L 5 KR 97/06

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 9. Oktober 2006 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Familienversicherung der Klägerin in der gesetzlichen Krankenversicherung rückwirkend in Kraft getreten ist.

Die Klägerin war seit 1. Januar 1999 bei der Beklagten freiwillig gegen Krankheit versichert. Infolge eigener Kapitaleinkünfte war sie aus der vorher bestehenden Familienversicherung ausgeschieden. Am 6. Februar 2004 beantragte sie, die Familienversicherung mit Wirkung vom 1. Januar 2003 wieder in Kraft zu setzen und die Rückerstattung der seitdem gezahlten Beiträge für die freiwillige Krankenversicherung. Zur Begründung führte sie aus, eine Bankabrechnung vom 30. Januar 2004 habe ergeben, dass ihre Einkünfte gegenüber den Vorjahren drastisch zurückgegangen seien und für das Kalenderjahr 2003 unter 3.000,00 EUR gelegen hätten. Daher habe ab 1. Januar 2003 ein Anspruch auf Familienversicherung bei ihrem Ehemann bestanden. Den Antrag wies die Beklagte mit Bescheid vom 24. Februar 2004 zurück und stellte die Familienversicherung zum 2. Februar 2004 her. Sie führte aus, die Familienversicherung eines Ehegatten setze voraus, dass sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/7 der Bezugsgröße nicht übersteige; die Höhe der Einkünfte orientiere sich an den aktuellen Verhältnissen. Eine nachträgliche Feststellung, dass die tatsächlichen Verhältnisse nicht den ursprünglich angenommenen entsprochen hätten, habe auf das Versicherungsverhältnis keinen rückwirkenden Einfluss. Im Rahmen der Ermessensausübung verzichte sie auf die Einhaltung einer Kündigungsfrist zum Ende der freiwilligen Krankenversicherung und stelle die Familienversicherung bereits mit dem Tag der Kenntniserlangung der verringerten Bezüge her. Der Entscheidung widersprach die Klägerin am 5. März 2004. Sie machte geltend, sie erziele ihre Kapitalerträge jährlich und lege sie neu an, die Abrechnung erfolge jedoch erst zu Beginn des Folgejahres. Aus dem Grunde habe sie erst im Februar 2004 geltend machen können, dass ihre Einkünfte für das Vorjahr unter die Grenze für die beitragsfreie Familienversicherung gesunken sei. Die Familienversicherung trete kraft Gesetzes mit dem Tag ein, an dem die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt seien; dies sei der 1. Januar 2003 gewesen. Seit diesem Datum hätten sich die aktuellen Einkommensverhältnisse geändert. Dass die Beklagte nicht voraussehbare Umstände nicht nachträglich berücksichtige, beruhe auf einem verwaltungsinternen Rundschreiben und sei unmaßgeblich. Die Einkommensverhältnisse hätten sich hier nicht nachträglich geändert, sondern seien bei schwankenden Erträgen erst im Folgejahr erkennbar. Aufgrund der Erfahrungen der vorangegangenen Jahre sei sie davon ausgegangen, dass sie auch wie bisher ca. 600,00 EUR an monatlichen Einkünften aus Kapitalvermögen haben werde. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6. Oktober 2004 zurück, mit dem sie ergänzend ausführte, eine Familienversicherung müsse im Interesse aller Beteiligten bereits zu Beginn der Versicherungszeit als Versicherungstatbestand feststehen, da davon die Beitrags- und Leistungsverpflichtungen abhingen.

Gegen die Entscheidung hat die Klägerin am 22. Oktober 2004 beim Sozialgericht Schleswig Klage erhoben, mit der sie eine Erträgnisaufstellung der C bank vom 24. Januar 2004 für 2003 vorgelegt hat.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt:

1. Der Bescheid der Beklagten vom 24. Februar 2004 sowie der Widerspruchsbescheid vom 6. Oktober 2004 werden aufgehoben. 2. Es wird festgestellt, dass sie ab 1. Januar 2003 Versicherungsschutz genießt. 3. Die Beklagte wird verurteilt, ihr die von dieser gezahlten Beiträge ab 1. Januar 2003 zu erstatten.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen

und sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.

