finan-ziellen Stützung von Arztpraxen, deren Fallwert im aktuellen Quartal gegenüber den Fall-werten der Vor- und Vorvorjahresquartalen gesunken sei. Aus diesem Grund habe der Be-klagten ein weiter Ermessensspielraum bei der Gewährung von Stützungsmaßnahmen mit-tels solidarisch finanzierter Gelder zugestanden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 14. April 2010 aufzuheben und die Klagen abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie schließt sich der Urteilsbegründung des Sozialgerichts Gotha an. Die Beklagte müsse sich insbesondere an dem Wortlaut ihrer Härtefallbescheide festhalten lassen. Die Rück-forderung des gesamten gewährten Härtefallhonorars widerspreche dem ausdrücklich er-klärten Vorbehalt. Der Vorstand der Beklagten sei zwar berechtigt gewesen, über die Aus-legung der Grundsätze der Honorarverteilung zu entscheiden, er sei jedoch nicht dazu er-mächtigt gewesen, selbst neue Grundsätze festzulegen. Die Vertreterversammlung habe in Hinblick auf nachträglich festgestellte Implausibilitäten eine ausdrücklich andere Regelung getroffen und keinen Ausschluss der Härtefallregelung festgelegt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsak-ten und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Der Senat hat klarstellend den Tenor des Urteils vom 14. April 2010 neu gefasst, weil die Klägerin ihr Begehren mit einer reinen Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 des So-zialgerichtsgesetzes (SGG) verfolgen kann. Mit der Aufhebung der belastenden Bescheide vom 23. Juni 2005, jeweils in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 9. Januar 2006, ist ihrem Anliegen entsprochen. Die Beklagte muss durch Urteil nicht zur Zahlung eines Härtefallausgleichs verpflichtet werden, weil sich diese Verpflichtung bereits aus den ur-sprünglichen Bewilligungsbescheiden ergibt. Die Beklagtenvertreterin hat einem entspre-chenden Hinweis in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat zugestimmt; die Beklagte ist sich ihrer Verpflichtung nach Aufhebung der angefochtenen Bescheide bewusst.

In der Sache hat ihre Berufung keinen Erfolg.

Auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils wird verwiesen, soweit diese Ausführungen zur fehlenden sachlichen Legitimation der Rückforderung enthalten (§ 153 Abs. 2 SGG). Rechtsgrundlage für die Regelung des Härtefallausgleichs ist § 85 Abs. 4 des Fünften Bu-ches Sozialgesetzbuch (SGB V; hier anzuwenden in der ab 1.1.2000 geltenden Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 - BGBl I 2626). Bei der Ausges-taltung der Honorarverteilungsregelungen ist der Beklagten ein Gestaltungsspielraum er-öffnet. Die Gestaltungsfreiheit ist eine Ausprägung des mit Rechtsetzungsakten der Exe-kutive typischerweise verbundenen normativen Ermessens. Dieses wird erst dann rechts-widrig ausgeübt, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der Ermächti-gung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Allerdings hat die KÄV bei der Wahrnehmung des Gestaltungsspielraums die gesetzlichen Vorgaben - insbesondere in § 85 Abs 4 ff SGB V - sowie die Anforderungen des Verfassungsrechts zu beachten, die vor allem in dem aus Art. 12 Abs 1 iVm Art. 3 Abs 1 des Grundgesetzes (GG) abzuleiten-den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit konkretisiert worden sind (BSG, Urteil vom 29. August 2007, Az.: B 6 KA 2/07 R). Die Regelung zur Beschränkung des Härte-fallausgleichs in Punkt 3. der Anlage zur LZ 806 HVM ist selbst unmittelbarer Teil der Härtefallregelung. Die Regelbeispiele nach Punkt 3. sollen unter anderem bewirken, dass nicht solche Honorarverluste ausgeglichen werden, für die der Vertragsarzt die Verantwor-tung trägt, die ausschließlich in seiner Sphäre entstanden sind. Das ist grundsätzlich nicht zu beanstanden. Der Senat hat aber an der Verhältnismäßigkeit der Regelung Zweifel, so-weit sie die Möglichkeit eröffnet, einem nicht rechtmäßig abrechnendem Arzt ohne Ein-schränkung den Härtefallausgleich zu versagen. Nach Punkt 3. Spiegelstrich 5 der Anlage zu LZ 806 HVM wird ein auszugleichender Härtefall in der Regel nicht anzunehmen sein, wenn "im Antragsquartal oder in den beizuziehenden Vergleichsquartalen des Vor- bzw. Vorvorjahres dem antragstellenden Arzt Implausibilitäten nachgewiesen wurden". Damit beinhaltet der HVM eine Regelung, mit der eine an sich zustehende Leistung ohne ein an-gemessenes Korrektiv vorenthalten werden kann. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebietet aber, dass das gewählte Mittel und der verfolgte Zweck, der sich wiederum an der Ermächtigungsgrundlage messen lassen muss, in einem vernünftigen Verhältnis zueinan-der stehen. Sollte das Ziel vorliegend sein, dass einem unrechtmäßig abrechnenden Arzt keine Vorteile (hier in Form einer Kompensation) erwachsen sollen, ist die Regelung be-reits wegen Ungeeignetheit rechtswidrig; insoweit wird auf die erstinstanzliche Entschei-dung verwiesen. Sollte die Regelung neben den Mitteln einer Rückforderung nach Plausi-bililtätsprüfung oder disziplinarischen Maßnahmen sanktionsähnlichen Charakter haben, ist das Übermaßverbot verletzt, denn sie würde damit eine Doppel- bzw. Mehrfachsanktion erlauben. Ob eine solche Sanktionszwecken dienende Regelung überhaupt noch von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt wäre, sei dahingestellt. Jedenfalls unterläuft der pauschale Vorstandsbeschluss die einzelfallbezogene Regelung des HVM und ist bereits deswegen rechtswidrig. In der Anlage werden Fallbeispiele dafür genannt, wann ein auszugleichender Härtefall "in der Regel" nicht vorliegt. Durch diese Wortwahl hat die Vertreterversammlung deutlich gemacht, dass der Ausschluss nicht grundsätzlich und in jedem Fall erfolgen soll. Sie hat davon abgesehen, eine konkrete Rechtsfolge für die nachträgliche Feststellung von möglichen Ausschlussgründen festzu-setzen. Daraus folgt aber, dass grundsätzlich eine Einzelfallprüfung hinsichtlich eines Aus-schlusses von der Härtefallregelung stattzufinden hat. Insoweit ist es eine typische Aufgabe des Vorstandes, Einzelregelungen für atypische Fallgestaltungen zu treffen (BSG, Urteil vom 3. Februar 2010, Az.: B 6 KA 1/09 R). Ob das auch die Rückforderung im Einzelfall einbezieht, kann dahinstehen. Der Vorstandsbeschluss steht im Widerspruch zu der in der Anlage getroffenen Regelung: er schließt Einzelfallregelungen gerade aus. Vielmehr soll in allen Fällen festgestellter Implausibilitäten die Rückforderung des Härtefallausgleichs er-folgen, ohne dass die besonderen Umstände des Einzelfalles im Wege einer Ermessensent-scheidung berücksichtigt werden. Im Falle der Klägerin führt das zu einer Verletzung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes: einer Rückforderung von 1.796,79 EUR wegen festgestellter Implausibilitäten in den betroffenen Quartalen folgt eine Rückforderung des Härtefallaus-gleichs von 36.319,03 EUR. Bereits deswegen wird deutlich, dass eine einzelfallbezogene Abwägung hätte erfolgen müssen.

Schließlich kann sich die Beklagte auch nicht auf den in den Bewilligungsbescheiden ent-haltenen Vorbehalt stützen, weil dieser gerade nicht zwingend die Rechtsfolge der Rück-forderung der Bewilligung im Falle festgestellter Implausibilitäten beinhaltete, sondern vielmehr die Möglichkeit in Aussicht stellte ("kann"). Eine Ermessensausübung aber hat gerade nicht stattgefunden.

Auch soweit die Beklagte nunmehr ausführt, dass die Klägerin jeweils vor und nach den Kürzungen im Rahmen der Plausibilitätsprüfung noch Honorare verzeichnen konnte, die erheblich über denen der Fachgruppe lagen, ist das kein durchgreifendes Argument. Der vorliegend anzuwendende HVM beinhaltete gerade nicht das Erfordernis einer echten Existenzgefährdung. Vielmehr reichte es aus, dass der Umsatz im Vergleich zum Vorjah-resquartal zurückgegangen war. Soweit der damalige HVM demnach großzügige Regelun-gen für die Vergabe des Härtefallausgleichs vorsah, mindert das nicht die Anforderungen an die Rückforderung solcher Leistungen. Vielmehr bleibt es der Beklagten unbenommen, das entsprechende Regelungswerk adäquat und nach den Vorgaben des Bundessozialge-richtes zu ändern.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in Verbindung mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Der Streitwert beträgt 36.319,03 EUR, entsprechend der Höhe der Rückforderung.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.