Im Einverständnis der Beteiligten über die vorgesehene Verfahrensweise hat das Sozialgericht ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung mit Urteil vom 9. Oktober 2006 die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Bescheide seien rechtswidrig, da die Beklagte die freiwillige Versicherung ohne das ihr eingeräumte Ermessen rückwirkend aufgehoben habe. Die vorher bestehende freiwillige Mitgliedschaft der Klägerin ende mit dem Wirksamwerden der Kündigung der Klägerin vom 2. Februar 2004. Die Satzung könne einen früheren Zeitpunkt für die Wirksamkeit der Kündigung bestimmen, wenn eine Familienversicherung in Kraft trete. Nach § 12 Nr. 1 der Satzung der Beklagten könne die freiwillige Mitgliedschaft durch Austritt zu dem Zeitpunkt beendet werden, ab dem nach Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft ein Anspruch auf Familienversicherung bestehe. Das liege jedoch im Ermessen der Beklagten.

Gegen die ihr am 17. November 2006 zugestellte Entscheidung hat die Beklagte am 29. November 2006 beim Schleswig-Holstei¬nischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, sie habe das ihr eingeräumte Ermessen insoweit ausgeübt, als sie auf die Einhaltung einer Kündigungsfrist für die Beendigung der freiwilligen Versicherung verzichtet und auf den Zeitpunkt abgestellt habe, an dem die Klägerin von den geänderten Einkommensverhältnissen Kenntnis erlangt habe. Die Klägerin habe zu der Frage, dass die Mitgliedschaft rückwirkend geändert werden solle, keine weitergehenden Ausführungen gemacht, so dass sie – die Beklagte – insoweit ihr Ermessen auch nicht erkennbar ausgeübt habe. Dieser Mangel sei aber heilbar und die Ermessensgründe könnten bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden. Das Gesetz sehe eine Wirksamkeit der Kündigung der freiwilligen Versicherung zum 30. April 2004 vor. Zutreffend berufe sich die Klägerin zwar darauf, dass nach der Satzung auch ein früherer Zeitpunkt für die Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft habe gewählt werden können. Es sei aber zu berücksichtigen, dass die Tatbestandsvoraussetzungen für die Familienversicherung zwar ab 1. Januar 2003 vorgelegen hätten, die Rechtsfolge und auch die Ansprüche damit jedoch nicht rückwirkend eingetreten seien. Denn bei Statusfeststellungen im Versicherungsrecht sei eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt, auch bei schwankenden Einkünften. Ein Anspruch auf Familienversicherung müsse im Interesse aller Beteiligten bereits zu Beginn des fraglichen Zeitpunkts feststehen, da er für die Beitragsentrichtung und die Leistungsansprüche bedeutsam sei. Daher müsse für die vorausschauende Beurteilung eine zutreffende Schätzungsgrundlage herangezogen werden. Die Familienversicherung der Klägerin habe zum 31. Dezember 1998 geendet und erst bei sicherer Kenntnis über die veränderten Einkommensverhältnisse neu hergestellt werden können. Eine rückwirkende Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft sei daher nicht möglich.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 9. Oktober 2006 aufzuheben und die Klage ab- zuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, es sei fraglich, ob die Ermessensausübung nachgeholt werden könne; jedenfalls seien die Erwägungen der Beklagten aber fehlerhaft. Anderenfalls müsse sie bei wechselnden Einkünften stets für ein Jahr Beiträge der freiwilligen Versicherung entrichten, da die Einkommen aus Kapitalvermögen erst nach Ablauf des Jahres bekannt würden. Es sei ermessensfehlerhaft, die Beiträge für ein Jahr einzubehalten, obwohl die Voraussetzungen für die Familienversicherung unstreitig vorgelegen hätten. Sie sei seit Jahrzehnten familienversichert gewesen und habe sich nur wegen der kurzfristigen Überschreitung der Einkommensgrenze freiwillig versichern müssen.

Die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte haben dem Senat vorgelegen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird darauf Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet, denn das Urteil des Sozialgerichts war aufzuheben. Zutreffend hat es die Beklagte abgelehnt, die Familienversicherung der Klägerin bereits vor dem 2. Februar 2004 wieder herzustellen und der Klägerin die Beiträge für die freiwillige Versicherung des Zeitraums zu erstatten. Ein derartiger Anspruch der Klägerin bestand nicht.

Das Ende der freiwilligen Mitgliedschaft richtet sich nach § 191 Satz 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V). Nach dessen Nr. 2 endet eine freiwillige Mitgliedschaft mit Beginn einer Pflichtmitgliedschaft. In diesem Zusammenhang kann unerörtert bleiben, wann die Familienversicherung der Klägerin in Kraft trat. Denn die Regelung des § 191 Satz 1 Nr. 2 SGB V bezieht sich nicht auf eine Familienversicherung (Peters in Kasseler Kommentar, § 191 SGB V Rz. 7). Dies folgt aus § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, letzte Alternative, SGB V. Danach tritt keine Familienversicherung ein, solange eine freiwillige Versicherung besteht. Die Vorschrift regelt folglich einen Vorrang der freiwilligen Versicherung und eine Subsidiarität der Familienversicherung. Das Gesetz trägt damit dem Umstand Rechnung, dass der Familienangehörige eine eigene Versicherung mit eigenen Leistungsansprüchen hat, die gleichwohl beitragsfrei ist. Da das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich beitragsrechtlich ausgestaltet ist, tritt dieser Versicherungstatbestand als Ausnahmeregelung gegenüber anderen Tatbeständen, für die Beiträge gezahlt werden, aus systematischen Gründen zurück (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 7. Mai 2002, B 1 KR 24/01 R, SozR 3 2500 § 19 Nr. 5).

Auch § 191 Satz 1 Nr. 4 SGB V gibt der Klägerin keinen weitergehenden Anspruch. Denn danach endet die freiwillige Versicherung mit dem Wirksamwerden der Kündigung im Sinne des § 175 Abs. 4 SGB V. Nach § 175 Abs. 4 Satz 2 SGB V ist die Kündigung der Mitgliedschaft zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Die Beklagte hat bereits in der angefochtenen Entscheidung einen früheren Zeitpunkt für die Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft der Klägerin herangezogen, nämlich den Zeitpunkt, in dem die Beklagte Kenntnis von den geringeren Einkünften der Klägerin aus Kapitalvermögen erlangt hat. Dies war der 2. Februar 2004. Ein weitergehender Anspruch ergibt sich daher auch aus dieser Rechtsgrundlage nicht.

Allerdings bestimmt § 191 Satz 1 Nr. 4 SGB V, dass eine frühere Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft dann möglich ist, wenn dies satzungsgemäß bestimmt ist und wenn das Mitglied die Voraussetzungen einer Familienversicherung im Sinne des § 10 SGB V erfüllt. Die Beklagte hat eine entsprechende Satzungsregelung getroffen. Nach § 12 Nr. 1 der Satzung kann die freiwillige Mitgliedschaft abweichend von § 191 Nr. 4 SGB V durch Austritt zu dem Zeitpunkt beendet werden, ab dem nach Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft ein Anspruch auf Familienversicherung nach § 10 SGB V besteht. Der Senat ist der Auffassung, dass diese Regelung wortlautgetreu nicht herangezogen werden kann. Denn – wie oben ausgeführt – geht die freiwillige Mitgliedschaft im Sinne des § 9 SGB V der Familienversicherung im Sinne des § 10 SGB V vor und schließt die Familienversicherung aus. Damit die Regelung des § 12 Nr. 1 der Satzung der Beklagten nicht leerläuft, ist sie folglich so auszulegen, dass eine frühere Beendigung der freiwilligen Versicherung möglich ist, wenn dem Grunde nach – die freiwillige Versicherung hinweggedacht – eine Familienversicherung anzunehmen wäre. Auch dies ist hier jedoch nicht der Fall. Zutreffend verweist die Beklagte darauf, dass sich die Voraussetzungen für eine Familienversicherung nach einer vorausschauenden Betrachtungsweise beurteilen. Diese vorausschauende Betrachtungsweise gestattete erst zum 2. Februar 2004, eine freiwillige Versicherung der Klägerin anzunehmen.

Nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 SGB V sind Ehegatten unter bestimmten Voraussetzungen familienversichert, von denen hier allein die Nr. 5 im Streit ist. Die tatbestandlichen Voraussetzungen der Nrn. 1 bis 4 sind – wie zwischen den Beteiligten unstreitig ist – erfüllt. Nach Nr. 5 der Vorschrift besteht eine Familienversicherung nur dann, wenn ein familienversicherter Ehegatte kein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Sozialgesetzbuch, Viertes Buch (SGB IV) überschreitet. 2003 lag diese Grenze bei 340,00 EUR monatlich. Unstreitig hat die Klägerin im Jahr 2003 kein Gesamteinkommen gehabt, das über dieser Grenze lag. Dies ergibt sich zwar nicht aus der von der Klägerin vorgelegten Bescheinigung der C bank. Der Senat hat jedoch keine Veranlassung, an der Richtigkeit der insoweit übereinstimmenden Auffassung der Beteiligten zu zweifeln. Obwohl das Einkommen der Klägerin 2003 folglich unter der Grenze des § 10 Abs. 1 Ziff. 5 SGB V lag, waren die Voraussetzungen für eine Familienversicherung, die kraft Gesetzes eintritt (Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V § 10 Rz. 6), nicht gegeben. Denn die Beurteilung des Gesamteinkommens in diesem Sinne unterliegt wie auch sonst im Beitragsrecht einer vorausschauenden Betrachtung (BSG, Urteil vom 7. Dezember 2000, B 10 KR 3/99 R, SozR 3 2500 § 10 Nr. 19; Peters, a.a.O., § 10 Rz. 22, Gerlach, a.a.O., § 10 Rz. 891). Das bedeutet, dass bei Statusentscheidungen im Versicherungsrecht von vornherein feststehen muss, ob die tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Hintergrund für diese grundsätzliche Regelung ist die Tatsache, dass die Beteiligten sich um einen Versicherungsschutz kümmern müssen, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen für einen anderen Versicherungsschutz entfallen sind. Was zu der Beendigung eines Versicherungsschutzes gilt, gilt auch zu seinem Beginn. Im Versicherungs- und Beitragsrecht müssen von vornherein die Versicherungsverhältnisse klar sein. Zwar ist ein Versicherungsstatus nicht für ein gesamtes Jahr vorgegeben, sondern es können sich auch im Verlauf eines Jahres Änderungen ergeben, wenn Sachverhaltselemente sich im Verlauf des Jahres ändern. Es muss dann aber von vornherein feststehen, dass sich nicht nur vorübergehend, sondern auch dauerhaft die Versicherungs- bzw. Einkommensverhältnisse ändern. Ist das der Fall, kann auch rückwirkend eine Änderung im Versicherungsstatus angenommen werden. Die Rückabwicklung von Versicherungsverhältnissen bereitet in beitrags- und leistungsrechtlicher Hinsicht regelmäßig erhebliche Schwierigkeiten. Diese erstrecken sich zwar im vorliegenden Fall im Wesentlichen auf die Beitragsseite; die Beiträge werden zurückerstattet. In der leistungsrechtlichen Ausgestaltung ergeben sich infolge der alternativ in Kraft tretenden Familienversicherung, die einen im Wesentlichen gleichen Umfang wie eine freiwillige Versicherung hat, kaum Änderungen. Allerdings kann es auch hier Abweichungen geben, denn während Familienversicherte nach § 44 Abs. 1 Satz 2 SGB V keinen Krankengeldanspruch haben, kann nach § 44 Abs. 2 SGB V die Satzung für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krankengeld ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen. Ob diese Abweichungen hier zum Tragen kommen, kann dahinstehen. Denn sie wirken sich auf den oben dargestellten Grundsatz, Änderungen im Versicherungsverhältnis zukunftsbezogen eingreifen zu lassen, nicht aus. Das Versicherungsverhältnis und der damit innegehabte Status kann regelmäßig nicht rückwirkend abgeändert werden. Darin liegt keine unzumutbare Härte des Gesetzes zu Lasten der Versicherten, denn die vorausschauende Betrachtungsweise ist ebenso zu deren Gunsten anzustellen.

Die Klägerin trägt selbst vor, dass vorausschauend eine frühere Kenntnis von den Voraussetzungen der Familienversicherung nicht gegeben war. Erst aufgrund des Schreibens der C bank vom 30. Januar 2004 ist ihr danach bekannt geworden, dass die Voraussetzungen für das Jahr 2003 vorgelegen hätten. Daher war auch im gesamten Verlauf des Jahres 2003 nicht erkennbar, dass die Klägerin in diesem Jahr die Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht überschreiten werde. Die Voraussetzungen für eine rückwirkende Aufhebung, nämlich die erkennbare dauerhafte Änderung der Einkommensverhältnisse nach fiktiver vorausschauender Betrachtungsweise, liegen daher nicht vor.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.